Laiveko.ru

Медицина и здоровье
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Фокальная нодулярная гиперплазия

Фокальная нодулярная гиперплазия

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) является второй по частоте (после гемангиомы) доброкачественной опухолью печени. Частота ФНГ достигает 25% среди доброкачественных и 8% среди всех первичных новообразований печени. Опухоль встречается в любом возрасте, но чаще всего у женщин 30—40 лет (80—95%).

Причины возникновения

Однозначного мнения о причинах возникновения ФНГ не существует. Преобладание женщин, а также большая доля женщин (до 85%), употреблявших гормональные контрацептивы, долгое время поддерживали гипотезу о том, что данные препараты являются причиной заболевания. Однако обследование 216 женщин во Франции показало, что гормональные контрацептивы не оказывают влияния на частоту возникновения и размеры опухоли. В настоящее время считают, что ФНГ является реакцией гепатоцитов на локальные сосудистые мальформации (врожденные или приобретенные). Местные изменения кровотока ведут к появлению участков паренхимы с повышенным артериальным кровоснабжением и гиперплазии клеток печени. В пользу сосудистого генеза свидетельствует частое сочетание ФНГ с гемангиомами печени (до 23%) и различными сосудистыми аномалиями. Также отмечено появление ФНГ после травмы живота и химиотерапии, что связывают с повреждением внутрипеченочных сосудов.
ФНГ не трансформируется в злокачественную опухоль. Осложнения возникают крайне редко. В связи с доброкачественным характером и благоприятным прогнозом новообразования активного лечения не требуется. Необходимость в операции может возникнуть при увеличении размера, появлении симптомов или осложнений, а также при трудностях дифференциальной диагностики ФНГ и злокачественных опухолей печени.

Классификация

В гастроэнтерологии выделяют два типа нодулярной гиперплазии печени: классический (диагностируется в 80% случаев) и неклассический. Классический тип характеризуется наличием трех признаков: аномальной структуры дольки, извилистых толстостенных сосудов и гиперплазии желчных протоков; в 60% наблюдений обнаруживается центральный рубец с измененными сосудами разного калибра. При неклассическом типе всегда есть гиперплазия протоков, а один из оставшихся признаков (измененные сосуды или аномальная узловая архитектура) может отсутствовать. Неклассический тип подразделяют на три подтипа: аденоматозный гиперпластический, телеангиэктатический и нодулярную гиперплазию печени с клеточной атипией.

Симптоматика

Симптомы отсутствуют у 50—80% пациентов. Лишь иногда заболевание проявляется болью или чувством дискомфорта, пальпируемым образованием (2—4%) в верхних отделах живота, увеличением печени (гепатомегалией) и лихорадкой (<1%).

Диагностика

Чаще всего ФНГ выявляют случайно при обследовании или оперативном вмешательстве по поводу другого заболевания. Консультация гастроэнтеролога обычно выявляет неспецифические признаки заболевания: диспепсические явления, болевой синдром малой интенсивности. При объективном обследовании пациента опухоль большого размера может быть обнаружена пальпаторно, в случае нарушения оттока желчи определяется желтушность кожи и склер. Лабораторные методы исследования не выявляют никаких специфических для нодулярной гиперплазии печени признаков. Редко обнаруживается некоторое повышение уровня аланинаминотрансферазы, билирубина. С целью дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями печени обязательно проводится определение онкомаркеров: альфафетопротеина, СА 19-9, СЕА.

Диагностика ФНГ печени основана на инструментальных методиках. ФНГ чаще представлена одиночным образованием (76—93%), у 7—24% пациентов образования множественные. Обычно размеры опухоли не превышают 5 см.

Характерным признаком данной патологии является «звездчатый шрам» в центре образования, но он выявляется не у всех пациентов, кроме того, может быть обнаружен при фиброламеллярной карциноме, внутрипеченочной холангиокарциноме и других заболеваниях. Это диагностическое ограничение относится ко всем методикам визуализации: УЗИ печени, КТ и МРТ печени. При проведении УЗИ органов брюшной полости единственным признаком нодулярной гиперплазии печени может быть смещение сосудов, иногда определяется гипоэхогенный ободок опухоли (сдавленные образованием сосуды и паренхима).

Более информативно проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Однако, первый метод связан с лучевой нагрузкой и нежелателен пациентам молодого детородного возраста; магнитно-резонансная томография является методом выбора, однако, к данному методу имеются относительные и абсолютные противопоказания. Перед выбором метода обследования всегда стоит проконсультироваться в отделении лучевой диагностики, где врач подскажут наиболее подходящий метод для каждого конкретного случая.

Неинвазивные методики обладают специфичностью только при классическом типе нодулярной гиперплазии печени. В атипичных случаях бывает сложно однозначно поставить диагноз и исключить злокачетсвенную природу опухоли.

Наиболее достоверным неинвазивным способ диагностики доброкачественности образования является проведение магнитно-резонансной томографии с гепатоспецифичным контрастным препаратом (см. Примовист).

При невозможности установить диагноз в ходе неинвазивных исследований проводится биопсия, при этом большими критериями диагностики является наличие толстостенных сосудов, фиброзной прослойки, пролиферирующих протоков, узловой вид опухоли; малыми критериями – перисинусоидальный фиброз и синусоидальная дилатация.

Пример:

Пациентка К., 45 лет, обратилась амбулаторно в кабинет магнитно-резонансной томографии для верификации образования печени.

Анамнез: с 2013г. у больной был установлен диагноз – гемангиома печени. При узи в 2014г выявлено увеличение размеров образования до 80х60х50мм.

Лаборатнорные показатели: альфа фетопротеин 2.37 (0,5 – 5,5 МЕ/мл норма)

Показана морфологическая верификация после пункционной биопсии в онкологическом стационаре. Однако, из-за крупных размеров образования и опасности кровоизлияния в пункции больной отказано и выполнена эмболизация питающей артерии, после чего размеры образования уменьшились, а контуры деформировались.

По данным МСКТ с контрастированием – КТ картина объемного образования печени, может соответствовать фокальной нодулярной гиперплазии (дифференцировать с аденомой и раком печени).

Поскольку после эмболизации питающего сосуда и «сжатия» образования, контуры и структура деформируются, и мы ожидаем по данным МРТ, увидеть картину отличную от «классической» при фокальной нодулярной гиперплазии, единственным способом неинвазивной верификации природы опухоли является обнаружение или исключение признаков злокачественности.

Именно поэтому в кабинете МРТ пациентке предложено выполнение МРТ с гепатотропным контрастным препаратом Примовист. Несмотря на его более высокую стоимость, по сравнению с обычным контрастным препаратом, рекомендовано именно его применение для исключения наличия злокачественных клеток и подтверждения наличия здоровых гепатоцитов в структуре.

Рис 1. По данным МРТ мы визуализируем крупное образование, с неровными бугристыми контурами, активно накапливающее контрастный препарат и имеющее повышенный сигнал при диффузии и пониженный на ADC (косвенные признаки злокачественной структуры). Однако, на отсроченных гепатоспецифичных фазах контрастирования (на 10й, 20й и 30й минутах) мы видим, что образование сохраняет ту же интенсивность, что и печень т.е. в структура их идентична и представлена здоровыми гепатоцитами. В данном случае операция не показана. Пациентка отправлена домой. Рекомендовано наблюдение за ростом образования раз в год методом УЗИ

Данный случай очень показателен. Поскольку при первично правильном выборе метода обследования и контрастного препарата, позволил бы пациенту избежать многих «лишних» и неинформативных диагностических процедур и переживаний по поводу , возможно, злокачественной природы образования. А в некоторых случаях, подобная ошибка в диагностике и неясность, могли бы привезти к неоправданной травматичной операции.

Доброкачественные опухоли печени

Актуальность: Доброкачественные новообразования печени у детей встречаются достаточно часто, однако, ввиду отсутствия выраженной клиники выявляются в основном случайно, при обследовании по поводу других заболеваний. В зависимости от морфологической структуры принято выделять эпителиальные, мезенхимальные, герминогенные доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы печени у детей, согласно Международной классификации ВОЗ [2]. К доброкачественным мезенхимальным новообразованиям печени относятся: инфантильная гемангиоэндотелиома, мезенхимальная гамартома, кавернозные гемангиомы и воспалительная псевдоопухоль. Кавернозные гемангиомы печени у детей чаще всего выявляются случайно, имеют небольшие размеры, отличаются стабильностью и не требуют проведения оперативного лечения [1, 4]. Принято выделять фокальный, мультифокальный и диффузный характер поражения [3]. Таким образом, в литературе нет общепринятых подходов к диагностике и хирургическому лечению гемангиом печени у детей [1, 4].

Цель: определение хирургической тактики лечения гемангиом печени у детей.

Материалы и методы. В клинике детской хирургии ГБ № 20 им. И.С. Берзона г. Красноярска с 1990 по 2012 г. наблюдались, обследовались и прошли лечение 46 пациентов с гемангиоматозом печени. Среди наблюдавшихся больных мальчиков было 19, девочек – 27. Соотношение по полу составляло 1:1,4. Возраст пациентов варьировал от 3 до 18 лет, в среднем составляя 10,5 года. По характеру изменений в печени и с учетом необходимости дифференцированного подхода в выборе объема и последовательности хирургического пособия, мы посчитали целесообразным выделить 4 формы гемангиоматоза печени. Солитарная форма была представлена 31 (67,4 %) случаями одиночных гемангиом печени. Множественно-очаговая встретилась в 12 (26,2 %) случаях, когда количество определяемых опухолевых узлов было не менее 2. Диффузно-распространенная форма представляла собой тотальное поражение органа, морфологически соответствующее капиллярному гемангиоматозу, с диффузным или узелковым (диаметром менее 10 мм) характером распределения этих изменений в паренхиме (1 наблюдение 2,1 %). При диффузно-очаговой форме, встретившейся у 2 (4,3 %) пациентов, вышеперечисленные изменения сочетались с наличием одного или более узлов опухоли (диаметром свыше 10 мм) капиллярного и кавернозного типа. При одиночных гемангиомах диаметр опухолей варьировал от 2,0 до 12,0 см (в среднем 5,0 см). Опухоль занимала один сегмент печени в 14 (45,2 %) наблюдениях, два сегмента – в 9 (29,0 %), три – в 5 (16,1 %), четыре – в 2 (6,4 %) и пять сегментов – в 1 (3,3 %) наблюдениях. Размеры опухолей у пациентов при множественных узлах в печени варьировали от 1,0 см до 16,0 см (средний – 3,2 см). Количество опухолевых узлов при множественных гемангиомах варьировало от 2 до 10, при этом две опухоли были выявлены у 6 (50,0 %) больных, три – у 3 (25,0 %), четыре – у 2 (16,6 %) и свыше четырех опухолей – у 1 (8,4 %) больных. Функциональное состояние печени оценивали с помощью биохимических методов исследования крови. Оценка показателей свертывающей системы крови. Среди методов лучевой диагностики важное место отводилось ультрасонографии, МРТ, КТ, ангиографии. Гистоморфологические исследования удаленных во время операции опухолей производились в 37 случаях. Все полученные результаты исследований, обработаны с помощью общепринятых методов вариационной статистики по стандартным программам вычисления средних величин и среднеквадратичных отклонений. Достоверность различных показателей определяли с помощью t-критерия Фишера-Стъюдента.

Читать еще:  Питательные вещества, необходимые для здоровой кожи

Результаты исследования: Клинические проявления заболевания у пациентов с гемангиоматозом печени не имели специфического характера. Основные жалобы больных характеризовались следующими синдромами: болевой, диспепсический, общего недомогания. Под диспепсическим синдромом подразумевалось наличие у пациентов изжоги, отрыжки, горечи во рту, тошноты, снижения аппетита, вздутия живота, нарушений стула. При синдроме общего недомогания больные испытывали слабость, потливость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Нередко отмечалось сочетание указанных синдромов у одних и тех же больных. Доминирующим клиническим синдромом являлся болевой, который присутствовал у половины пациентов. Диспепсический синдром наблюдался у каждого пятого больного. Кроме того, снижение веса отмечалось в 15 (32,6 %) случаях, повышение температуры тела в 7 (15,2 %), одышка в 2 (4,3 %), желтуха в 2 (4,3 %) случаях. Среди осложнений портальная гипертензия встретилась в 5 (10,8 %) наблюдениях (в том числе с выраженной спленомегалией в 2, желтуха в 2, внутриопухолевые кровоизлияния в 2. Исследование клинических проявлений гемангиоматоза печени в связи с размерами, локализацией опухолей и объема поражения органа показало, что болевой синдром чаще встречался при множественных гемангиомах печени. Наиболее раньше проявлялись с большей частотой симптомы заболевания проявлялись при краевом расположении очаговых образований с локализацией во II, III и IV сегментах, что, могло быть обусловлено сдавлением рядом расположенных полых органов и нарушением их резервуарной и моторно-эвакуаторной функций.

В качестве оперативного доступа при резекции печени верхне-срединная лапаротомия использовалась в 17 (45,9 %) случае, правосторонняя подреберная лапаротомия по Кохеру-Федорову – в 20 (54,1 %). С учетом доброкачественной природы заболевания и относительно редким развитием осложнений при спонтанном его течении, показания к оперативному вмешательству при гемангиомах печени, по нашему мнению, целесообразно разделять на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением, гемобилия, тромбоз опухоли с септическими осложнениями, обтурационная желтуха. По относительным показаниям оперировались больные имевшие стойкие признаки заболевания (боли в верхних отделах живота, пищевой дискомфорт, общее недомогание), опухоли размеры которых превышали 5,0 см, располагавшиеся в отдалении от портальных и глиссоновых ворот печени (II, III, V, VI, VII сегменты). Субкапсулярно-паренхиматозное расположение – выступавшие более чем на 1/2-2/3 своего объема за контуры печени и вызывавшие морфо-функциональные нарушения со стороны близлежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчный пузырь, правая почка и т.п.), затруднявшие портальный кровоток.

Резекции печени выполнили 28 (75,7 %; 28/37) пациентам: бисегментэктомия 2,3 (n=13), правосторонняя гемигепатэктомия (n=1), расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (n=1), левосторонняя гемигепатэктомия (n=1), атипичная резекция 1 – 2 сегментов (n=12). В 9 случаях (24,3 %; 9/37) произвели энуклеацию гемангиомы печени. Статистически значимых различий по локализации опухоли, размерам образований, продолжительности операции, между энуклеациями и резекциями печени не выявлено. Ни в одном наблюдении после удаления опухоли не отмечено рецидива. В 4 (25 %) случаях после удаления центральной опухоли, более мелкие (менее 0,5 -1,5см) опухоли исчезли (перестали определяться при УЗИ и МРТ). Осложнения хирургического лечения пациентов с гемангиомами печени отмечено в 1 случае (2,1 %) желчный свищ, ликвидирован консервативно.

У 5 больных оперативное лечение не проводилось ввиду отсутствия жалоб и малых размеров образования менее 2см и интрапаренхиматозное ее расположения. Больные находятся на диспансерном наблюдение и консервативном лечение. 4 – больным выполнено рентгенэндоваскулярное лечение расположение гемангиомы было интрапаренхиматозно в проекции I –IV и II-I сегментов. Осложнений не отмечалось.

Таким образом, считаем по возможности избегать инвазивных диагностических манипуляций (пункционная биопсия, ангиография), так как они сопряжены с серьезными осложнениями. Выраженная симптоматика, неуверенность в диагнозе и рост гемангиомы являются основными показаниями к ее удалению. Гигантский размер опухоли не является показанием к операции сам по себе. При наличии гигантской (10см) бессимптомной гемангиомы необходимо учитывать и такие факторы, как локализация опухоли, возраст и физическая активность пациента, наличие сопутствующих заболеваний и конечно опыт хирургического отделения.

Выводы: Клиническая картина гемангиом печени неспецифична. Современные методы лучевой диагностики, прежде всего КТ и МРТ, обладают высокой точностью в выявлении гемангиом печени, что позволяет практически полностью отказаться от инвазивных исследований. Основными показаниями к хирургическому лечению являются выраженные жалобы, увеличение размеров опухоли и неуверенность в диагнозе. Противопоказанием к резекции печени является вовлечение в процесс нижней полой вены, особенно в зоне впадения печеночных вен, и ствола воротной вены. Важным моментом, заставляющим отказаться от резекции печени, является цирроз. Гигантские гемангиомы, располагающиеся в обеих долях печени, также противопоказаны для удаления. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гемангиом печени в исследуемой группе у детей хорошие. Симптомы исчезают у большинства пациентов (88,5 %), рецидивов в группе прооперированных детей не отмечались.

Опухоли печени

Злокачественные опухоли печени встречаются гораздо чаще доброкачественных, причем частота метастатических опухолей в 30 раз выше, чем первичных.

Выделяют следующие первичные злокачественные опухоли печени: гепатоцеллюлярные — гепатоцеллюлярная карцинома, фиброламеллярная карцинома, гепатобластома; билиарные — холангиокарцинома, смешанная гепатохолангиоцеллюлярная карцинома, цистаденокарцинома; мезодермальные — ангиосаркома (гемангиоэндотелиома), эпителиоидная гемангиоэндотелиома, саркома.

Гепатоцеллюлярная карцинома. Ежегодно от гепатоцеллюлярной карциномы в мире погибают 1250000 человек. Среди опухолей, поражающих человека, она стоит на седьмом месте.

Распространенность заболевания зависит от географической зоны. Наиболее часто оно встречается у жителей Африки и Азии, у которых почти всегда развивается на фоне цирроза печени. В странах Юго-Восточной Азии это вторая по распространенности злокачественная опухоль. Частота случаев заболевания возрастает и в западных странах, что, вероятно, связано с распространенностью вирусного гепатита В и С, который является наиболее частой причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Определенную роль могут играть экзогенные канцерогены; например, ряд ученых считает, что высокая частота гепатокарциномы в субтропических регионах обусловлена употреблением пищи, зараженной грибковыми афлатоксинами. В Северной Америке, Европе и других регионах, где заболеваемость низкая, у большинства больных опухоль развивается на фоне цирроза. Алкогольному, постнекротическому и особенно пигментному циррозу печени свойственна предрасположенность к злокачественному перерождению.

Международная классификация по системе TNM

Применима только для первичного гепатоцеллюлярного рака и холангиокарциномы печени (опухоль желчных внутрипеченочных протоков). Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Внутрипеченочный желчный проток.

TNM — клиническая классификация
Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

Т0 — первичная опухоль не определяется,

Т1 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов,

Т2 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.

ТЗ — солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или множественные опухоли не более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, каждая из которых имеет более 2 см в наибольшем измерении, с инвазией сосудов или без нее,

Т4 — множественные опухоли в обеих долях, или опухоль(и), поражающая основную ветвь портальной или печеночной вен, ИЛИ опухоль(и) с распространением на прилежащие органы (кроме желчного пузыря), или опухоль(и) с прорастанием висцеральной брюшины.

Примечание. Для классификации плоскость, проецируемая между ложем желчного пузыря и нижней полой веной, делит печень на две доли.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке).

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,

Читать еще:  шишка в ухе у ребенка

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,

М0 — нет признаков отдаленных метастазов, M1 — имеются отдаленные метастазы.

PTNM — патогистологическая классификация. Требования к определению категорий рТ, pN, рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N, М.

G — гистопатологическая дифференцировка:

Gx — степень дифференцировки не может быть установлена,

G1 — высокая степень дифференцировки,

G2 — средняя степень дифференцировки,

G3 — низкая степень дифференцировки,

G4 — недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям

Стадия I
Т1 N0 М0

Стадия II
Т2 N0 М0

Стадия IIIА
ТЗ N0 М0

Стадия IIIB
Т1-3 N1 М0

Стадия IVA
Т4 Любая N М0

Стадия IVB
Любая Т Любая N M1

Клиника. Наиболее частые клинические симптомы — боль в животе, потеря массы тела, гепатомегалия. Боль чаще локализуется в правом подреберье или в эпигастральной области, носит постоянный характер и не зависит от приема пищи; со временем боль постепенно усиливается, что заставляет применять наркотические средства. Важными симптомами заболевания являются нарастающая слабость, потеря аппетита, снижение массы тела, в терминальных стадиях — кахексия. Постоянным клиническим признаком рака печени является гепатомегалия. Увеличенная печень бугристая, выступает из-под края реберной дуги. Повышенная температура тела бывает довольно часто и может имитировать инфекцию. У 1/3 больных рак печени сопровождается желтухой, которая редко бывает интенсивной, как правило, не зависит от размеров опухоли, возникает в результате сдавления желчных протоков метастазами в перипортальных лимфатических узлах, реже — первичной опухолью. Асцит обнаруживают приблизительно у половины больных, чаще при сопутствующем циррозе печени. У некоторых больных, страдающих раком печени, накопление жидкости в брюшной полости связано с диссеминацией опухоли по серозному покрову либо сдавлением метастатическими узлами воротной вены. Тромбоз воротной вены усугубляет асцит. Может развиться окклюзия печеночных вен. Возможно прорастание опухоли в правое предсердие и венозные сплетения пищевода. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода — частое и, как правило, смертельное осложнение. Невозможность остановить кровотечение из варикозно расширенных вен у больного циррозом печени часто обусловливается гепатоцеллюлярной карциномой, прорастающей в воротную вену.

Диагностика. Биохимические пробы практически не имеют значения для диагностики, за исключением обнаружения в сыворотке крови а-фетопротеина. Этот белок в норме исчезает через 10 днейПослеРождения; его присутствие в крови взрослых указывает на наличие дифференцировки гепатоцитов и, следовательно, может свидетельствовать о гепатоцеллюлярной карциноме. Типичными являются значения, превышающие 400 мкг/л; более низкие значения а-фетопротеина менее специфичны и встречаются при гепатите.

УЗИ и КТ-сканирование брюшной полости являются весьма важными для диагностики вспомогательными методами исследования, иногда с их помощью удается обнаружить субклинические карциномы. Важную информацию можно получить при выполнении печеночной артериографии.

Биопсия печени, осуществленная под УЗ-контролем, позволяет получить цитологическое и гистологическое подтверждение диагноза. В ряде случаев опухолевая природа заболевания печени окончательно устанавливается с помощью лапаротомии или лапароскопии и интраоперационной биопсии.

Лечение. По данным мировой литературы, с 1963 г. трансплантация печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы была выполнена более чем у 300 больных. Годичная и пятилетняя выживаемость при этом составила соответственно 42-71% и 20-45%. Частота рецидивов — 65%. Выживаемость зависит от размеров опухоли. При опухолях диаметром менее 5 см продолжительность жизни составляет 55±8 мес, при более крупных опухолях — 24±6 мес.

К воздействию ионизирующего излучения гепатоцеллюлярная карцинома нечувствительна. Результаты химиотерапии также неудовлетворительны, даже при введении химиопрепаратов через печеночную артерию. Препаратом выбора является митоксантрон, который вводят внутривенно каждые 3 нед. Однако положительные результаты отмечены лишь у 27,3% больных. Результаты эмболизации химиопрепаратами питающих опухоль сосудов неоднозначны. У одних больных она не дает существенного эффекта, у других позволяет продлить жизнь. Прогноз зависит от формы опухоли, ее размеров, прорастания в воротную вену, наличия асцита и желтухи. Опухоли, не имеющие капсулы, устойчивы к эмболизации. Этот метод наиболее эффективен при карциноидных опухолях печени.

Прогноз обычно плохой, и лечение, как правило, неэффективно. Наибольший успех приносит хирургический метод лечения, который заключается в резекции или трансплантации печени, но он возможен у небольшого числа больных. Операбельность невелика и колеблется в пределах 3—30%. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что выживаемость в течение года после резекции печени составляет 55-80%, пяти лет — 25-39%. Результаты трансплантации печени обычно неудовлетворительны.

Фиброламеллярная карцинома — особый вариант гепатоцеллюлярной карциномы с характерной морфологией злокачественно измененных гепатоцитов, окруженных ламеллярной фиброзной тканью. Опухоль обычно поражает молодых людей и не имеет никакой связи с предшествующим циррозом, носительством вируса гепатита В или другими известными факторами риска. Уровень а-фетопротеина лишь изредка повышен. Прогноз лучше, чем при обычной гепатоцеллюлярной карциноме, некоторые больные живут несколько лет после резекции опухоли.

Холангиокарцинома — опухоль, исходящая из эпителия желчных внутрипеченочных путей. Причиной ее является поражение, связанное с инвазией печеночной двуусткой. Иногда развивается у больных с длительно протекающим неспецифическим язвенным колитом и склерозирующим холангитом.

Гепатобластома — одна из наиболее распространенных опухолей детского возраста, иногда проявляется преждевременным половым созреванием из-за эктопической продукции гонадотропина.

Ангиосаркома — встречается редко, развивается у людей, работающих в производстве, где имеется воздействие винилхлорида.

Диагноз для этих трех видов опухолей базируется на данных гистологического исследования материала, взятого из новообразования путем биопсии.

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли (новообразования) печени — группа заболеваний печени, для которых характерно не злокачественное течение. К ним относятся: гепатоцеллюлярная аденома, гемангиома, очаговая узловая гиперплазия, кисты печени, липомы и фибромы.

Что необходимо знать о доброкачественных опухолях печени?

В большинстве случаев доброкачественные опухоли печени протекают без каких-либо проявлений. У некоторых больных наблюдается увеличение печени, чувство дискомфорта в правых верхних отделах живота. Однако могут возникать внутрибрюшные кровотечения и другие осложнения.

Диагностика основана на результатах визуализирующих методов (УЗИ, КТ с внутривенным контрастированием и МРТ органов брюшной полости), а также на данных биопсии печени.

При отсутствии жалоб пациенты наблюдаются специалистом. При значительных размерах опухолей, осложнённом их течении они подлежат хирургическому удалению.

Виды доброкачественных опухолей печени:

Гепатоцеллюлярная аденома

Гепатоцеллюлярная аденома — это часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени. В 90% случаев развивается у женщин детородного возраста, принимающих оральные контрацептивы. Средний возраст пациентов — 15-45 лет. У мужчин гепатоцеллюлярная аденома развивается редко и обычно ассоциирована с приемом анаболических стероидов.

В большинстве случаев больные с аденомами жалоб не предъявляют. Однако у 20-25 % из них появляются боли в правых верхних отделах живота (при крупных размерах опухолей). У 30-40 % пациентов могут возникать внутрибрюшные кровотечения и кровоизлияния в пределах опухоли. В некоторых случаях аденомы подвергаются злокачественной трансформации.

Диагностируются на основании данных УЗИ или КТ с внутривенным контрастированием органов брюшной полости, но требуется биопсия для подтверждения диагноза. В большинстве случаев аденомы, вызванные приемом контрацептивов, исчезают после прекращения приёма препаратов.

Если аденома расположена под капсулой печени или ее размеры превышают 5 см, то проводится её хирургическое удаление.

Гемангиома

Гемангиомы обнаруживаются примерно у 1-5 % взрослого населения. У женщин эти опухоли диагностируются в 4-6 раз чаще, чем у мужчин. Средний возраст пациентов — 30-50 лет.

В большинстве случаев пациенты с гемангиомами жалоб не предъявляют. Эти опухоли обнаруживаются в ходе проведения УЗИ, КТ с внутривенным контрастированием и МРТ органов брюшной полости.

При прогрессирующем росте гемангиомы печени, размерах её более 5 см в диаметре, симптомном и осложнённом течении выставляются показания к активной хирургической тактике. Возможно применение как эндоваскулярных методов лечения, так и резекционных хирургических вмешательств.

Узи печени

Узи печени – одно из наиболее часто проводимых исследований. Обычно узи печени выполняется в ходе комплексного исследования органов брюшной полости.

Показаниями для проведения узи печени являются

  • Боль в правой подреберной области
  • Желтушность кожных покровов
  • Изменения в биохимических анализах крови (отражающих функцию печени)
  • Наличие асцита
  • Признаки злокачественных опухолей, которые могут метастазировать в печень
  • Увеличение размеров печени при пальпации

Печень — самый большой орган брюшной полости. Анатомически она подразделяется на правую долю, левую долю, квадратную и хвостатую доли. Существует также классификация по сегментам. Каждый сегмент печени имеет автономную систему кровоснабжения и оттока желчи и может быть подвергнут резекции без ущерба остальным частям печени. При описании очаговых поражений при узи печени всегда прибегают к уточнению в каком именно сегменте было отмечено образование. Это делается с целью облегчения идентификации расположения очага хирургом. Печень кровоснабжается воротной веной и печеночной артерией. Отток крови от печени осуществляется через печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену. Внутри печени ветви воротной вены и печеночной артерии идут вместе. К ним примыкают внутрипеченочные желчные протоки. При узи печени все эти структуры можно легко визуализировать.

Читать еще:  Запах от миндалин

При узи печени принято различать диффузные и очаговые поражения.

Очаговые поражения при узи печени могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные очаговые образования печени

  • Врожденные кисты печени- довольно частая случайная находка при узи печени. Частота встречаемости от 2.5 % до 4.6 % в популяции. Нахождение кист в печени становится более частым с возрастом. После достижения 40 лет количество случаев обнаружения кист растет и достигает 7% в популяции среди восьмидесятилетних. Простые кисты печени считаются врожденными аномалиями, но остается открытым вопрос, почему частота их обнаружения повышается с возрастом. Как правило кисты печени не беспокоят человека. При достижении больших размеров или при кровотечениях в полости кист может появляться боль в животе.
  • Гемангиома печени – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль. Она происходит из разросшихся сосудов.Частота встречаемости по данным аутопсии достигает от 0.4% до 7.4 %. Если учитывать все очаговые поражения печени, то гемангиома печени стоит на втором месте по встречаемости после метастатического поражения печени. Гемангиомы печени чаще встречаются у взрослых, чем у детей и возникают у женщин чаще, чем у мужчин. Соотношение женщин к мужчинам в частоте от 4:1 до 6:1. Сами по себе гемангиомы не вызывают каких–либо симптомов, но могут вызвать боли при достижении ими больших размеров и сдавлении окружающих тканей. Также возможны кровоизлияния внутрь гемангиом или в брюшную полость. Чаще всего гемангиомы печени не увеличиваются в размерах с течением времени — до 90 % случаев, но иногда могут расти, например во время беременности или при приеме анаболических стероидов. При узи печени можно выявить кавернозные и капиллярные гемангиомы. Часто гемангиомы печени находят вблизи кровеносных сосудов. При узи печени можно встретить как типичные капиллярные гемангиомы, так и кавернозные гемангиомы, которые могут быть похожи на другие патологические образования, например на метастазы при онкологических процессах. При обнаружении атипичной гемангиомы на узи печени дальнейшая тактика зависит от исходной картины заболевания. Если у пациента высокий уровень ферментов, показывающий нарушение функции печени, есть клинические признаки дисфункции печени или данные о наличии в организме злокачественной опухоли, проводят дальнейшие уточняющие исследования. В случае, если диаметр гемангиомы не превышает 2.5 см, рекомендуется проводить МРТ исследование очага, если диаметр больше 2.5 см то лучшим выбором будет проведение сцинтиграфии (исследование при помощи радиоактивных изотопов). Если МРТ или сцинтиграфия подтверждают наличие типичной гемангиомы, никаких дополнительных исследований не требуется. Если же эти методы не дают полной ясности, рекомендуется проведение биопсии подозрительного очага. У пациентов с типичной гемангиомой при узи печени дальнейшее наблюдение включает в себя еще одно узи с промежутком от 3 до 6 месяцев . Если при этом не зарегистрирован рост гемангиомы, наблюдение можно прекратить.
  • Аденома печени – это доброкачественное образование, состоящее из клеток, похожих на нормальные клетки печени. Достаточно редко встречаемое очаговое поражение печени. Чаще наблюдается у женщин детородного возраста. Имеются сведения о связи аденомы печени и приемом гормональных контрацептивов- поэтому и частота встречаемости выше среди женщин детородного возраста. У лиц мужского пола возникновение аденомы печени можеть быть связано с приемом анаболических стероидов. При проведении узи печени аденому печени достаточно сложно дифференцировать с другими очаговыми поражениями. Как правило для уточнения диагноза может понадобиться проведение радиоизотопной диагностики. Аденомы печени могут достигать больших размеров и вызывать пальпируемые опухоли. Могут подвергаться кровоизлиянию внутрь аденомы или в брюшную полость. Эти осложнения диагностируются с помощью узи печени. Также аденомы печени могут быть подвержены озлокачествлению. Поэтому чаще всего прибегают к хирургическому удалению таких очаговых образований.
  • Фокальная нодулярная гиперплазия- при узи печени встречается достаточно редко, но все же чаще, чем аденома печени. Это поражение чаще встречается у женщин, принимавших гормональные контрацептивы. Как правило никаких жалоб у пациентов не наблюдается и часто данное очаговое заболевание выявляется при узи печени случайно. Так как при узи печени фокальная нодулярная гиперплазия часто не может быть определена достоверно, используют радиосцинтиграфию с технецием 99. Очаг гиперплазии более быстро поглощает изотопы, чем окружающие ткани. Также для уточнения используется МРТ, давая больше чувствительность, чем КТ и узи печени.
  • Липома печени – доброкачественная опухоль, состоящая из жировых клеток или смеси жировых клеток и клеток других тканей. При узи печени липома может быть похожа на гемангиому печени и на метастазы опухолей. Поэтому для подтверждения диагноза используют КТ с контрастом.
  • При узи печени также можно выявить такие доброкачественные опухоли как билиарная цистаденома, гемангиоэндотелиома, мезенхимальная гамартома, гамартома желчных протоков, очаги внекостномозгового кроветворения в печени.

Злокачественные опухоли при узи печени

Опухоли могут быть первичные и метастатические.

  • Гепатоцеллюлярная карцинома (почечно-клеточный рак)
  • Фиброламеллярная карцинома
  • Периферическая холангиокарцинома
  • Ангиосаркома
  • Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
  • Гепатобластома
  • Саркома Капоши
  • Метастатические поражения печени возникают прежде всего при опухолях желудочно –кишечног о тракта, опухолях яичников, легких, молочной железы и многих других состояниях

Очаговые поражения при узи печени могут обнаруживаться при следующих инфекционных процессах

  • Острые и хронические вирусные гепатиты
  • Абсцессы печени
  • Эхинококкоз
  • Токсокароз
  • Кандидоз
  • Туберкулез

Диффузные поражения при узи печени

  • Жировой гепатоз — при узи печени характеризуется выраженной эхогенностью печеночной ткани. Возникает вследствие нарушенного липидного обмена при неправильном питании (избыточная калорийность, употребление продуктов, содежащих большое количество животных жиров и транс-изомеров растительных жиров), алкогольные интоксикации, прием гепатотоксичных препаратов, голодание, сахарный диабет. При узи печени жировой гепатоз одно из наиболее часто встречаемых состояний. Изменения печени обусловлены отложением капелек жиров в цитоплазме клеток печени. Прогрессирование жирового гепатоза ведет к нарушению функции печени. Основной критерий при диагностике жирового гепатоза – диффузное повышение эхогенности и увеличение размеров при узи печени. Так же отмечается закругление переднего края правой доли печени. За меру эхогенности при узи печени принято сравнение ткани печени с корковым веществом правой почки. В норме структура печени при проведении исследования выглядит почти одинаковой с почечной тканью. При жировом гепатозе эхо-сигнал при узи печени значительно усиливается.
  • Алкогольный гепатит и хронический вирусный гепатит при узи печени может вызывать диффузное повышение эхогенности.
  • Цирроз печени – состояние, характеризующееся заменой печеночной ткани соединительной тканью и возникновением узлов регенерации. При узи печени критериями цирроза служат грубая эхо-структура печени, неровный контур печени, относительное увеличение хвостатой доли (соотношение размера хвостатой доли печени и правой доли печени), относительное увеличение левой доли печени,признаки увеличения давления в воротной вене. Возникновение узлов регенерации (очаги, в которых клетки печени интенсивно делятся) может давать при узи печени картину, которую невозможно отличить от метастазов.

Применение дуплексного сканирования при узи печени

Так как печень имеет обильное кровоснабжение, при узи печени часто необходимо проводить дуплексное сканирование сосудов. Около 80% крови поступает в печень через воротную вену. Остальная кровь поступает через печеночную артерию, которая отходит от чревного ствола. Оттекает кровь из печени по печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену. Исследование кровтока в сосудах печени проводят при подозрении на цирроз. При этом отмечают уменьшение скорости кровотока по воротной вене, вплоть до остановки и даже реверсного направления. При длительно существующем циррозе, тромбозе воротной вены, застойной сердечной недостаточности повышается давление в воротной вене, что ведет к открытию обходных путей оттока крови по воротной вене. Эти обходные пути называются порто-системными анастомозами. При узи печени можно выявить эти анастомозы. Как правило в этих местах формируются варикозно расширенные вены. Кровотечение из этих вен может причинить смерть. Так, до 50% смертности при циррозе печени связано с кровотечением из варикозно – расширенных вен пищевода. Это место одного из порто-системных анастомозов.

Оценка кровоснабжения узлов, регистируемых при узи печени позволяет определиться с характером образований и дает в некоторых случаях ценную информацию для хирургов.

По спектральным характеристикам, которые регистрируют в печеночных венах, можно косвенно судить об эластичности печеночной ткани.

Узи печени в нашей клинике проводится на аппарате экспертного класса с высоким разрешением и мощным цветовым допплером, что позволяет добиваться высокого качества исследований

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector