Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Болезнь Шильдера: Дети и рассеянный склероз

Болезнь Шильдера: Дети и рассеянный склероз

С.В.Тарасова, М.А.Курапов

Самарский областной центр демиелинизирующих заболеваний, Самара; ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина, Самара

Рассеянный склероз (РС) – прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы (ЦНС) с дегенеративным компонентом, поражающее преимущественно пациентов молодого возраста и зачастую приводящее к инвалидизации [1].

За последнее время в мире достигнут значительный прогресс в разработке и внедрении препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), влияющих на снижение частоты обострений РС. К ПИТРС, зарегистрированным в Российской Федерации [2], относятся интерфероны, глатирамера ацетат, натализумаб, финголимод и внутривенные иммуноглобулины, разрабатываются и готовятся к регистрации новые препараты. Однако вопросы симптоматической терапии, стандарты купирования обострения (экзацербации) заболевания до настоящего времени полностью не разрешены. Наибольшую эффективность при этом показали методы массивной иммуносупрессии – пульс-терапия метилпреднизолоном, использование обменного плазмафереза, в меньшей степени назначают большие дозы глюкокортикоидов и иммуносупрессантов перорально [2]. В то же время появляются данные о возможности воздействия на отдельные патогенетические механизмы для купирования обострения РС, в частности при помощи антиоксидантной терапии [3]. Причем различные авторы предлагают применять альтернативные подходы как наряду с международными стандартами лечения обострения, так и вместо них (например, при «мягких» обострениях либо сопровождающихся лишь чувствительной симптоматикой). Большая значимость данного направления состоит и в том, что при частом применении гормонотерапии эффективность повторных курсов иммуносупрессии неуклонно снижается, а возможность применения альтернативных препаратов для купирования обострений умеренной тяжести позволит сохранить эффективность стандартной схемы пульс-терапии.

Тикотовая (α-липоевая) кислота (АЛК) – эндогенный антиоксидант, который является коферментом, входящим в состав энзимов группы кокарбоксилаз, участвующим в углеводном и жировом обменах [4]. АЛК, обладающая выраженным антиоксидантным действием, по результатам многочисленных исследований показала свою эффективность при лечении заболеваний периферической нервной системы и ЦНС [5]. При лечении диабетической полиневропатии тиоктовая кислота на основании мета-анализа признана единственным препаратом с уровнем доказательности класса А [6–9]. Проведено много исследований эффективности тиоктовой кислоты при заболеваниях ЦНС: рассеянного склероза [10, 11], острого нарушения мозгового кровообращения [12], черепно-мозговой травмы [14], болезни Альцгеймера [15], болезни Паркинсона [16]. Показана значительная эффективность препаратов при лечении экспериментального аутоиммунного энцефалита – основной модели демиелинизирующих заболеваний у лабораторных животных [9].

В качестве биохимических показателей эффективности антиоксиданной терапии предлагаются [10, 11] степень ингибирования индуцируемой нитроксидсинтазы, матриксная металлопротеаза-9 (MMP-9), растворимые внутриклеточные молекулы адгезии-1 (sICAM-1), оксид азота и др. Данные показатели не только связаны с оксидативным стрессом, но и кореллируют с активностью процесса миграции активированных Т-лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер в ЦНС. Несколько независимых исследовательских групп выявили значимое снижение MMP-9, sICAM-1 при применении как ПИТРС, так и тиоктовой кислоты [10, 11].

С учетом роли окислительного стресса в патогенезе демиелинизации и поддержания аутоиммунного процесса у больных РС перспективными направлениями оптимизации терапии этого заболевания являются замедление процессов образования оксида азота, введение извне молекул-«мусорщиков» или же усиление энзиматических путей инактивации свободных радикалов. Известно, что некоторые из общеизвестных методов лечения больных РС оказывают патогенетическое воздействие на эти процессы. Так, одним из эффектов пульс-терапии метилпреднизолоном является достоверное снижение образования супероксида.

В настоящее время выпускается несколько препаратов, содержащих различные соли тиоктовой кислоты (этилендиаминовую, трометамоловую, меглюминовую). При введении меглюминовой соли тиоктовой кислоты частота побочных эффектов ниже, чем при инфузии других солей тиоктовой кислоты.

Ряд авторов считают необходимыми дальнейшие исследования применения тиоктовой кислоты в качестве препарата, снижающего вероятность обострения, средства симптоматической терапии, а также лечения экзацебраций в виде монотерапии или в составе комплексной терапии.

Целью нашей работы стала оценка эффективности применения препарата α-липоевой кислоты при купировании экзацербации у больных РС.

Материал и методы

Было проведено одномоментное проспективное исследование с участием пациентов неврологического отделения с обострением РС. Состояние больных оценивали по шкале Куртцке EDSS (Expanded Disability Status Scale).

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 45 лет, наличие обострения РС, поступление в отделение в течение 10 дней от начала обострения, наличие сенсорных нарушений в структуре заболевания, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Всего в исследование были включены 42 пациента с обострением РС, разделенных на две группы случайным образом.

I группа – 22 пациента с обострением РС, имеющих сенсорные нарушения, в возрасте от 19 до 36 лет. В среднем 24,27±2,61 года. Среди обследованных были 15 (68,18%) женщин и 7 (31,82%) мужчин. II группа – 20 пациентов с обострением РС, имеющих сенсорные нарушения, в возрасте от 18 до 42 лет.

В среднем 23,93±1,55 года. Среди обследованных были 14 (70%) женщин и 6 (30%) мужчин.

Терапия всех пациентов с обострением РС осуществлена с учетом клинических рекомендаций по схеме: метилпреднизолон 1000 мг внутривенно, капельно, 5–7 дней в зависимости от тяжести обострения.

К лечению пациентов II группы добавили препарат АЛК по схеме: 600 мг (24 мл) α-липоевой кислоты внутривенно, капельно, медленно на 200 мл физиологического раствора ежедневно в течение 5 суток, затем прием α-липоевой кислоты 600 мг 1 раз в сутки перорально в течение 5 недель.

Оценка клинической симптоматики проведена до начала лечения, через 2 и 6 недель от начала терапии по расширенной шкале инвалидизации при РС Курцтке EDSS.

Статистическая обработка полученных результатов и построение диаграмм осуществлены с использованием программ Microsoft Excel 5,0 for Windows»и SPSS 15.0 for Windows.

Оценка эффективности вмешательства – по клинически значимому исходу лечения (отсутствие или сохранение остаточной клинической симптоматики обострения РС). Сравнивались группы больных в зависимости от применяемой схемы лечения с последующим построением таблицы сопряженности [17].

Результаты исследования

На рисунке представлена динамика клинической симптоматики по шкале EDSS в обследуемых группах до начала терапии, через 2 недели и 1 месяц после начала лечения. Степень инвалидизации по шкале EDSS на момент начала лечения обострения была выше во II группе по сравнению с I группой (среднее значение – 3,35 и 3,11 балла соответственно). Несмотря на случайное распределение пациентов по группам, группы были абсолютно сопоставимыми по полу и возрасту и к моменту окончания исследования; среднее EDSS практически не различалось (2,07 балла в I группе и 2,0 – во II). Однако наблюдалась значительно лучшая динамика уменьшения симптоматики по оценке общего балла по EDSS у пациентов II группы, получавших наряду с пульс-терапией метилпреднизолоном препараты АЛК. Динамика за время госпитализации (в среднем 14 дней) составила для I группы -0,91 балла по шкале EDSS, во II группе снижение составило -1,02 балла. Через месяц после выписки (через 6 недель от начала терапии): общая динамика по EDSS для I группы – -1,04 балла, для II группы – -1,35. При анализе динамики показателей отдельных функциональных систем статистически достоверных закономерностей выявить не удалось в связи с малой выборкой пациентов.

У пациентов I группы (22 человека) ожидаемый положительный результат (отсутствие новой клинической симптоматики по отношению к неврологическому статусу до обострения) наблюдали у 6 (27,27%) человек; вероятный неудовлетворительный исход (сохранение остаточной клинической симптоматики) – у 16 (72,73%).

У пациентов II группы (20 человек) ожидаемый положительный результат (отсутствие резидуальной клинической симптоматики по отношению к неврологическому статусу до обострения) наблюдали у 15 (75%) человек; вероятный неудовлетворительный исход (сохранение остаточной клинической симптоматики) – у 5 (25%).

ЧИЛ (частота исходов в экспериментальной группе)=А/(А+В)=5/20=0,25=25,0%.

ЧИК (частота исходов в группе сравнения)=С/(С+D)=16/22=0,727≈72,7%.

САР (снижение абсолютного риска)=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,25-0,727/=0,477≈0,48≈48%.

СОР (снижение относительного риска)=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК≈ 0,477/0,727≈0,656≈65,6%.

ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение заданного времени, чтобы предупредить наступление неблагоприятного исхода у одного больного)=1/САР=1/0,48≈1,92.

ОШ (отношение шансов)=(А/В)/(С/D)=(5/15)/(16/6)=0,33/2,67≈0,12.

Полученные показатели свидетельствуют о том, что схема терапии обострения РС сопровождается клинически значимым положительным эффектом, отражающимся в показателях СОР, составляющим 65,6%, ОШ, равным ≈ 0,12. Значение ЧБНЛ, равное в нашем исследовании 1,92, доказывает возможность предотвратить неблагоприятный исход (сохранения остаточной клинической симптоматики) не менее чем у каждого третьего пациента с РС при применении схемы лечения заболевания с применением АЛК.

Обсуждение

В настоящее время все шире обсуждается роль препаратов α-липоевой кислоты в лечении заболеваний нервной системы, в патогенезе которых активную роль играет оксидативный стресс. Одним из наиболее активно исследуемых направлений служит применение АЛК при рассеянном склерозе. Несколько проведенных исследований показали хорошую переносимость как пероральных, так и инъекционных форм препаратов АЛК и их эффективность в качестве средства симптоматической терапии сенсорных расстройств [10, 11]. Доказан эффект в плане значительного снижения в сыворотке маркеров оксидативного стресса, уменьшения проницаемости гематоэнцефалического барьера в эксперименте [10].

Читать еще:  Антибиотик при бронхите для диабетиков

В проведенном нами небольшом проспективном исследовании проведена оценка переносимости и эффективности препаратов АЛК для пациентов с обострением РС и возможность улучшения прогноза. Выявлена более выраженная динамика снижения EDSS в группе пациентов, получавших препараты тиоктовой кислоты наряду с гормональной пульс-терапией. Причем эта динамика наблюдалась как в острый период – 14 дней с момента начала лечения, так и при продолжении приема препаратов тиоктовой кислоты в течение 4 недель после выписки из стационара. Результаты многих проведенных исследований дают надежду на эффективное применение препаратов АЛК в комплексной терапии РС, однако необходимы дальнейшие более крупные исследования.

Препараты АЛК продемонстрировали хорошую переносимость со стороны всех пациентов, ни одного случая отказа от терапии в связи с побочными эффектами зарегистрировано не было. С позиции классической доказательной медициной СОР, равное 65,6%, уровень ОШ – 0,12 и ЧБНЛ≈1,92 позволяют говорить о высокой степени эффективности α-липоевой кислоты в схеме терапии обострения РС. Однако с учетом малой выборки пациентов и неоднородности их по тяжести обострения и длительности заболевания необходимо проведение больших контролируемых исследований по всем правилам доказательной медицины для обоснования необходимости назначения исследуемого препарата в составе комплексной терапии обострения РС.

Болезнь Шильдера: Дети и рассеянный склероз

Рассеянный склероз – хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание нервной системы с прогрессирующей нейродегенерацией, преимущественно развивающееся у лиц в возрасте от 18 до 45 лет [13]. В ходе развития аутоиммунного процесса при рассеянном склерозе (РС) наблюдается характерный для аутоиммунных заболеваний феномен «расширения эпитопа». При иммунном ответе на одну из антигенных детерминант появляются клоны клеток, специфичные к другим детерминантам и даже другим антигенам, что приводит к расширению спектра аутоиммунных реакций. Возможно, с этим феноменом связана более высокая частота других аутоиммунных заболеваний у пациентов с РС, особенно аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [2, 8].

У больных рассеянным склерозом описывается большая распространенность аутоиммунного тиреоидита и болезни Грейвса по сравнению с общей популяцией, но вопрос влияния данных нарушений на демиелинизирующий процесс подробно не рассматривался [1, 10]. В ходе ряда исследований выявлены эффекты гормонов щитовидной железы, позволяющие предположить значительное воздействие тиреоидной дисфункции на рассеянный склероз [9, 12].

Целью нашего исследования явилось изучение активности демиелинизирующего процесса, особенностей неврологических нарушений, а также оценка серологических маркеров, характеризующих активность аутоиммунного процесса и нейродегенерацию, при наличии у больных рассеянным склерозом аутоиммунной реакции к антигенам щитовидной железы, либо гипотиреоза.

Материалы и методы исследования

Для оценки реальной распространенности и структуры патологии щитовидной железы (ЩЖ) методом свободной выборки были отобраны 93 пациента (76 женщин, 17 мужчин) с достоверным ремиттирующим рассеянным склерозом (РС) в стадии клинической ремиссии. Диагноз был установлен по критериям W.I. McDonald, 2005 [7]. Медиана возраста обследуемых составила 36 лет [29; 44], балл по шкале инвалидизации EDSS был равен 3 [3; 4] баллам. Пациенты были включены в исследование как минимум, через 1 месяц после проведения кортикостероидной терапии.

Всем участникам исследования проводилось стандартное клиническое обследование. Для оценки степени выраженности неврологического дефицита использовались шкала повреждения функциональных систем J.F. Kurtzke (FS), шкала тяжести состояния больных EDSS. Скорость прогрессирования демиелинизирующего процесса рассчитывалась по отношению количества баллов EDSS к длительности заболевания в годах [3].

Оценка состояния ЩЖ проводилась с помощью инструментальных и лабораторных методов. Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование ЩЖ (аппарат Phillips EnVisor HD). с использованием цветного допплеровского и энергетического картирования. Стандартный объем ЩЖ в соответствии с рекомендациями ВОЗ у мужчин составил от 7,7 до 25 мл (см3), у женщин – от 4,4 до 18 мл (см3). Размеры ЩЖ больше данных параметров трактовались как увеличение ЩЖ 1–2 степеней.

В образцах сыворотки крови больных определялись уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (св. Т3), свободного тироксина (св. Т4), антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО), антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ) методом иммуноферментного анализа наборами «Вектор-Бест», с использованием микропланшетного фотометра Multiskan Ascent V1.25 фирмы Thermo Electron. При выявлении повышения уровня ТТГ в пределах от 4 до 10 мЕд/л повторное исследование проводилось через 3–6 месяцев. Все пациенты были консультированы специалистом-эндокринологом.

Различная патология ЩЖ была выявлена у 70 % пациентов с РС. Более детально структура выявленной патологии представлена в табл. 1.

Структура патологии ЩЖ у пациентов с РС

Количество пациентов, n = 93

Аутоиммунная реактивность к антигенам, эутиреоз

Изолированный подъем своб. Т3, без другой лабораторной патологии

Узлы ЩЖ без лабораторной патологии

Диффузная гиперплазия без лабораторной патологии

Другая патология (изолированный подъем своб.Т4, изолированный подъем своб.Т3, Т4)

Общая характеристика групп

РС с маркерами АР ЩЖ + эутиреоз

РС с гипотиреозом

РС без патологии ЩЖ

Характеристика течения РС у пациентов сравниваемых групп

РС с маркерами АР к ЩЖ, n = 29

РС с гипофункцией ЩЖ, n = 17

РС без патологии ЩЖ, n = 28

Средний возраст дебюта, годы

Длительность первой ремиссии, годы

Длительность заболевания, годы

Скорость прогрессирования РС, баллы EDSS/годы

Количество обострений в год

Общее число обострений

Примечание. *р < 0,05.

Выраженность неврологических нарушений по шкалам FS, EDSS

РС с маркерами АР к ЩЖ, n = 29

РС с гипотиреозом, n = 17

РС без патологии ЩЖ, n = 28

Нарушения высших психических функций

Уровень EDSS > 3 баллов, %

Примечание. *р < 0,05.

kis1.tif

Типы расстройств чувствительности

Лабораторные маркеры активности демиелинизирующего процесса и нейронального поражения

Группа без патологии ЩЖ, n = 13

Группа пациентов с маркерами АР, n = 10

Группа пациентов с гипофункцией ЩЖ, n = 9

(норма < 92,33 нг/мл)

НСЕ (норма < 13 нг/мл)

Примечание. *р < 0,05.

Для углубленного изучения группа пациентов с повышенным титром антитиреоидных антител и эутиреозом, группа с гипофункцией ЩЖ были увеличены за счет пациентов Регистра больных РС Ярославской области. В группу сравнения вошли пациенты с РС без патологии ЩЖ (табл. 2). Сформированные группы были сопоставимы по получаемой патогенетической терапии.

В качестве показателей активности аутоиммунного процесса анализировались уровни антител к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (МОГ) и миелин-ассоциированному гликопротеину (МАГ). Для оценки выраженности нейродегенерации оценивалась концентрация нейрон-специфической енолазы (НСЕ) в сыворотке крови.

Серологические маркеры в сыворотке крови определялись методом иммуноферментного анализа с использованием наборов SensoLyte Quantitative ELISA Kit (AnaSpec, Fremont, CA) для измерения титра антител класса IgG к МОГ 1-125, набора BÜHLMANN анти-MAG (BÜHLMANN) для количественного определения антител класса IgM к МАГ, набора NSE-ИФА-Бест (Вектор-Бест) для оценки концентрации НСЕ.

Для анализа полученных результатов использовалась программа Statistica 10,0. Проверка нормальности распределения данных проводилась с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Результаты, не подчиняющиеся нормальному распределению, были представлены с использованием медианы и интерквартильного размаха (Me [Q1; Q3]). Для оценки достоверности различий по количественному признаку использовался критерий Манна-Уитни (U), по качественному признаку – точный критерий Фишера. При проведении корреляционного анализа использовался метод Спирмена (r). Критический уровень значимости составлял p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе дальнейшего исследования была проведена оценка влияния гипофункции ЩЖ, а также наличия аутоиммунной реакции к антигенам ЩЖ на показатели, характеризующие активность демиелинизирующего процесса.

В группе пациентов с повышением титра антитиреоидных антител наблюдалось более позднее начало РС. Также в данной группе был значительно короче период первой ремиссии, наблюдалась высокая скорость прогрессирования заболевания и большая частота обострений в год (табл. 3). Наличие у пациента аутоиммунной реакции к антигенам ЩЖ стимулировало более злокачественное течение РС, что, возможно, связано с повышением экспрессии провоспалительных цитокинов в ходе данной реакции [4].

Пациенты с гипофункцией ЩЖ также имели более позднее начало РС, значительно более короткую первую ремиссию, более высокую скорость прогрессирования, чем пациенты без патологии ЩЖ. Гипофункция у 6 пациентов (35 %) данной группы была связана с развитием аутоиммунной реакции к антигенам ЩЖ. (табл. 3).

Читать еще:  рвота и слабость у ребенка

В группе пациентов с аутоиммунной реакцией к антигенам ЩЖ была выявлена обратная корреляция длительности РС с уровнем ТТГ (r = – 0,39, p = 0,04) и ассоциация более высокого общего числа обострений с низкой концентрацией ТТГ (r = – 0,49, p = 0,007). Полученные взаимосвязи могут свидетельствовать о подавлении выработки ТТГ в условиях длительного, с большим количеством обострений демиелинизирующего процесса. Кроме того, наблюдалась прямая связь значений ТТГ со скоростью прогрессирования РС (r = 0,38, p = 0,04).

У пациентов с гипофункцией ЩЖ была выявлена ассоциация скорости прогрессирования РС с уровнем антител к ТПО (r = 0,65, p = 0,005). Количество обострений в год также находилось в прямой зависимости от значений титра антител к ТПО и к ТГ (r = 0,69, p = 0,002; r = 0,5, p = 0,04). Данные корреляции подтверждают влияние антитиреоидных антител на активность демиелинизирующего процесса.

При анализе неврологической синдромологии в группе пациентов с гипотиреозом наблюдались более выраженные зрительные, двигательные, чувствительные и психоэмоциональные нарушения и, как следствие, более высокий балл по шкале инвалидизации EDSS (табл. 4). Данные изменения связаны с торможением дифференцировки олигодендроцитов и ремиелинизации в условиях гипотиреоза, а также ухудшением имеющихся нарушений за счет неврологических проявлений гипотиреоза [13].

Кроме того, при сочетании РС и гипофункции ЩЖ преобладал полиневритический тип чувствительных расстройств, что свидетельствует о возможном развитии гипотиреоидной сенсорной полиневропатии у данных пациентов (рисунок) [5].

Части больных в каждой из групп было проведено лабораторное исследование уровней антител к МОГ и МАГ, концентрации НСЕ. У пациентов с повышенным титром антитиреоидных антител наблюдались более высокие концентрации антител к МОГ, чем в группе сравнения. В настоящее время они рассматриваются в качестве одного из индукторов демиелинизации [11]. Данный показатель подтверждает усиление активности аутоиммунного процесса при РС в условиях аутоиммунной реакции к антигенам ЩЖ. Количество антител к МАГ также было несколько выше в данной группе, но не достигло статистически значимых различий. В группе с гипофункцией ЩЖ наблюдался более высокий уровень НСЕ. Уровень данного показателя отражает степень повреждения нейронов [6]. Таким образом, метаболические нарушения в условиях гипотиреоза усиливали процессы нейродегенерации при РС (табл. 5).

Выводы

У пациентов РС с повышенным титром антитиреоидных антител наблюдается быстрое, тяжелое течение РС, более высокий уровень титров антител к МОГ и МАГ, что свидетельствует о стимулирующем влиянии аутоиммунной реакции к антигенам ЩЖ на демиелинизирующий процесс при РС. Таким образом, выявление при обследовании больных РС повышенных титров антител к ТПО и ТГ может свидетельствовать о предрасположенности к злокачественному течению РС.

В условиях длительно текущего, с большим количеством обострений, демиелинизирующего процесса у пациентов с повышенным титром антитиреоидных антител наблюдалось снижение уровня ТТГ.

При гипофункции ЩЖ развивались более тяжелые зрительные, двигательные, чувствительные (полиневритический тип), психоэмоциональные нарушения, более высокий балл по шкале EDSS. Выявлен более высокий уровень нейронспецифической енолазы в данной группе пациентов. Полученные данные позволяют предположить негативное влияние гипотиреоза на процессы ремиелинизации и дифференцировки олигодендроцитов, а также усиление нейродегенерации при РС.

Рецензенты:

Баранова Н.С., д.м.н., доцент, профессор, ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава РФ, кафедра нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией, г. Ярославль;

Пизова Н.В., д.м.н., профессор, профессор, ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава РФ, кафедра нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией, г. Ярославль.

Болезнь Шильдера: Дети и рассеянный склероз

  • 21 Октябрь 2021
USD22.10.202170.9904+-0.0651
USD ММВБ21:2071.2052
EUR22.10.202182.6399+0.0237
EUR ММВБ21:2082.7772
Нефть($)..20+
Нефть(p)..200.00+0.00

Рассеянный склероз — это хроническое аутоимунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. Миелиновая оболочка — это электроизолирующая оболочка, покрывающая аксоны многих нейронов. Оболочка многократно оборачивает аксон подобно изоляционной ленте. При ее поражении нервная ткань заменяется соединительной, и на месте разрушения миелина образуются бляшки — очаги поражения. Размеры очагов составляют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но при прогрессировании заболевания возможно образование крупных слившихся очагов.

На сегодняшний день причина разрушения миелиновой оболочки ученым неизвестна. Заболевание в основном возникает в молодом и среднем возрасте (15-40 лет). Особенностью болезни является одновременное поражение нескольких различных отделов нервной системы, из-за чего нервный импульс не может передаваться по нервному волокну. А это, в свою очередь, приводит к появлению у больных разнообразных неврологических симптомов.

Что вызывает болезнь?

Причины болезни, в первую очередь, кроются в генетике, повышенном потреблении жиров и белков животного происхождения, недостатке витамина D, избытке соли в рационе и курении, рассказал на конференции президент Российского комитета исследователей рассеянного склероза Алексей Бойко.

Согласно исследованиям, в большинстве случаев заболеванию подвержены женщины. Болезнь передается генетически, но при ведении правильного образа жизни и соблюдении режима питания, даже имея генетический риск заболевания, вероятность возникновения рассеянного склероза значительно снижается. Что касается витамина D, то по словам Алексея Бойко, несмотря на изобилие солнечных лучей в южных странах, в последние годы там также растет число заболевших рассеянным склерозом.

По словам экспертов, рассеянный склероз является болезнью умных.

Болезнь взрослых?

Санкт-Петербург — один из лидеров по исследованию болезни. В Северной столице на базе больницы № 31 работает Центр рассеянного склероза, где можно встать на учет и получить необходимое лечение бесплатно.

Главный невролог Санкт-Петербурга Александр Анисимович Скоромец в своем выступлении рассказал, что сейчас в Центре зарегистрировано более 3000 пациентов. По статистике, 54 взрослых человека приходится на 100 тыс. взрослого населения, в то время как три ребенка приходится на 100 тыс. детского населения. Таким образом, сегодня на лечении в Центре находится 30 детей.

Алексей Бойко, в свою очередь, отметил, что дебют заболевания — 20-30 лет. Однако вилка с каждым годом расширяется. Все чаще возникают случаи раннего заболевания. Для того чтобы не пропустить болезнь у ребенка, при малейшем нарушении зрительной и/или двигательной функции необходимо показать его врачу. Конечно, не каждый офтальмолог или травматолог назначит посещение невролога, но родители сами могут записаться на прием к специалисту.

Общая заболеваемость среди детей до 14 лет на 100 тыс. человек

Европа — 0,39
Россия — 0,7
Санкт-Петербург — 1,2

Симптомы заболевания

Рассеянный склероз характеризуется длительным латентным периодом — до нескольких лет. Это связано с тем, что функции пораженных нервных волокон какое-то время компенсируются за счет здоровых. Первые признаки заболевания проявляются тогда, когда поражение волокон составляет более сорока процентов. Чаще всего заболевание начинается с нарушений зрения и чувствительности.
Начальные признаки рассеянного склероза

  1. Глазные нарушения: боль в одном глазу или обоих, ощущение сухости и дискомфорта, расплывчатое или двойное изображение. Самый тревожный симптом – это неконтролируемое самопроизвольное движение глазных яблок.
  2. Нарушение равновесия: головокружение, пошатывание при ходьбе, потеря равновесия.
  3. Нарушение чувствительности: онемение конечностей, ощущение покалывания в пальцах, будто «мурашки» телу. Иногда беспричинное напряжение в мышцах рук и ног.
  4. Приливы тепла или холода независимо от окружающей температуры, волнообразно, начиная с пальцев рук или ног и распространяясь по всему телу.
  5. Нарушение менструального цикла.
  6. Кишечные расстройства: беспричинные запоры, прибавка в весе, чувство тяжести в желудке.
  7. Дрожание рук.
  8. Ухудшение памяти и мыслительной способности.
  9. Чувство постоянной усталости.
  1. Нарушение сухожильных и мышечных рефлексов.
  2. Нарушение согласованности движений.
  3. Парезы – паралич конечностей.
  4. Нарушение чувствительности в мышцах и суставах ног, что приводит к обездвиживанию.
  5. Патологии нервов: ущемление зрительного, лицевого, тройничного и отводящего нервов.
  6. Негативная реакция на тепло.
  7. Расстройства выделительных функций: запоры, частые или слишком редкие мочеиспускания, нарушение или полное отсутствие месячных.
  8. Мышечные судороги и спазмы, приступы эпилепсии, эпизодические галлюцинации .
  9. Головная боль, мышечная, суставная, боль, вызванная защемлением корешков нервов.


Как получить лечение?

Сегодня нет лекарства, которое бы полностью излечивало от болезни, но при ранней диагностике возможна эффективная длительная терапия, позволяющая пациенту вести долгие годы полноценную жизнь.

Специфика лечения есть и у взрослых, и у детей, рассказал Александр Анисимович Скоромец. На сегодняшний день достаточно эффективно применяется интерферон-бета у обеих категорий.

Читать еще:  Белые точки на половом члене

По данным Министерства здравоохранения, в прошлом году больных, находящихся на терапии глатиламера ацетатом, было около 13 тыс. человек, а это 5 млрд рублей в год бюджетных средств. Безусловно, неоднократно возникал риск — выделит государство такие деньги или нет. В нашем городе в 2015 году на терапию рассеянного склероза было направлено 60,5 млн рублей, что на 65% больше, чем годом ранее.

До недавнего времени в России в терапии рассеянного склероза преимущественно использовались зарубежные препараты, которые монопольно поставлялись одной-двумя компаниями, из-за чего их стоимость была высокой. Однако в последние годы в России ведутся работы по созданию препаратов аналогичных зарубежным. С 2010 года число больных, получающих медикаменты в рамках программы «7 нозологий», увеличилось вдвое — с 15 до 30 тыс. человек. Это стало возможно благодаря воспроизведенным препаратам.

Лидером в разработке отечественных препаратов для терапии рассеянного склероза является биотехнологическая компания BIOCAD. По словам вице-президента BIOCAD Романа Иванова, компания создает целый портфель препаратов для лечения рассеянного склероза. В настоящий момент завершаются исследования биоаналога интерферона-бета-1а и дженерика глатирамера ацетат. Эти препараты будут стоить, как минимум, на 30% ниже, чем зарубежные медикаменты.

Кроме того, BIOCAD занимается поиском молекулы с механизмом действия, направленным на восстановление миелиновой оболочки, а это значит, что в будущем у больных появится шанс излечения.

Психоневрологическое отделение № 1

Отделение психоневрологии № 1 является структурным подразделением РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. В отделение госпитализируются больные в возрасте от 5 до 17 лет из всех регионов РФ, стран ближнего и дальнего зарубежья.

Приоритетными задачами отделения является оказание медицинской помощи детям гражданам РФ в возрасте от 5 до 17 лет по высоким технологиям и оказание диагностической и лечебной помощи в сложных диагностических случаях при заболеваниях нервной системы.

Основные направления работы отделения

Диагностика и лечение больных с резистентными формами эпилепсии

В течение года в отделении психоневрологии № 1 проходят обследование и лечение более 200 детей страдающих этим заболеванием.

На базе нашего отделения совместно по данной проблеме были разработаны и внедрены:

  • Прехирургическая диагностика и хирургическое лечение резистентной фокальной эпилепсии у детей. До 2009 года работа проводилась совместно с НИИ нейрохирургии им. Бурденко, где были прооперированы 39 наших пациентов, а с 2010 года совместно с отделением нейрохирургии РДКБ (прооперировано более 70 пациентов);
  • Использование латерализующий интракаротидного теста Вада в прехирургической диагностике эпилепсии (совместно с отделением рентгенхиругических методов лечения РДКБ).

Отделение обладает большим опытом применения антиэпилептических препаратов последнего поколения (зонисамид, перампанел, лакосамид) в лечении эпилепсии.

Огромный вклад в развитие этого направления в нашем отделении внесли академик РАМН профессор Бадалян Л.О, профессор Петрухин А.С., профессор Мухин К.Ю., доцент Чадаев В.А.

Продолжается совместная работа с кафедрой нервных болезней, нейрохирургии и генетики РНИМУ (зав. каф. профессор Заваденко Н.Н., доцент Чадаев В.А.).

Диагностика и лечение больных с Демиелинизирующими заболеваниями нервной системы (рассеянный склероз, оптикомиелит Девика и др.)

В отделении проводится диагностика и лечение детей с аутоиммунными заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС) — рассеянный склероз и нейрооптикомиелит (болезнь Девика).

На базе нашего отделения совместно с кафедрой нервных болезней, нейрохирургии и генетики РНИМУ (зав. каф. профессор Заваденко Н.Н., профессор Бембеева Р.Ц.), отделением трансплантации костного мозга РДКБ по данной проблеме были разработаны и внедрены: применение высокодозной химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток и таргетной терапии в контексте лечения детей с крайне тяжелыми формами аутоиммунных заболеваний ЦНС.

Подходы к терапии рефрактерных форм рассеянного склероза и оптикомиелита:

В течение года в отделении наблюдаются около 80 пациентов с рассеянным склерозом (первичных около 25% и повторных 75%). В нашем отделении накоплен большой опыт в лечении рассеянного склероза у детей. Большинство пациентов с детским РС имеют рецидивирующе-ремиттирующую форму, протекающую с обострениями и ремиссиями.

Для патогенетического лечения РС применяют препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), в детской практике мы применяем интерфероны бета 1а (ИТФ бета 1а) и глатирамера ацетат (ГА), многолетние наблюдения показали влияние этих препаратов на уменьшение частоты обострений и МРТ-признаков активности воспалительного процесса при РРС. Для лечения обострений РС мы применяем высокодозную терапию стероидами (20 мг/кг в сутки) и курсы ВВИГ из расчета min 0,5 г/кг на курс.

Несмотря на успехи проводимой иммуномодулирующей терапии при РРС, вопрос о лечении больных с тяжелыми формами РС (злокачественными, быстро прогрессирующими вариантами), остается открытым. Возникает необходимость более тщательного анализа рисков и преимуществ альтернативных способов лечения РС, когда препараты 1-й и 2-й линий неэффективны. Восьми пациентам с вторично-прогрессирующими формами рассеянного склероза (ВПРС) проведена высокодозная химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (Ауто-ТГСК) на базе отделения ТКМ РДКБ с положительным эффектом. Катамнез пациентов с Ауто-ТГСК 5 лет (с 2010 г.), за этот период времени у 2 пациентов отмечалось контролируемое обострение РС и были назначены ИНФ бета1, другие 6 пациентов наблюдаются без клинических обострений. В связи с доказанной эффективностью Ауто-ТГСК, подобную терапию должны получать пациенты не менее чем с двумя стероид- и ВВИГ рефрактерными обострениями за последние 6 месяцев. При этом Ауто-ТГСК должна быть выполнена как можно раньше.

Нейрооптикомиелит (НОМ), болезнь Девика — воспалительное демиелинизирующее заболевание, которое, как правило, имеет рецедивирующее течение и поражает оптические нервы, спинной и, реже, головной мозг. Частота встречаемости НОМ значимо ниже, в нашем отделении в течение последнего 2015 г. наблюдались 4 пациента, а за период с 2007 г. — 7 пациентов. В достаточно большом количестве случаев течение заболевания имеет более злокачественный характер, чем РС и приводит к выраженной инвалидизации). В лечении данной патологии мы используем препараты 1 линии (стероиды, азатиоприн, эндоксан, митоксантрон и микофенолата мофетил), но несмотря на применение данной группы препаратов, состояние пациентов, как правило, продолжало ухудшаться. В настоящее время мы чаще применяет таргетную иммуносупрессивную терапию, широкое применение находит препарат Ритуксимаб в дозе 375 мг/кв.м 1 раз в 10 дней общим числом 4 введения. Несмотря на несомненную эффективность Ритуксимаба, у группы пациентов с НОМ велик риск рецидивирования заболевания после завершения эффективного периода действия препарата (как правило, 6–12 месяцев). Одним из вариантов поддержания ремиссии и продления безрецидивного периода видится применение микофенолата мофетила после ритуксимаба в длительном периоде.

Одним из методов видится и проведение аллогенной трансплантации от родственного (при исключении у него болезни Девика) или неродственного донора. В отделении ТКМ РДКБ проведено 3 Алло-ТГСК (1 от родственного донора и 2 от неродственного донора).

РС и ОД являются крайне гетерогенными заболеваниями и требуют индивидуального подхода к терапии пациента и применению наиболее современных диагностических и терапевтических методик на базе Федерального центра.

Лечение больных Миастенией

На протяжении последних 13 лет в отделении наблюдались и получали лечение более 200 детей с аутоиммунной миастенией, в большинстве случаев с генерализованной формой.

Сформирован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Проводится подбор гормональной терапии, антихолинэстеразных препаратов, иммуносупрессивной терапии. Около 60% пациентов, при наличии показаний, проводится хирургическое лечение миастении — удаление тимуса (отделение торакальной хирургии РДКБ). Операции проводятся торакоскопическим доступом. Пациенты тщательно готовятся к проведению операции — тимэктомии проводятся только при достижении удовлетворительной клинической компенсации, что позволяет минимизировать тяжесть течения послеоперационного периода и сократить пребывание в отделении реанимации до 2–3 суток.

В 70–75% случаев удается достичь стойкой длительной положительной динамики, нередко, вплоть до выздоровления.

В отделении проводятся: диагностика и лечение больным с нервно-мышечными и экстрапирамидными заболеваниями; диагностика дегенеративных заболеваний нервной системы.

Помимо диагностических мероприятий дети, при наличии показаний, получают курсы реабилитационного лечения, включающие прикладную кинезотерапию, роботизированную механотерапию (отделение медицинской реабилитации).

Результаты нашей работы в виде статей регулярно публикуются в научных журналах.

Врачебный персонал

Пилия Сергей ВарденовичПилия Сергей Варденович
Зав. отделением — врач-невролог

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector