Laiveko.ru

Медицина и здоровье
3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Нестабильность коленного сустава

Нестабильность коленного сустава


16.jpg

Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для латерального мениска). Повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже — при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота).

20.jpg 21.jpg 22.jpg23.jpg

Дегенеративные изменения мениска могут развиться в результате хронической микротравмы, подагры, хронической интоксикации, особенно если последние имеются у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя. При комбинированном механизме травмы, кроме менисков, обычно повреждаются капсула, связочный аппарат, передняя крестообразная связка, жировое тело, хрящ и другие внутренние компоненты сустава.

Разрывы медиального мениска часто сочетаются с повреждением бокового капсульно-связочного аппарата. При повторных блокадах со смещением оторванной части мениска травмируются передняя крестообразная связка и хрящ внутреннего мыщелка бедра с развитием хондромаляции.

Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного неспецифического воспаления. Характерны локальная боль по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний, задний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, наличие гемартроза или выпота. При однократной травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска, являются дегенеративные явления и воспалительные процессы мениска. При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления.

После стихания реактивных явлений через 2—3 недели выявляются: локальная боль и инфильтрация капсулы на уровне суставной щели, часто выпот и блокада сустава. Подтверждают повреждение различные характерные болевые тесты. Количество этих тестов велико. Наиболее информативны из них следующие: симптомы разгибания (Роше, Байкова, Ланды и др.); ротационные (Штейман — Брагарда); симптомы компрессии и медиолатеральный тест.

19.jpg

Диагностика

Наиболее типичным и простым для распознавания разрыва медиального мениска является истинная блокада сустава (разрыв мениска по типу «ручка лейки»). При этом сустав фиксируется под углом 150—170° в зависимости от величины смещенной части мениска. Истинную блокаду мениска необходимо дифференцировать от рефлекторной мышечной контрактуры, часто возникающей при ушибах, повреждениях капсульно-связочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел (хондромаляция, хондроматоз, болезнь Кенига, болезнь Гоффы и др.). Нельзя забывать о возможности ущемления гипертрофированной крыловидной складки. В отличие от блокады сустава мениском эти ущемления кратковременны, легко устраняются, безобидны, но часто сопровождаются выпотами.

Наиболее характерными симптомами повреждения латерального мениска являются локальная боль в наружном отделе суставной щели, усиливающаяся при внутренней ротации голени, припухлость и инфильтрация в этой зоне; симптом щелчка или переката и реже симптом блокады.

На обзорной рентгенограмме определяется сужение соответствующих отделов суставной щели с явлениями деформирующего артроза. В подобных случаях помогают параклинические методы.
Симптоматология при повреждениях обоих менисков складывается из суммы признаков, присущих каждому из них. Одномоментное повреждение обоих менисков возникает редко. Предрасполагающим фактором является разрыв межменисковой связки, что ведет к патологической подвижности менисков и способствует их повреждению. Диагностика разрыва обоих менисков затруднена, так как обычно преобладает клиническая картина повреждения внутреннего мениска. Ошибки в распознавании повреждений менисков составляют 10-21%.

Разрыв передней крестообразной связки


14.jpg

Травма передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава является одним из самых частых повреждений в спорте, по некоторым данным, повреждения ПКС даже опережают по частоте травмы менисков. В среднем за год на 100 ООО человек приходится по 30 случаев травмы передней крестообразной связки. Среди всех связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего, почти в 15-30 раз чаще, чем задняя. Наиболее часто травма ПКС встречается в футболе, гимнастике, баскетболе, горнолыжном спорте. В исследованиях отмечено, что женщины более подвержены травмам передней крестообразной связки, чем мужчины.

_22.jpg

Механизм травмы

  • Резкая смена направления движения, «разворот» в колене (футбол, горные лыжи и пр.)
  • Прямой удар по направлению снаружи — внутрь в голень, находящуюся в умеренном сгибании в коленном суставе (10-20°) — футбольная травма Резкое вращательное движение
  • Прямой удар в тибию спереди кзади (более характерно для травмы ЗКС)
  • Рецидивирующие травмы коленного сустава при незначительном физическом воздействии, сопровождающиеся отёком, синовитом, болью
  • «Треск» в колене
  • Острая боль
  • Отек
  • Нестабильность в суставе
  • Страх подвернуть ногу
  • Голень избыточно смещается вперед (симптом «переднего выдвижного ящика»)

Тест Лахмана проводится в положении больного на спине.

Исследуемый сустав сгибают до угла 160°. Дистальную часть бедра охватывают левой рукой, правой рукой, заведенной на заднюю поверхность проксимальной части голени, осуществляют плавно и мягко тягу кпереди. Результаты теста складываются из ощущения смещения голени кпереди, величины этого смещения и по изменению конфигурации передней поверхности коленного сустава в проекции связки надколенника.

Тест переднего «выдвижного ящика»- голень избыточно смещается вперед.

Симптом переднего подвывиха голени относительно мыщелков бедренной кости в положении разгибания со спонтанным вправлением его при сгибании у пациентов с поврежденной передней крестообразной связкой известен в англоязычной литературе под названием pivot-shift (тест Макинтоша).

Прямой тест «соскальзывания» выполняют следующим образом: хирург придает исследуемой конечности положение ротации внутрь, удерживая ее за стопу одной рукой, и производит вальгусное отклонение голени, воздействуя другой рукой на верхнюю треть задней поверхности голени. Далее производят медленное сгибание в коленном суставе. Положительный тест характеризуется ощущением вправления проксимальной части голени при достижении 140—150° сгибания.

_26.jpg

©2010-2013 Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

Способ восстановления передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава

Способ восстановления передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Формируют каналы в большеберцовой и бедренной костях. Выделяют свободный сухожильный аутотрансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, причем 2/3 длины трансплантата в виде дупликатуры используют для внутрисуставной пластики передней крестообразной связки с фиксацией в мыщелках бедра и большеберцовой кости интерферентными шурупами, а 1/3 трансплантата используют для внесуставной пластики наружной боковой связки с трансоссальной фиксацией в головке малоберцовой кости. Способ обеспечивает восстановление биомеханики коленного сустава, исключение ослабления капсульно-связочного аппарата коленного сустава при взятии сухожильного аутотрансплантата. 9 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении посттравматической переднелатеральной нестабильности коленного сустава, при сочетанном повреждении передней крестообразной связки (ПКС) и наружной боковой связки (НБС).

Переднелатеральная нестабильность коленного сустава развивается при сочетанном повреждении передней крестообразной связки (ПКС) и наружной боковой связки (НБС) коленного сустава. Оперативное лечение латеральной нестабильности как одного из элементов при хронической посттравматической нестабильности является крайне сложной проблемой, что объясняется отсутствием достаточного количества дублеров-стабилизаторов в данной анатомической области (С.П.Миронов, А.К.Орлецкий, М.Б.Цыкунов. Повреждение связок коленного сустава. Москва, 1999 г., стр.136), оперативная ситуация осложняется дополнительной передней нестабильностью при повреждении ПКС.

Актуальность заявляемого изобретения заключается в возможности одновременного восстановления ПКС и НБС свободным сухожильным аутотрансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, которая является парной (мышца синергист короткая малоберцовая мышца) и располагается вне проекционной области коленного сустава, что не приводит к ослаблению капсульно-связочного аппарата коленного сустава при взятии сухожильного аутотрансплантата.

Известен способ хирургического лечения переднелатеральной нестабильности коленного сустава при сочетаннм повреждении ПКС и НБС свободным аутотрансплантатом из илиотибиального тракта по D.L.McIntosh (1974). D.McIntosh при антеролатеральной нестабильности использовал аутотрансплантат из илиотибиального тракта с отсечением в проксимальном отделе, проведением через внутрикостный туннель в большеберцовой кости и над верхушкой наружного мыщелка бедренной кости. Затем данный трансплантат дополнительно укрепляют и фиксируют на большеберцовой кости (С.П.Миронов, А.К.Орлецкий, М.Б.Цыкунов. Повреждение связок коленного сустава. Москва, 1999 г., стр.24).

Недостатком известного способа является низкая эффективность, заключающаяся в слабости на разрыв и растяжимости трансплантата из илиотибиального тракта.

Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ восстановления передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава, предложенный Д.З.Хабибуллиным (Патент №2217089 от 16.06.1998). Способ восстановления передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава при растянутой капсуле, включающий формирование каналов в большой берцовой и бедренной костях, проведение через них трансплантата, отличающийся тем, что выкраивают лоскут из всех слоев капсулы коленного сустава, причем основанием лоскута является бугристость большой берцовой кости, придают лоскуту округлую форму, проводят его через канал в большой берцовой кости в полость сустава, выводят его на поверхность бедра через канал в бедренной кости и фиксируют чрескостными швами, затем выводят на поверхность капсулы в проекции головки малой берцовой кости и также фиксируют чрескостным швом.

Однако известный способ имеет низкую эффективность в связи с тем, что трансплантат выкраивают из капсулы сустава, что неизбежно ведет к деформации и нарушению биомеханики коленного сустава.

Авторы предлагают высокоэффективный способ восстановления передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава при сочетанном их повреждении путем одновременной пластики данных связок свободным сухожильным аутотрансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения за счет малоинвазивности метода и использования длинного и крепкого сухожилия длинной малоберцовой мышцы, которая является парной (мышца синергист короткая малоберцовая мышца) и располагается вне проекционной области коленного сустава, что не приводит к ослаблению капсульно-связочного аппарата коленного сустава при взятии сухожильного аутотрансплантата.

Читать еще:  3 недели не могут вылечить пневмонию

Технический результат достигается тем, что используют свободный сухожильный аутотрансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, 2/3 длины трансплатата в виде дупликатуры используют для внутрисуставной пластики ПКС с фиксацией в мыщелках бедра и большеберцовой кости интерферентными шурупами, а 1/3 трансплантата используют для внесуставной пластики НБС с трансоссальной фиксацией в головке малоберцовой кости.

