Молодые и здоровые могут за три дня оказаться в реанимации». Врач из «красной зоны» — об опасных симптомах и непредсказуемости коронавируса
«Молодые и здоровые могут за три дня оказаться в реанимации». Врач из «красной зоны» — об опасных симптомах и непредсказуемости коронавируса
Одна из главных целей российского здравоохранения — снижение смертности людей трудоспособного возраста почти в полтора раза и увеличение средней продолжительности жизни россиян до 78 лет. Для этого реализуется нацпроект «Здравоохранение». Вместе с тем, почти год в России продолжается пандемия коронавируса, и Минздрав предупреждает, что из-за эпидемии растет смертность и по другим причинам, потому что многие хронические больные сейчас не обращаются к врачам. Кроме того, эпидемия делает россиян все более тревожными и меняет их образ жизни, из-за чего могут развиваться как психологические проблемы, так и конкретные физиологические нарушения. О том, как коронавирус влияет на больных и на здоровых, «Лента.ру» узнала у врача-сомнолога, ведущей направление «Медицина сна» в Центральной клинической больнице Управления делами президента России Дарьи Лебедевой.
Вы наблюдали людей с коронавирусом в «красной зоне» — что можете сказать о симптомах?
Дарья Лебедева: Не всегда заболевание начинается с потери обоняния. Одним из первых симптомов может быть, например, ощущение одышки при незначительной физической нагрузке либо подъем температуры до высоких цифр.
Из своего опыта хотелось бы отметить еще и то, что это заболевание очень непредсказуемое. Может поступить молодая девушка без лишнего веса, сопутствующих заболеваний, с небольшой температурой — и через три дня оказаться в реанимации. А может поступить пациент немолодой и, например, с онкологическим заболеванием, но, слава богу, перенести все более-менее в средней форме.
Всегда нужно быть аккуратным и стараться этот пик — первые две недели — быть максимально настороже. Лучше вовремя обратиться к врачу, сдать анализы, сделать КТ легких и так далее.
По своей специализации сомнолога можете назвать какие-то особенности COVID-19?
Самая частая причина, при которой коронавирусная инфекция может протекать тяжелее, — это лишний вес. Такие люди часто страдают осложненным храпом с остановками дыхания во сне — апноэ. Если такие пациенты не проходят терапию с помощью респираторной поддержки — СИПАП-терапию, то они тяжелее переносят коронавирус. Выше вероятность того, что такой пациент попадет в реанимацию.
Работая в «красной зоне» и видя таких пациентов, я обязательно провожу им проверку сна. Если диагноз нарушения сна подтверждается, то пациенты, лежа в обычной палате, а не в реанимации, спят с масками. То есть мы делаем раннюю профилактику осложнений, чтобы пациенты не попали в реанимацию и все не закончилось плачевно. Дело в том, что пациенты с ожирением часто не выкарабкиваются после ИВЛ и умирают.
А может ли коронавирус вызвать опасные нарушения сна у тех, кто раньше ими не страдал?
Если у человека есть ожирение, у него уже было апноэ сна, поскольку это основная причина. Следовательно, и при коронавирусе нарушение сна тоже проявится.
Самое интересное — многие доктора думают, что если таким пациентам назначить простую кислородную терапию, то все будет нормально. Недавно я делала проверку сна пациентки с апноэ на кислороде. И все равно, даже на кислороде из-за остановок дыхания ночью кислород падал. Это не лечение. Днем вроде бы все нормально, а ночью у человека все равно будут циклические падения кислорода — например, 30 раз в час и больше, что, конечно, негативно сказывается на качестве терапии в целом.
Существуют ли какие-то особые рекомендации для пациентов с коронавирусом, страдающих нарушениями сна?
Конечно. Если такому пациенту ранее была назначена СИПАП-терапия (сейчас точнее говорить не СИПАП, а ПАП-терапия), нужно обязательно спать со своим аппаратом. То же самое в случае, если человека госпитализировали, — пусть родственники привезут аппарат в больницу. Это важно.
Конечно, лучше использовать бактериальные фильтры, но это уже больше касается гигиены использования аппаратов. Но в целом рекомендация такая: тем, у кого апноэ уже диагностировано, нужно пользоваться аппаратами, а тем, у кого есть подозрение, нужно делать проверку сна и при подтверждении диагноза начинать лечиться. В таком случае снизится вероятность заразиться коронавирусом, а также будет меньше шансов перенести инфекцию в тяжелой форме.
Как вообще понять, что во сне начинаются проблемы? Человек же спит!
Самый простой способ — если вы спите не один, у вас есть свидетель сна, сосед по кровати. Или соседка. Как правило, они говорят: «Дорогой (дорогая), ты храпишь». Или: «Ты не дышишь, я просыпаюсь, смотрю и боюсь, вдруг ты умрешь». Но не всегда есть сосед или соседка, а иногда они спят и не слышат.
В таком случае нужно обращать внимание на другие симптомы, которые можно поделить на ночные и дневные. Первые — это, как я уже сказала, храп и остановки дыхания. Кроме того, к ночным симптомам относятся потливость, особенно в области головы и шеи: человек за ночь так потеет, что у него мокрая подушка; частые мочеиспускания — когда человек ходит в туалет более трех раз за ночь.
Дневные симптомы — это прежде всего постоянная сонливость: человек засыпает на совещаниях, за рулем, в метро — где угодно. Это повышение давления, особенно в утренние часы. Ну и в целом упадок сил: постоянно хочется прилечь и ничего не делать.
Это основные симптомы. Если есть хотя бы по одному дневному и ночному — значит, нужно сделать проверку сна.
Молодые или пожилые — для кого это опаснее?
Чаще всего это мужчины среднего возраста с лишним весом. Если воротничок рубашки у мужчины больше 43 размера, ему рекомендуется проверить сон. Однако с возрастом это заболевание только усугубляется. Мышцы глотки становятся более рыхлыми, тонус их снижается, и увеличивается число остановок дыхания. Поэтому чем старше человек, тем больше вероятность того, что у него есть апноэ. И то же самое — при увеличении лишнего веса. Мужчины страдают в три раза чаще, чем женщины. Но когда у женщин случается климакс, частота встречаемости примерно выравнивается.
Еще какие-то симптомы, связанные с коронавирусом или пандемией в целом, можете отметить?
Из своего опыта могу сказать, что после того, как начали вводить карантин и изоляцию, ко мне стало обращаться больше пациентов с нарушениями сна, чаще всего — с бессонницей. Причем все начинается потихоньку. Сначала сложно заснуть один раз — если, например, человек допоздна смотрел кино. Потом к этому добавляется тревога, новости из СМИ и так далее.
Плюс привычка лежать на кровати сутками — смотреть телевизор, использовать гаджеты, принимать пищу, читать. Квартиры у нас часто маленькие, а семьи нередко большие, поэтому приходится как-то ютиться. И привычка лежать становится не такой, как раньше. То есть прежде человек ассоциировал постель только со сном, сейчас же для него это и офис, и библиотека, и ресторан, и кинотеатр — все вместе. И так как мы сейчас меньше двигаемся, не ходим на работу, видим меньше яркого солнечного света, наши биологические часы сбиваются. Кроме того, физически человек не устает так, как раньше. У него нет потребности лечь, чтобы отдохнуть, потому что физической нагрузки особой нет.
Это все приводит к тому, что люди могут целыми ночами смотреть телевизор, засыпая ближе к утру. Когда после этого они выходят на работу в офис, то понимают, что ночами не могут уснуть — привычка не спать ночью уже сформировалась.
Если сон нарушается во время болезни — это, в принципе, нормальное явление, потому что температура, интоксикация либо какие-то болевые симптомы — например, головная боль, боли в мышцах — мешают спать. Это нормально. Когда человек выздоравливает, сон должен нормализоваться. Плюс у больного обычно сил нет, утомляемость, общая слабость. Поэтому если заболевший человек днем спит, не нужно его будить. Во время болезни, для того, чтобы быстрее восстановиться, можно спать и днем.
Как кормить пациента с инсультом в реанимации
Для человека, перенесшего инсульт, нутритивная поддержка становится одним из важнейших элементов лечебного и реабилитационного процесса.
Чтобы восстановиться после удара больному требуется много энергии, но процесс питания становится затруднён: пациенты не могут есть самостоятельно, нарушается функция жевания и глотания. Что же касается еды, то бульоны, паровые котлеты, мясо, молочные продукты, фрукты и овощи, — всё эти даже самые лучшие и свежие продукты, к сожалению, не смогут обеспечить больного человека необходимыми питательными веществами. С одной стороны, болезнь, стресс влияют на все органы и ткани человека, в том числе и на пищеварительную систему.
