Laiveko.ru

Медицина и здоровье
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА ОСТРОГО ПЕРИОДА. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА ОСТРОГО ПЕРИОДА. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ.

Химические ожоги пищеводавозникают вследствие случайного или пред­намеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных рас­творов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, на­шатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойст­вами. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной) или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят назва­ние коррозивного эзофагита. Эти вещества чаще принимают с суицидаль­ной целью или по ошибке. Тяжелое повреждение верхних отделов пищева­рительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и щелочей.

При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, тра­хеи и бронхов могут возникать отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при воздействии паров концентрированных кислот и ще­лочей, при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести.

Патологоанатомическая картина. Наиболее выраженные изменения воз­никают в местах физиологических сужений пищевода. Условно вьщеляют четыре стадии патологоанатомических изменений: I — гиперемия и отек слизистой оболочки, II — некроз и изъязвления, III — образование грану­ляций, IV — рубцевание.

Вслед за гиперемией и отеком слизистой оболочки быстро наступает некроз тканей. К концу первой недели начинается отторжение некротизированных участков эпителия от подлежащих тканей и образование поверх­ностных или глубоких изъязвлений. Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются (в течение 1—2 мес), глубокие заживают медленнее, с об­разованием грануляций и рубцовой соединительной ткани, иногда в тече­ние 2—6 мес. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами. У отдельных больных рубцовые сужения пи­щевода могут возникать даже по прошествии 10—20 лет с момента ожога.

При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с поражением сердца, пе­чени, почек. Может развиться тяжелая почечная недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Тяжесть поражения зависит от ха­рактера и количества принятого вещества, его концентрации, степени на­полнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи.

Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плот­ного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тка­ней, уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который пе­реносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глу­боким и распространенным поражением стенки пищевода.

По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пи­щевода: I— легкую, II — средней тяжести и III — тяжелую.

Ожог I степени возникает при приеме внутрь небольшого количества ед­кого вещества в малой концентрации или при проглатывании слишком го­рячей пищи. Повреждаются поверхностные слои эпителия слизистой обо­лочки на ограниченном участке пищевода. Ожог II степени характеризуется обширным некрозом, распространяющимся на всю глубину слизистой обо­лочки. При III степени некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, расйространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы.

В 1 (острой) стадии заболевания, продолжающейся 5—10 сут, больные испытывают тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой щелочи или ки­слоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание уча­щено. При тяжелой интоксикации отмечаются различной степени явления шока. У ряда больных наблюдается уменьшение количества выделяемой мо­чи вплоть до анурии.

Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появля­ются симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39°С, дыхание становится частым, поверхностным, частота сердечных сокраще­ний возрастает до 120—130 в 1 мин, артериальное давление снижается вследствие гиповолемии. Эти симптомы являются следствием системной реакции на появление необычных для нормального организма продуктов распада белков, образующихся вследствие некроза тканей. Макрофаги, лей­коциты, лимфоциты распознают их как антиген, в ответ на который начи­нают выделять в значительном количестве цитокины и в первую очередь провоспалительные интерлейкины. Во взаимодействии с антивоспалитель­ными интерлейкинами они могут ограничить воспаление. В связи с этим реакция организма будет преимущественно местной с умеренной общей ре­акцией и со сравнительно легкими симптомами. При тяжелых ожогах про­дукция интерлейкинов вследствие гиперактивации лейкоцитов резко воз­растает. Это приводит к упомянутым выше симптомам системной реакции организма, проявляющейся тяжелым общим состоянием пострадавшего. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеи-немию. В тяжелых случаях развиваются гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.

При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При тяжелых ожогах развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая пече­ночная и почечная недостаточность).

Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый ге­молиз: появляется желтуха, моча приобретает цвет "мясных помоев", от­мечаются билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.

Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, однако это не означает, что опасность тяжелых осложнений миновала. К концу 1 — й не­дели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода. В связи с этим может появиться кровотечение. При глубоких некрозах наблюдаются случаи перфорации пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита и даже бронхопищеводного свища. В тяжелых случаях возмож­но развитие сепсиса.

В III стадии (стадия образования стриктуры) поверхностные участки некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца. К концу месяца у 10—15% больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают от­сутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности. У 20% больных дисфагия увеличивается. При эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, покрытые плотным струпом. Формиро­вание рубца в таких случаях происходит в течение нескольких месяцев (без образования стеноза или со стенозом пищевода).

Лечение. Для снятия боли вводят обезболивающие средства. Уменьшения саливации и спазма пищевода можно достичь применением атропина, пирензепина, ганглиоблокаторов. Для выведения яда из организма назначают обильное питье с последующей искусственной рвотой. Если позволяют ус­ловия, срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости. При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту. При отравлении щелочами вводят 1 — 1 , 5% раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6—7 ч вводят антидоты.

В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интен­сивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки).

При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого ге­молиза назначают 5% раствор натрия бикарбоната, проводят форсирован­ный диурез.

При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии на­кладывают трахеостому. При перфорации пищевода показано срочное опе­ративное вмешательство.

В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта.

С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода боль­ным с первых суток дают через каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирова­ние пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1 , 5 мес в со­четании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед.

Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей. При адекватном лечении рубцовые стриктуры со стенозом пищевода, не поддающиеся излечению бужированием, возни­кают у 6% больных. Блокирование небезопасно (перфорация пищевода).

Рубцовые сужения пищевода.Послеожоговые стриктуры имеют значи­тельную протяженность и чаще расположены в местах физиологических су­жений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полны­ми и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцен­трично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотиче-ское расширение пищевода.

Читать еще:  Белый прыщ на уздечке полового члена

Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пи­щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе­вания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение про­грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му­чительного кашля и удушье.

Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв­ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег­ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.

Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено­логического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования по­зволяют определить степень сужения (рис. 7.1).

Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче­ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров­лению 90—95% больных.

Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче­ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про­водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер­форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клиниче­ского эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев.

Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное.

Чаще всего лечение проводят с по­мощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.

Бужирование под контролем эзо­фагоскопа показано при эксцентри­чески расположенной стриктуре, из­витом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника.

"Бужирование без конца" Приме­няют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К прочной нити, введенной через рот и вы­веденной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки. Образуется "кольцо", часть которого составляет трубка. На время бужирования, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее прово­дят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бужирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче переносится больными.

У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пи­щевода может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением явля­ется прободение пищевода и развитие медиастинита.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не­однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы­строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы­раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований.

При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказа­ний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого этапа больным накладывают гастростому для питания.

Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состоя­ние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль­шинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические опе­рации. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают ана­стомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или тол­стой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.

К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ра­нее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется сте­пень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета консерватив­ными методами.

Ожог пищевода

Огонь в пищеводе

Ожог пищевода – повреждение его стенок из-за попадания химических веществ. Реже причинами явления становятся употребление продуктов или напитков с высокой температурой, лучевое воздействие. В более чем 60% случаев ожог встречается у детей, поэтому каждому важно знать симптомы, правила оказания первой помощи, чтобы вовремя среагировать на повреждение пищевода у себя или окружающих.

Виды ожогов пищевода

В зависимости от провоцирующих повреждение стенок пищевода факторов, выделяют несколько видов ожогов, они приведены в таблице ниже.

ХимическийПровоцируется употреблением некоторых химических веществ. Случается это либо преднамеренно, как попытка к суициду, либо случайно. Часто взрослые и дети обжигаются уксусом – доступным продуктом, имеющимся в каждой кухне.
ТермическийВызван употреблением чрезмерно горячей пищи, напитков. Последствия касаются и желудка, и пищевода: поражаются слизистые обоих органов. Такое состояние особенно опасно для больных язвой, другими хроническими заболеваниями пищеварительной системы.
ЛучевойВстречается редко, основная причина – осложнение после лучевой терапии, проводимой для лечения злокачественных образований.

Некоторые специалисты выделяют в отдельную группу ожог спиртом, возникающий из-за употребления алкоголя в большом количестве или некачественных напитков. Встречается проблема не только у людей с аморальным образом жизни, чтобы получить ожог, может оказаться достаточно употребить один раз дешевый, некачественный спиртной напиток.

Что вызывает химический ожог

Химический ожог пищевода является наиболее распространенной разновидностью. То, какой степени тяжести будет повреждения и насколько серьезными окажутся последствия, зависит от состава жидкости.

Коррозивными веществами, обладающими агрессивным действием, способными вызвать ожог пищевода, являются:

  • Окислители . Часто ими оказываются перекись водорода, йод, нашатырный спирт. Воспалительный процесс сохраняется до 2–3 недель, симптоматика слабо выражена. В большинстве случаев ожога окислителями достаточно лечения в домашних условиях.
  • Кислоты . Наблюдаются более серьезные повреждения слизистой. Появляется стеноз – явление, при котором просвет пищевода сужается. В результате нарушается его проходимость, что приводит к затруднительной работе всей пищеварительной системы. При ожоге кислотой часто появляется коагуляционный некроз, страдают ткани пищевода и желудка.
  • Щелочи . Наиболее опасный провокатор химического ожога пищевода, требующий срочной госпитализации. Страдают ткани пищевода, желудка, под действием химии они теряют прочность. В результате щелочь проникает в другие внутренние органы, оказывая губительное действие.

Степени

Выделяют три степени ожога пищевода:

  1. Легкая. Воспалительный процесс затрагивает верхний слой эпителия. На слизистой оболочке появляется покраснение, отечность, раздражение. В течение нескольких недель повреждения проходят, если назначается медикаментозное лечение, то оно состоит из щадящих средств.
  2. Средняя. Кроме эпителия, повреждение распространяется на слизистую оболочку пищевода и слой, находящийся под ней – мышечный. Из-за сильной отечности появляется стеноз, иногда просвета вовсе не видно. На поверхности пищевода выступают изъязвления.
  3. Тяжелая. Поражение затрагивает все слои пищевода, при отсутствии должного лечения распространяется на близлежащие органы.

Когда воспалительный процесс находится на 1–2 стадии, при выполнении рекомендаций врача избавиться от его симптомов удается на 2–4 недели. При химическом ожоге тяжелой формы последствия могут быть хроническими.

Симптомы

Симптомы ожога пищевода зависят от того, что спровоцировало повреждение органа, насколько сильно проявляется воспалительный процесс. Многое также зависит от возраста пострадавшего (дети переносят химический ожог особенно трудно), наличия хронических заболеваний, индивидуальных особенностей организма.

Основными признаками, наблюдающимися в большинстве случаев, являются:

  • сильные болезненные ощущения в области гортани, грудной клетке, желудке;
  • поражение ротовой полости: покраснение, отечность, часто затрагивающие губы;
  • одышка, удушье;
  • отсутствие голоса, хрипота;
  • учащение сердцебиение, предобморочное состояние;
  • слабость, тошнота, рвота (часто рвотные массы содержат примеси крови, слизи).

Особенно тяжело диагностировать ожог у детей, проглотивших химическую жидкость без ведома родителей. Важно расспросить ребенка, чтобы как можно быстрее определить, в чем проблема. В любом случае при подозрении на ожог пищевода требуется немедленно вызвать скорую помощь.

Читать еще:  Как повысить иммунитет при ВИЧ-инфекции?

Оказание первой помощи

До приезда специалистов необходимо оказать пострадавшему посильную первую помощь. Принципы ее проведения эффективны как для химического, так и термического ожога. Первое, что нужно сделать – промыть желудок. Необходимо напоить пострадавшего водой, желательно с марганцовкой (добавить в 1 л воды несколько кристалликов). Чем раньше человек вырвет остатки токсинов, тем меньше вреда успеют они нанести.

Мужчина вызывает рвоту

Если прием воды не помог, ускорить рвотный рефлекс можно вставив два пальца в рот.

После промывания желудка необходимо нейтрализовать действие принятого вещества. Основное правило связано со свойствами кислот и щелочи: одно нейтрализует другое. Если пострадавший повредил пищевод уксусной эссенцией или любой другой кислотой, необходимо принять содовый раствор. Для этого растворяют пол чайной ложки пищевой соды в стакане воды комнатной температуры.

Если в организм попала щелочь и вызвала ожог, необходимо принять кислоту. Самый простой способ – выдавить сок половины лимона в стакан воды комнатной температуры. Смягчить болезненные ощущения можно приняв немного теплого молока.

Лечение

Лечение при ожоге пищевода проводится в индивидуальном порядке, назначается врачом после осмотра пострадавшего, проведения диагностики. Обычно терапия требуется комплексная, состоящая из таких мероприятий:

  • промывание желудка с помощью зонда (процедура протекает болезненно, поэтому перед ней часто вводят обезболивающие препараты);
  • снятие спазма;
  • назначение антибиотиков;
  • вливание солевых растворов, других средств для поддержания нормального функционирования печени, других внутренних органов;
  • общеукрепляющие процедуры.

В таблице ниже приведены часто используемые препараты:

ОбезболивающиеАнальгин, Морфин
СпазмолитикиАтропин
УспокоительныеРеланиум
ПротивошоковыеБикарбонат натрия, Реополиглюкин
АнтибиотикиАмпиокс и другие, широкого спектра действия

При тяжелой степени поражения пищевода пострадавшего доставляют в лечебное заведение, специалисты которого могут провести операцию. Хирургическое вмешательство требуется для удаления пораженных участков слизистой оболочки пищевода путем иссечения.

Лечение термического ожога пищевода

Если оно термическое поражение произошло разовым употреблением большого количества горячей пищи или кипятка, требуется применить те же меры, что при химическом. В большинстве случаев повреждение желудочным соком из-за неправильного питания или злоупотребления алкоголем происходит на протяжении длительного времени, постоянно усугубляясь.

Чтобы терапия была успешной, требуется полный отказ от алкоголя и коррекция питания. Медикаментозное назначение является обязательным, потому что, если не лечиться, возникают осложнения. Из-за термического ожога также появляется стеноз пищевода, нарушается функционирование пищеварительной системы.

Врачи советуют лечить поражение пищевода препаратами трех групп, принимая их одновременно:

  • алгинаты, создающие защитную пленку вокруг слизистой оболочки: Альмагель, его аналоги;
  • препараты, ускоряющие метаболизм: Мотилиум, Мотинол;
  • препараты, нормализующие уровень кислоты: Ланза, Нольпаза.

Если поражение пищевода алкоголем или горячей пищей серьезное, требуется немедленная госпитализация. Как и при химических ожогах в особенно трудных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Устранение ожоговых стриктур

Ожоговые стриктуры пищевода – образование рубцов. Обычно они возникают при химических ожогах тяжелой степени. Для их устранения назначается операция, рекомендованная к проведению спустя не менее 1 месяца после получение повреждения.

В зависимости от степени воспалительного процесса, выделяют два вида ожоговых стриктур:

  • полный – просвет в пищеводе полностью отсутствует;
  • неполный – небольшой просвет остался.

Стриктура может быть любой длины, иногда она затрагивает соседние внутренние органы, особенно желудок. Врачи проводят диагностику, используя метод рентгенографии.

Эндоскопия пищевода

Могут назначаться разные методы диагностики для установления врачом параметров ожоговых стриктур.

После этого принимается решение о выборе одного из возможных методов лечения ожоговых стриктур:

  • Бужирование. Оказывается эффективным при терапии коротких ожоговых структур.
  • Хирургическое вмешательство. Назначается, если бужирование не принесло результата или ожоговые стриктуры слишком длинные.

Назначением одного из вариантов лечения занимается врач, объяснив пациенту суть проведения процедуры.

Диета после получения ожога

Обожженный пищевод нуждается в особом уходе долгое время после устранения воспалительного процесса. Для этого назначается диета, соблюдать которую, при повреждениях второй и третей степени, придется пожизненно. Ее принципами являются:

  • температура употребляемой пищи должна быть как температура тела, категорически запрещены холодные, горячие блюда;
  • блюда первое время должны быть только жидкими, желательно перебивать все через блендер;
  • со временем допускается употребление полужидкой пищи;
  • нельзя есть всухомятку;
  • все блюда допускается варить, тушить, готовить на пару, другие варианты термической обработки противопоказаны.

При ожоге первой степени переходить к обычному питанию можно не раньше чем через несколько недель. При второй и третье корректировкой рациона назначается лечащий врач. Обычно первые дни пострадавший голодает. Поэтому одинаковой диеты для всех случаев не существует, она назначается в зависимости от степени повреждения пищевода, соседних органов, своевременности и эффективности лечения.

Таким образом, ожог пищевода – опасная травма внутреннего органа. Наиболее распространенным и опасным видом является химический ожог. Часто он встречается у детей, проглотивших химию из любопытства. Термический ожог обычно развивается постепенно на фоне злоупотребления алкоголем, вредных привычек питания. Лечение любого вида травмы зависит от степени ее тяжести, индивидуальных факторов.

Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода

Рубцовые сужения пищевода, развившиеся в результате химических ожогов, относятся к числу тяжелых осложнений, приводящих к алиментарной дистрофии и инвалидизации пациентов. Поскольку химические ожоги пищевода преимущественно наблюдаются у лиц молодого и трудоспособного возраста, очевидна большая социальная значимость реабилитации данной группы больных [1]. Подавляющее большинство хирургов, занимающихся этой проблемой, считают, что большая часть рубцовых сужений может быть излечена различными методами бужирования пищевода [1-3]. Наиболее сложным и трудоемким в техническом исполнении продолжает оставаться лечение стенозов пищевода протяженностью более 4 см, нередко захватывающих два анатомических отдела. Частота перфораций пищевода при бужировании колеблется от 1 до 13% [3; 4]. В настоящее время одним из методов лечения послеожоговых стриктур является реканализация с помощью нитиноловых пищеводных стентов [5; 6].

В то же время стентирование пищевода может сопровождаться тяжелыми осложнениями: грануляционным стенозом, дегенеративными и дистрофическими изменениями в слизистой оболочке, врастанием протеза в стенку пищевода с последующим некрозом, образованием пролежней и свищей [7]. Таким образом, наиболее безопасным и более эффективным методом лечения продленных рубцовых сужений пищевода продолжает оставаться метод бужирования за направляющую нить через предварительно сформированную гастростому.

Цель: оптимизировать хирургическую тактику лечения рубцовых стриктур пищевода в зависимости от протяженности сужения.

Материалы и методы: в период с 1995 по 2017 год в 6-м хирургическом отделении находилось 232 больных с рубцовыми сужениями пищевода, обусловленными его химическим ожогом. Средний срок от факта ожога до развития клиники дисфагии составлял 60 ± 5,6 дня. У подавляющего большинства пациентов в качестве поражающего агента выступала щелочь. У всех пациентов отмечалась тяжелая дисфагия III-IV степени (табл. 1, 2).

Распределение пациентов по степени выраженности дисфагии

Характеристика поражающего агента

На первом этапе всем 232 пациентам выполнялась рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом с целью оценки уровня и протяженности стеноза для дальнейшего выбора способа лечения (рис. 1). Для оценки протяженности стриктуры в работе использовалась классификация, представленная в методическом руководстве Л.М. Мяукиной (1999), в которой выделяют: короткие стриктуры (менее 4 см); протяженные стриктуры (5 см и более); субтотальные и тотальные стриктуры (поражающие более двух анатомических отделов пищевода или весь пищевод).

Рис. 1. Рентгенограмма пищевода с раствором Урографин 76% — продленная рубцовая стриктура пищевода до 12 см

143 (61,6%) больным с протяженностью стриктуры до 4 см выполнялось форсированное бужирование комплектом бужей Salivary-Gillard со сменой бужей от № 12 до № 33-36 по струне-направителю под контролем эндоскопа c внутривенной седацией с экспозицией 1 ч. После сеанса бужирования выполнялась контрольная эндоскопия пищевода, на следующий день — контрольная рентгеноскопия пищевода. В среднем для достижения стойкого клинико-рентгенологического эффекта за одну госпитализацию выполнялось 3 ± 1,25 сеанса бужирования пищевода.

Остальным 89 (38,4%) пациентам с продленными стриктурами формировалась точечная гастростома традиционным лапаротомным доступом, с учетом внутриорганного анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка, а именно левой желудочной артерии, правой желудочно-сальниковой артерии, левой желудочно-сальниковой артерии (патент № 2417764 от 10.05.2011) для сохранения вышеописанной магистрали и возможного использования желудка в целях эзофагогастропластики при необходимости, с последующим форсированным бужированием за направляющую нить (рис. 2). Направляющая нить при этом фиксировалась к гибкому проводнику-направителю диаметром 0,025 Fr и проводилась антеградно по инструментальному каналу эндоскопа вслед за проводником, где выводилась через гастростому. Бужирование выполнялось комплектом термопластичных бужей со сменой диаметров от № 9 до № 30-38 с экспозицией последнего бужа не менее 1 ч. Также для достижения положительного клинико-рентгенологического эффекта в среднем за одну госпитализацию проводилось 3 ± 1,5 сеанса бужирования пищевода. Средний срок бужирования составлял 12 ± 1,3 мес. с периодичностью 2-3 мес.

Читать еще:  Эзопрам побочные действия

Рис. 2. Локализация гастростомического отверстия с учетом внутриорганной сосудистой магистрали в мобилизованном желудке: 1 — передняя стенка желудка; 2 — левая желудочная артерия; 3 — правая желудочно-сальниковая артерия; 4 — левая желудочно-сальниковая артерия; 5 — поперечная ветвь нисходящего отдела ЛЖА; 6 — восходящая ветвь поперечной ветви нисходящего отдела ЛЖА; 7 — средняя ветвь поперечной ветви нисходящего отдела ЛЖА; 8 — интраорганная нижняя ветвь первой ветви нисходящего отдела ЛЖА; 9 — вторая ветвь нисходящего отдела ЛЖА; 10 — интраорганная верхняя ветвь второй ветви нисходящего отдела ЛЖА; 11 — локализация гастростомического отверстия на передней стенке желудка

После чего через 12 мес. при отсутствии признаков дисфагии и алиментарной дистрофии, контрольной рентгеноскопии пищевода направляющая нить удалялась. Затем через 2 мес. выполнялась контрольная эзофагоскопия. Из 89 больных с продленными стриктурами 7 (7,9%) пациентам потребовалось восстановление точечной гастростомы при помощи двух эндоскопов (патент № 2570292 от 10.11.2015) вследствие потери нити с последующим форсированным бужированием пищевода в течение 8 мес. с положительным эффектом.

19 (21,3%) из 89 больных выполнена субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом ввиду неэффективности бужирования. Желудочный трансплантат формировался по принятой в клинике методике с учетом интраорганного анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка, что обеспечивало гарантированное, надежное питание проксимальной части желудочного трансплантата (рис. 3). Использование в качестве пластического материала для эзофагопластики желудочного трансплантата имеет лучший функциональный результат в отдаленном периоде, качество жизни таких больных, несомненно, лучше, чем среди пациентов, перенесших эзофагопластику целым желудком.

Рис. 3. Схема формирования и конечный вид желудочного трансплантата

В ходе формирования желудочного трансплантата всем 19 пациентам выполнялась дигитопилороклазия с целью обеспечения профилактики моторно-эвакуаторных расстройств и декомпрессии желудочного трансплантата. В желудочный трансплантат также проводился назогастральный зонд ниже пилорического жома. После этапа резекции пищевода, пораженного рубцовой стриктурой (рис. 4), желудочный трансплантат переводился в правую плевральную полость, в ложе удаленного пищевода, где, как правило, в куполе правой плевральной полости формировался инвагинационный пищеводно-желудочный анастомоз по К.Н. Цацаниди. Несостоятельности анастомоза не было выявлено ни в одном случае. После рентгенологического контроля целостности анастомоза моторно-эвакуационной функции ЖКТ, желудочный зонд удалялся, и пациент начинал раннее пероральное питание с 5 сут. послеоперационного периода (рис. 5). Средний послеоперационный койко-день 10 ± 1,78 сут.

Характеристика методов лечения пациентов с рубцовыми стриктурами пищевода

Стриктуры пищевода

Глобально стриктуры пищевода делят на доброкачественные (80 %) и злокачественные (20 %). Доброкачественные стриктуры в подавляющем своем большинстве являются результатом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с развитием рефлюкс-эзофагита и последующими рубцовыми изменениями. Такие стриктуры обычно возникают в дистальном отделе пищевода в пределах 4 см от пищеводно-желудочного перехода. Сопутствующее воспаление слизистой оболочки и подслизистый фиброз создают видимость воспаления и плавного сужения просвета.

Наиболее частой причиной злокачественной стриктуры пищевода является пищевод Барретта с последующим злокачественным перерождением, чаще всего в аденокарциному.

Классификация

1. По природе:

  • Доброкачественные: пептические, ожоговые (термические и химические), травматические;
  • Злокачественные.

2. По протяженности стриктуры пищевода делят на:

  • короткие (протяженность составляет менее 5 см);
  • протяженные (протяженность составляет более 5 см);
  • субтотальные (поражен только грудной отдел пищевода);
  • тотальные (поражены все отделы пищевода).

3. Эндоскопическая классификация сужений пищевода:

  • I степень — сужение просвета пищевода до 9–11 мм;
  • II степень — сужение просвета до 6–8 мм;
  • III степень — сужение просвета 3–5 мм;
  • IV степень — просвет пищевода сужен до 1–2 мм или полностью заблокирован.

4. По степени химического ожога пищевода:

  • Легкая степень — поражение поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки с последующим воспалением. Полностью обратимый процесс;
  • Средняя степень — поражение всей толщи слизистой с захватом подслизистого слоя. Развивается некротически-язвенный эзофагит с формированием рубцовой стриктуры пищевода;
  • Тяжелая степень — стенка пищевода поражается на всю глубину, возможно нарушение целостности стенки пищевода (перфорация) с вовлечением параэзофагеальной клетчатки и соседних структур (плевра, перикард).

Клиническая картина

Независимо от характера стриктуры клиническая картина обычно включает в себя один или несколько сочетающихся симптомов:

  • дисфагия,
  • нарушение аппетита и питания,
  • одинофагия,
  • боль в груди,
  • снижение массы тела.

Из всех вышеперечисленных признаков наиболее часто встречается прогрессирующая дисфагия. При доброкачественных стриктурах дисфагия развивается медленно и малозаметно в течение нескольких лет, в то время как при злокачественной стриктуре дисфагия прогрессирует в течение недель или месяцев. Тщательный сбор анамнеза может помочь определить причину дисфагии, но нужно учитывать, что у 25 % пациентов с пептическими стриктурами ранее не было изжоги или других симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия и рентгеноскопия пищевода и пищеводно-желудочного перехода с использованием водорастворимого контраста являются основой первоначального обследования и диагностики стриктуры пищевода.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность не только установить факт сужения пищевода, но также позволяет визуализировать слизистую пищевода и осуществить забор материала для дальнейшего гистологического исследования. Последнее особенно важно при определении характера стриктуры. Рентгеноскопия же, в свою очередь, нужна для определения общей анатомии пищевода и выявления других патологий данного органа (перфорации, дивертикул пищевода).

Помимо вышеперечисленных исследований также проводятся:

  • Эндоскопическая рН-метрия (для подтверждения диагноза ГЭРБ);
  • Эзофагоманометрия (в случае подозрения на нарушения моторной функции пищевода);
  • КТ органов грудной клетки и живота (когда стриктура определяется как злокачественная или считается, что причиной сужения пищевода является внешняя патология);
  • Эндоскопическая ультрасонография (для оценки характера стриктуры, стадии и степени тяжести злокачественного процесса).

Лечение

Тактика лечения отличается в зависимости от характера стриктуры пищевода.

Лечение доброкачественной стриктуры заключается в восстановлении проходимости просвета пищевода в сочетании с консервативной терапией для устранения основного заболевания. Основой последней является курсовой прием ингибиторов протонной помпы с последующим эндоскопическим контролем и коррекцией терапии гастроэнтерологом.

Восстановление проходимости просвета пищевода может достигаться при помощи баллонной дилатации в сочетании с местными инъекциями стероидов вокруг стриктуры.

Также при доброкачественных стриктурах возможно выполнение хирургического пособия:

  • антирефлюксные операции: фундопликации в различных модификациях в сочетании с крурораффией. Выполняются для устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые способствуют развитию ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита.
  • эндоскопическая резекция (в случаях повторной стриктуры пищевода и неэффективности баллонной дилатации);
  • эзофагоеюностомия (в случаях язвенной стриктуры и отсутствия эффекта от консервативной терапии).

Помимо перечисленных операций в литературе указываются сегментарная резекция дистального отдела пищевода и эзофагогастростомия, однако к подобным операциям стоит прибегать с осторожностью, т. к. они вызывают после себя тяжелую форму ГЭРБ, в результате чего у пациента сохраняются проблемы с язвенным поражением пищевода.

Лечение злокачественной стриктуры пищевода зависит от локализации и операбельности образования. В данной ситуации дилатация играет временную роль, поэтому рассматривается в качестве подготовительной процедуры для установки стента или резекции.

В случае неоперабельной опухоли или когда больному необходимо завершить неоадъювантную терапию до проведения резекции образования возможно проведение стентирования.

В случае операбельного рака дистального отдела пищевода показано хирургическое лечение по всем правилам онкологической хирургии. Подробнее об этом расскажем в статье, посвященной раку пищевода.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector