Медицинские интернет-конференции

Уровень осведомленности терапевтов и кардиологов о тактике антигипертензивной терапии

Данилина Л.А., Казилова Д.С., Юрченко И.В.
Научный руководитель: д.м.н. Липатова Т.Е.

Резюме

Ключевые слова

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) по данным ВОЗ является самым распространенным управляемым фактором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в большинстве стран мира. По прогнозам европейских экспертов к 2025 году 29,0% мужчин и 29,5% женщин в мире будут иметь АГ. В России выявляемость лиц с АГ выросла с 14,1% в 2000 г. до 21,2% в 2011 г.

Повышенное АД оказывает патологическое воздействие на сосуды и питаемые ими органы-мишени (мозг, сердце, почки, глаза). Известно, что частота смерти от инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) линейно увеличивается, начиная с уровня АД 115/75 мм рт.ст. На каждые 20/10 мм рт.ст. прироста АД от указанных цифр риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 2 раза. Это обуславливает высокую социально-медицинскую значимость мероприятий, направленных на снижение АД у населения. (Чазова И.Е., Ратова Л.Г.. Комбинированная терапия у пациентов с артериальной гипертонией. Системные гипертензии 2010; 2: 6–10 Чазова И.Е., Ратова Л.Г., исследователи «Клип-Аккорд». КЛИП- АККОРД: 4 года и 7796 пациентов – возможности полнодозовой комбинированной терапии артериальной гипертонии. Систем. гипертенз. 2008;)

Знание этиологии, патогенеза и лечения разных форм гипертензии намного облегчает диагностический поиск. Своевременное распознавание патологии определяет правильную трактовку причин и механизмов повышения АД, позволяет и обеспечивает более успешное проведение комплексной терапии. В связи с этим очень важным является вопрос осведомленности врачей различных специальностей в вопросах классификации и лечения артериальной гипертензии

Цель исследования .
Оценка уровня исходных знаний кардиологов и терапевтов, обучающихся на кафедре терапии ФПК и ППС о классификации, стратификации риска и тактике антигипертензивной терапии путем анкетирования.

Материал и методы

АНКЕТИРОВАНИЕ ВРАЧЕЙ ПО ОСВЕДОМЛЕННОСТИ О ТАКТИКЕ

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Ваша специальность: кардиология терапия

1. Вторая степень повышения артериального давления соответствует цифрам:

1. АД сист. 160-179 мм рт.ст., АД диаст 100-109 мм рт.ст.

2. АД сист. 140-159 мм рт.ст., АД диаст 90-99 мм рт.ст.

3. АД сист. 170-189 мм рт.ст., АД диаст 100-109 мм рт.ст.

4. АД сист. 170-189 мм рт.ст., АД диаст 90 -109 мм рт.ст.

5. АД сист. 140-159 мм рт.ст., АД диаст 100-109 мм рт.ст.

2. При артериальной гипертензии высокий риск (риск 3) характеризует риск развития инфаркта или инсульта за 10 лет с вероятностью:

3. Целевой уровень АД у пациентов с сахарным диабетом:

1. менее 150/90 мм рт.ст.

2. менее 140/90 мм рт.ст.

3. менее 140/85 мм рт.ст.

4. менее 160/90 мм рт.ст.

5. менее 130/85 мм рт.ст.

4. Целевой уровень АД у пациентов пожилого и старческого возраста моложе 80 лет:

1. менее 150/90 мм рт.ст.

2. менее 140/90 мм рт.ст.

3. менее 140/85 мм рт.ст.

4. менее 160/90 мм рт.ст.

5. менее 130/85 мм рт.ст.

5. За медицинской помощью обратился курящий мужчина 56 лет с АД 175/100 мм рт.ст. Наследственность: — отец страдал АГ и умер от инсульта в возрасте 63 лет. Окружность талии – 90 см, Данные биохимического обследования: холестерин 4,8 ммоль/л, триглицириды 1,5 ммоль/л, глюкоза крови 5,7 ммоль/л. Сколько факторов риска, учитываемых для стратификации риска, есть у данного больного?

1. нет факторов риска

2. 1 фактор риска

3. 2 фактора риска

4. 3 фактора риска

5. 4 фактора риска

6. За медицинской помощью обратилась не курящая женщина 56 лет с АД 175/100 мм рт.ст. Наследственность: — мать страдала АГ и умерла от инсульта в возрасте 63 лет. Окружность талии – 90 см. Данные биохимического обследования: холестерин 4,8 ммоль/л, триглицириды 1,5 ммоль/л, глюкоза крови 5,4 ммоль/л. Сколько факторов риска, учитываемых для стратификации риска, есть у данной больной?

1. нет факторов риска

2. 1 фактор риска

3. 2 фактора риска

4. 3 фактора риска

5. 4 фактора риска

7. Гипертрофия левого желудочка характеризуется следующим индексом массы миокарда?

1. у мужчин >125 г/м2, у женщин >110 г/м2.

2. у мужчин >125 г/м2, у женщин >115 г/м2.

3. у мужчин >115 г/м2, у женщин >95 г/м2.

4. у мужчин >135 г/м2, у женщин >120 г/м2.

5. у мужчин >155 г/м2, у женщин >125 г/м2.

8. Поражение сосудов как органов мишеней при АГ определяется при следующих показателях толщины интима-медиа (ТИМ) сонной артерии.

2. 0,7 мм < ТИМ < 0,9 мм

3. 0,9 мм < ТИМ < 1,3 мм

5. толщина интима-медиа не характеризует поражение сосудов

9. Поражение почек, как органа мишень при АГ определяется по следующим показателям скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

1. менее 60 мл/мин/1,73 м 2 < СКФ

2. 60 мл/мин/1,73 м 2 < СКФ < 90 мл/мин/1,73 м 2

3. СКФ > 90 мл/мин/1,73 м 2

4. 90 мл/мин/1,73 м 2 < СКФ < 110 мл/мин/1,73 м 2

5. СКФ не характеризует поражение почек

10. Поражение почек, как органа мишень при АГ определяется по следующим показателям УЗИ.

1. увеличение размеров почек

3. уменьшение размеров почек

4. истончение коркового слоя почек

5. показатели УЗИ не характеризует поражение почек как органа мишень

11. Поражение сосудов как органов мишеней при АГ определяется при следующих показателях скорости пульсовой волны (СПВ) от сонной артерии до бедренной.

2. 9 м/сек < СПВ < 12 м/сек

4. 12 м/сек < СПВ < 15,5 м/сек

5. скорости пульсовой волны не характеризует поражение сосудов

12. Какое утверждение по пульсовому давлению является верным.

1. пульсовое давление не влияет на прогноз

2. пульсовое давление выше 60 мм рт.ст. прогностически неблагоприятно и требует лечения

3. пульсовое давление выше 45 мм рт.ст. прогностически неблагоприятно и требует лечения

4. высокое пульсовое давление характерно для НЦД в молодом возрасте и не требует лечения

5. высокое пульсовое давление характерно для гестационной артериальной гипертензии в первые 20 недель беременности

13. Выполнение каких рекомендаций не приводит к снижению АД.

1. потребление алкоголя: не более 20-30 г этанола в день для мужчин и не более 10-20 г этанола в день у женщин

2. ограничение стрессовых ситуаций: не более 2-3 в день

3. нормализация веса до ИМТ 25 кг/м2 и окружности талии до <102 см у мужчин и <88 см у женщин

4. по 30 минут умеренных динамических упражнений 5-7 дней в неделю

5. ограничение потребления соли до 5-6 г в день

14. Пациент 56 лет с сахарным диабетом 2 типа, АД в пределах САД 130–139 мм рт.ст., ДАД 85–89 мм рт.ст., нуждается в лечении:

5. не нуждается в антигипертензивной терапии

15. Монотерапия как стартовая стратегия лечения рекомендуется пациентам

1. с исходно высоким АД

2. с небольшим повышением АД и высоким риском

3. с небольшим повышением АД и низким риском

4. беременным с АГ

5. пациентам пожилого возраста

16. Для начальной терапии АГ рекомендованы следующие препараты, кроме:

2. антагонисты кальция

4. ингибиторы АПФ

17. При гипертоническом сердце обратное развитие гипертрофии миокарда не вызывает следующий препарат:

2. антагонисты кальция

4. ингибиторы АПФ

18. При неэффективности монотерапии АГ рекомендуется

1. изменение образа жизни

2. увеличение дозы антигипертензивного препарата

3. назначение комбинированной терапии

4. изменение образа жизни и увеличение дозы антигипертензивного препарата

5. изменение образа жизни и назначение комбинированной терапии

19. Больной нуждается в комбинированной антигипертензивной терапии при:

1. избыточном весе

3. 60 мл/мин/1,73 м 2 < СКФ < 90 мл/мин/1,73 м 2

4. отягощенной наследственности

5. сахарном диабете

20. Не целесообразная комбинация антигипертензивных препаратов

1. диуретик и ингибитор АПФ

2. ингибитор АПФ и БРА

3. БАБ и ингибитор АПФ или БРА

4. ингибитор АПФ и антагонист кальция

5. БРА и антагонист кальция

21. При артериальной гипертензии наилучший эффект профилактики геморрагических инсультов обеспечивается приемом.

1. бета-адреноблокаторов (атенолол)

2. диуретиков (хлортолидон)

3. ингибиторов АПФ (престариум)

4. аганистов имидозолиновых рецепторов (физиотенз)

5. альфа-адреноблокаторов (доксазозин)

22. У больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом второго типа уменьшение инсулинорезистентности в наибольшей степени произойдет при назначении следующего препарата.

1. диуретик (индапамид)

2. бета-адреноблокатор (метапролол)

3. антагонист кальция (амлодипин)

4. ингибитор АПФ (лизиноприл)

5. антагонист рецепторов к ангитензину II (телмисартан)

23. При лечении артериальной гипертензией и стенокардии препаратами выбора являются.

1. диуретик (гипотиазид) + бета-блокатор (атенолол)

2. бета-блокатор (бисопролол) + ингибитор АПФ (престариум)

3. антагонист кальция (нифедипин) + диуретик (индапамид)

4. агонист имидозолиновых рецепторов (физиотенз) + бета-блокатор (конкор)

5. ингибитор АПФ (эналоприл) + антагонист кальция (амлодипин)

24. У больного с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью, какое сочетание препаратов обеспечит контроль над нейро-гуморальной регуляцией:

1. ингибитор АПФ (рамиприл) + антагонист рецепторов к ангиотензину II (телмисартан) + бета-альфа-адреноблокатор (карведилол)

2. сердечный гликозид (дигоксин) + антагонист рецепторов к ангиотензину II (диован)+ верошпирон

3. омакор + ингибитор АПФ (фозиноприл) + бета-адреноблокатор (небилет)

4. ингибитор АПФ (эналаприл) + бета-адреноблокатор (бисопролол) + верошпирон

5. ингибитор АПФ (лизиноприл) + антагонист кальция (амлодипин) + бета-адреноблокатор (метапролол)

25. Какой из препаратов предпочтителен для лечения артериальной гипертензии при гиперурикемии?

26. При изолированной систолической АГ предпочтительны:

1. ингибиторы АПФ и антагонисты кальция

2. тиазидные диуретики и антагонисты кальция

3. бета-блокаторы и сартаны

4. моксонидин и ингибиторы АПФ

5. бета-блокаторы и ингибиторы АПФ

27. У женщин детородного возраста не рекомендовано применение

2. антагонистов кальция

4. ингибиторов АПФ

28. Наиболее высокая чувствительность выявления лекарственно-индуцированных изменений поражений органов мишеней характеризует следующий метод диагностики

1. гипертрофия ЛЖ при ЭХО-КГ

2. скорость клубочковой фильтрации

4. каротидная ТИМ

5. плече-лодыжечный индекс

29. При артериальной гипертензии у пациентов 80 лет и старше набольшее снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний обеспечивается приемом.

30. При артериальной гипертензии и сахарном диабете набольшее снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний обеспечивается приемом.

Результаты

Хорошие знания обе сравниваемые группы показали в вопросах классификации АГ, целевых уровнях АД ,в том числе у пожилых лиц и пациентов, имеющих сахарный диабет. Количество правильных ответов в данных вопросах превышало 85% от общего числа тестируемых.

Тем не менее значительное число и кардиологов и терапевтов плохо ориентированы в понимании сути стратификации риска АГ и совокупной их трактовке, что показывают результаты ответов по данным вопросам- менее 55% правильных ответов у терапевтов и 38% у кардиологов.

При характеристике поражения органов-мишеней обращает на себя внимание низкий уровень знания врачей, преимущественно кардиологов об оценке состояния органов-мишеней при АГ: в вопросах об ИММ(индексе массы миокарда) при гипертрофии ЛЖ(26% верно ответивших кардиологов и 62% терапевтов), о ТИМ(толщине интима-медиа) сонной артерии(16% кардиологов и 48% терапевтов), о СКФ(скорости клубочковой фильтрации) (42% кардиологов и 55%терапевтов), о СПВ(скорости пульсовой волны) от сонной артерии к бедренной(16% кардиологов и 38% терапевтов).

Неверная оценка и понимание факторов риска приводит в свою очередь к неправильным рекомендациям по изменению образа жизни (35% правильных ответов у терапевтов и 55% у кардиологов в данном вопросе).

Остается на достаточном низком уровне знаний выбор тактики ведения пациентов при нормальном высоком артериальном давлении артериальной гипертензии.

Также отмечается ,что большинство докторов ориентированы в основных классах ангигипертензивных препаратов, вопросах о тактике ведения и рациональных комбинациях, моно- и комбинированной терапии. Средний результат правильных ответов по данным вопросам равен 86% у терапевтов и 76% у кардиологов.

Далее опрос был посвящен оценке уровня знаний в тактике лечения артериальной гипертензии в отдельных клинических ситуациях. При этом доктора показали хороший уровень знаний в тактике антигипертензивной терапии у пациентов с ИБС, ХСН, нарушением обмена мочевой кислоты. Однако крайне низкий уровень знаний отмечается в ведении пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией, сахарным диабетом, пожилого возраста и женщин детородного возраста.

Использование гипотензивных препаратов во время пандемии COVID-19

Не только НПВП , вызывают опасение у ученых и врачей во время коронавирусной пандемии. Еще одна группа препаратов, которая находится под пристальным вниманием — это гипотензивные средства. Причем речь идет не только об их возможном вредном воздействии на течение «ковида», но и о полезном. Да, все гипотензивные средства относятся к препаратам Rx, однако у кого будут спрашивать клиенты, покупая ингибитор АПФ, о том, можно ли его теперь пить из-за пандемии СOVID-19? Правильно! У любимого фармацевта или провизора. Поэтому, давайте разбираться. Поверьте, эта статья с тонкими механизмами и нетривиальным поведением вируса станет приятной гимнастикой для ума.

Для начала нужно обратиться к белковым каскадам, ежесекундно происходящих в наших организмах, с участием ангиотензин превращающих ферментов (АПФ и АПФ-2). См. рис. 1. Итак, ангиотензин I превращается в ангиотензин II под воздействием АПФ, а ангиотензин II превращается в ангиотензин-(1-7) под воздействием АПФ-2. Ангиотензин II связывается и активирует рецептор ангиотензина (АТ-1), кровеносные сосуды сужаются, повышается артериальное давление.

Напротив, ангиотензин-(1-7) — обладает мощной вазодилататорной функцией, связываясь со своим Mas-рецептором. Таким образом давление будет зависеть от сбалансированности этой сложной системы, в том числе от количества АПФ и АПФ-2. АПФ-2 участвует в релаксации гладкой мускулатуры в стенках кровеносных сосудов, понижая давление, а АПФ является его антагонистом [1]. Блокаторы АТ-1-рецепторов — лозартан и олмесартан, обычно применяемые для снижения артериального давления, одновременно повышают уровень АПФ-2 [2].

Теперь обратим внимание на н овый коронавирус, SARS-CoV-2. Он использует в качестве ворот как раз АПФ-2, встроенный в мембрану клетки [3]. Кроме АПФ-2 для проникновения SARS-CoV-2 необходимы, по-видимому, еще два белка — TMPRSS2 и фурин (рис. 2) [4].

Все три эти белка (АПФ-2, TMPRSS2 и фурин) хорошо детектируются в клетках альвеол типа II, т.е. в тех альвеолоцитах, которые производят сурфактант [5], вероятно именно это объясняет высокую вероятность пневмонии при инфицировании COVID-19. Несмотря на то, что рецептор для SARS-CoV-2 установлен, прямая связь между количеством рецептора на поверхности клеток-мишеней и тяжестью течения болезни проявляется не всегда. Пока нет строгих доказательств того, что повышенное количество АПФ-2 приводит к более тяжелому течению коронавирусной инфекции.

Теперь давайте объединим наши знания о COVID-19, о гипотензивных средствах и о биохимических каскадах с участием АПФ-2. Если блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) увеличивают количество АПФ-2, то вероятно они могут ускорять проникновение вируса в клетки. Исходя из этого, лечить пациентов с атипичной пневмонией антагонистами AT-1-рецептора кажется нелогичным. Но не все так просто.

Некоторые наблюдения за ближайшим родственником нового коронавируса — SARS-1, говорят об обратном. Было показано, что связывание этого коронавируса с АПФ-2, приводит к подавлению работы АПФ-2 (Рис. 3, 1), вирус как-бы расходует этот фермент. В результате в организме накапливается вазоконстриктор — ангиотензин II (Рис. 3, 2), а вазодилататорного ангиотензина-(1–7) — всё меньше (Рис. 3, 3). В результате стимулируются АТ-1-рецептор (Рис. 3, 4), давление растет, увеличивается проницаемость легочных сосудов (Рис. 3, 5), что приводит к дополнительному повреждению легких (Рис. 3, 6) [6].

Лечение больных блокаторами AT-1-рецепторов кажется парадоксальным, но теоретически может защитить их от острого повреждения легких, а не подвергать их более высокому риску развития тяжелой пневмонии. Начатые клинические испытания одного из ингибиторов АТ-1-рецепторов лозартана на пациентах требующих [7] и не требующих [8] госпитализации при инфицировании SARS-CoV-2 в больнице при университете Миннесоты, США, должны прояснить ситуацию о влиянии этого препарата на течение болезни.

Исходя из описанной схемы белковых превращений кажется логичным и использование ингибиторов АПФ: становится меньше АПФ, значит становится меньше ангиотензина II, что при вирусном снижении АПФ-2 также должно сказываться положительно. И, действительно, есть работы, в которых показан положительный эффект ингибиторов АПФ на течение вирусной пневмонии. Так, например, ретроспективное исследование 1055 взрослых пациентов госпиталя в Техасе показало, что у пациентов, продолжающих приём ингибиторов АПФ, наблюдались более низкие показатели смертности [9].

Какой вывод из этого можно сделать?

1. У исследователей пока нет однозначного ответа на вопрос, существует ли связь между ингибиторами АПФ/БРА и протеканием болезни при заражении SARS-CoV-2.
2. Если таковая связь имеется, пока непонятно пользу или вред такие препараты могут нанести.
3. Масштабы эффектов, которые могут иметь эти препараты при новой коронавирусной инфекции неизвестны и требуют дальнейшего детального изучения.

Поэтому рекомендации для населения, которые озвучивают различные ассоциации врачей Европы, США и Канады, одинаковы и звучат так:

Пациентам, принимающим блокаторы АПФ и блокаторы рецептора ангиотензина II, не рекомендуется менять данную терапию без консультации с лечащим врачом. И мы можем и должны транслировать эту идею интересующимся покупателям. Минздрав пока не озвучил свою позицию по этому вопросу.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Сюда относятся верапамил, обладающий кардиотропностью, поэтому имеет наибольшую эффективность при аритмиях; нифедипин и дилтиазем обладают вазотропностью. Препараты данной группы тормозят меделнный трансмембранный ток ионов кальция внутрь сердечной клетки, уменьшают спонтанную активность синусового узла, подавляют механизм возвратного возбуждения, поддерживаемого током ионов кальция.

Верапамил, Verapamilum, син. Изоптин, Финоптин

Снижает ОПСС, АД, ударный объем сердца, расширяет коронарные сосуды, улучшает микроциркуляцию крови.

Показания к применению: при предсердных аритмиях.

Вводят в/в струйно, медленно — в течение 1 минуты по 2-4 мл 0,25% раствора на изотоническом р-ре натрия хлорида. Повторно (капельно) со скоростью 0,005 мг/мин, спустя 30 минут после струйного введения.

Форма выпуска: ампулы 0,25% раствора по 1 мл, таблетки 0,04-0,08-0,12 г.

Калия хлорид — Кalii choridum

Калий является основным внутриклеточным ионом, подобно тому, как натрий является главным внеклеточным ионом. Ион калия играет важную роль в регулировании работы сердца. Повышение содержания калия в миокарде способствует снижению проводимости и возбудимости сердечной мышцы. Большие дозы калия угнетают автоматизм и сократительную способность миокарда. Снижение ионов калия в сыворотке крови увеличивает опасность аритмий. Калия хлорид при введении в организм быстро выводится почками, поэтому для поддержания его концентрации в крови препарат необходимо вводить 4-5 раз в сутки.

Назначают внутрь после еды по 1,0 г 4-6 раз в сутки с уменьшением дозы до 0,5 3-4 раза в сутки (при достижении лечебного эффекта).

Побочные эффекты: чаще бывают при передозировке, особенно при внутривенном введении — парестезии, диспепсии, экстрасистолы.

Противопоказания: полная блокада сердца, нарушение выделительной функции почек.

Форма выпуска: порошок, таблетки по 0,5 и 1 г, ампуды по 50 мл 4% арствора для инъекций.

Панангин — Panangin*, син.: Aспаркам

Это препараты, содержащие калия и магния аспарагинат.

Показания к применению: аритмии, обусловленные гипокалиемией или интоксикацией наперстянкой, мерцание предсердий.

Внутрь назначают по 1-3 драже 3 раза в сутки с постепенным уменьшением дозы при достижении лечебного эффекта. Внутривенно вводят по 5-10 мл.

Форма выпуска: драже №50, ампулы по 10 мл.

При брадиаритмиях чаще всего используют платифиллин, атропина сульфат (см. М-холиноблокаторы).

Средства для лечения ишемической болезни сердца (антиангинальные средства)

(доц. Иванова Н.И.)

Ишемическкая болезнь сердца (ИБС) – одна из наиболее частых причин смерти при сердечно-сосудистой патологии. В мире ежегодно от ИБС умирает 2,4 млн. людей, т.е. она является причиной каждой 5-й смерти. Термином «Ишемическая болезнь сердца» объединяют патологические состояния, связанные с недостатком коронарного кровообращения. Различают острую и хроническую недостаточность коронарного кровотока. К острой форме ИБС относится стенокардия (старое название “angina pectoris” «грудная жаба») и острый инфаркт миокарда. При приступе стенокардии у больного возникает сильная загрудинная боль, которая может иррадиировать в левое плечо, под лопатку, в шею, в верхнуюю часть живота. Приступ развивается в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарными сосудами. Это наблюдается при патологических изменениях коронарных сосудов (спазм, атеросклероз и др.), при заболеваниях, сопровождающихся усилением работы сердца. При повышенной психической и физической нагрузке, которые сопровождаются повышением тонуса симпатической нервной системы (эмоциональное напряжение, переохлаждение, спортивные соревнования и др.) также увеличивается сердечная деятельность и, соответственно, увеличивается потребность его в кислороде, что тоже может привести к ишемии миокарда.

Так как основным фактором, определяющим развитие ИБС, является несоотвтетсвие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой в ткани миокарда, существует несколько путей нормализации кислородного обмена в миокарде.

Антиангинальные средства могут:

улучшать коронарное кровообращение, расширяя коронарные сосуды и увеличивая доставку кислорода миокарду;

уменьшать нагрузку на сердце и понижать потребность его в кислороде;

улучшать метаболические процессы в миокарде и повышать выносливость его в условиях гипоксии.

Антагонисты кальция: опыт применения Леркамена в случае редкого побочного эффекта гипотензивной терапии

Длительное (пожизненное) удержание артериального давления (АД) на целевых уровнях у лиц с артериальной гипертензией (АГ) способно обеспечить существенное снижение риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений. Между тем, одним из наиболее важных факторов, снижающих приверженность пациентов к пожизненному приему необходимых препаратов, являются побочные эффекты длительной антигипертензивной терапии. При этом нередко возникает проблема утраты эффективности контроля АД, которую назначение альтернативного препарата другого класса может не решить.

Необходимость замены удачно подобранной комбинации гипотензивных препаратов, позволяющих стабильно удерживать АД пациента с артериальной гипертензией на целевых уровнях, из-за развития побочных эффектов в результате длительного приема всегда представляет практическую сложность для врача. Это связано с тем, что зачастую замена фармацевтического средства одного класса на лекарственное соединение другого приводит к опасной утрате контроля артериального давления.

При этом, если в случае развития аллергической реакции на ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или сартан дальнейший прием любых препаратов этих же классов считается противопоказанным, то в отношении других классов антигипертензивных средств однозначных рекомендаций относительно коррекции схемы терапии не существует. В случае замены препарата никогда нельзя искоючить возможность развития иных побочных эффектов либо рефрактерности к антигипертензивному эффекту. Таким образом, возможности замены антигипертензивных препаратов в пределах одного и того же класса с целью исключения побочных эффектов, как и степень «классовости» таких эффектов, в настоящее время являются недостаточно изученными.

Антагонисты кальция: побочные действия и прогноз переносимости длительной терапии

По частоте развития побочных эффектов и переносимости длительной терапии, среди 5 классов антигипертензивных препаратов первого выбора антагонисты кальция (АК) занимают промежуточное положение – между хуже переносимыми диуретиками и бета-блокаторами и лучше переносимыми ИАПФ и сартанами. Однако это усредненные данные, так как переносимость отдельных антигипертензивных средств внутри каждого класса может значительно варьировать.

Так, в классе антагонистов кальция для недигидропиридиновых АК (верапамил и дилтиазем) характерны такие побочные действия как головная боль, головокружение, периферические отеки (последние в меньшей степени, чем для дигидропиридиновых АК), запор, брадикардия, развитие атриовентрикулярной блокады, усугубление систолической сердечной недостаточности. Самыми частыми побочными эффектами дигидропиридиновых АК длительного действия, получивших наиболее широкое распространение в качестве антигипертензивных средств, тоже являются головная боль, головокружение, периферические отеки, а также тахикардия, ощущение сердцебиения и гиперемия лица.

Наиболее высока частота побочных эффектов у короткодействующих препаратов дигидропиридинового АК нифедипина, вследствие чего в настоящее время их применение для длительного планового лечения не рекомендуется. При этом дигидропиридиновым антагонистом кальция с наименьшей частотой побочных эффектов, согласно данным ряда сравнительных исследований, является лерканидипин, хорошо известный в Украине под коммерческим наименованием «Леркамен» производства немецкой фармацевтической компании «Берлин-Хеми».

Гиперплазия десен как редкий побочный эффект применения антагонистов кальция (клинический случай)

Пациент в возрасте 53-х лет с артериальной гипертензией ІІ стадии III степени (согласно классификации Украинской ассоциации кардиологов от 2008 г. систолическое АД  180 мм.рт.ст. и/или диастолическое АД  110 мм.рт.ст. в покое вне приема антигипертензивных средств), наблюдающийся в Антигипертензивном центре (поликлиника №1) Дарницкого района г. Киева, при очередном визите пожаловался на боли в деснах при чистке зубов и при пережевывании пищи, после чего стоматологом была диагностирована гиперплазия десен.

В течении предшествующих 2-х лет пациент постоянно принимал комбинацию антигипертензивных средств, включавшую индапамид (2,5 мг утром), кандесартан (16 мг х 2 раза в сутки) и амлодипин (10 мг на ночь), что по данным офисного и домашнего измерения позволяло удерживать АД в пределах целевых уровней. У пациента также отмечались ожирение второй степени (индекс массы тела 32,0), брадикардия в покое с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 52-56/минуту, хронический холецистит и хронический панкреатит в стадии ремиссии, а также сухой кашель при приеме ИАПФ в анамнезе.

Поскольку, согласно официальным инструкциям к перечисленным принимаемым препаратам, гиперплазию десен с наибольшей вероятностью можно было связать с приемом амлодипина, последний был заменен на ретардную форму доксазозина в дозе 4 мг/сутки. После этого на протяжении 3-х недель отмечена полная регрессия гиперплазии десен, однако в связи с сильным головокружением и неприемлемыми колебаниями АД с эпизодами гипотензии доксазозин, в свою очередь, был заменен на моксонидин. Несмотря на увеличение дозы моксонидина от 0,2 мг/сутки до максимальной (0,6 мг/сутки), сохранить адекватный контроль АД не удалось. После этого пациенту последовательно пытались назначать фелодипин в дозе 10 мг/сутки и нифедипин длительного действия в дозе 40 мг/сутки, что сопровождалось рецидивами гиперплазии десен. Из-за исходной брадикардии бета-адреноблокаторы и урежающие ЧСС недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) не назначались.

Далее антагонисты кальция были заменены на урапидил в дозе 30 мг х 2 раза в сутки, однако вернуть эффективный контроль АД в течение 8 недель терапии, несмотря на повышение дозы урапидила до 60 мг х 2 раза в сутки, не удалось, хотя гиперплазия десен снова полностью регрессировала.

После детального изучения официальных инструкций ко всем доступным в Украине антагонистам кальция, разрешенным для лечения артериальной гипертензии, было выявлено, что наименьшая частота такого осложнения, как гиперплазия десен, отмечена для лерканидипина. По данным фирмы-производителя оригинального препарата, гиперплазия десен наблюдалась менее чем в 1 случае на 10 000 назначений (для лацидипина, тоже по данным фирмы-производителя оригинального препарата, вероятность частоты развития данного осложнения – более чем 1 случай на 1 000 назначений, для других АК – приблизительно на том же уровне).

На основании этих данных было принято решение назначить пациенту лерканидипин («Леркамен») в минимальной суточной дозе 10 мг в дополнение к продолжающемуся приему индапамида и кандесартана в указанных выше дозах. На протяжении последующих 12 недель терапии у пациента был восстановлен эффективный контроль АД без развития гиперплазии десен. В настоящее время пациент продолжает принимать описанную комбинацию антигипертензивных препаратов с сохранением контроля АД, побочных эффектов не отмечается.

Антагонист кальция Леркамен в описанном клиническом случае: обсуждение и выводы

Гиперплазия десен является достаточно редким побочным эффектом, который может развиваться при применении практически всех антагонистов кальция, причем не сразу, а через достаточно длительное время, как это и наблюдалось в данном клиническом случае. Очевидно также, что данное побочное явление имеет свойства «классовости», или «перекрестности», так как оно возникало при последовательном применении трех разных дигидропиридиновых антагонистов кальция и исчезало при замене АК на антигипертензивные препараты других классов.

Данный случай также достаточно хорошо демонстрирует, насколько ограниченными могут оказаться возможности врача по эффективному контролю АД у пациента с артериальной гипертензией при плохой переносимости либо недостаточной эффективности препаратов разных классов. Поэтому в случае развития побочных реакций на конкретный препарат возможности безопасной и эффективной замены антигипертензивного средства внутри одного и того же класса представляют несомненный практический интерес.

Естественно, нет никаких гарантий, что после достаточно длительного применения Леркамена не возникнет рецидива гиперплазии десен, однако его лучшая по сравнению с другими дигидропиридиновыми антагонистами кальция переносимость, документированная рядом сравнительных клинических исследований, позволяет надеяться на продолжительное применение без существенных побочных эффектов.

Хотя единичный клинический случай и не может служить основанием для научно обоснованных рекомендаций, тем не менее, игнорировать его неразумно. Вывод: в случае развития аналогичной ситуации, одним из вариантов устранения такого редкого побочного эффекта дигидропиридиновых антагонистов кальция, как гиперплазия десен, может быть переход на препарат этого же класса, у которого данный побочный эффект наименее вероятен, т.е. на лерканидипин («Леркамен»).

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, канд. мед. наук,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района г. Киева