Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Пренатальный скрининг Astraia

Пренатальный скрининг Astraia

Пренатальная диагностика 1-го триместра беременности выполняется в программе Astraia, которая проводит расчет риска хромосомных аномалий на основе ультразвукового исследования плода и биохимического анализа крови беременной.

Алгоритм, заложенный в программу, разработан лондонским Фондом Медицины Плода (FMF) и на сегодня это самая передовая сертифицированная технология в пренатальном скрининге, используемая в России.

Программа выполняет высокоточные расчеты таких рисков, как синдромы Дауна, Эдвардса, Корнелии де Ланге, Смит-Лемли-Опица, Патау и других генетических отклонений.

Забор крови и УЗИ выполняют одномоментно в период беременности от 11 полных недель до 13 недель и 6 дней. Это оптимальный временной диапазон для скрининга. К этому моменту эмбрион уже полностью становится плодом с образовавшейся вокруг него плацентой, у него уже заложено формирование всех внутренних органов, можно хорошо прослушать сердцебиение.

По данным УЗИ оцениваются следующие характеристики плода:

  • точный срок беременности, является ли беременность многоплодной, размеры плода, его размещение в матке;
  • характер сердцебиения и частота сердечных сокращений;
  • анатомические структуры (кости свода черепа, головной мозг, внутренние органы, верхние и нижние конечности, копчико-теменной размер (КТР), наличие уплощения профиля плода);
  • основные маркеры хромосомных аномалий: толщина воротникового пространства (ТВП), состояние носовых костей, скорость движения крови на сердечном клапане и в венозном протоке;
  • наличие пороков развития: голопрозоэнцефалия, диафрагмальная грыжа, атриовентрикулярный канал, омфалоцеле, мегацистис.

По данным биохимического анализа крови оценивают уровни двух белков, которые вырабатывает плацента:

  • свободная бета-субъединица ХГЧ (гормон хронического гидротропина человека);
  • PAPP-A (плазменный протеин A, ассоциированный с беременностью).

Исследование этих показателей предельно важно, поскольку во время беременности уровень некоторых белков в крови женщины меняется и существует взаимосвязь между их значениями и различными состояниями, в особенности, когда ребенок страдает синдромом Дауна. Аномальные уровни этих двух биохимических маркеров говорят о признаках наличия внутриутробной патологии.

По данным исследований совокупный подход, используемый в пренатальном скрининге (УЗИ плюс биохимическое тестирование) дает возможность выявлять синдром Дауна практически в 90% случаев, тогда как ложно положительные результаты составляют всего 5%.

Помимо исследования риска хромосомной аномалии плода скрининг Астрая позволяет выявить вероятность риска развития у пациентки серьезного осложнения на поздних сроках беременности — преэклампсии, и назначить ей на раннем этапе предупредительную терапию для минимизации риска.

Гемостатическая терапия при кровотечениях во время беременности

С 2012 г. Россия переходит на новые критерии живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Теперь регистрации подлежат дети массой свыше 500 г, родившиеся не менее чем на 22-й неделе беременности. Соответственно, преждевременными считаются роды, наступившие на сроке от 22 до 37 недель. Подобный международный подход обусловливает необходимость предотвращения осложнений начиная с ранних сроков беременности во избежание рождения глубоконедоношенного ребенка. Зарубежными авторами получены данные, свидетельствующие о возрастающем риске осложнений беременности при наличии ретрохориальных и заоболочечных гематом начиная с I триместра беременности. Так, в метаанализе, обобщившем данные анализа течения и исходов беременностей за 28 лет, были сделаны ключевые выводы.

Во-первых, пациентки, потерявшие 2 и более беременностей, входят в группу риска по развитию преждевременных родов, в том числе очень ранних преждевременных родов, задержке роста плода, преждевременному излитию вод, отслойкам плаценты, предлежанию плаценты, кровотечениям во II и III триместрах беременности. Во-вторых, у женщин с кровотечениями на ранних сроках беременности, образованием ретроплацентарных гематом повышен риск преждевременных родов (в том числе очень ранних преждевременных родов), задержки роста плода, преждевременного излития вод при недоношенной беременности, отслоек плаценты во II и III триместрах беременности [1]. В этой связи остановка кровотечения, в том числе на ранних сроках беременности, необходима не только с целью избежания выкидыша и повышенной потери крови, но и с целью предотвращения образования больших ретроплацентарных гематом и поздних гестационных осложнений.

Кровотечения во время беременности: причины, диагностика, лечение

Кровотечение во время беременности является одним из самых опасных осложнений, требующих неотложной терапии. Акушерская тактика при кровотечениях зависит от величины кровопотери, причинных факторов, срока гестации, состояния женщины и плода. Кровотечения в I и II триместрах беременности часто сопровождаются образованием внутриматочных гематом, которые могут быть как ретрохориальной/ретроплацентарной, так и заоболочечной локализации [2]. В I триместре беременности при появлении кровянистых выделений из половых путей необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими состояниями: имплантационное кровотечение, внематочная беременность, угрожающий аборт, начавшийся аборт, свершившийся аборт, неразвивающаяся беременность, пузырный занос. Очень важная роль в диагностике принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет вовремя диагностировать состояния, требующие хирургического вмешательства (внематочная беременность, пузырный занос), а также определиться с тактикой ведения женщин с угрожающим и начавшимся абортом, провести дифференциальный диагноз с неразвивающейся беременностью.

В зависимости от причины угрожающего или начавшегося выкидыша проводится подбор этиопатогенетической терапии. Однако при кровотечениях в I и II триместрах беременности в начале лечения на первый план выходит необходимость остановки кровотечения без ущерба для организма матери и развивающегося плода. Во II триместре беременности кровянистые выделения из цервикального канала могут быть следствием различных состояний, среди которых наиболее частыми являются:

  • отслойка плаценты без образования гематом;
  • отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы;
  • формирование заоболочечной гематомы;
  • кровотечение при низком прикреплении плаценты или ее предлежании;
  • децидуальная реакция пустующей полости матки при пороках развития матки (двурогая матка, удвоение матки);
  • антенатальная гибель плода из двойни или тройни.

Правильная оценка клинической ситуации помогает определить интенсивность и необходимую длительность проведения гемостатической терапии. Во II триместре беременности исключительно важным является проведение дифференциальной диагностики между кровотечением из половых путей и кровотечением, сопровождающимся подтеканием околоплодных вод при высоком боковом разрыве плодного пузыря. Диагностика данного состояния иногда представляет значительные трудности, так как тесты на подтекание околоплодных вод часто оказываются ложнонегативными в условиях кровотечения. В некоторых клинических ситуациях только нарастающее маловодие, по данным динамического ультразвукового исследования, позволяет правильно поставить диагноз. Прогноз при подтекании околоплодных вод на 20–22-й неделях беременности и ранее, как правило, неблагоприятный.

Читать еще:  Муж хочет анального секса

При редукциях одного плода из двойни или тройни (особенно в конце I и II триместрах беременности) исключительно важным представляется своевременное назначение антибактериальной терапии (длительность курса не менее 7 дней), контроль лейкоцитоза и палочко-ядерного сдвига в динамике, а также гемостазиологический контроль для своевременной диагностики и коррекции проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Тот же подход необходим при наличии в полости матки больших (более 3 см) ретроплацентарных и заоболочечных гематом, возникающих в результате отслойки нормально- или низкорасположенной плаценты. При наличии воспалительных изменений, по данным клинического анализа крови, решается вопрос об антибактериальной терапии. Важность своевременной остановки кровотечения не подвергается сомнению, поскольку длительные кровянистые выделения нарушают функционирование фетоплацентарного комплекса, создают предпосылки для формирования плацентарной недостаточности и способствуют активации воспалительных процессов в полости матки.

Гемостатическая терапия кровотечений во время беременности

Препарат для гемостатической терапии, используемый в I и II триместрах беременности, должен отвечать ряду требований:

  • отсутствие эмбриотоксического и тератогенного эффектов;
  • быстрое и эффективное действие, так как при угрожающем и начавшемся аборте очень важен фактор времени;
  • отсутствие кумулятивного эффекта;
  • незначительное системное влияние на гемостаз.

Последний фактор является особенно важным, так как активация внутрисосудистого свертывания, с одной стороны, может вести к микротромбозу, что нарушает плацентацию, особенно в условиях физиологической гиперкоагуляции при беременности, а с другой стороны, небезопасна для организма матери в связи с риском развития тромбоза. Препарат транексамовой кислоты (Транексам), являясь антифибринолитическим средством, ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена. Это позволяет препарату оказывать гемостатическое действие без системного воздействия и выраженного влияния на гемостаз [3, 4]. Так, в исследованиях, проведенных в Скандинавии за период наблюдения свыше 19 лет и с участием 238 000 женщин, не было отмечено повышения частоты тромботических осложнений по сравнению с обычным уровнем тромбозов среди пациенток того же возраста. Было доказано, что при применении транексамовой кислоты коагуляционный потенциал крови у беременных женщин не повышается, следовательно, вероятность развития тромбоза у них не выше, чем у пациенток, не принимавших препарат [5].

Еще одним безусловно важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1, интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. Исследователи-гематологи отмечают большую эффективность транексамовой кислоты по сравнению с другими антифибринолитиками. В последние годы появляются данные, свидетельствующие о снижении объема кровопотери после родов и во время операций кесарева сечения на фоне приема транексамовой кислоты. В этой связи некоторые авторы высказывают предположения о возможном рутинном использовании препарата в целях профилактики повышенной кровопотери в родах и при кесаревом сечении [4, 6, 7]. Особую значимость такой профилактический подход приобретает в группах риска по развитию кровотечений (у женщин с тромбоцитопенией, при миоме матки, низком прикреплении плаценты и др.) [4, 7]. Однако профилактическое использование транексамовой кислоты подлежит дальнейшему изучению. Что касается терапевтических методик, то транексамовая кислота активно используется для остановки послеродовых кровотечений и указывается в отечественных и зарубежных руководствах в алгоритме действий при кровотечении [3, 7–9].

Таким образом, использование Транексама во время беременности позволяет быстро и эффективно остановить кровотечение. Внутривенное введение препарата проводится из расчета 10–15 мг на кг массы тела беременной в зависимости от объема теряемой крови. В среднем, в I триместре беременности суточная доза транексамовой кислоты при кровотечении составляет до 1000 мг, во II и III триместрах беременности – от 1000 до 2000 мг в сутки. После внутривенного введения целесообразен переход на таблетированный прием препарата. Препарат применяют по 250–500 мг 3 раза в день в течение 5–7 дней, далее по показаниям. После уточнения причин угрозы прерывания беременности используются препараты, корригирующие выявленные нарушения. Нами было проведено собственное исследование эффективности транексамовой кислоты (препарат Транексам) для остановки кровотечений у беременных с угрожающим выкидышем.

Материалы и методы

В исследование включались женщины на сроке беременности от 5 до 22 недель с угрожающим выкидышем, проявляющимся болями внизу живота и в пояснице, а также кровотечением из половых путей. Критериями исключения из исследования были:

  • аномалии развития эмбриона/плода;
  • тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, являющиеся противопоказаниями для пролонгирования беременности;
  • нарушение целостности плодного пузыря (подтекание околоплодных вод).

На основании данных критериев было отобрано 120 женщин, которые были поделены на 2 группы в зависимости от вида проводимой гемостатической терапии. Основную группу составили 60 женщин, получавших с гемостатической целью препарат Транексам в суточной дозе 1000–1500 мг до остановки кровотечения. Группу сравнения составили 60 женщин, которым проводилась гемостатическая терапия препаратом этамзилат натрия. Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 8.0 (StatSoft Inc, США). Вычислялись средняя арифметическая (M), ошибка средней арифметической (m), достоверность различий (p). Различия между выборочными совокупностями считались достоверными при уровне вероятности p 0,05). У 2 пациенток в основной группе была диагностирована неразвивающаяся беременность на сроке гестации 5–6 недель, в группе сравнения в 5 случаях произошла потеря беременности в сроках от 5 до 11 недель. Таким образом, было установлено, что препарат Транексам в средних суточных дозах (750 мг/сут) при длительности курса лечения 5–7 дней оказывает выраженный гемостатический эффект при кровотечениях в I и II триместрах беременности и не вызывает побочных эффектов.

Читать еще:  Перекрещивающаяся деформация пальцев

Включение препарата Транексам в комплексную терапию больных с угрожающим выкидышем и невынашиванием беременности позволяет быстро остановить кровотечение, не влияя на показатели системы гемостаза. Остановка кровотечения в группе пациенток, получавших Транексам, наступала в более короткие сроки по сравнению с женщинами, использовавшими этамзилат натрия (2,2 ± 0,3 и 5,8 ± 0,3 дней соответственно, p

УЗИ скрининг третьего триместра беременности

Период ожидания малыша – приятное и волнительное время в жизни каждой женщины. Особое внимание уделяется здоровью ребенка – позаботиться об этом помогают современные исследования. Благодаря точному медицинскому оборудованию сегодня мы можем измерить практически каждую косточку малыша, узнать его пол, положение в животе, услышать стук крохотного сердечка и даже увидеть ребенка в трехмерном изображении! Особенно волнителен заключительный скрининг – ведь он проводится в третьем триместре, когда все органы и системы малыша уже развились и функционируют.

Все беременные женщины в период вынашивания проходят три обязательных скрининга. Клиника «АБИА» приглашает будущих мам посетить кабинет УЗИ, где Вы можете получить полную оценку развития Вашего крохи, узнать его пол, получить на память фото и видео.

Для чего нужен заключительный скрининг?

Помимо оценки здоровья малыша и предупреждения возможных патологий данная процедура имеет и другой, не менее важный смысл. Заключительный скрининг призван оценить состояние матки и плаценты, готовность организма женщины к родам. Исследование проводится на 32-34 неделях беременности. Иногда, в зависимости от результатов первых двух скринингов, завершающая процедура может быть перенесена на более ранний срок – начиная с 30 недели. В случае выявления каких-либо отклонений назначается дополнительное УЗИ на 35-38 неделе.

При нормальном течении беременности в третьем триместре проводится абдоминальное ультразвуковое исследование. Современный УЗИ аппарат в клинике «АБИА» позволяет получить трехмерное изображение малыша, что повышает точность диагностики. Готовиться к завершающему скринингу не нужно, важней всего хорошее настроение и отсутствие волнения у мамы.

Что обследуют на завершающем скрининге?

Данная процедура призвана оценить состояние не только плода, но и органов матери, а также плаценты – в процессе родов участвует вся система, и на здоровье малыша влияет окружающая его среда. Во время третьего УЗИ исследуется:

  • фетометрия плода;
  • анатомическое строение и развитие внутренних органов;
  • двигательная активность малыша;
  • предлежание плода;
  • пол ребенка;
  • объем околоплодных вод;
  • дыхание малыша – крайне важно выявить признаки гипоксии и своевременно их устранить;
  • кровоток и состояние пуповины;
  • строение плаценты;
  • определяется окончательная дата родов.

Особое внимание во время скрининга в третьем триместре уделяется обследованию плаценты – от этого органа зависит здоровье малыша.

Диагностика плаценты

Толщина и степень зрелости плаценты, а также её расположение влияют на состояние плода и родовой процесс, поэтому заключительный скрининг обязательно исследует данные показатели. Нормальное течение беременности предполагает отсутствие гипер- или гипоплазии плаценты – по нормам на 32 неделе её толщина должна равняться 23,5 – 41,6 мм. Утолщение или гипоплазия плаценты – тревожный знак, который может сигнализировать о воспалительных процессах или резус-конфликте.

Имеет значение и положение плаценты – если она перекрывает шейку матки, естественное родоразрешение невозможно, это является показанием к процедуре кесарева сечения. При низком расположении плаценты возможно кровотечение – случай требует особого внимания врача.

Скрининг УЗИ в третьем триместре нужен также для того, чтобы определить степень зрелости плаценты. Для этого исследуется её структура – полностью созреть и распасться на дольки плацента должна к 36 неделе беременности, если этот процесс произошел раньше – речь идет о преждевременном старении плаценты, что в наши дни встречается всё чаще. При таком отклонении ребенок не может получить нормального кислородного питания, поэтому есть риск гипоксии плода.

УЗИ скрининг третьего триместра беременности

УЗИ скрининг третьего триместра беременностиКакими должны быть результаты третьего скрининга?
Каждой маме после обследования хочется как можно скорее узнать, всё ли у её малыша в норме.

Фетометрические показатели по УЗИ Вы в состоянии оценить самостоятельно, сравнив их с указанными нормами.

Средние фетометрические показатели на 32 неделе вынашивания:

  • вес – 1800-1950 гр;
  • рост – 42-43 см;
  • окружность головы – 283-325 мм;
  • окружность живота – 258-314 мм;
  • бипариетальный размер головки – 78-89 мм;
  • длина плечевой косточки – 52-60 мм;
  • длина бедренной косточки – 56-66 мм.

Не стоит переживать, если есть небольшое отклонение – всё зависит от наследственности, у миниатюрных родителей вполне может родиться здоровый ребенок с чуть меньшим ростом и весом. Так же и наоборот – если оба родителя отличаются внушительными габаритами, чуть более крупный малыш для них – это норма.

Ведение беременности в клинике «АБИА»

Пройти скрининг УЗИ в третьем триместре беременности предлагает медицинский центр «АБИА». Наши специалисты максимально внимательно отнесутся к здоровью как малыша, так и будущей мамы. Оборудование высокой точности, чуткость персонала и профессионализм врачей — причины обратиться именно к нам. У нас Вы можете получить фото плода и запись УЗИ на флеш карту или DVD диск, в том числе в трехмерном изображении.

Читать еще:  Консультация эпилептолога в Харькове

Заключительный скрининг – это ответственный подход родителей и увеличение вероятности рождения здорового малыша!

Методические аспекты разработки топографо-анатомической сегментации матки во II и III триместрах беременности методом магнитно-резонансной томографии

Актуальность. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является высокоинформативным и относительно безопасным методом исследования при беременности, который способствует выявлению и локализации патологических изменений в матке и плаценте.

Цель. Создание и внедрение в клиническую практику универсальной топографо-анатомической сегментации беременной матки методом МРТ с возможностью ее сопоставления с наружными костными ориентирами для определения точной локализации патологических изменений в плаценте и в миометрии.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 96 МР-исследований малого таза беременных, имеющих различные патологические изменения в плаценте или миометрии.

Результаты. На основании проведенного анализа создана и внедрена в клиническую практику универсальная топографо-анатомическая сегментация беременной матки, представляющая собой результат поэтапного разделения всей площади стенок матки на 12 условно равноценных сегментов. С целью ориентации сторон органа используются заглавные буквы D (Dexter — правая), A (Anterior — передняя), S (Sinister — левая), P (Posterior — задняя), а для обозначения уровня — верхний, срединный и нижний — строчные сокращения sup (от superior), med (от medianus) и inf (от inferior) соответственно (DASP-сегментация).

Заключение. Анализ МР-исследований с применением универсальной топографо-анатомической DASP-сегментации позволяет точно локализовать патологический процесс в матке, является удобным в практической деятельности врачей-рентгенологов и акушеров-гинекологов на этапе планирования и подготовки родоразрешения.

Ключевые слова

Об авторах

Вышедкевич Елена Дмитриевна — ординатор кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России.

ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341.

Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Семенова Елена Сергеевна — аспирант кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации Института медицинского образования НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России.

ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341.

Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Мащенко Ирина Александровна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИГ лучевых методов исследования в перинатологии и педиатрии, ассистент кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации Института медицинского образования НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России.

ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341.

Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Тиллоев Тилло Абдуллоевич — аспирант кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации института медицинского образования им. В.А. Алмазова Минздрава России.

ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341.

Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Медеников Андрей Андреевич — ординатор кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России.

ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341.

Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Шефер Анастасия Сергеевна — ординатор кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России.

ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341.

Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Труфанов Геннадий Евгеньевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской визуализации НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России.

ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341.

Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Список литературы

1. Коростышевская А.М., Макагон А.В. МРТ плода: новое в пренатальной диагностике. Медицинская визуализация. 2009; 1; 132-140.

2. Prayer D. Fetal MRI. Medical Radiology. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2011: 531. DOI: 10.1007/9783-540-73271-6.

3. Mervak BM, Altun E, McGinty KA, et al. MRI in pregnancy: Indications and practical considerations. J Magn Reson Imaging. 2019; 49 (3): 621-631. DOI: 10.1002/jmri.26317.

4. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document on MR safe practices: 2013. J Magn Reson Imaging. 2013; 37 (3): 501-530. DOI: 10.1002/jmri.24011.

5. Семенова Е.С., Мащенко И.А., Труфонав Г.Е. и др. Магнитно-резонансная томография при беременности: актуальные вопросы безопасности. REJR. 2020; 10 (1): 216-230. DOI:10.21569/2222-7415-2020-10-1-216-230.

6. Westbrook С, Talbot J. MRI in practice. 5th edition. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2018: 416.

7. Kilcoyne A, Shenoy-Bhangle AS, Roberts DJ, et al. MRI of placenta accreta, placenta increta, and placenta percreta: pearls and pitfalls. Am J Roentgenol. 2017; 208 (1): 214-221. DOI: 10.2214/ajr.16.16281.

8. Jauniaux E, Ayres-de-Campos D, Langhoff-Roos J, et al. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2019; 146 (1): 20-24. doi:10.1002/ijgo.12761.

Для цитирования:

Вышедкевич Е.Д., Семенова Е.С., Мащенко И.А., Тиллоев Т.A., Медеников А.А., Шефер А.С., Труфанов Г.Е. Методические аспекты разработки топографо-анатомической сегментации матки во II и III триместрах беременности методом магнитно-резонансной томографии. Трансляционная медицина. 2021;8(1):51-59. https://doi.org/10.18705/2311-4495-2021-8-1-51-59

For citation:

Vyshedkevich E.D., Semenova E.S., Mashchenko I.A., Tilloev T.A., Medenikov A.A., Shefer A.S., Trufanov G.E. Methodological aspects of the development of topographic-anatomical segmentation of the uterus in the second and third trimesters of pregnancy on MRI. Translational Medicine. 2021;8(1):51-59. (In Russ.) https://doi.org/10.18705/2311-4495-2021-8-1-51-59

alt=»Creative Commons License» width=»» />
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector