Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2014

VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2014

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТРОФИИ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ

Резюме. Существуют несколько концепций хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Врачу необходимо хорошо ориентироваться в современных методах аденотомий, индивидуально подходить к формированию плана лечения каждого пациента для предупреждения операционных осложнений и рецидивов заболевания.

Гипертрофия глоточной миндалины (аденоидов) наиболее распространенное заболевание детского возраста. В первые годы жизни (дошкольный и ранний школьный периоды) лидирующее положение среди заболеваний ЛОР-органов у детей занимают патологические изменения аденоидных вегетаций. Прослеживается отчетливая тенденция к росту данной патологии [8].

По данным К.И. Нестеровой из 378 пациентов, поступивших на аденотомию сопутствующая патология отмечена у 262 пациентов (69,5%): хронический негнойный риносинусит у 119 человек (31,5%), из них у 62 – с явлениями тубоотита; двухсторонний изолированный тубоотит — еще у 40 пациентов (10,6%); хронический тонзиллит — у 30 пациентов (8%), из них у 25 – в компенсированной, у 5 – в декомпенсированной форме. Острый гнойный синусит в анамнезе был у 34 пациентов (9%). Относились к категории частоболеющих детей, т.е. имели более 4 эпизодов простудных заболеваний за год 310 больных (82%) [4].

Гипертрофия глоточной миндалины встречается у 76% детей в риносинуситами [5, 6, 11, 12].

Лечение гипертрофии аденоидов в основном хирургическое: аденотомия и аденэктомия [9]. Различие между указанными типами операции заключается в том, что при первой удаляют лишь собственно гипертрофированную глоточную миндалину, а при второй — остальную доступную удалению лимфоидную ткань на боковых стенках носоглотки [1].

Показания к хирургическому вмешательству при гипертрофии аденоидных вегетаций:

— гипертрофия глоточной миндалины II – III степени (желательно выполнять операцию как можно раньше);

— неэффективность консервативного лечения при гипертрофии аденоидов II степени;

— выраженная постоянная заложенность носа, нарушение носового дыхания, храп во сне;

— частые респираторные заболевания, фарингиты, ларингиты, отиты, пневмонии, я длительным течением;

— тубарная дисфункция, связанная с рецидивирующим течением аденоидитов;

— гнойные средние отиты;

— нарушение прикуса и анатомических соотношений лицевого скелета, связанное с нарушением функции носового дыхания [1, 2, 9, 10].

Противопоказания к хирургическому лечению гипертрофии аденоидов:

— острый воспалительный процесс в носоглотке (операцию можно проводить только при стихании воспаления);

— различные заболевания крови и нарушения свертывающей системы крови (гемофилия); острые заболеваний и обострение хронических заболеваний других органов и систем;

— необходимость санации зубов.

Классическая операция [1, 2].

Чаще всего удаление глоточной миндалины осуществляют при помощи специального ножа Бекмана, который имеет форму петли. Операцию можно сделать под наркозом, под местной анестезией, иногда вообще без обезболивания. У беспокойных детей вмешательство выполняют под общим наркозом в стацонаре.

Этапы проведения операции:

1. Проведение анестезии. Сначала обезболивают полость носа, особое внимание уделяется заднему концу сошника, а затем — заднюю стенку носоглотки и носоглоточную поверхность мягкого нёба. Иногда можно обойтись без обезболивания. 2. Язык отдавливается шпателем, для лучшего обзора. 3. Аденотом удерживается правой рукой и вводится в глотку за мягкое нёбо. 4. Кольцевой нож оттягивается вперед до соприкосновения с сошником и продвигается вверх до отказа. 5. Резким движением аденотома кзади и одновременным поворотом книзу срезается аденоидная ткань, после чего нож выводится наружу (рис. 1).

Иногда аденоиды остаются на лоскутке слизистой оболочки задней стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и срезают ножницами.

При нарушении функции слуховой трубы очень важно удалить аденоиды, прикрывающие ее глоточное устье, поэтому рекомендуют вести нож аденотома не только по средней линии, но и по краям задней стенки носоглотки. Обычно удаление миндалины занимает по времени 15 – 20 минут. Эта операция хороша тем, что она выполняется быстро и не требует сложного специального оборудования.

Рис. 1. Техника аденотомии

Если операцию делают под общим наркозом, то ребенок после этого находится в стационаре еще в течение 1 – 3 суток.

Но ошибочных действиях можно легко травмировать слизистую оболочку носоглотки или удалить миндалину не полностью, в результате чего в дальнейшем разовьется рецидив [6, 7]. В связи с этим разработана и применяется в клиниках аденотомия под эндоскопическим контролем.

При эндоскопической аденоидэктомии применяется специальное эндоскопическое оборудование, которое вводится через рот. У детей операцию обычно проводят в стационаре под общим наркозом. При помощи специальной видеокамеры можно осмотреть миндалину, визуально проконтролировать операцию и проследить за тем, чтобы аденоидные вегетации были удалены полностью (рис. 2). Эндоскопическое вмешательство более эффективно по сравнению с обычным (рис. 3). После него реже случаются рецидивы. После операции ребенок должен также в течение суток находиться на постельном режиме и щадящей диете, избегать физических нагрузок в течение 2 недель [2, 7, 10].

Рис. 2. Эндоскопическая операция под контролем гортанного зеркала (схема)

Рис. 3 Эндоскопическая картина до удаления аденоидов (1) после (2).

Удаление аденоидов при помощи лазера [1, 3, 10].

В данном случае вместо скальпеля используется поток лазерного излучения высокой интенсивности (рис. 4).

Рис. 4. Лазерная аденотомия.

При помощи хирургического лазера можно выполнить вмешательства трех видов:

— аденоидэктомия – удаление глоточной миндалины;

— внутритканевая деструкция – лазерное излучение разрушает аденоидные вегетации изнутри;

— вапоризация – воздействие на аденоиды лазером и уменьшение их размеров без удаления.

Лечащий врач выбирает один из типов вмешательства, в зависимости от степени разрастаний, состояния и возраста пациента, наличия хронических инфекций и осложнений.Преимущества лазерного удаления аденоидов:

Высокая точность. При помощи лазера можно полностью удалить всю пораженную ткань глоточных миндалин и избежать рецидивов.

Бескровность. Лазерный луч не только рассекает ткани, но и сразу же прижигает их вместе с мелкими сосудами.

Безболезненность. Лазерное излучение обладает эффектом анестетика. В совокупности с местной анестезией удается добиться хорошего обезболивающего эффекта.

Минимальный восстановительный период. После операции ребенку не придется так долго соблюдать постельный режим и физических нагрузок, придерживаться диеты.

Стерильность. Лазер уничтожает болезнетворные бактерии, грибки и вирусы.

Мягкое воздействие на ткани. Лазер воздействует на слизистую оболочку более бережно, чем скальпель.

Осложнения аденотомии [1, 3, 6].

Осложнения во время и после аденотомии, хотя и редки, но могут вызывать опасные для жизни нарушения и причинять значительные затруднения в их устранении.

К ним относятся:

Кровотечения во время и после операции;

Рецидивы аденоидных разращений и необходимость в последующем повторном оперативном лечении;

Редко — изменение голоса.

Самым частым осложнением является кровотечение, которое возникает сразу после операции или через несколько часов после нее. При всех остальных благоприятных условиях причиной такого кровотечения является неполное удаление аденоидной ткани. При таком кровотечении необходимо повторно взять ребенка в операционную тщательно удалить остатки аденоидной ткани и все обрывки слизистой оболочки на задней стенке глотки конхотомом. Если кровотечение продолжается, то необходимо произвести заднюю тампонаду носа и предпринять другие меры.

Осложнения со стороны среднего уха (сальпингоотит, катаральный и острый гнойный средний отит) обусловлены трубным или гематогенным заносом инфекции.

Послеоперационное повышение температуры тела до 37,5 — 38°С без видимых причин — явление нередкое, продолжающееся не более 2 дней. При более высокой и продолжительной температуре следует заподозрить сепсис, дифтерию, пневмонию, обострение туберкулеза легких.

Травматические осложнения возникают при грубом оперативном вмешательстве. Например, при значительном давлении аденотомом на заднюю стенку носоглотки глубоко повреждается слизистой оболочки и в последующем могут возникать рубцовые стенозы носоглотки. Результатом травматизации слизистой оболочки носоглотки может явиться атрофический эпифарингит, который возникает после неоднократных аденотомий, произведенных разными специалистами по некорректным показаниям.

Результаты операции у большинства детей положительны: восстанавливается носовое дыхание, имеющиеся воспалительные заболевания верхних дыхательных путей быстро ликвидируются, возвращается аппетит, повышается физическая и умственная активность, дальнейшее физическое и интеллектуальное развитие ребенка нормализуется.

Следует отметить, что у детей после аденотомии даже при абсолютно свободном носовом дыхании остается привычка держать рот открытым, особенно в ночное время. Для устранения этой привычки с такими детьми проводят курсы специальной дыхательной гимнастики и определенные воспитательные мероприятия.

Вывод. Таким образом, существует несколько концепций хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Врачу необходимо хорошо ориентироваться в современных методах аденотомий, индивидуально подходить к формированию плана лечения каждого пациента для предупреждения операционных осложнений и рецидивов заболевания.

Аденоиды [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.polismed.com/articles-adenoidy-prichiny-simptomy-stepeni-diagnostika.html. – [Дата обращения: 23.11.2013].

Карпов В.А. Аденотомия под контролем гортанного зеркала./Карпов В.А., Козлов В.С. // Российская ринология. — 2000. — №4. — С. 27-30.

Ковалева Л.М. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей / Ковалева Л.М., Ланцов А.А. // Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. – Санкт-Петербург, 1995. – 98 с.

Нестерова К.И. Анализ клинико-анатомических предпосылок формирования хронической инфекции верхних дыхательных путей на основе принципов современной многомерной статистики. Рос. оторинолар. 2012 -. №5. – С. 95-101.

Нестерова К.И. Современные ультразвуковых технологии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при гнойной инфекции околоносовых пазух / К.И. Нестерова // Автореф. дис. . докт. мед. наук. С-Петербург, 2012. — 42 с.

Протасевич Г. С. Осложнения аденотомий у детей / Г. С. Протасевич , Г. Г. Сивчук , И. А. Гаверда // Вестник оториноларингологии. –1989. –№ 5. –С. 75-79.

Пухлик С.М. Новый подход к лечению детей с гипертрофией глоточной миндалины / Пухлик С.М., Нейверт Э.Г.// Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 2000. — №2. — C. 37.

Радциг Е. Ю. Новые возможности местной терапии аденоидитов у детей / Е. Ю. Радциг // Лечащий врач. –2006. –№6. –С.81-82

Тарасова Г. Д. Клинико-лабораторные показания к аденотомии / Г. Д. Тарасова , М. А. Мокроносова // Российская ринология. –1999. –№ 1. – С. 92.

Юнусов А.С. Аденотомия в комплексном лечении острого гайморита у детей / А.С. Юнусов, В.П. Быкова // Вестник оториноларингологии . –1988. –№1. –С. 45-49.

Яшан А.И. Об исследовании ринотубарного пути формирования среднего отита /Яшан А.И., Яцкив В.В., Нестерова К.И. // Российская ринология. 2009. № 2. — С. 146.

B rook I. Microbiology of healthy and diseased adenoids. / I. Brook , K. Shah , W. Jackson // Laryngoscope. –2000. –Vol.110. –P. 994–999.

Обструктивное апноэ – причины, последствия, профилактика

Ночной храп – частый симптом ночного апноэ сна

Во время ночного сна у человека расслабляются мышцы глотки, и просвет дыхательных путей сужается. Если это сужение незначительно, оно не представляет угрозы здоровью. Самой большой неприятностью в данном случае может стать равномерный храп – следствие вибрации расслабленных мышц под действием потока воздуха. Однако если дыхательные пути полностью перекрываются, на пути воздуха возникает непреодолимая преграда, и спящий человек на какое-то время перестает дышать. Такие остановки дыхания называются эпизодами апноэ.

Читать еще:  Ревматоидный артрит и остеопороз

Остановки дыхания могут длиться от 10 секунд и более. В самых тяжелых случаях их продолжительность достигает 2-3-х минут. Если они случаются чаще 5-и раз в течение часа, принято говорить о синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС). Это опасное заболевание, негативно влияющее на здоровье и ограничивающее социальную активность человека. Поэтому важно иметь представление о причинах развития этого дыхательного расстройства, его последствиях, а также мерах профилактики.

Причины апноэ во сне

Причины апноэ во сне

Причинами апноэ вследствие сужения (обструкции) просвета дыхательных путей могут стать:

  • Избыточный вес или ожирение. У людей с избыточной массой тела, жировыми отложениями в области шеи и в тканях глотки риск развития апноэ в 8-12 раз выше, чем у тех, чей вес находится в пределах нормы.
  • Нависшее мягкое небо и увеличенный небный язычок. Вибрация этих структур чаще всего становится причиной храпа. А при увеличении их размера возрастает риск обструкции дыхательных путей.
  • Смещенная назад маленькая нижняя челюсть. Подобное строение челюсти уменьшает размер глотки и способствует перекрытию дыхательных путей, особенно в положении лежа на спине.
  • Гипертрофия небных миндалин. Аномалия чаще всего встречается в детском возрасте.
  • Акромегалия. Суть патологии заключается в разрастании тканей глотки и увеличении языка.
  • Гипотериоз, или снижение секреции гомонов щитовидки. Это эндокринное заболевание приводит к набору веса, отекам и снижению тонуса мышц.

Причиной апноэ помимо этого могут стать возрастные изменения, гормональная перестройка в период менопаузы, а также употребление седативных препаратов и алкоголя.

Таким образом, к факторам риска развития синдрома обструктивного апноэ относятся:

  • люди старшей возрастной группы;
  • наступление менопаузы;
  • употребление алкогольных напитков;
  • прием антидепрессантов, снотворного.

В последних двух случаях опасность усугубляется еще и тем, что седативные препараты и алкоголь снижают чувствительность головного мозга к нехватке кислорода, что увеличивает продолжительность эпизодов апноэ.

Среди причин апноэ во сне стоит упомянуть еще и курение, ОРВИ и аллергический ринит. Все это вызывает воспаление и отек слизистых, вследствие чего просвет дыхательных путей также уменьшается.

Чаще всего синдром развивается на фоне сразу нескольких факторов риска. Поэтому найти причину самостоятельно бывает сложно. Разобраться в проблеме и устранить ее поможет врач-сомнолог.

Последствия апноэ

Последствия апноэ

При тяжелой форме СОАС остановки дыхания могут происходить сотни раз за ночь, а их суммарная продолжительность достигать 3-5 часов. Это очень серьезно, ведь в среднем человек спит не более 7-8 часов в сутки. Последствия многократных эпизодов апноэ затрагивают все жизненно важные системы организма и отражаются на социальной активности больного.

Последствия кислородного голодания при апноэ

Во время остановки дыхания снижается уровень кислорода в крови, что ведет к кислородному голоданию. Организм сигнализирует об опасности следующими симптомами: высокое давление, нарушение сердечного ритма, отеки, ночной кашель и одышка, головная боль, загрудинная боль, изжога, отрыжка, учащенное мочеиспускание и т.д. Однако реальные последствия апноэ могут быть еще более критичными. Вот лишь некоторые болезни, которые может спровоцировать СОАС:

  • артериальная гипертензия;
  • импотенция;
  • инсульт;
  • инфаркт миокарда;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • сердечная недостаточность;
  • стенокардия;
  • сахарный диабет;
  • усугубление ожирения.

При гипоксии сердце сначала начинает биться медленнее (брадикардия), как бы экономя кислород. Известны случаи, когда у больных СОАС оно и вовсе ненадолго останавливалось. А затем следует увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия). За счёт усиленной работы сердце пытается компенсировать недостаток кислорода.

Кроме того, во время эпизода остановки дыхания мозг посылает сигнал об опасности, на что надпочечники реагируют выбросом адреналина и норадреналина. Регулярно повторяющиеся гормональные всплески поддерживают организм в состоянии стресса на протяжении всего ночного отдыха. В результате, практически невозможно найти систему органов, которая бы не испытывала на себе негативные последствия апноэ.

Последствия фрагментации сна при апноэ

На эпизод апноэ и падение уровня кислорода в крови первым реагирует мозг, который сильнее других органов страдает от гипоксии. Испытывая дискомфорт и получая тревожны сигналы от других систем организма, он пробуждается. В результате тонус мышц нормализуется, просвет глотки раскрывается, а дыхание восстанавливается. Человек, проснувшись на несколько мгновений и, чаще всего, даже не осознав этого, опять засыпает. Но как только мышцы расслабляются, снова возрастает риск остановки дыхания. Все это вынуждает мозг снова и снова просыпаться, нарушает структуру сна и делает его фрагментированным.

Фрагментированный ночной отдых лишает человека возможности пройти все стадии сна и получить нужное количество «медленного» сна, который играет первостепенную роль в восстановлении физических и эмоциональных сил. Негативные последствия апноэ накапливаются и ведут к хронической усталости, повышенной сонливости в дневное время, плохой концентрации внимания, раздражительности и депрессии.

Профилактика апноэ

Профилактика апноэ

Чтобы снизить риск развития заболевания, придерживайтесь следующих рекомендаций:

  • Не употребляйте алкоголь в вечернее время, откажитесь от седативных препаратов, уменьшающих мышечный тонус.
  • Постарайтесь бросить курить. Как минимум, не курите непосредственно перед сном.
  • Увеличьте физическую нагрузку для борьбы с лишним весом, а также скорректируйте питание, исключив из рациона продукты, способствующие ожирению.
  • Выполняйте упражнения для укрепления мышц гортани.
  • Старайтесь спать на боку (если речь идет о позиционном храпе). В этом положении храп возникает реже. Можно попробовать вшить в пижамную футболку теннисный мячик, который будет мешать переворачиваться на спину.

При появлении любых симптомов апноэ советуем обратиться к сомнологу для подбора оптимального метода лечения. В случае среднетяжелой или тяжелой формы СОАС чаще всего рекомендуется СиПАП-терапия (неинвазивная вспомогательная вентиляция положительным давлением) — поддержка проходимости верхних дыхательных путей посредством создания постоянного положительного давления. Перед сном человек надевает маску, и аппарат нагнетает в нее воздух под заранее подобранным терапевтическим давлением. Воздух проходит по дыхательным путям под напором, предотвращая вибрацию расслабленных мышечных структур и спадение верхних дыхательных путей. Таким образом, устраняется и храп, и эпизоды апноэ.

Профилактика и лечение тонзиллитов у детей

В чем заключаются трудности при лечении хронического тонзиллита? Какие процедуры включены в комплекс профилактического лечения? В структуре заболеваний ЛОР-органов у детей значительную часть составляют инфекционно-воспалительные заболевания небных м

В чем заключаются трудности при лечении хронического тонзиллита?
Какие процедуры включены в комплекс профилактического лечения?

В структуре заболеваний ЛОР-органов у детей значительную часть составляют инфекционно-воспалительные заболевания небных миндалин, на долю которых приходится от 20% случаев в общей популяции и до 43% в группе часто болеющих детей.

В этиологии острых тонзиллитов (ангин) основную роль играют следующие микроорганизмы: Hemophilus influenzae, Moraxella catharralis и бета-гемолитический стрептококк, актуальность которого в становлении патологического процесса по-прежнему высока.

Остальные микроорганизмы, такие как вирусы, стрептококки других групп, нейсерии и т. д., имеют существенно меньшее значение.

Заражение происходит воздушно-капельным путем, источником является больной человек или, что более значимо для детей, посещающих дошкольные учреждения и школы, бессимптомный носитель.

Клиническая картина острого тонзиллита, как правило, довольно типична и не вызывает диагностических трудностей: отмечаются острое начало с подъемом температуры тела от субфебрилитета до выраженной гипертермии, общая слабость, головная боль, боль в горле, усиливающаяся при глотании, увеличение и болезненность тонзиллярных лимфоузлов.

При фарингоскопии картина также типичная: гиперемированные и отечные миндалины, мягкое небо, задняя стенка глотки, а также боковые столбы (в западных странах принят диагноз «тонзиллофарингит», в лакунах миндалин воспаленные гнойные фолликулы или распространенные наложения на миндалинах бело-желтого цвета (но не выходящие за пределы миндалин, то есть не распространяющиеся на дужки и мягкое небо). Налеты рыхлые, легко снимаются с поверхности миндалин. После удаления пленки миндалина не кровоточит.

Некоторые трудности может представлять диагностика катаральной ангины, когда налетов на миндалинах не отмечается. Но это несколько особый случай: в настоящее время идет дискуссия о правомерности такого диагноза, то есть ставится под сомнение существование катаральной ангины как таковой. В этих случаях предлагается ставить диагноз острого респираторного заболевания.

В клиническом анализе крови определяются изменения, типичные для воспалительного процесса.

В идеальном случае до начала терапии проводится микробиологическое исследование мазка с миндалин с определением чувствительности к антибиотикам.

Терапия острого тонзиллита остается традиционной: это антибактериальная терапия, причем препаратами выбора остаются аминопенициллины с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин). Синтетические пенициллины сохраняют свое значение только при лечении острых тонзиллитов, вызванных бета-гемолитическим стрептококком. На сегодня из группы пенициллинов для орального приема наибольшее значение имеет амоксициллин, превосходящий остальные препараты этой группы по своим фармакокинетическим свойствам. Наряду с пенициллинами используются антибиотики цефалоспоринового ряда, причем предпочтение отдается препаратам первого (цефадроксил) и второго (цефуроксим, аксетил, цефаклор) поколений.

В случае непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов применяются макролиды.

Наряду с системными антибиотиками используются и топические антисептические средства, обладающие противовоспалительным, а также обезболивающим эффектом (гексаспрей, гексорал, стопангин, тантум верде и др.).

Нерациональное лечение острого тонзиллита, в частности отказ от системной антибиотикотерапии или ее неоправданно укороченный курс, является одной из причин хронизации процесса.

Лечение хронического тонзиллита как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии сопряжено с рядом трудностей. В частности, необходимо учитывать, что при хроническом процессе, как правило, выявляется не изолированная флора, а микст-инфекция, значительно хуже поддающаяся антибактериальной терапии. Наиболее очевидный путь лечения хронического тонзиллита — это хирургическое вмешательство — двустороняя тонзиллоэктомия. У взрослых пациентов этот путь оправдан в любом случае. А вот относительно того, следует ли удалять миндалины у детей, и если да, то с какого возраста, мнения специалистов расходятся. Это связано с тем, что лимфоглоточное кольцо выполняет защитные функции и является иммунокомпетентным органом. Поэтому значительное число педиатров считает, что, если хронический тонзиллит протекает в компенсированной форме, необходимо проводить консервативное лечение.

В стандартный комплекс профилактического консервативного лечения хронического тонзиллита входит комплекс процедур, направленных на борьбу с патогенной микрофлорой, постоянно находящейся в лакунах миндалин, улучшение дренажа миндалин, коррекцию иммунологической защиты организма. Этот комплекс включает в себя промывание лакун миндалин, смазывание миндалин антисептическими растворами, физиотерапевтические процедуры (УЗИ на подчелюстную область или лазеротерапию), применение иммуномодуляторов. Курс лечения проводится два раза в год.

Наше исследование проводилось в целях выявления наиболее оптимальной схемы профилактического лечения хронического тонзиллита.

С апреля 2000 по июнь 2002 года под нашим наблюдением находились 68 детей в возрасте от 7 до 12 лет с диагнозом «хронический тонзиллит, компенсированная форма». (Дети моложе 7 лет из исследования исключались, так как контакт с ними был затруднен и, следовательно, имелись ограничения в проведении полного курса комплексной терапии.) У 24 (35%) детей заболевание протекало с обострениями в виде ангин 1 раз в год или 2 раза в три года, 6 из них имели в анамнезе паратонзиллярные абсцессы. От оперативного вмешательства все родители категорически отказались. Остальные 44 (65%) человека имели компенсированную безангинозную форму хронического тонзиллита. (В анамнезе документированного диагноза «ангина» не отмечалось.)

Читать еще:  Во сне занимаюсь сексом с матерью.

Все дети предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, периодически возникающие головные боли. Родители обращали внимание на слабость, потливость, частые простудные заболевания, длительное «немотивированное» повышение температуры тела до субфебрильных значений.

При осмотре у всех детей отмечались увеличение и уплотнение подчелюстных лимфатических узлов. Болезненность отмечали 11 (16%) детей, включенных в обследование через 7-10 дней после перенесенной ангины.

У всех детей имелась незначительная гиперемия слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки. Передние дужки были значительно гиперемированы, инъецированы сосудами. Миндалины спаяны с дужками, с расширенными лакунами, в лакунах патологическое гнойное отделяемое. 49 (72%) человек имели миндалины II степени и 19 (23%) человек — III степени. У 10 детей отмечался гнойный запах изо рта.

Все дети, находившиеся под нашим наблюдением, 2 раза в год проходили курс консервативного лечения хронического тонзиллита. Через день им проводилось промывание лакун миндалин (от 8 до 10 процедур в зависимости от эффективности). Во всех случаях эти процедуры сочетались с УЗИ на подчелюстную область.

Промывания проводились растворами гексорала (10 пациентов), мирамистина (20 пациентов), октиносепта (28 пациентов). Эти препараты были выбраны в связи с тем, что они обладают широким спектром антимикробного и противогрибкового действия, не токсичны, не всасываются через неповрежденную слизистую оболочку, имеют приемлемый для детей вкус и выпускаются в форме растворов.

После проведенного лечения визуальный эффект отмечался после 5-й процедуры: миндалины сокращались в размерах, приобретали бледно-розовый цвет, лакуны оставались свободными, исчезал неприятный запах изо рта.

Помимо непосредственного воздействия на миндалины антисептическими растворами и применения физиотерапии, мы включили в комплекс профилактических процедур гомеопатические средства, обладающие противовоспалительным эффектом, направленные на укрепление лимфоидной ткани. В частности, был использован тонзилотрен — комплексный препарат, действие которого направлено на устранение симптомов воспаления, уменьшение гипертрофии небных и носоглоточной миндалин, а также регионарных лимфоузлов за счет улучшения дренажа лимфоидной ткани и иммуномодулирующего эффекта.

Препарат назначался по таблетке 3 раза в день (одновременно начались курс промываний лакун миндалин и физиотерапия) и принимался длительно, в течение 6 недель. Переносимость препарата была хорошей. 4 (6%) детям тонзилотрен пришлось отменить на 4-й день приема по просьбе родителей в связи с небольшим обострением симптомов тонзиллита.

Контроль проводился через 3 месяца после начала комплексной терапии. После проведения первого курса профилактического лечения из 64 детей, принимавших тонзилотрен, у 53 (83%) человек не отмечалось никаких жалоб, связанных с заболеваниями ЛОР-органов, в течение 3 месяцев. Фарингоскопическая картина оставалась удовлетворительной. 9 (14%) человек перенесли легкие ОРВИ, у 2 (3%) пациентов отмечались ОРВИ с высокой температурой и болями в горле.

Через 6 месяцев (от начала первого курса) 64 человека прошли профилактическое лечение повторно в полном объеме, исключая 4 детей, не принимавших гомеопатический препарат. При контрольном осмотре, проведенном через 6 месяцев (перед следующим курсом профилактического лечения), отмечалась удовлетворительная фарингоскопическая картина, в клинических анализах крови и мочи патологических изменений не наблюдалось, ЭКГ была в пределах возрастной нормы. За отчетный период у 59 (92%) человек жалоб практически не было. 2 (3%) ребенка перенесли ОРВИ, у 1 ребенка отмечался бронхит, 2 (3%) человека перенесли фолликулярную ангину. У 1 ребенка ангина осложнилась паратонзиллярным абсцессом. От операции родители отказались.

За время наблюдения дети получили 5 курсов профилактического лечения хронического тонзиллита. За это время у детей резко снизилось количество перенесенных ОРВИ и других респираторных инфекций. У 62 (97%) человек ангины не повторялись. Фарингоскопическая картина оставалась удовлетворительной.

У 2 детей была проведена двусторонняя тонзиллоэктомия в связи с неэффективностью консервативного лечения.

Таким образом, комплексное профилактическое лечение хронического тонзиллита с включением в терапевтическую схему антисептических растворов и гомеопатических препаратов (тонзилотрена) является высокоэффективным и позволяет сохранить детям миндалины как необходимый иммунокомпетентный орган и избежать травмирующего оперативного вмешательства.

Литература
  1. Белов Б. С. А-стрептококковый тонзиллит: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии // Лечащий Врач. 2002. № 1-2. С. 24-28.
  2. Караулов А. В., Сокуренко С. И., Бармотин Г. В. Принципы иммунопрофилактики и иммунотерапии рецидивирующих респираторных заболеваний // ММА им. И. М. Сеченова, поликлиника МИД РФ. М., 1999.
  3. Лазарев В. Н. Адаптационные реакции и их коррекция при хронических воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1995.
  4. Лопатин А. С. Лечение острого и хронического фарингита // РМЖ. 2001. Т. 9. № 16-17.
  5. Dagnelie C. F. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994.
  6. Rice D. H. Microbiology. In: Donald P. J., Gluckman J. L., Rice D. H. Editors. The Sinuses. New York: Raven Press. 1995. C. 57-64.

В начале обострения хронического тонзиллита или в послеоперационном периоде (после тонзиллэктомии) для ускорения снятия воспалительных и болевых симптомов в полости рта имеет смысл применять топические антисептические средства. В частности, хорошо зарекомендовал себя препарат фарингосепт, обладающий выраженным антисептическим действием и выпускающийся в форме таблеток для рассасывания. Это обеспечивает удобство и безболезненность его применения, что особенно важно в послеоперационном периоде.

ЛОР-операции в «ЕвроМед клинике»

Программы годового наблюдения ребенка

Мы проводим хирургические вмешательства при патологии в полости носа и околоносовых пазух.
Среди них ведущие позиции занимают состояния, приводящие к стойкому затруднению носового дыхания, — нарушения внутриносовой архитектоники: искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, буллезно измененные носовые раковины. Эти изменения зачастую приводят к развитию острых и хронических синуситов. Если первые в большинстве случаев лечатся консервативно (кроме осложненных ситуаций), то явления хронического гиперпластического синусита достаточно часто являются показанием к операции. Среди разновидностей гиперплазии (разрастания) выделяют полипы, кисты, которые требуют удаления.

Ринит — воспаление слизистой оболочки носа, в разговорной речи: насморк.
Вазомоторный ринит вызывается нарушением тонуса кровеносных сосудов, который проявляется в затруднении носового дыхания, которое пациенты часто описывают как «перетекающее», усугубляющееся в горизонтальном положении, когда при повороте с боку на бок закладывает то одну, то другую половину носа; кроме этого характерным проявлением данного состояния являются прозрачные слизистые выделения из носа, появляющиеся при резкой смене окружающей температуры (с мороза — в теплое помещение) или при употреблении горячего питья или пищи.

Гипертрофический ринит связан с гипертрофией (увеличением размера) тканей, образующих носовые раковины, что ведет к нарушению носового дыхания.
Для того, чтобы понять механизм возникновения вазомоторного и гипертрофического ринита, начнем с азов анатомии.
Наш нос разделен пополам носовой перегородкой, и в каждой его половине, на боковых стенках носа расположены носовые раковины, их три по каждой стороне: нижняя, верхняя, средняя.
В нижних и частично в средних раковинах внутри между костью и поверхностью слизистой расположены сосудистые сплетения. Они нужны они для того, чтобы согревать вдыхаемый нами воздух. Человек устроен так, что в легкие вдыхаемый воздух должен поступать не ниже, чем +25 °С. А у нас в Сибири на улице может быть и -25 °С, и -35 °С. Поэтому дышать в холодную погоду обязательно носом, чтобы согреть поступающий воздух.

В тот момент, когда наш нос согревает холодный воздух, усиливается приток крови к сосудам, сосудистые тела, расположенные в носовых раковинах, разбухают, увеличивают их размер, для того чтобы замедлить прохождение воздуха, обеспечить его прогрев до того, как он поступит в дыхательные пути.

Поскольку мы живем в резко континентальном климате, у нас резкие перепады температуры между улицей и помещением, да и на улице погода может меняться очень быстро, на сосуды нашего носа ложится высокая нагрузка – им постоянно приходится то сужаться, то расширяться. И постепенно они делают это все медленнее. И в какой-то момент замедляются настолько, что просвет так и остается узким, даже когда уже должен быть нормальным. Человек мгновенно начинает это ощущать, ему становится все сложнее дышать носом. Как правило, люди, страдающие от этого, помогают себе сосудосуживающими каплями. В результате длительного бесконтрольного употребления лекарства формируется так называемая нафтизиновая зависимость или медикаментозный ринит. Компенсаторные возможности организма у разных людей выражены по-разному: у кого-то лучше, у кого-то хуже, поэтому и это состояние развивается не у всех и выражено в разной степени.

Также на фоне частых воспалительных заболеваний полости носа может проявиться истинное разрастание слизистой. То есть не подслизистого слоя и сосудов, а самой слизистой – гипертрофический ринит.
В чем суть хирургического лечения ринита?
В зависимости от клинической ситуации доктор может использовать для хирургического вмешательства лазер, коблатор, ультразвуковой деструктор или традиционный скальпель и распатор.

Это рутинная операция, она выполняется очень часто. Она непродолжительная: если лечится только ринит – от 10 минут, если параллельно выполняется коррекция носовой перегородки (часто эти состояния идут вместе) – от 35 минут до часа.

Во время операции врач разрушает в подслизистом слое сосуды, которые перестали работать, на их месте образуется рубец, уменьшающий в размере носовые раковины. Не стоит бояться, что после этой операции нос перестанет выполнять калориферную (согревающую) функцию. Во-первых, как правило, хирург работает только с нижними носовыми раковинами, а сосуд есть и в средних; во-вторых, постепенно в носовых раковинах образуются новые сосуды. При истинном разрастании слизистой иссекается лишняя ткань.
После того, как манипуляция закончена, в Полость носа устанавливают специальные тампоны (с отверстиями для дыхания), которые прижимают слизистую, позже там образуется рубец, который прихватывает, подтягивает слизистую и препятствуют кровотечению. В результате операции просвет в носовой полости становится нормальным и полноценное носовое дыхание восстанавливается. К сожалению, не всегда удается полностью избавиться от этого заболевания, и после операции, со временем новые сосуды могут так же утратить свою функцию.

После операции пациент проводит в стационаре под наблюдением врачей сутки. В этот период в носовой полости у него находятся тампоны, прижимающие слизистую. Они с трубочками для дыхания – современные разработки позволяют дышать носом даже после операции. Через сутки тампоны убирают, и пациента выписывают домой. Первые два-три дня после операции в полости носа у пациента имеется отек слизистой, который доставляет определенный дискомфорт и препятствует полноценному дыханию. Процесс реабилитации, в среднем, занимает недели две. Окончательно нос будет дышать так, как он должен, через месяц после операции. Поэтому в первый месяц после операции не рекомендуется летать на самолетах, менять климат.
Больничный лист выдается на две недели или больше – если человеку требуется дополнительное восстановление.

ГЛОТКА

Удаление аденоидов

adenoidy_1.jpg

Одна из самых частых операций, выполняемых оториноларингологами на глотке.
Операция по удалению аденоидов проводится под наркозом (общей анестезией), что обеспечивает, с одной стороны, максимальное качественное выполнение хирургического вмешательства, с другой стороны, — сводит практически на нет стрессовую реакцию ребенка, обеспечивая комфортную переносимость операции. В клинике используются самые современные подходы к обеспечению анестезиологического пособия, работают опытные врачи-анестезиологи, которые с успехом находят подход к ребенку.
На сегодняшний день золотым стандартом является эндоскопическое удаление аденоидов, то есть удаление под контролем эндоскопа: с помощью специальных инструментов, под видеоконтролем на мониторе. Это обеспечивает качественное удаление аденоидной ткани, позволяет обеспечить полноценный гемостаз (остановить кровотечение) в ходе операции. При необходимости может использоваться классическая методика или коблационная аденотомия (хладоплазменная). Конкретную методику выбирает врач в зависимости от клинической ситуации.
После операции ребенок остается на сутки в стационаре под наблюдением врача. Вместе с ребенком остается кто-то из родителей.