Способ осуществляют следующим образом.

Способ проиллюстрирован чертежами, поясняющими сущность и эффективность заявляемого способа. На фиг.1 — оперативный доступ к сухожилию длинной малоберцовой мышцы в области наружной лодыжки; на фиг.2 — чрезоперативный доступ, теновыделителем проксимально отсекают сухожилие длинной малоберцовой мышцы от мышечного брюшка и выводят сухожилие в область операционной раны; на фиг.3 — отсеченное сухожилие длинной малоберцовой мышцы на препаровочном столике; на фиг.4 — схематично представлено направление проведения каналов, сухожилия и его крепление интерферентными шурупами в мыщелках большеберцовой и бедренной костях, трансоссальная фиксация в головке малоберцовой кости;

на фиг.5 — рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекции больного с начальными признаками остеоартроза; на фиг.6 — магнитно-резонансная томография коленного сустава больного, где отсутствует передняя крестообразная связка и наружная боковая связка; на фиг.7 — магнитно-резонансная томография коленного сустава больного, где показана восстановленная передняя крестообразная связка и наружная боковая связка; на фиг.8 — полное сгибание коленного сустава через три месяца после операции; на фиг.9 — стабильность коленного сустава через три месяца после операции.

В асептических условиях операционной проводят диагностическую артроскопию коленного сустава. После иссечения культи ПКС, под контролем артроскопа, чрез кожные доступы по тибиальному направителю выполняют канал во внутреннем мыщелке большеберцовой кости и наружном мыщелке бедра.

Выделяют свободный трансплантат сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Для этого рассекают кожу по задненаружной поверхности наружной лодыжки 2-3 см. Выделяют сухожилие длинной малоберцовой мышцы и берут на держалку (Фиг.1), где 1 — сухожилие короткой малоберцовой мышцы, 2 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Теновыделителем в проксимальном направлении выделяют, отсекают и выводят в рану проксимальный отрезок сухожилия длинной малоберцовой мышцы (Фиг.2), где 3 — отсеченное стриппером в проксимальном направлении сухожилие длинной малоберцовой мышцы. В нейтральном положении стопы дистальный фрагмент сухожилия длинной малоберцовой мышцы двумя узловыми швами подшивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы и отсекают. Узловые швы на собственную фасцию и кожу. Полученный сухожильный аутотрансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы имеет длину не менее 24 см. (Фиг.3), где 4 — свободный сухожильный трансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

2/3 длины свободного трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы сгибают вдвое, прошивают, проводят под контролем артроскопа внутрисуставно через наружный мыщелок бедра, трансплантат натягивают и фиксируют во внутреннем мыщелке большеберцовой кости и наружном мыщелке бедра интерферентными шурупами.

Кожный разрез в области наружного мыщелка бедра продлевают в дистальном направлении до головки малоберцовой кости, в которой формируют сквозной костный канал в сагиттальной плоскости и 1/3 наружной части сухожильного трансплантата длинной малоберцовой мышцы, трансоссально петлей фиксируют в головке малоберцовой кости (Фиг.4). На фиг.4 представлена фронтальная проекции коленного сустава, где 5 — свободный сухожильный трансплантат длинной малоберцовой мышцы, 6 — интерферентные шурупы 7 — головка малоберцовой кости, 8 — сформированная ПКС, 9 — сформированная НБС.

Больной Б. 25 лет (11.08.1984 г.р.) поступил в клинику 16.09.2009 г., история болезни №1559, на плановое оперативное лечение с диагнозом: Застарелый разрыв передней крестообразной связки, малоберцовой коллатеральной связки, повреждение наружного мениска, передненаружная нестабильность левого коленного сустава А3Л3-декомпенсированная форма, (классификация С.П.Миронов, А.К.Орлецкий, М.Б.Цыкунов. Повреждение связок коленного сустава. Москва, 1999 г.).

Жалобы на боль, неустойчивость в левом коленном суставе.

Анамнез заболевания: травма спортивная в декабре 2004 г. — с диагнозом гемартоз левого коленного сустава, лечение консервативное — иммобилизация гипсовым лонгетом в течение 3 недель. В феврале 2005 г. — операция — артротомия, менискэктомия внутреннего мениска левого коленного сустава.

На Р-граммах левого коленного сустава явления посттравматического артроза (Фиг.5).

На МРТ левого коленного сустава до операции в боковой и фронтальной проекциях — отсутствие ПКС и дефект НБС (Фиг.6).

18.09.2009 г. выполнена операция по предлагаемому способу — Пластика ПКС и наружной боковой связки левого коленного сустава сухожилием длинной малоберцовой мышцы интерферентными шурупами bio-inrafix фирмы de pui mitek, трансоссальной фиксацией в головке малоберцовой кости, парциальная менискэктомия наружного мениска. В послеоперационном периоде иммобилизация гипсовым тутором в течение 6 недель.

На МРТ левого коленного сустава после операции в боковой и фронтальной проекциях: 10 — пластическое восстановление ПКС дупликатурой сухожилия длинной малоберцовой мышцы, 11 — пластическое восстановление малоберцовой коллатеральной связки сухожилием длинной малоберцовой мышцы, 12 — интерферентные шурупы (Фиг.7).

При осмотре 13.01.2010 г. — Больной жалоб не предъявляет. Объем движения в левом коленном суставе в полном объеме (Фиг.8). При обследовании определяется компенсированная форма нестабильности А0Л1 (Фиг.9). Результат оперативного лечения оценен как удовлетворительный.

Заявляемый способ малоинвазивен, прост в выполнении, обладает высокой эффективностью, дает хороший косметический результат.

Высокая эффективность заявляемого способа заключается в том, что для пластики ПКС и НБС используется длинное и крепкое сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которая является парной (мышца синергисткороткая малоберцовая мышца) и располагается вне проекционной области коленного сустава, что не приводит к ослаблению капсульно-связочного аппарата коленного сустава при взятии сухожильного аутотрансплантата.

Заявляемый способ найдет широкое применение при оперативном восстановлении передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава.

Способ восстановления передней крестообразной и наружной боковой связок коленного сустава, включающий формирование каналов в большеберцовой и бедренной костях, проведение через них трансплантата, отличающийся тем, что используют свободный сухожильный аутотрансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, 2/3 длины трансплантата в виде дупликатуры используется для внутрисуставной пластики передней крестообразной связки с фиксацией в мыщелках бедра и большеберцовой кости интерферентными шурупами, а 1/3 трансплантата используют для внесуставной пластики наружной боковой связки с трансоссальной фиксацией в головке малоберцовой кости.

Метод CBLO при разрыве передней крестообразной связки у собак

1. Дегенеративные изменения в самой связке, на фоне породистой предрасположенности у крупных и гигантских пород собак (лабрадор, голден ретривер, ньюфаундленд и др.);
2. Травма (сгибание сустава и ротация голени внутрь) у собак редко;
3. Воспалительные процессы в суставе;
4. Вывихи коленной чашки;
5. Неоплазия коленного сустава
6. Предрасполагающая причина — угол наклона плато большеберцовой кости (TPA), более 15 градусов, несмотря на то, что угол TPA от 15 до 35 градусов считается для собак нормой (Рис. 1).

Pic1

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

1. Боль;
2. Отек;
3. Хромота;
4. Перенос массы тела на здоровую конечность или на передние конечности (при двустороннем разрыве ПКС);
5. Нестабильность сустава;
6. Звук щелчка (не всегда)

ДИАГНОСТИКА

1. Тесты
— компрессионный тест голени по Henderson;
— тест на «передний выдвижной ящик» (у собак до 9 мес. может быть, но не более, чем на 3-4 мм)
2. Клинический осмотр
— хромота различной степени;
— характерное положение тазовой конечности при сидячей позе – не сгибает коленный сустав и отставляет пораженную конечность в сторону; в стойке – опирается на пальцы.
3. Пункция коленного сустава
4. Рентген коленного сустава

ЛЕЧЕНИЕ

TPLO — выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости – хирургический метод, основанный на уменьшении угла тибиального плато, при котором блокируется соскальзование бедренной кости по плато ББК. Тем самым, происходит биомеханическая стабилизация коленного сустава (Рис. 2). Теория, лежащая в основе TPLO, заключается в том, что при изменении наклона тибиального плато, силы, которые обычно противодействуют крестообразной связке, будут уменьшены или устранены.

Pic2aPic2b

Впервые данную методику предложил Slocum в 1993 году. TPLO является популярным методом лечения разрыва передней крестообразной связки у собак. Среди ветеринарных ортопедов, данная методика является «золотым стандартом» при травмах передней крестообразной связки.

Недавние исследования показали, что при TPLO не происходит выравнивания оси тибиального плато и оси диафиза большеберцовой кости. Кроме того, после TPLO создается чрезмерная каудальная тяга. Особенно у пациентов с увеличенным наклоном тибиального плато. Все это может вызывать отдаленные повреждения каудального суставного хряща. Эти данные подтверждаются артроскопией после выполнения TPLO (Don Hulse, «Concept of CORA Based Leveling Osteotomy», Austin Veterinary Emergency and Specialty Center Texas A&M University). Объясняется это тем, что в методе TPLO не учитывается стратегия точки CORA. В данном случае, точка CORA (центр ротации и ангуляции) – это точка, где пересекаются ось тибиального плато и диафизарная ось ББК (см. рис. 3).

Pic3

(фото с сайта OrthoView vet — Veterinary Orthopaedic Digital Planning)

Поскольку TPLO поворачивает большеберцовое плато до 6 — 7°, то коленный сустав находится, как бы в постоянном сгибании. Животные могут испытывать это, как постоянную ходьбу под гору (Geert Verhoeven DVM, PhD, Dipl.,ECVS Professor Orthopedic Surgery Fac. Veterinary Medicine, Ghent University, «Cora Based Leveling Osteotomy (CBLO)», 2015, Borsbeek Belgium).

Чтобы преодолеть это явление, сравнительно недавно, был разработан метод CBLO (CORA Based Leveling Osteotomy – выравнивающая остеотомия на основе CORA), как дополнение концепций TPLO. Доктор Дон А. Халс, D.V.M. в Техасе, США, впервые начал использовать данную методику, как альтернативу TPLO. После выполнения TPLO, у большинства собак механическая ось ББК остается достаточно удаленной от ее анатомической оси (Рис. 4). У собак без разрыва ПКС, анатомическая и механическая оси также удалены друг от друга и это не является патологией. Но в случаях с разрывом ПКС, такое несоответствие уже можно рассматривать как проблему. Метод CBLO решает эту проблему, путем вращения всей проксимальной части ББК, которое приводит к совмещению оси тибиального плато и оси диафиза ББК, а механическая ось приводится в соответствие с анатомической осью (Рис. 5).

Читать еще:  Сексуальность в зрелые годы

Pic4

TPLO
— черная линия-механическая ось ББК
— красная линия-анатомическая ось ББК
— зеленая линия-ось тибиального плато
— синяя линия-наклон плато ББК

Pic5aPic5b

CBLO
Выравнивание механической и анатомической осей
ББК и совмещение оси тибиального плато с осью
диафиза ББК.

У каждой собачьей большеберцовой кости есть естественный прокурватум. Это физиологически приводит к наклону большеберцового плато. Поскольку прокурватум автоматически формирует 2 оси (одна — через большеберцовое плато и вторая — через диафиз большеберцовой кости), то существует CORA. Полукруговое вращение на CORA уменьшает прокурватум, восстанавливает более правильное положение механической оси ББК (рис. 5) и не приводит к так называемому, «эффекту балкона», как при TPLO (рис. 6) (Geert Verhoeven DVM, PhD, Dipl.,ECVS Professor Orthopedic Surgery Fac. Veterinary Medicine, Ghent University, «Cora Based Leveling Osteotomy (CBLO)», 2015, Borsbeek Belgium).

Pic6

При операции CBLO плато ББК вращается меньше, чем при TPLO, примерно до 9-13 °. Это вращение также формирует угол около 90°, между прямой связкой коленной чашки и плато ББК (метод TTA, также подтверждает данную теорию), что способствует удержанию коленного сустава в положении стоя под углом 135 ° (рис. 7) (Robert H. Galloway, D.V.M Teresa Millar, D.V.M., «CRANIAL CRUCIATE LIGAMENT RUPTURE», 2015 – Steveston Veterinary Hospital).

Pic7TTAPic7TTA1

Pic7CBLO

Такой угол коленного сустава является физиологически правильным. Вращение большеберцового плато при СBLO должно формировать угол ТРА около 10 °. Следовательно, механическая ось через тибиальное плато не должна быть перпендикулярна самому плато, а составлять около 80 ° (Рис.8).

Pic8

Остеотомия стабилизируется пластиной с угловой стабильностью для TPLO (или специальной пластиной для CBLO) и компрессионным винтом (Рис. 9) (Geert Verhoeven DVM, PhD, Dipl.,ECVS Professor Orthopedic Surgery Fac. Veterinary Medicine, Ghent University; «Cora Based Leveling Osteotomy (CBLO)», 2015, Borsbeek Belgium).

Pic9aPic9b

Плюсы CBLO

1. Сохранение анатомической целостности проксимального тибиального эпифиза
2. С точки зрения анатомии и физиологии, остеотомия на основе CORA достигает выравнивания оси тибиального плато и оси диафиза ББК. Мыщелки бедра «центрируются» на плато большеберцовой кости после вращения, что будет поддерживать нормальное распределение давления и биомеханику коленного сустава. Аналогичная стратегия применяется при TWO и TTO. Но при CBLO проводится одна остеотомия.
3. Метод CBLO совмещает в себе теорию TPLO (уменьшает угол наклона тибиального плато) и теорию метода TTA (формирует угол наклона надколенника с тибиальным плато приблизительно, в 90 градусов). Аналогичная стратегия применяется при TTO. Но при CBLO проводится одна остеотомия.
5. Рекомендуемое вращение при CBLO формирует угол ТРА в 9-13 градусов, а не в 5 -7 градусов, что не создает каудальной тяги, как при стандартном TPLO.
6. Легкость хирургического планирования и техники, как и при TPLO.
7. Отличные долгосрочные функциональные результаты, как и при TPLO.
8. Отсутствие разрушения каудальной части суставного хряща (Don Hulse, «Concept of CORA Based Leveling Osteotomy»; Austin Veterinary Emergency and Specialty Center Texas A&M University).
8. Способность применять остеотомию у подростковых пациентов.
9. Применение в случаях с чрезмерным наклоном тибиального плато (Raske M., Hulse D., Beale B., et al. «Stabilization of the CORA Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury Using a Bone Plate Augmented With a Headless Compression Screw». Vet Surg, 2013.

НЕДОСТАТКИ CBLO

1. Невозможность одной остеотомией корректировать деформации ББК при медиальном вывихе коленной чашки (МВКЧ) и устранять последствия разрыва ПКС, в отличии от TPLO.
2. Чрезмерное натяжение связки надколенника – достаточно спорное суждение. По нашему мнению, натяжение связки надколенника при CBLO не более, чем при методе TTA.

Расчет расстояния для смещения проксимальной части ББК проводится по специальной таблице. Это расстояние, также можно рассчитать по рентгеновским снимкам на предоперационном планировании.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Во время среднесрочного и долгосрочного наблюдения, у большинства собак (около 85 — 90%) полностью восстановились функции коленного сустава. Общий процент осложнений после выполнения CBLO составил 16% (Erin N. Kishi, Don Huls «Owner Evaluation of a CORA-Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury in Dogs» Veterinary Surgery, 2016 p.: 507–514).

Для сравнения:
• общее количество осложнений после выполнения TPLO варьируются от 10,7% (Н.В. Уланова, C.C. Горшков, «Сравнительный анализ методов TPLO и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев», ж-л VetPharma №5 – 2014) до 14,8% (N. Fitzpatrick);
• общее количество осложнений после выполнения TTA варьируется от 16 до 33% (Н.В. Уланова, C.C. Горшков, «Сравнительный анализ методов TPLO и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев», ж-л VetPharma №5 — 2014).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ НАШЕЙ КЛИНИКИ

Собака, кабель, породы золотистый ретривер, кличка Савелий, вес 33 кг, возраст 7 лет. На прогулке возникла внезапная хромота на правую тазовую конечность. При обращении в клинику поставлен диагноз: разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава. В качестве лечения выбрана хирургическая стабилизация коленного сустава методом CBLO. Операция проведена через 3 недели после разрыва ПКС. В послеоперационном наблюдении отмечено:

— появление опоры на прооперированную конечность на 3-ий день после проведенной операции;
— полное исчезновение хромоты через 2 мес. после проведенной операции;
— полное восстановление функции прооперированной конечности, без ограничений в нагрузках через 3,5 мес. после проведенной операции.

Pic10

До операции, предоперационное планирование

Pic11

Сразу после операции методом CBLO

ВЫВОДЫ

Описанный метод остеотомии на основе CORA, может быть успешно выполнен для лечения разрыва ПКС у собак. В данной статье, метод CBLO не рассматривается как наилучший метод. Он описывается, как альтернатива методу TPLO и, как еще один способ по изменению угла наклона плато ББК при разрыве ПКС.
CBLO – относительно новая методика, литературные данные по ней пока, ограничены и нередко противоречивы.

Применение комбинированной инъекционной терапии хондропротекторами для коррекции пателлофеморального болевого синдрома у спортсменов после реконструкц

Повреждения передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава и пателлофеморальный болевой синдром — важные проблемы спортивной медицины. Значительную роль в патогенезе остеоартрита после спортивных повреждений играют воспалительные процессы. Изучено

Enteral cross-ligament (ACL) injury and patellofemoral pain syndrome are important problems of sport medicine. Inflammation plays an important role in pathogenesis of osteoarthritis after sport injuries. The influence of injection therapy with multi-agent chondroprotectors on functional state and pain level of sportsmen after the ECL reconstruction was studied. Use of multi-agent chondroprotective therapy in structure of rehabilitation program decreased pain level and improved functional state of patellofemoral joint of sportsmen after the ECL reconstruction.

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава является важной проблемой спортивной медицины. Разрывы передней крестообразной связки могут происходить при внезапном резком скручивании, переразгибании или сгибании колена при беге, приземлении с прыжка или вследствие удара по колену или голени. Наиболее частыми обстоятельствами травмы являются спортивные игры (футбол, баскетбол, волейбол, теннис и др.), борьба, катание на горных лыжах. В быту — это танцы, прыжки, подвертывания на скользкой или неустойчивой поверхности, дорожно-транспортные происшествия.

В момент травмы пострадавший ощущает, что колено как будто «подкашивается, вылетает и встает на место». Подвывих сопровождается острой болью и нередко ощущением «треска» в колене. В связи с быстрым накоплением в суставе крови в течение 1–2 часов колено увеличивается в объеме и становится отечным, напряженным, теплым и болезненным. Дополнительно при травме могут повреждаться и другие структуры сустава (мениски, суставной хрящ, боковые связки). В остром периоде травмы лечение обычно состоит из применения покоя, возвышенного положения ноги, холода, эластичной компрессирующей повязки и ограничения опорной нагрузки при ходьбе (костыли). Как ведет себя колено без передней крестообразной связки? К сожалению, разорванная передняя крестообразная связка самостоятельно не срастается. Ее можно либо реконструировать путем хирургической операции, либо оставить как есть. Конечно, колено при обычных повседневных нагрузках может работать и без передней крестообразной связки. Многие пациенты в возрасте за тридцать и не занимающиеся спортом могут чувствовать свое колено в обычной спокойной жизни вполне нормальным, даже если связка повреждена. Но надо иметь в виду, что травмированное колено в последующем может подворачиваться при различных ситуациях в быту, труде и спорте, когда происходит быстрое изменение направления движения тела. То есть, ваше колено может быть нестабильным. При повторных подвывихах могут дополнительно страдать мениски и суставной хрящ. А их повреждение со временем влечет за собой развитие дегенеративно-дистрофического процесса в суставе — артроза. Эти изменения необратимы и, постепенно прогрессируя, существенно нарушают функцию колена [1].

Читать еще:  Agaricus muscarius (Красный мухомор)

Частота таких повреждений в игровых видах спорта составляет до 3,1% от общего состава (футбол, женщины 14–18 лет) или 1,15 случая на команду за сезон [2]. При полном разрыве ПКС требуется операция — реконструкция ПКС [3]. Возврат к прежнему спортивному уровню составляет только 55%, при этом у 45% спортсменов развивается пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС) [4, 5].

Передняя крестообразная связка является одной из важных связок, обеспечивающих стабильность коленного сустава (рис. 1). Она соединяет заднюю часть межмыщелковой поверхности латерального мыщелка бедренной кости с передней частью суставной поверхности верхнего конца большеберцовой кости. Связка ограничивает чрезмерное смещение голени кпереди относительно бедра. Кроме того, находящиеся в ней нервные окончания в ответ на нагрузку и изменение положения сустава дают сигналы мышцам, стабилизирующим колено. Таким образом, состоятельная передняя крестообразная связка предупреждает подвывихи и неустойчивость в колене при ходьбе, беге, прыжках, танцах, т. е. в ситуациях, когда происходит внезапное изменение направления движения [1].

Пателлофеморальный болевой синдром чрезвычайно широко распространен, в среднем встречается у 25% лиц от всей популяции [5]. ПФБС является одной из наиболее распространенных патологий опорно-двигательного аппарата у подростков и взрослых, являющихся как спортсменами, так и любителями спорта, в возрасте от 25 лет [7]. ПФБС — синдром, объединяющий комплекс таких симптомов, как боль, отек и крепитация в области надколенника, которые зависят от механической нагрузки и двигательной активности.

При определенных условиях (микро- и макротравматизация, наличие дисплазий, наследственных и приобретенных факторов, изменяющих биомеханику нижней конечности) ПФБС переходит в остеоартрит, который, в свою очередь, может привести к необходимости эндопротезирования коленного сустава. Одним из ведущих факторов патогенеза остеоартрита является воспаление, в котором особую роль играют провоспалительные цитокины [8]. Для ингибирования высвобождения основных модуляторов прогрессирования острой фазы воспаления (интерлейкина-1b, интерлейкина-6, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли альфа), а также купирования неоангиогенеза (за счет ингибирования фактора роста эндотелия сосудов (VEGF)) эффективно использование многокомпонентных инъекционных структурно-модифицирующих препаратов, в частности Алфлутопа [9]. Алфлутоп — оригинальный инъекционный хондропротектор на основе стандартизированного биоактивного концентрата из 4 видов мелкой морской рыбы. Алфлутоп обладает структурно- и симптом-модифицирующим действием, которое реализуется на молекулярно-клеточном уровне и включает: ингибирование гиалуронидазы и аггреканазы, уменьшение экспрессии генов интерлейкинов-1β,6,8, уменьшение выработки VEGF и других факторов агрессии с одной стороны, и увеличение синтеза гиалуроновой кислоты, аггрекана и компонентов внеклеточного матрикса хряща — с другой. Выявлено уменьшение болевого синдрома и скованности в суставах, улучшение качества жизни у пациентов с остеоартритом коленных суставов при применении препарата Алфлутоп [10].

Целью работы было определение влияния инъекционной терапии препарата Алфлутоп на функциональное состояние и степень выраженности пателлофеморального болевого синдрома у спортсменов после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на 36 спортсменах (мужчины) игровых видов спорта после реконструкции ПКС, через 2 месяца после операции (средний возраст 23 ± 5,6 года, вес 65,3 ± 11,3 кг). Критерии включения: передняя боль в коленном суставе, положительный тест Фалкерсона, явления хондромаляции 1–2 степени фасеток надколенника по данным МРТ. Исследовали ряд показателей функции коленного сустава, среди которых:

  • ВАШ боли по десятибалльной шкале, где 10 — максимальная выраженность боли;
  • шкала Kujala (U. M. Kujala, L. H. Jaak­kola, S. K. Koskinen, S. Taimela, M. Hur­me, O. Nelimarkka, 1993) — 100-балльная шкала оценки функционального состояния пателлофеморального сустава.

Пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы.

В группе контроля (18 человек) проводилась стандартная методика реабилитации после реконструкции ПКС [11]. В основной группе (18 человек) наряду с аналогичной методикой реабилитации использовали курс внутримышечных инъекций (по 1 мл, № 20) препарата Алфлутоп. Восстановительные мероприятия проводили в течение 1 месяца. Состояние спортсменов оценивали до и после курса реабилитации.

Результаты исследования

В результате восстановительных мероприятий в обеих группах отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома (табл. 1).

В основной группе произошло снижение балла ВАШ с 3,41 ± 1,55 (до курса) до 1,6 ± 1,15 (после курса, p < 0,05), в группе контроля с 3,75 ± 1,4 (до курса) до 1,5 ± 1,31 (после курса, p < 0,05). После курса реабилитации наблюдалось снижение выраженности болевого синдрома в обеих исследуемых группах.

После курса реабилитации отмечалось улучшение функционального состояния коленного сустава по шкале-опроснику Kujala (табл. 2) в обеих группах.

Вид передней крестообразной связки коленного сустава

Динамика показателей по шкале Kujala, при сравнении показателей до и после курса реабилитации, была положительной. В основной группе произошло увеличение балла шкалы с 51,3 ± 19,5 до 75,2 ± 16,8, во 2-й группе с 50,4 ± 15,2 до 63,3 ± 12,2 балла (p < 0,05). При этом разница баллов до и после курса была значимо выше в основной группе по сравнению с контрольной группой (23,9 ± 18,2 балла по сравнению с 13,1 ± 13,5 балла, p < 0,05), что показано на рис. 2.

Обсуждение результатов

После проведенного курса восстановительного лечения спортсменов после реконструкции ПКС отмечалась положительная динамика в обеих группах. В обеих группах уменьшился болевой синдром, улучшилась функция коленного сустава по данным шкал-опросников. Полученные данные по шкале Kujala, отражающие состояние пателлофеморального сустава, включают оценку спортивной активности. После курса реабилитации разница баллов до и после воздействия по шкале Kujala была выше в основной группе, что свидетельствовало о лучшем уровне восстановления функции пателлофеморального сустава в ней.

В основной группе, наряду с программой реабилитации, применялись внутримышечные инъекции препарата Алфлутоп. Полученный эффект был связан с применением в этой группе препарата. Особенностью препарата является выраженное противовоспалительное действие [8], уменьшение скованности в суставе [9], что проявлялось увеличением функциональных, в том числе связанных со спортом, двигательных функциональных возможностей спортсменов из основной группы.

Заключение

Одним из основных патогенетических механизмов после спортивной травмы коленного сустава является воспаление в поврежденном суставе.

Применение инъекционных комбинированных структурно-модифицирующих средств в комплексной реабилитации после операций на коленном суставе у спортсменов позволяет уменьшить болевой и воспалительный синдромы, что проявляется улучшением функционального состояния пателлофеморального сустава.

Литература

  1. Тихилов Р. М., Трачук А. П., Богопольский О. Е., Серебряк Т. В. Восстановительное лечение после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава (руководство для пациента), Санкт-Петербург, 2009.
  2. Mandelbaum B. Preventing ACL injures // Abs. 6th Biennial ISAKOS Congress. 2007, May 27–31.
  3. Seidenberg P. H., Beutler A. I. Sports medicine resource manual. Saunders, 2008. 654 p.
  4. Kartus J., Ejerhed L., Movin T. E. B. Iatrogenic anterior knee pain with special emphasis on the clinical, radiographical, histological, ultrastructural and biochemical aspects after anterior cruciate ligamrnt reconstruction. In: Patellofemoral pain, instability and arthritis / Ed. Zaffagnini S. 2010. P. 111–122.
  5. Mikkelsen C., Werner S., Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sports // Knee Surg Sports Traum. Artros. 2003. 11. P. 318–321.
  6. Senavongse W., Amis A. A. The effect of articular, retinacular, or muscular deficiencies on patellofemoral joint stability // J. Bone Joint Surg. Br. 2005.
  7. Sanchis-Alfonso V. Pathophysiology of anterior knee pain. Springer, 2010. P. 1–17.
  8. Bonnet C. S., Walsh D. A. Osteoarthritis, angiogenesis and inflammation // Rheumatology. 2005. 44 (1). P. 7–16.
  9. Olariu L. et al. The «in vitro» effect of Alflutop product on some extracellular signaling factors involved in the ostearthicular pathology inflammation // Analele AOSR. 2015. 4 (2). P. 7–18.
  10. Алексеева Л. И. и соавт. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролирунмое исследование симптом- и структурно-модифицирующего действия препарата Алфлутоп у больных остеоартрозом коленных суставов // Научно-практическая ревматология. 2013. № 5. С. 532–538.
  11. Арьков В. В., Миленин О. Н., Миленина А. И. Реабилитация больных после аутопластического замещения передней крестообразной связки коленного сустава. В кн.: Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава: диагностика, лечение, реабилитация / Ред. Лазишвили Г. Д., Королев А. В. М.: ИПК «Дом книги», 2013. C. 319–340.

В. В. Арьков 1 , доктор медицинских наук, профессор РАН
А. А. Дмитриев
П. Ю. Ершов
О. В. Кузнецов
О. Н. Миленин

ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ, Москва

Применение комбинированной инъекционной терапии хондропротекторами для коррекции пателлофеморального болевого синдрома у спортсменов после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава/ В. В. Арьков, А. А. Дмитриев, П. Ю. Ершов, О. В. Кузнецов, О. Н. Миленин
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 78-81
Теги: коленный сустав, остеоартрит, спортивные повреждения

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector