Отеки ног у лежачих больных

Отеки ног у лежачих больных

Отечность нижних конечностей – одно из самых распространенных осложнений длительного постельного режима. Его степень и скорость развития зависят от нескольких факторов, среди которых основными являются возраст пациента и наличие у него в анамнезе сопутствующих хронических заболеваний. Также возникновению отеков способствует не правильно составленный рацион питания, избыток жидкости в организме, низкий уровень физической активности. Отечность ног снижает уровень жизни пациента, заставляет чувствовать дискомфорт, причиняет боль.

Различные классификации отеков как симптомов заболеваний

В норме отечность возникает после длительной нагрузки на ноги; спустя некоторое время, проведенное в неудобной обуви; при изменениях погодных условий (резкое потепление, изменение атмосферного давления). Такие отеки сигнализируют о некоторой дисфункции сердечно-сосудистой системы в период нагрузки. В норме подобные отеки исчезают самостоятельно спустя несколько часов отдыха.

У лежачих больных отечность нижних конечностей без наличия хронических заболеваний обусловлено гиподинамией – низкой физической активностью. Если же в анамнезе у пациента есть болезни сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, венозная недостаточность), мочеполовой системы (почечная недостаточность, конкременты в почках или мочевыводящих путях), эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), то отеки неизбежны.

Названные выше заболевания провоцируют появления отека тем, что:

• резко повышают уровень давления в мелких сосудах;
• снижают концентрацию белков в плазме крови;
• изменяют уровень осмотического/онкотического давления в плазме;
• повышают проницаемость капиллярной стенки.

Все эти изменения приводят к накоплению и задержке жидкости в тканях, что и позволяет диагностировать отек. Чаще всего ноги отекают при проблемах с сердцем и сосудами конечностей.

Симптомы отечности ног

Наиболее явный, наглядный симптом отека – это изменение объема и внешнего вида конечности. Наблюдается утолщение отдельных участков, чаще всего голеней, появление синюшных или красных пятен на коже. Из-за сдавливания нервных корешков может появляться постоянная тянущая боль не высокой интенсивности. На ощупь кожные покровы в месте отека прохладные, при пальпации чувствуется некоторая рыхлость, однако на вид кожа натянута тем сильнее, чем ярче выражен отек.

Диагностика включает в себя визуальный осмотр, пальпацию с надавливанием. При этом на коже образуется небольшое углубление, в норме исчезающее через 1 минуту. При подозрении на скрытый, генерализованный отек специалист может назначить УЗИ, анализы крови и мочи.

Лечение и профилактика отеков нижних конечностей

Если отечность ног у лежачего больного связана с каким-либо хроническим заболеванием, то основное лечение направлено на нормализацию работы страдающей системы органов (например, эндокринной). Если же причина отека – это только гиподинамия и длительное лежачее положение пациента, то ему назначают курс массажа, специальную диету, ЛФК и, по необходимости, прием мочегонных препаратов.

Для профилактики отеков у лежачих больных достаточно периодически менять положение пациента; подкладывать под ноги подушки или валики, так чтобы они располагались примерно под углом в 30 гр. относительно тела; следить за чистотой его постельного белья (важно отсутствие складок на нем), регулярно делать пассивную гимнастику. Гимнастика может включать в себя такие упражнения, как сгибание ног в коленях, круговые движения голеностопа, приподнимание ног. Полезно будет ограничить употребление соли и жидкости.

ПРОТЕЗЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Причиной потери ног могут стать не только травмы, но и различные заболевания, а также врожденные недоразвития нижних конечностей. Но это вовсе не значит, что человек должен провести всю жизнь в инвалидном кресле.

Благодаря современным технологиям протезирования, для большинства пациентов отсутствие одной или обеих ног перестало быть приговором. Современные усовершенствованные протезы позволяют не только перемещаться без посторонней помощи, но и вести полноценный образ жизни.

В зависимости от степени ампутации и предназначения различают несколько видов протезов.

ЛЕЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЕ, или ПЕРВИЧНО-ПОСТОЯННЫЕ ПРОТЕЗЫ

При первичном протезировании пациентам назначают первично-постоянные протезы. Их еще называют лечебно-тренировочные. Такие протезы обеспечивают правильное формирование культи, с их помощью пациент учится ходить.

НЕМОДУЛЬНЫЕ, или КАРКАСНЫЕ ПРОТЕЗЫ

Немодульные протезы используют чаще всего возрастные пациенты. Эти ортопедические изделия назначают при всех уровнях ампутации. Немодульные протезы изготавливают из кожи или дерева по индивидуальным меркам. Из всех применяемых сегодня в протезировании видов немодульные протезы – самые сложные в изготовлении.

МОДУЛЬНЫЕ ПРОТЕЗЫ

Модульные протезы – самый распространенный сегодня вид ортопедических изделий. Различают пневматические, гидравлические и механические модули. Благодаря специальной конструкции, коленный модуль способен максимально восполнить утраченный функционал конечности. Это позволяет пациенту довольно легко передвигаться и сохранять устойчивость.

ПРОТЕЗЫ С ВНЕШНИМ ИСТОЧНИКОМ ЭНЕРГИИ, или БИОНИЧЕСКИЕ

Модульные протезы с внешним источником энергии относят к высоко функциональным. Такие изделия, при хорошей физической подготовке пациента, помогают ему стабилизировать походку, улучшить статику всего опорно-двигательного аппарата, преодолевать небольшие препятствия, осуществлять быстрое переключение между нормальной скоростью ходьбы и спортивным беговым шагом.

Такие протезы программируются строго индивидуально.

Протезы с внешним источником энергии – самые дорогостоящие. Более того, они довольно тяжелые, требуют регулярной подзарядки, их необходимо беречь от механических повреждений и вовремя обслуживать.

ПРОТЕЗЫ ДЛЯ КУПАНИЯ

Специально разработаны протезы для купания, которые не боятся попадания воды в механизмы. Поэтому принимать любые водные процедуры необходимо именно с купальным протезом – он оснащен влагоотталкивающими элементами и водостойкими деталями.

ЭТАПЫ ПРОИЗВОДСТВА ПРОТЕЗОВ

Любой протез изготавливается для каждого конкретного пациента исходя из рекомендаций врача, которые основаны на множестве показателей: возраст, вес, уровень активности.

Первый шаг в производстве протеза любого типа — изготовление культеприемной гильзы. Для этого техник-протезист делает специальные замеры культи. По этим индивидуальным параметрам готовят гипсовый слепок, так называемый позитив. Затем изготавливают пробную гильзу, которую может примерить пациент. По ней осуществляют окончательную подгонку по размерам. Важно, чтобы культеприемная гильза была удобной для пациента, иначе процесс реабилитации и обучения ходьбе на протезе будет долгим и болезненным. Современные производители создают изделия с уникальным дизайном в зависимости от пожеланий пациента. После того, как гильза готова, техник-протезист начинает сборку изделия по рекомендованным параметрам.

УХОД ЗА ПРОТЕЗОМ

Важно избегать излишней влажности и прямого попадания воды на протез. Необходимо содержать изделие в чистоте и помнить, что для некоторых видов протезов противопоказан резкий перепад температур. Даже мелкие механические повреждения могут привести к серьезной поломке, и если это произошло, следует обратиться на предприятие для сервисного обслуживания.

КАК ПОЛУЧИТЬ ПРОТЕЗ?

Обратившись в Территориальные центры социальной защиты населения по Вашему месту жительства, Вы сможете оформить направление на изготовление протезно-ортопедических изделий (а при отсутствии контрактов – оформить уведомление о дальнейшем обеспечении), а также получить информацию и консультацию о действующих государственных контрактах с предприятиями-производителями протезно-ортопедических изделий и порядок оформления компенсации в случае их самостоятельного приобретения.

Также за консультацией Вы можете обратиться в Государственное бюджетное учреждение города Москвы «Ресурсный центр для инвалидов» Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы по телефону 8 495 674 47 58 или по адресу: город Москва, Новоостаповская улица, дом 6.

Уровни ампутации
нижних конечностей

Главная функция нижних конечностей заключается в обеспечении опоры тела и ходьбы. Это позволяет человеку вести активный образ жизни, заниматься спортом и выполнять повседневные задачи. После ампутации нижней конечности скелет человека испытывает дополнительную нагрузку. Правильно подобранный протез и комплекс реабилитационных упражнений помогут быстрее пройти период восстановления и вернуться к прежней жизни.

Уровни ампутации стопы ранжируются от пальца ноги до плюсневой зоны или полной ампутации плюсны. При ампутации стопы протезирование может быть осуществлено в трёх вариантах: обеспечение ортопедической обувью, изготовление вкладыша-башмачка, обеспечение протезом.

При ампутации голени или ампутации нижней части ноги, большая и малая берцовые кости разделяются. Протез состоит из контактной приёмной гильзы с захватом мыщелков и смягченным вкладышем из вспененных материалов. Дополнительно применяется лайнер из силиконового каучука или полиуретанового геля.

Вычленение
в коленном суставе

В процессе вычленения коленный сустав отделяется и удаляется нижняя часть ноги. В процессе ампутации сохраняется цельность бедра. Протез при таком уровне ампутации может состоять из культеприёмной гильзы, фиксируемой на культе, ортопедических шин, индивидуального элемента голени и стопы.

При ампутации бедра происходит частичное удаление бедренной кости. После ампутаций бедра могут применяться как модульные протезы, так и протезы каркасного исполнения.

Вычленение
в тазобедренном суставе

При высоких ампутациях на уровне бедра, вычленении в тазобедренном суставе протезирование осуществляют с помощью протезов с тазовым корсетом.

В отличие от «классического вычленения» в тазобедренном суставе при ампутации в области шейки бедра сохраняются остатки бедренной кости. Если частично или полностью приходится удалять одну половину таза, то в этом случае говорят о гемипельвэктомии. Соотношения между опорными частями и частями, обхватываемыми корсетом, сформировать при этом трудно. В результате удаления седалищной кости теряется посадочная поверхность, а при удалении подвздошной кости уменьшается поверхность, охватываемая полукорсетом. В этом случае возникает необходимость частичного захвата грудной клетки.

Подготовка к протезированию

• Ампутация стоп
• Ампутация голени
• Вычленение в коленном суставе
• Ампутация бедра
• Вычленение в тазобедренном суставе
• Гемипельвэктомия

Уровни ампутации стопы ранжируются от пальца ноги до плюсневой зоны или полной ампутации плюсны. При ампутации стопы протезирование может быть осуществлено в трёх вариантах: обеспечение ортопедической обувью, изготовление вкладыша-башмачка, обеспечение протезом.
При ампутации голени или ампутации нижней части ноги, большая и малая берцовые кости разделяются. Протез состоит из контактной приёмной гильзы с захватом мыщелков и смягченным вкладышем из вспененных материалов. Дополнительно применяется лайнер из силиконового каучука или полиуретанового геля.
В процессе вычленения коленный сустав отделяется и удаляется нижняя часть ноги. В процессе ампутации сохраняется цельность бедра. Протез при таком уровне ампутации может состоять из культеприёмной гильзы, фиксируемой на культе, ортопедических шин, индивидуального элемента голени и стопы.
При ампутации бедра происходит частичное удаление бедренной кости. После ампутаций бедра могут применяться как модульные протезы, так и протезы каркасного исполнения.
При высоких ампутациях на уровне бедра, вычленении в тазобедренном суставе протезирование осуществляют с помощью протезов с тазовым корсетом.
В отличие от «классического вычленения» в тазобедренном суставе при ампутации в области шейки бедра сохраняются остатки бедренной кости. Если частично или полностью приходится удалять одну половину таза, то в этом случае говорят о гемипельвэктомии. Соотношения между опорными частями и частями, обхватываемыми корсетом, сформировать при этом трудно. В результате удаления седалищной кости теряется посадочная поверхность, а при удалении подвздошной кости уменьшается поверхность, охватываемая полукорсетом. В этом случае возникает необходимость частичного захвата грудной клетки.

• Что ожидать после ампутации
• Правильное положение после ампутации
• Компрессионная терапия
• Бинтование эластичным бинтом
• Компрессионный чехол
• Профилактика рубцов
• Гигиена и уход
• Физиотерапия после ампутации
• Раннее протезирование

После операции паценту проводится профилактика возможных осложнений . Медперсоналом осуществляется уход за пациентом и контроль за заживлением раны. После ампутации протезирование возможно сразу после снятия операционных швов, даже при наличии свежего и ещё неокрепшего рубца. В благополучных случаях подготовительный период перед началом протезрования может быть очень коротким, а иногда просто отсутствовать. Однако, в значительной части случаев из-за длительного заживления культи, общего состояния здоровья или сердечно-сосудистой системы, этот период увеличивается на месяц, а иногда и на годы. В этот период пациент самостоятельно дома готовится к протезированию.
Сразу после ампутации сохранённому сегменту прооперированной конечности придают возвышенное положение . Это необходимо для улучшения оттока в отёчной культе и скорейшей нормализации кровообращения. Также в течение дня необходимо менять положение культи по отношению к туловищу, по разрешению лечащего врача. После ампутации есть опасность формирования контрактуры культи. О том, как определить наличие контрактуры и как её разработать, Вы можете в разделе «Подготовка к протезированию».
* Использовано видео с сайта www.ottobock.ru
Компрессионная терапия необходима для ликвидации постоперационного отёка, нормализации кровообращения в сохранном сегменте конечности и способствует правильному формированию оптимальной формы культи для предстоящего протезирования. Для этого используют бинтование эластичным бинтом, специальный компрессионный трикотаж, а позже – силиконовый лайнер.
* Использовано видео с сайта www.ottobock.ru
Наиболее доступным средством компрессионной терапии для пациента является бинтование эластичным бинтом . Бинтовать культю необходимо по правилам: бинтовать нужно строго снизу вверх, натяжение бинта всегда одинаковое, сила компрессии увеличивается за счёт увеличения количества слоёв бинта. Оставлять бинт нужно на 15-20 минут и повторять процедуру несколько раз в течение дня, через некоторое время компрессию оставлять с утра до вечера.
* Использовано видео с сайта www.ottobock.ru
Компрессионные чехлы уменьшают послеоперационный отёк, улучшают кровообращение и питание тканей культи. Имеется несколько степеней компрессии и выбор для конкретного пациента осуществляется в зависимости от поставленных целей.
В стационаре уход за швом осуществляет медицинский персонал, а в домашних условиях пациент должен продолжать выполнять данные ему рекомендации самостоятельно . Сначала – это покой и антисептическая обработка области шва, а позднее – после отпадения струпа – уход за рубцом: это специальные смягчающие и ускоряющие заживление средства, массаж тканей, окружающих рубец, и самого рубца. Правильно сформированный рубец не будет в дальнейшем доставлять хлопот при протезировании.
* Использовано видео с сайта www.ottobock.ru
Если должным образом не ухаживать за культёй, могут появиться раздражение, воспаление на коже, гнойничковые заболевания. Чтобы этого избежать, нужно соблюдать простые правила гигиены : принимать водные процедуры каждый день, кожу культи и культеприёмную и вкладные гильзы очищать рН-нейтральными средствами или простым детским мылом, перед сном нанести наружные восстанавливающие средства, которые снимают раздражение, способствуют заживлению микроповреждений. Перед сном следует периодически делать для культи ванночки из отвара коры дуба (продаётся в аптеках), либо слабого раствора марганцовки, либо протирать её 96°-градусным спиртовым раствором с последующим легким самомассажем. Такие процедуры снижают потливость культи, увеличивают её сопротивляемость потёртостям в протезе.
* Использовано видео с сайта www.ottobock.ru
После операции необходимо обязательно регулярно заниматься лечебной гимнастикой . Необходимо заниматься упражнениями на развитие силы и выносливости, чтобы впоследствии перед протезированием Вы уже могли самостоятельно передвигаться с помощью двух костылей или ходунков на расстояние 15–20 метров и могли выполнять ежедневные действия, связанные с личной гигиеной, передвигаясь на оставшейся конечности. Для того чтобы начать заниматься ЛФК, необходимо обсудить этот вопрос с лечащим врачом или инструктором, находясь ещё в ЛПУ, и следовать указаниям после выписки из стационара, консультируясь с врачами амбулаторной сети и травматологами-ортопедами нашего центра.
Для начала протезирования необходимо, чтобы произошло полное заживление послеоперационной раны, отпал струп со швов, целостность кожи на всей культе была не нарушена, отёк был ликвидирован, чувствительность была близка к норме; общее физическое состояние было удовлетворительным, не было обострений сопутствующих заболеваний. В процессе протезирования пациент обязательно должен научиться самостоятельно надевать протез правильно, пользоваться им и осуществлять грамотный уход. Все интересующие вопросы необходимо своевременно задавать врачу травматологу-ортопеду нашего центра.
После выписки из ЛПУ после ампутации нижней конечности пациенту перед протезированием необходимо улучшить общее состояние здоровья, повысить жизненный тонус . Кроме того, необходимо сформировать и подготовить культю к протезированию. О том как подготовить культю, Вы можете узнать в разделе «Подготовка культи нижней конечности к протезированию».

Ампутация ноги

Ампутация ноги всегда тяжело переносится пожилым человеком. Даже при длительном заболевании сообщение врача об операции обескураживает пациента и его родственников. Однако не стоит отчаиваться. Большинство пожилых людей продолжают жить и вести здоровый образ жизни. Все это возможно при правильных действиях в восстановительный период.

Причины, приводящие к ампутации

Ампутация ноги проводится, после длительно текущих заболеваний или патологических состояний, к которым относятся:

• серьезные травмы;
• сахарный диабет;
• ожоги, электротравмы;
• трофические язвы;
• злокачественные опухоли;
• заболевания сосудов и др.

Этапы оперативного вмешательства

Ампутация ноги состоит из несколько этапов:

1. Определение уровня повреждения, локализации патологического процесса. Вместе с этим, берется согласие на операцию.
2. Операционный период сопровождается введением наркозного средства, далее хирург разрезает ткани, отсекает кость и нежизнеспособные ткани.
3. На последнем этапе формируется культя.

Восстановительный период имеет большое значение в возвращении к нормальной жизни.

Последствия ампутации

При грамотно выполненной ампутации и восстановительном лечении осложнений возникнуть недолжно. Однако часто пациенты могут сталкиваться со следующими проблемами:

• боль;
• отек;
• ограничение подвижности в суставе (контрактура);
• фантомные явления – ощущения ампутированной конечности.

Ежедневно врач осматривает культю, обрабатывает швы, проводит перевязки. Через неделю повязка удаляется. На месте раны заметен очень нежный, ранимый рубец. Как только он хорошо заживет, на него надевается специальный чехол, который поможет придать культе форму для будущего протезирования.

Спустя 2 недели пожилого пациента выписывают. Дома необходимо создать условия, помогающие облегчить приспособление человека. Например, убрать торчащие края ковров, установить поручни и др.

Как только минует опасность развития воспалительного процесса, начинает активно проводиться реабилитационные мероприятия.

Реабилитация после ампутации

Восстановительные мероприятия включают несколько задач:

• подготовка к установлению протеза;
• обучение пожилого пациента к трудовой жизни, самообслуживанию и др.

Использование протеза сопровождается болью. Необходимо перетерпеть данный период, не бросать тренировки и уже вскоре появятся навыки его использования.

Первым делом, чтобы не возникало чувство беспомощности, следует научить человека перемещаться по квартире и обслуживать себя.

Немаловажное значение отводится психике. Для положительного настроя на дальнейшую жизнь, чтобы не возникало чувство неполноценности, приходится прибегать к помощи психолога.

Восстановить тонус мышц помогут специальные упражнения на тренажерах. Физиотерапия необходима для профилактики контрактур, улучшения кровообращения, уменьшения отека, устранения болевых ощущений.

При правильном подходе можно понять, что ампутация ноги – не конец жизни. Пансионат для пожилых людей поможет осуществить доказательный уход.Помощь в уходе за пожилыми людьми после операции может оказать опытный медицинский персонал учреждения. Именно здесь человек не будет испытывать одиночества, и находиться под круглосуточным врачебным контролем. Кроме того проводятся:

• подбор медикаментозных средств;
• реабилитационные мероприятия;
• питание;
• проживание;
• гигиенические мероприятия;
• в свободное время разнообразие досуга.

Имеет смысл доверить здоровье и уход за своим близким человеком опытным профессионалам пансионата.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Многопрофильный центр лазерной медицины»

• Статьи и публикации
• Транскутанная лазерная перфорация с фракционной аутомиелотерапией и высокоинтенсивная лазерная терапия — новые возможности лечения дистальной ишемии нижних конечностей

Транскутанная лазерная перфорация с фракционной аутомиелотерапией и высокоинтенсивная лазерная терапия — новые возможности лечения дистальной ишемии нижних конечностей

Гужина А.О., Головнева Е.С., Кравченко Т.Г.,
Игнатьева Е.Н., Голощапова Ж.А., Козель А.И.
ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной медицины»

Лечение ишемических расстройств нижних конечностей остается важной проблемой здравоохранения. Атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей страдает 3-4% трудоспособного населения. У лиц пожилого возраста частота патологии достигает 10% [1]. У лиц старше 55 лет частота атеросклероза нижних конечностей достигает 10-25% [2]. Ежегодно у 2,5-4% из них развивается критическая ишемия нижних конечностей которая приводит к ампутации в 40% случаев в течение 3 лет (Dohmen A., Eder S., Euringer W., 2012)

Важным фактором риска развития атеросклероза и незаживающих язв нижних конечностей является диабет. Язвы при диабетической стопе являются причиной 5-10% всех случаев больших и малых ампутаций. Риск ампутации нижних конечностей у пациентов с диабетом увеличивается на 20% по сравнению с популяцией в целом [2]. Несмотря на оптимальное лечение пациентов с язвами нижних конечностей при диабете, заживление через год достигается только в 60% случаев [3]. Таким образом, поиск и внедрение новых высокоэффективных методов лечения данной патологии является актуальным.

Внедрение нового способа непрямой реваскуляризации для лечения дистальной формы артериальной ишемии нижних конечностей.

Материал и методы

Нами разработана и применяется операция транскутанной лазерной перфорации с фракционной аутомиелотерапией нижних конечностей. Выполняется пациентам с дистальной формой артериальной ишемии 2бст., 3ст., 4ст. по Фонтейну-Покровскому при невозможности прямых артериальных реконструкций.

Лазерная перфорация производится хирургическим лазером с длиной волны 915-980 нм, кварцевым торцевым световодом диаметром 0,6 мм при средней мощности 12 Вт. С помощью источника высокоинтенсивного лазерного излучения через кожу и мягкие ткани пораженной конечности формируются множественные перфорационные отверстия (каналы). При этом каналы могут выполняться как до костей, так и быть ограничены только мягкими тканями. Каналы формируют по окружности пораженной конечности, за исключением зон сосудистонервных пучков. Верхняя граница воздействия проходит выше места окклюзии магистрального кровотока. Общее количество каналов зависит от зоны трофических изменений нижних конечностей.

Сначала у больного выполняют забор 50100 мл костного мозга из подвздошной кости. Методом центрифугирования в асептических условиях полученный пунктат делится на фракции. В шприц набирают плазму и фракцию незрелых клеточных элементов (средняя фракция клеток) в объеме 30-70 мл. Выполняется множественная лазерная перфорация нижней конечности. Инъекционно (по 0,5 — 2 мл в каждую точку инъекции) в мышцы ишемизированной области и мягкие ткани вокруг трофической язвы (при ее наличии), производится введение биоактивного клеточного материала. Количество выполняемых лазерных каналов и количество инъекций суспензии зависит от зоны ишемии конечности, определяется индивидуально.

В послеоперационном периоде для активизации микроциркуляции, снятия воспаления, отека и заживления язв проводится дистанционная высокоинтенсивная лазерная терапия.

С целью исследования ангиогенеза по результатам операции выполнялось морфологическое исследование мышц. Пункционная биопсия мышц голени проводилась во время операции и через 1-3 месяца после хирургического вмешательства. Кусочки ткани фиксировались формалином. Подсчет количество сосудов осуществлялся на гистологических срезах после стандартной проводки и окраски гематоксилином- эозином. Кровоснабжение конечностей оценивали по данным ДС артерий и ангиографии. Степень ишемии оценивали по клиническим проявлениям и по дистанции безболевой ходьбы.

Результаты

С октября 2004 г. по февраль 2017 г. выполнено 399 операции 244 пациенту. Из них пациентов с сахарным диабетом 2-го типа — 147(60,2%). Возраст больных от 47 до 77 лет. Из них мужчин — 210 (86,0%), женщин — 34(13,9%). По стадии ишемии больные распределялись следующим образом: 2б ст. — 104 (42,6%) 3 ст. — 108 (44,3 %), 4 ст. — 32 (13,1%). В 21 случае (8,6%) одновременно была выполнена некрэктомия, либо резекция пальца стопы по поводу выраженных некротических изменений. После операции у пациентов наблюдалось уменьшение или исчезновение ишемических болей в покое и при ходьбе, заживление трофических язв. В 11 случаях, на этапе разработки методики, не удалось достичь улучшения состояния больных, что привело к необходимости проведения ампутаций: на уровне голени — 6 случаев, на уровне бедра — 5. Через 1 месяца после операции больные распределялись по степени ишемии следующим образом: 72 (30,6%) больных — 11а степень; 113 (48,7%) — 11б степень; 32 (13,8%) — III степень; 16 (6,9%) — IV степень (пациенты после ампутации не включены). В случае недостаточной компенсации кровоснабжения выполнялись повторные операции через 1-3 месяца.

В отдаленном периоде прослежены 235 пациентов в сроки от 1 до 36 месяцев. Отмечено улучшение периферического кровообращения. При морфологическом исследовании биоптата мышц голени через 1-3 месяца было выявлено увеличение количества сосудов мелкого и среднего калибра в 2-3 раза (неоангиогенез). Обнаружено достоверное снижение концентрации высокочувствительного СРБ после двукратно выполненных операций. Среднее значение СРБ до оперативного вмешательства составило 0,058±0,019 мкг/мл, после второй операции составило 0,036±0,018 мкг/мл.

Полученные клинические данные являются результатом индуцированного в процессе репаративной регенерации тканей неоангиогенеза. Рост новых кровеносных сосудов стимулируется как дозированным повреждением мышечной ткани лазером, так и повышением локальной концентрации стволовых клеток и биологически активных веществ, содержащихся во вводимой фракции костного мозга. Развивающееся в процессе ответа тканей локальное воспаление приводит к активации разнообразных сателлитных клеточных элементов. Благодаря этому после лазерного хирургического вмешательства в области воздействия создаются все условия для роста сосудистых коллатералей: повышается концентрация факторов роста и протеолитических ферментов. Показано, что лазерная перфорация мягких тканей увеличивает экспрессию фактора роста сосудистого эндотелия и фактора роста фибробластов в зонах вокруг лазерных каналов. Одновременно появляются активные формы матриксных металлопротеиназ и активаторов плазминогена. Происходящее усиление пролиферации клеток сосудистых стенок и перестройка тканевых структур приводит к развитию коллатералей и росту площади микроциркуляторного русла, что позволяет ликвидировать явления ишемии. Подобная картина активации неоангиогенеза наблюдается и при создании лазерных каналов в других ишемизированных тканях, например миокарде или печени с явлениями цирроза [3,4]

Аутомиелотерапия активирует неоангигенез и восстановление тканей благодаря паракринному влиянию стволовых клеток костного мозга с выделением антиапоптозных цитокинов и пролиферативных факторов роста, а также возможности непосредственной дифференцировки стволовых клеток до клеток сосудистых стенок и клеток ишемизированных тканей. Прототипом используемого нами способа аутомиелотерапии послужил применяемый в сосудистой хирургии более 40 лет метод гемотерапии по Бытка. Он заключается в порционном введении 100 — 200 мл венозной крови в мягкие ткани ишемизированной нижней конечности. При этом в результате массивного местного воспалительного ответа улучшается микроциркуляция. Основным отрицательным моментом данного способа является угнетение неоангиогенеза и регенерации тканей гемовым железом, сильным окислителем, образующимся при распаде гемоглобина зрелых эритроцитов вводимой крови. Кроме того, имеется угроза инфицирования гематом на фоне имеющейся ишемии и некрозов мягких тканей конечности. Последующий фиброз в местах введения крови приводит к нарушению кровоснабжения тканей, поскольку не происходит адекватного восстановления микроциркуляции. В связи с этим эффект лечения временный и нестойкий.

Костный мозг, используемый нами, содержит большое количество незрелых клеточных элементов к которым относятся мезенхимальные стволовые клетки, клетки стромы. Его плазма богата биологически активными веществами, факторами роста. Фракция зрелых эритроцитов отделяется центрифугированием, не используется. При данной модификации способа аутомиелотерапии снижается вводимый объем, повышается концентрация факторов, способных стимулировать неоангиогенез, в ткань поступают стволовые клетки, способные непосредственно дифференцироваться до эндотелиоцитов, при этом отсутствует негативное влияние гемового железа. Комбинация клеточной терапии с лазерной перфорацией мягких тканей конечности приводит к существенному повышению эффективности лечения.

На разработанные способы лечения получены патенты Российской Федерации 2255777, 2270703, 2292925, 2295964, 2305573.

Выводы: Наш опыт клинического применения методики транскутанной лазерной перфорации с фракционной аутомиелотерапией позволяет определенно высказаться о его эффективности. Хорошая переносимость данного способа хирургического лечения за счет малой травматичности, быстрого восстановление пациентов после операции и долгосрочного эффекта расширяют перспективы лечения ишемических состояний нижних конечностей, в том числе у больных сахарным диабетом.

Литература

Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. М.: 2010; 22.

Krishna S.M., Moxon J.V., Golledge J. A Review of the Pathophysiology and Potential Biomarkers for Peripheral Artery Disease. International Journal of Molecular Sciences. 2015;16(5):11294-11322. doi:10.3390/ijms160511294.

Dohmen A, Eder S, Euringer W, Zeller T, Beyersdorf F. Chronic Critical Limb Ischemia. Deutsches Arzteblatt International. 2012;109(6):95-101. doi:10.3238/arztebl.2012.0095.

Kota S.K., Kota S.K., Meher L.K., Sahoo S., Mohapatra S, Modi KD.J Surgical revascularization techniques for diabetic foot // Cardiovasc Dis Res. — 2013. V.4(2). P.79-83. doi: 10.1016/j.jcdr.2012.10.002.

Stoekenbroek R.M., Santema T.B., Legemate D.A., Ubbink D.T., van den Brink A., Koelemay M.J. Hyperbaric oxygen for the treatment of diabetic foot ulcers: a systematic review. // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2014. — V.47(6). — P.647-655. doi:10.1016/j.ejvs.2014.03.005.

Головнева Е.С. Динамика активности протеолитических ферментов в процессе неоангиогенеза, стимулированного воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения // Вестник новых медицинских технологий. 2002. Т. 9. № 3. С. 36-37.

Головнева Е.С., Попов Г.К. Экспрессия фактора роста сосудистого эндотелия при формировании новой сосудистой сети под воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2003. Т. 136. № 12. С. 624-626.