Обычные продукты питания перестают усваиваться должным образом больным организмом. С другой стороны, во время болезни потребности в питательных веществах и энергии резко увеличиваются, и больной человек должен съесть гораздо больше продуктов, чем обычно, чтобы компенсировать возросшие потребности организма. При этом, необходимо помнить, что каждый продукт из привычного меню обладает ограниченным набором витаминов и минералов, например в мясе много белка, но мало витаминов и нет углеводов, а во фруктах – наоборот. Получается, что обычное питание не сбалансировано. К тому же форма и консистенция большинства продуктов не подходит для людей, находящихся на зондовом питании или с установленной гастростомой. Именно поэтому, если использовать так называемый «зондовый стол», приготовленный из натуральных продуктов, компенсировать возросшие питательные и энергетические потребности пациента, практически, не представляется возможным. В этом случае у больного возникает большой риск развития питательной недостаточности, которая, в свою очередь, отрицательно сказывается на лечении и восстановлении после болезни.
Чтобы полностью обеспечить больных после инсульта всеми питательными веществами, энергией, витаминами и минералами, сделать процесс принятия пищи комфортным, улучшить качество их жизни и ускорить выздоровление, используют специальные лечебные смеси. Такие продукты учитывают особенности недуга и обеспечивают ослабленный организм всем необходимым для скорейшего восстановления.
Специалисты, разработавшие эти лечебные смеси, взяли в расчёт физическое состояние пациентов, поэтому лечебное питание выпускается в удобной, уже готовой к употреблению, жидкой форме: его легко можно использовать для введения через зонд или для питья через трубочку. Что касается состава, то белок лечебной смеси легко усваивается и быстро идёт на строительство новых клеток, на синтез необходимых для жизнедеятельности протеинов (ферментов, иммуноглобулинов), а жиры и углеводы дают заряд энергии. Потребность в витаминах и микроэлементах у больного человека в несколько раз выше, чем у здорового, и лечебное питание поможет восполнить дефицит недостающих веществ.
Жидкое лечебное питание щадит стенки желудка и кишечника, обволакивает их, способствует нормальной работе ЖКТ, а питательные смеси, содержащие пищевые волокна, помогают избежать запоров и диареи. К тому же при использовании лечебных продуктов врач точно знает, сколько энергии, белка, витаминов и минералов получил пациент и может эффективно составить его рацион.
Вместо заключения:
Для питания пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, следует выбирать специализированное лечебное питание. Такие продукты обладают необходимым набором характеристик и ускоряют благополучное восстановление после болезни.
На 30 тяжелых пациентов — два врача: реаниматолог рассказал, что происходит за дверями моногоспиталя
Врач анестезиолог-реаниматолог моногоспиталя Вологды Александр Козлов рассказал в прямом эфире Центра управления регионом, что происходит с коронавирусными больными, когда они попадают на ИВЛ, и какой шанс выйти из интенсивной терапии живым.
Александр Козлов работает с ковидными пациентами с начала пандемии, то есть уже второй год. За это время он сам переболел COVID-19, а затем привился вакциной «Спутник V». Врач уверен, что весь ужас четвертой волны еще впереди.
«Вообще в моногоспитале в Вологодской городской больнице № 1 две реанимации. Одна — на 26 человек, другая — на 15 человек. Это не фиксированная цифра. Состав больных меняется, кто-то умирает. Но реанимации заполнены постоянно и всегда. Это идет с февраля. Сейчас поступает очень много пациентов», — говорит анестезиолог.
В связи с наплывом больных приходится открывать реанимационные койки в условиях дефицита кадров.
«Планируем открыть еще четыре койки. То есть реанимация будет на 30 коек, хотя всего два дежурных доктора в смену. Это колоссальная нагрузка», — продолжает Александр Козлов.
Он поясняет, что на течение болезни влияет возраст, так как с ним у людей копятся сопутствующие заболевания, которые отягощают течение ковида (это онкогематология, лейкозы, ожирение, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь).
До открытия моногоспиталя для беременных на Чернышевского в реанимации первой городской больницы постоянно находились и женщины в положении.
«Постоянно у нас находилось пять-шесть человек беременных с тяжелым и крайне тяжелым течением болезни. До открытия моногоспиталя на Чернышевского приходилось родоразрешать женщин или лечить без родоразрешения в зависимости от срока».
Однако повторно болеющих в реанимации Александр Козлов не встречал.
«Но есть понятие ребаунд-эффект. Когда человек прошел через реанимацию, его вывели из тяжелого состояния, перевели на линейное отделение, уже на поправку пошел — и у него через неделю-две возникает повторное поражение легких. Это особенность дельта-штамма», — уточняет врач.
Вообще в реанимацию попадают пациенты по следующим показаниям — нарастание дыхательной недостаточности, большая степень поражения легких на КТ и в случае, когда легкие человека уже не справляются со своей работой даже с подачей кислорода. Тяжелое состояние может длиться от нескольких часов до нескольких недель. После перевода на инвазивную ИВЛ риск летального исхода увеличивается.
«Потому что происходит массивный вброс цитокинов в легкие, нарушение гемодинамики. Поэтому официальная смертность по всему миру при переводе человека на инвазивный ИВЛ — 70-80%. В регионах России, мне кажется, еще и выше. Восемь человек из десяти умрут точно при переводе на инвазивный ИВЛ, это очень плохой прогноз», — говорит Александр Козлов.
Врач настоятельно рекомендует привиться всем, кто хочет избежать такой участи.
Статистики в России по вакцинированным, которые лечатся в реанимации, не ведется. Но большинство людей, которые попадают в отделение интенсивной терапии, все же не привиты. Чаще всего они говорят, что не успели.
«У нас доступна векторная вакцина „Спутник“. Она имеет два компонента — праймер и бустер. Праймер — это первая доза, вторая — для наращивания иммунитета. „Спутник“ реально работает. На Уханьском штамме вакцина работала до 90%. То есть заболевал один человек из десяти. При дельта-штамме, когда вирус мутировал, стала снижаться эффективность „Спутника“, она составляет около 70-80%. Но ни одна вакцина не дает стопроцентного результата. Вакцина вообще регистрируется ВОЗ, когда эффективность выше 50%. Идет ревакцинация обычно. Дельта-штамм довольно сильный. Два-три человека могут заболеть после вакцины, но болеют они по принципу вакцинного насморка, как обычным ОРЗ. То есть высмаркивают этот коронавирус — и все хорошо. Кто-то болеет тяжело, но чаще всего это возрастные пациенты, и с патологиями. Их организм плохо реагирует на вакцину, иммунитет дает плохую ответную реакцию», — подчеркивает врач.
Врачи при этом сейчас работает с огромными перегрузками.
«Люди устали от такой работы, от работы в средствах индивидуальной защиты. В «красную зону» мы заходим шесть часов через 12 или шесть через 18, или шесть через шесть, у кого какие способности. Летом было особенно тяжело. Девочки падали в обморок. Устали еще и потому, что инфекция, особенно тяжелая, крайне плохо лечится. Умирают пациенты. Делаешь все возможное, вводишь все дорогостоящие препараты, а это не работает. Появились пациенты, которые не реагируют никак на лекарства. Количество смертей в реанимации по сравнению с доковидной эпохой увеличилось примерно в десять раз. Реанимация должна спасать. А люди умирают. Это неприятно психологически и врачам, и медсестрам, всем окружающим».
Александр Козлов считает, что на загрузку моногоспиталя, скорее всего, повлияет вакцинация, потому что привитых пациентов поступает гораздо меньше.
«Вакцинация в 11 раз уменьшает шанс заболеть тяжелой формой. Надеюсь, что загрузка моногоспиталя будет снижаться. Люди будут прививаться, не будут слушать антиваксеров, мракобесов, которые рассказывают мифические истории. Если люди в общей массе своей доверятся отечественной вакцине, не будут выдумывать противопоказания, на которые врачи дают медотводы, если мы выработаем коллективный иммунитет, то пандемия пойдет на спад, волшебных препаратов, которые остановят ковид, — нет», — говорит врач.
С начала эпидемии диагноз COVID-19 в регионе поставили 74 492 пациентам. Большая часть из них — 67 167 человек — выздоровели. Согласно официальной статистике, общее количество умерших от коронавируса в Вологодской области — 2090 человек, писал NewsVo.
«Если бы вы знали, как страшно в реанимации»
Менеджер по продажам Анна Торшина написала нам из красной зоны ковидного госпиталя — больницы № 8. Анна захотела рассказать, каково это — оказаться буквально на грани жизни и смерти. И тем самым предупредить тех воронежцев, которые до сих пор не верят в опасность и коварство коронавируса.
Время для телефонного разговора выдалось, когда 36-летней Анне ставили очередную капельницу. Но самую страшную часть истории она рассказала позже, выйдя в коридор, «чтобы не расстраивать девочек-соседок по палате».
— Если честно, я как-то не думала, что у меня ковид, — вспоминает Анна. — 21 июня почувствовала себя плохо. Знаете, всё начало болеть так, словно меня побили. Одновременно с этим поднялась до 38 температура. Для меня это уже много, потому что редко болею. Пару дней принимала какие-то препараты сама, на улицу не выходила. А потом обратилась в нашу 19-ю поликлинику. Приехал врач. Послушал меня, прописал антибиотик, противовирусный препарат и жаропонижающее. Смотрю — он уже собирается. Спрашиваю — «А как же тест на коронавирус?» Он ответил: «Да пока не нужно. Полечитесь, и всё в порядке будет». Но полечиться дома не удалось. 25 июня мне стало хуже, поэтому отправилась в поликлинику сама. Посидела в очереди, потом меня довольно внимательно выслушали, взяли мазок и сказали, что результат будет дня через два. Но и результата я не дождалась. Потому что 26-го температура скакнула уже под 39 и стало трудно дышать. Тут уже вызвала скорую.
Скорая повезла Анну в главный ковидный стационар Воронежа — восьмую больницу. КТ, по словам Анны, показала, что вирусной пневмонией поражено около 30% лёгких. Такие пациенты по меркам восьмой больницы сейчас считаются не тяжёлыми. И их направляют в другие ковидные стационары. Анну вместе с некоторыми другими пациентами отправили в больницу № 11 в Сомово.
Эта больница, в «мирное» время специализировавшаяся на заболеваниях позвоночника, в те дни снова была перепрофилирована для приёма больных с коронавирусом. Во время второй волны ковида там оборудовали кислородную разводку. Поэтому проблем с кислородом не было. Главная проблема — с лечением.
Напомним, во всём мире пока нет препарата, который мог бы с гарантией купировать распространение коронавируса в организме. Кислород же помогает воспалённым лёгким, но никак не лечит от ковида. Врачам и пациентам остаётся только ждать. Вероятно, поэтому в 11-й больнице врачи, как вспоминает Анна, относились к пациентам довольно прохладно.
— А между тем ко 2 июля мне стало совсем плохо, — вспоминает Анна. — Душил дикий кашель, вообще не могла без кислорода. К тяжёлым больным относятся уже по-другому, внимательнее. Из 11-й больницы меня снова направили в 8-ю. Спасибо ребятам из скорой — они меняли баллоны моментально, так что я ни на минуту не оставалась без кислорода. В восьмой больнице мне сделали КТ, и скорая тут же подняла меня в реанимацию. Хорошо, что я тогда не спрашивала сама, а врачи благоразумно промолчали — КТ показала, что поражение лёгких уже больше 70 процентов. Если бы вы знали, как плохо в реанимации. Нас в палате сначала было двое. Я на высокопоточном кислороде и бабушка на аппарате ИВЛ. Потом привезли девушку лет 30, в ещё более тяжёлом состоянии, чем я. Сначала у бабушки случилась паническая атака, потом — у этой девушки. Она пыталась кричать, сорвать с себя маску, убежать. Насилу её врачи успокоили. Это выглядело так страшно. Поэтому я, чтобы не сойти с ума, старалась читать что-то в телефоне или хотя бы сосредоточиться на картинках. Подняла голову, когда снова зашёл врач. Оказалось, что девушка умерла.
Анна провела в реанимации трое суток, которые не забудет никогда в жизни.
— Врачи и медсёстры в буквальном смысле слова вытащили меня с того света, — считает она. — Настолько чётко и внимательно они работали. И когда пневмония начала немного отступать и меня перевели из реанимации… Если бы вы знали, какое это счастье! Я искренне не понимаю претензий некоторых пациентов, которые не были в реанимации, к тому, что им здесь тесно или неудобно. Врачей, медсестёр и санитарок здесь не так уж и много. Но те, что есть, реально выкладываются по полной. Не знаю, как они вообще выдерживают этот марафон, который уже больше года длится. Так что спасибо им большое!
Дорогие читатели! Верить или нет в опасность коронавируса — личное дело каждого. Но мы убедительно просим вас — если вы будете комментировать этот материал, пожалуйста, отнеситесь к истории Анны с уважением.
Эксперт заявил, что пациент с COVID-19 может восстановиться после ИВЛ за два-три месяца
Пациент с коронавирусной инфекцией может полностью восстановиться после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) за два-три месяца, даже если находился в крайне тяжелом состоянии, сообщил ТАСС врач-анестезиолог-реаниматолог, профессор кафедры пульмонологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, председатель комитета Федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной поддержке Андрей Ярошецкий.
«Легкие, как и организм в целом, при регрессе процесса сами восстанавливаются. То есть организм достаточно приспособлен себя восстановить за некий период времени — у кого-то это будет месяц, может быть, у кого-то год. Некоторые пациенты, которые были совсем на грани, восстанавливались за два-три месяца после выписки: им делали КТ, у них вообще ничего не оставалось», — рассказал доктор.
По его словам, успех в лечении, как и течение ковида, во многом зависит от реакции организма. Говоря о том, насколько долго пациент может находиться на ИВЛ, сохраняя шансы на полное выздоровление, реаниматолог отметил, что был описан случай, когда человек оставался подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких 25 лет. «Если легкие исходно не болеют, максимально был описан случай — 25 лет. Это у больных неврологических, у которых легкие здоровые, но они не могут дышать по причине неврологических нарушений дыхания. Причем, это в нашей стране описано было», — сказал врач.
Что касается коронавируса, то, по его словам, смещаются границы безопасности ИВЛ, и искусственная вентиляция легких при этом может усиливать повреждение легких, но врачам приходится идти на этот риск, чтобы дать человеку шанс выжить.
э»При коронавирусе основная проблема — первичное поражение легких. Проблема в том, что при первичном поражении легких все гораздо хуже. Потому что ИВЛ уже начинает повреждать сама по себе. У нас границы безопасности сужаются. То, что мы используем — то давление или тот объем, который необходим для обеспечения газообмена, могут приводить к прогрессированию повреждения легких в той или иной степени. Здесь всегда тонкая грань, — отметил реаниматолог. — Даже при соблюдении всех протоколов и так называемой концепции [протективной ИВЛ] нам очень часто не удается избежать повреждений. Здесь, как и везде в медицине, тонкая грань между пользой и вредом. Любое лекарство имеет побочный эффект, и мы ничего не можем с этим сделать, мы вынуждены так лечить».
Перспективы выздоровления
Шансы на полное выздоровление во время ковида в случае подключения пациента к аппарату ИВЛ есть, перспективы зависят от того, насколько поражение массивное и насколько оно регрессирует или прогрессирует, сообщил эксперт.
«Если нам удается процесс в легких стабилизировать, не дать ему прогрессировать, то в общем ИВЛ помогает. То, что мы проводим респираторную поддержку, в народе — ИВЛ, мы соответственно компенсируем те функции, которые нарушены в легких за счет в первую очередь нарушения структуры альвеол, и во вторую очередь за счет нарушения кровообращения в легких. То есть тут два фактора — это кровоток и альвеолы. При ковиде есть нарушение структуры альвеол, которое не связано с фиброзом, то есть потенциально обратимо. Более того, ИВЛ может еще неким образом стабилизировать структуру альвеол, предотвратить их слипание за счет давления, которое создается, и таким образом остановить патологический процесс», — сказал врач.
Он подчеркнул, что легкие при коронавирусе потенциально восстанавливаемы.
«Многие ошибочно говорят, что фиброз развивается. Никакого фиброза в ранние сроки никогда при поражении легких не развивается, потому что фиброз — это достаточно длительный процесс: несколько недель, а то и месяцев, скорее даже месяцев, чем недель, у пациентов с легочным фиброзом, даже лет. Поэтому при острой патологии легких выраженный фиброз развивается в редких случаях при очень долгом течении, чего обычно не происходит при коронавирусе, где мы говорим про какие-то дни, может быть, недели. Поэтому потенциально все это обратимо», — отметил реаниматолог.
Необходимость КТ
Как сообщил Ярошецкий, ориентироваться на показатели процента поражения легких для прогнозирования развития ситуации сложно, поскольку КТ не дает в реальности четкого ответа, насколько поражены легкие.
«Мы проценты поражения можем только очень условно найти. Конечно, чем больше, тем хуже, это понятно. Но картинка КТ сама по себе часто не показывает того, что происходит. Мы не можем отличить, скажем, поражение сосудов от поражения самих альвеол. Микрососуды будут такое же [матовое стекло] давать, их расширение, как и альвеолярный тип нарушений. Здесь очень непросто все. КТ-картина нам часто не дает никакого ответа, что делать дальше. Нам гораздо важнее посмотреть функциональные тесты, гораздо более простые вещи нам дают больше ответов, нежели КТ», — отметил врач, добавив, что «именно поэтому часто КТ и не нужно этим пациентам делать».
Он пояснил, что встречаются пациенты с неплохими, на первый взгляд, показателями КТ, но при этом они не могут самостоятельно дышать. «Если у человека сатурация растет, то понятно, что клиническая картина улучшается, несмотря на то, что КТ при этом может и не улучшаться. Но в легких становится лучше, и это гораздо важнее, чем сама картинка. И наоборот есть пациенты, у которых КТ-картинка вроде ничего, они при этом сами дышать никак не могут», — сказал реаниматолог.
Интубируют только тяжелых пациентов
Как отметил эксперт, в России в настоящее время интубируют трахею и подключают к аппарату ИВЛ наиболее тяжелых пациентов, поэтому статистика летальности на так называемой «инвазивной» ИВЛ (через трубку в трахее) будет выше, чем в странах, где интубируют более легких пациентов, которые в нашей стране получают неинвазивную ИВЛ через маску или шлем.
«В России нами на уровне рекомендаций Минздрава и Федерации анестезиологов-реаниматологов принят протокол, в соответствии с которым мы интубируем наиболее тяжелых пациентов. Долго убеждали наших коллег в первую волну, потому что эти «хватания за интубацию» были очень сильно выражены в первую волну и у нас в стране, и за рубежом. Но есть несколько стран, которые до сих пор рано интубируют, неинвазивная вентиляция у них не принята. У них, естественно, летальность на ИВЛ будет ниже. У нас эти пациенты в полном сознании дышат при помощи неинвазивной ИВЛ через маску или шлем», — сказал доктор.
Отвечая на вопрос о том, были ли найдены новые подходы в отношении лечения пациентов с поражением легких за время пандемии, он рассказал, что больших открытий не произошло. «Для профессиональных людей, которые занимались много лет пульмонологией или ИВЛ при первичных поражениях легких (в том числе при свином гриппе, например), открытий больших, по большому счету, нет. Потому что организм достаточно однотипно реагирует на стимул. То, что мы называем острым респираторным дистресс-синдромом, — достаточно старая штука, описанная впервые в 1967 году. Такое однотипное поражение легких при любой тяжелой патологии: при онкологии, инфекции, травме, при пневмонии бактериальной, при чем угодно. То есть это реакция организма на какой-то сверхстимул. Здесь ковид не оказался никаким открытием, такая же реакция, есть некоторые особенности, как и при любой болезни», — отметил реаниматолог.
Код вставки на сайт
Эксперт заявил, что пациент с COVID-19 может восстановиться после ИВЛ за два-три месяца
Пациент с коронавирусной инфекцией может полностью восстановиться после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) за два-три месяца, даже если находился в крайне тяжелом состоянии, сообщил ТАСС врач-анестезиолог-реаниматолог, профессор кафедры пульмонологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, председатель комитета Федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной поддержке Андрей Ярошецкий.
«Легкие, как и организм в целом, при регрессе процесса сами восстанавливаются. То есть организм достаточно приспособлен себя восстановить за некий период времени — у кого-то это будет месяц, может быть, у кого-то год. Некоторые пациенты, которые были совсем на грани, восстанавливались за два-три месяца после выписки: им делали КТ, у них вообще ничего не оставалось», — рассказал доктор.
По его словам, успех в лечении, как и течение ковида, во многом зависит от реакции организма. Говоря о том, насколько долго пациент может находиться на ИВЛ, сохраняя шансы на полное выздоровление, реаниматолог отметил, что был описан случай, когда человек оставался подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких 25 лет. «Если легкие исходно не болеют, максимально был описан случай — 25 лет. Это у больных неврологических, у которых легкие здоровые, но они не могут дышать по причине неврологических нарушений дыхания. Причем, это в нашей стране описано было», — сказал врач.
Что касается коронавируса, то, по его словам, смещаются границы безопасности ИВЛ, и искусственная вентиляция легких при этом может усиливать повреждение легких, но врачам приходится идти на этот риск, чтобы дать человеку шанс выжить.
э»При коронавирусе основная проблема — первичное поражение легких. Проблема в том, что при первичном поражении легких все гораздо хуже. Потому что ИВЛ уже начинает повреждать сама по себе. У нас границы безопасности сужаются. То, что мы используем — то давление или тот объем, который необходим для обеспечения газообмена, могут приводить к прогрессированию повреждения легких в той или иной степени. Здесь всегда тонкая грань, — отметил реаниматолог. — Даже при соблюдении всех протоколов и так называемой концепции [протективной ИВЛ] нам очень часто не удается избежать повреждений. Здесь, как и везде в медицине, тонкая грань между пользой и вредом. Любое лекарство имеет побочный эффект, и мы ничего не можем с этим сделать, мы вынуждены так лечить».
Перспективы выздоровления
Шансы на полное выздоровление во время ковида в случае подключения пациента к аппарату ИВЛ есть, перспективы зависят от того, насколько поражение массивное и насколько оно регрессирует или прогрессирует, сообщил эксперт.
«Если нам удается процесс в легких стабилизировать, не дать ему прогрессировать, то в общем ИВЛ помогает. То, что мы проводим респираторную поддержку, в народе — ИВЛ, мы соответственно компенсируем те функции, которые нарушены в легких за счет в первую очередь нарушения структуры альвеол, и во вторую очередь за счет нарушения кровообращения в легких. То есть тут два фактора — это кровоток и альвеолы. При ковиде есть нарушение структуры альвеол, которое не связано с фиброзом, то есть потенциально обратимо. Более того, ИВЛ может еще неким образом стабилизировать структуру альвеол, предотвратить их слипание за счет давления, которое создается, и таким образом остановить патологический процесс», — сказал врач.
Он подчеркнул, что легкие при коронавирусе потенциально восстанавливаемы.
«Многие ошибочно говорят, что фиброз развивается. Никакого фиброза в ранние сроки никогда при поражении легких не развивается, потому что фиброз — это достаточно длительный процесс: несколько недель, а то и месяцев, скорее даже месяцев, чем недель, у пациентов с легочным фиброзом, даже лет. Поэтому при острой патологии легких выраженный фиброз развивается в редких случаях при очень долгом течении, чего обычно не происходит при коронавирусе, где мы говорим про какие-то дни, может быть, недели. Поэтому потенциально все это обратимо», — отметил реаниматолог.
Необходимость КТ
Как сообщил Ярошецкий, ориентироваться на показатели процента поражения легких для прогнозирования развития ситуации сложно, поскольку КТ не дает в реальности четкого ответа, насколько поражены легкие.
«Мы проценты поражения можем только очень условно найти. Конечно, чем больше, тем хуже, это понятно. Но картинка КТ сама по себе часто не показывает того, что происходит. Мы не можем отличить, скажем, поражение сосудов от поражения самих альвеол. Микрососуды будут такое же [матовое стекло] давать, их расширение, как и альвеолярный тип нарушений. Здесь очень непросто все. КТ-картина нам часто не дает никакого ответа, что делать дальше. Нам гораздо важнее посмотреть функциональные тесты, гораздо более простые вещи нам дают больше ответов, нежели КТ», — отметил врач, добавив, что «именно поэтому часто КТ и не нужно этим пациентам делать».
Он пояснил, что встречаются пациенты с неплохими, на первый взгляд, показателями КТ, но при этом они не могут самостоятельно дышать. «Если у человека сатурация растет, то понятно, что клиническая картина улучшается, несмотря на то, что КТ при этом может и не улучшаться. Но в легких становится лучше, и это гораздо важнее, чем сама картинка. И наоборот есть пациенты, у которых КТ-картинка вроде ничего, они при этом сами дышать никак не могут», — сказал реаниматолог.
Интубируют только тяжелых пациентов
Как отметил эксперт, в России в настоящее время интубируют трахею и подключают к аппарату ИВЛ наиболее тяжелых пациентов, поэтому статистика летальности на так называемой «инвазивной» ИВЛ (через трубку в трахее) будет выше, чем в странах, где интубируют более легких пациентов, которые в нашей стране получают неинвазивную ИВЛ через маску или шлем.
«В России нами на уровне рекомендаций Минздрава и Федерации анестезиологов-реаниматологов принят протокол, в соответствии с которым мы интубируем наиболее тяжелых пациентов. Долго убеждали наших коллег в первую волну, потому что эти «хватания за интубацию» были очень сильно выражены в первую волну и у нас в стране, и за рубежом. Но есть несколько стран, которые до сих пор рано интубируют, неинвазивная вентиляция у них не принята. У них, естественно, летальность на ИВЛ будет ниже. У нас эти пациенты в полном сознании дышат при помощи неинвазивной ИВЛ через маску или шлем», — сказал доктор.
Отвечая на вопрос о том, были ли найдены новые подходы в отношении лечения пациентов с поражением легких за время пандемии, он рассказал, что больших открытий не произошло. «Для профессиональных людей, которые занимались много лет пульмонологией или ИВЛ при первичных поражениях легких (в том числе при свином гриппе, например), открытий больших, по большому счету, нет. Потому что организм достаточно однотипно реагирует на стимул. То, что мы называем острым респираторным дистресс-синдромом, — достаточно старая штука, описанная впервые в 1967 году. Такое однотипное поражение легких при любой тяжелой патологии: при онкологии, инфекции, травме, при пневмонии бактериальной, при чем угодно. То есть это реакция организма на какой-то сверхстимул. Здесь ковид не оказался никаким открытием, такая же реакция, есть некоторые особенности, как и при любой болезни», — отметил реаниматолог.