Читать еще:  Прострелы в промежности — что это?

Тонзиллэктомия – удаление миндалин

lazernoe-udalenie-mindalin.jpeg

Эта операция сейчас выполняется не так часто, полное удаление нёбных миндалин показано в случаях, когда консервативное лечение хронического тонзиллита оказалось неэффективным, или у пациента развиваются осложнения хронического тонзиллита, свидетельствующие о его декомпенсации (то есть того, что организм не справляется с данным очагом инфекции). Существуют местные и общие осложнения. К первым относятся глоточные абсцессы (паратонзиллярный, парафарингеальный, флегмона). Уже однажды возникший абсцесс является показанием к удалению миндалин, а ведь они могут рецидивировать… К общим или системным осложнениям относятся поражение, так называемых органов-мишеней: щитовидной железы, сердца, суставов, почек.
Тонзиллэктомия может выполняться с помощью классических инструментов.
Более щадящий способ –удаление миндалин при помощи хладоплазменной методики или коблатора (именно так называется аппарат). Этот метод особенно хорошо зарекомендовал себя у тех пациентов, у которых хронический тонзиллит сочетается с гипертрофией (увеличением) миндалин. В этом случае методика дает меньше осложнений после операции, сокращает послеоперационную реабилитацию.

Увулопалатопластика — пластика мягкого нёба

Это хирургическое вмешательство выполняется у пациентов, страдающих от храпа. Причины храпа бывают разные, и одна из довольно распространенных связана с гипертрофией мягкого нёба — оно провисает, в результате чего сужается просвет глотки. Это может быть как индивидуальной анатомической особенностью, так и приобретаться в процессе жизни человека. Факторы, способствующие развитию этого состояния: лишний вес, курение.
При гипертрофии мягкого нёба хирургическое вмешательство может выполняться классическим способом, но в большинстве случаев, предпочтительной методикой является использование коблатора (холодная плазма) – при помощи этого инструмента удаляются излишки ткани и одновременно в нескольких местах проводится внутритканевая аблация мягкого нёба, в результате которой ткани сокращаются, просвет глотки расширяется.

Операция может выполняться изолированно, может выполняться в сочетании с тонзиллэктомией — нередко разрастание миндалин тоже влияет на храп.
Длительность операции – от 15 минут. Если хирургическое вмешательство проходило под наркозом, пациент остается в клинике на сутки под наблюдением.

Главный врач медицинского центра "ЕвроМед клиника", оториноларинголог (ЛОР-врач)

Злокачественные опухоли ротоглотки

Эти опухоли возникают в пространстве, ограниченном сверху проекцией твердого неба на заднюю стенку глотки, снизу — уровнем корня языка. В этом пространстве могут возникать злокачественные опухоли из любой ткани и в любом месте, однако предпочтительной локализацией их является небной миндалины, мягкого неба и реже — задняя стенка глотки.

Злокачественные опухоли небной миндалины

Злокачественные опухоли, рак небной миндалины- это в подавляющем большинстве опухоли, поражающие только одну миндалину и возникающие у лиц 40-60 лет, однако описаны случаи возникновения этих опухолей у детей младше 10 лет. Мужчины болеют чаще женщин в отношении 4:1. Предрасполагающими факторами являются табакокурение, алкоголизм, атмосферные профессиональные вредности, сифилитическая инфекция.

Патологическая анатомия. Злокачественные опухоли, рак небной миндалины подразделяются на эпителиальные, соединительно-тканные и лимфоретикулярные. Разновидности этих классов опухолей отражены в представленной ниже классификации (по зарубежным публикациям).

Классификация злокачественных опухолей небных миндалин

а) эпителиомы покровного эпителия спиноцелюлярного типа;

б) эпителиомы трабекулярные спниоцелюляриого типа метатипического строения;

в) эпителиомы недифференцированного клеточного строения;

г) эпителиомы ороговеваюшие.

III. Саркомы и лимфосаркомы:

а) фасцикулярная саркома;

в) лимфоцитарная саркома с атипичными и переходными клетками;

г) гигантоклеточная фолликулярная саркома (болезнь Брилла — Симмерса).

а) эмбриональные (тератомы) саркомы;

б) дифференцированные саркомы;

е) ретикулоэнителиома (по G.Ardoin).

Эпителиомы миндалины относительно часто встречаются во всех стадиях — от незначительного поверхностного изъязвления без регионарной аденопатии до обширных и глубоких изъязвлений с массивной шейной аденопатией. Начало заболевания проходит незаметно, и рак миндалины долго остается незамеченным. Первые клинические проявления возникают, когда опухоль выходит за пределы миндаликого ложа и метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Именно появление плотного опухолевидного образования в области угла нижней челюсти привлекает внимание больного, и тогда он «вспоминает» еще и о том, что его беспокоят легкие боли в глотке, усиливающиеся при глотании и отдающие в ухо на этой же стороне. И только после этого больной обращается к врачу, перед которым могут предстать три разных формы заболевания:

1) язвенная в виде округлого кратера с неровными краями, дно которого покрыто гранулезными образованиями ярко-красного цвета;

2) пролиферативная, напоминающая ягоду ежевики, красного цвета, на широком глубоко внедряющемся в паренхиму миндалины основании;

3) криптогенная, напоминающая также ягоду ежевики, красного цвета, закупоривает крипту.

Указанные формы рака миндалины могут ускользнуть от внимания врача при беглом поверхностном осмотре и сойти за хронический казеозный криптогенный тонзиллит. Однако беспрепятственное введение в крипту пуговчатого зонда, легко проникающего в паренхиму миндалины, и окрашенность его кровью должно пробудить у врача задремавшую было онкологическую настороженность, что должно увенчаться с его стороны решительным действием — отправкой больного к ЛОР-онкологу.

При более развитой стадии, когда миндалина достигает значительного размера, диссонирующего с размером противоположной миндалины, оталгия становится постоянной. Развитие опухоли в глубине крипты приводит к значительному увеличению объема миндалины, при этом мягкого неба смещается в противоположную сторону, остальные крипты зияют, а сама миндалина напряжена, отличается деревянистой плотностью и болезненна при пальпации. Регионарные лимфатических узлов также увеличены, плотны и спаяны с подлежащей тканью. Общее состояние больного на этом этане болезни остается практически хорошим, что также должно насторожить врача, поскольку при хроническом казеозном тонзиллите больные обычно жалуются на слабость, головные боли, повышенную утомляемость.

Терминальный период в испеченных случаях обычно наступает после 6-8 мес от первого проявления болезни. Больной кахексичен, бледен, резко ослаблен, оталгия проявляется нестерпимыми ушными болями. Такие же боли возникают при глотании, что заставляет больного отказываться от пищи. Обычно на этой стадии опухоль поражает корень языка, вход в гортань, шейные лимфатических узлов. Последние достигают значительных размеров, препятствуют движениям головы, сдавливают сосудисто-нервный пучок, что вызывает застойные явления в головного мозга. Сдавление увеличенными лимфатических узлов последних ЧН приводит к параличам иннервируемых ими мышц. Пораженные лимфатических узлов, распадаясь, влекут за собой смертельные аррозивные кровотечения из крупных шейных сосудов.

Лимфосаркома миндалины в стадии дебюта проявляется увеличением объема этого лимфоаденоидного органа. До тех пор, пока опухоль не достигла определенного размера, она не причиняет больному никаких расстройств. Затем появляются расстройства дыхания и глотания, а позже — нарушение голосообразования. Лишь после появления на шее пакетов увеличенных лимфатических узлов больной обращается к врачу. При фарингоскопии выявляется асимметрия зева, обусловленная значительным увеличением одной из миндалин, нередко в соотношении 3/5:1. Поверхность пораженной миндалины гладкая, иногда дольчатая, розового или красного цвета, мягко-эластической консистенции, в отличие от эпителиомы, которая придает миндалине деревянистую плотность. Особенностью саркомы небной миндалины является то, что длительно, в отличие от рака миндалины, глотательные движения остаются безболезненными, что нередко сбивает с толку врача, поскольку и гумма небной миндалины также протекает безболезненно. Почти одновременно с увеличением миндалины развивается регионарная аденопатия. Цепочка лимфатических узлов простирается от подчелюстной области, вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы до ключицы. лимфатических узлов мягко-эластической консистенции, безболезненны.

Медленное начало лимфосаркомы длится до тех пор, пока не возникает значительного поражения лимфатических узлов, дальше течение очень стремительно. небной миндалины достигает значительных размеров и перекрывает зев; дыхание, глотание и голосообразование резко затруднены. Одновременно возникают нарушения функции слуховой трубки. Очень быстро опухоль покрывается язвами и вторично воспаляется. Повышается температура тела, общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Генерализуется аденопатия: увеличиваются претрахеальные, паравазальные, медиастинальные и мезентериальные лимфатические узлы. Резко усиливается оталгия. Медиастинальные лимфатические узлы своим давлением на окружающие органы вызывают резкое ухудшение состояния больного. В состоянии нарастающей кахексии, общей интоксикации и при вторичных осложнениях больной погибает в течение первого года болезни.

Дифференциальную диагностику лимфосаркомы небной миндалины проводят с банальной гипертрофией одной из этих желез, которая обладает внешним сходством с этой злокачественной опухолью. В этих случаях гемограмма и миелограмма проясняют диагноз. Похожи на лимфосаркому небной миндалины туберкулезное се поражение, поскольку туберкулезная гранулема сопровождается регионарной лимфопатией. МБТ, инокулированная в небной миндалине, обусловливает ее прогрессирующую гипертрофию, и только микроскопическое исследование биоптата позволяет отдифференцировать эти два заболевания друг от друга. При сифилисе глотки во вторичном периоде увеличиваются обе миндалины, а в третичном периоде образование гуммы миндалины не сопровождается характерной для лимфосаркомы регионарной аденопатией. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду и тонзиллолигиаз, который, в отличие от лимфосаркомы, протекает с болевым синдромом. Аневризма внутренней сонной артерии иногда может симулировать опухоль ретроминдаликовой области; она имеет вид продолговатой припухлости, покрытой нормальной слизистой оболочки и пульсирующей при пальпации.

Ретикулосаркома небной миндалины как по клиническому течению, так и но значительной радиочувствительности приближается к лимфосаркоме. Так же как и эта опухоль, ретикулосаркома даст ранние метастазы в ближайшие и отдаленные органы, часто рецидивирует, несмотря на интенсивную лучевую терапию. Из всех морфологических разновидностей ретикулосарком наибольшей злокачественностью отличаются тератомы.

Фибробластическая саркома небной миндалины встречается очень редко и характеризуется безболезненностью в начальном периоде, увеличением одной из небной миндалины, поверхность которой испещрена бороздами и имеет красный цвет. Миндалина отличается значительной плотностью, регионарная аденопатия отсутствует. Пораженная миндалина в течение нескольких месяцев достигает гигантских размеров и изъязвляется. В этот период опухоль инфильтрирует все окружающие ткани — небные дужки, мягкого неба, стенки глотки и проникает в парафарингеальное пространство, где поражает сосудисто-нервный пучок. Распространение распадающейся кровоточащей опухоли в дорсально-каудальном направлении вызывает нарушение глотания, дыхания и голосообразова- ния и вскоре приводит к вынужденной трахеотомии. Прогрессирование заболевания приводит к метастазированию опухоли в шейные лимфатических узлов, которые достигают значительных размеров. Смерть наступает обычно при поражении внутренних органов от прогрессирующей кахексии при мучительных страданиях больного в течение нескольких недель.

Прогноз при злокачественных опухолях, раке миндалины варьирует от благоприятного (при ограниченных инициальных формах без метастазов) до пессимистичного (при наличии метастазов и экстерриторизации опухоли).

Лечение рака небной миндалины хирургическое (расширенная тонзиллэктомия при начальной стадии с последующей лучевой терапией), либо в неоперабельных случаях — лучевая терапия в сочетании с химиотерапией и симптоматическим лечением.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector