Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Хирургические методы коррекции аномалий рефракции

Хирургические методы коррекции аномалий рефракции

Хирургическая коррекция аномалий рефракции глаза получила название «рефракционная хирургия». B зависимости от локализации зоны оперативного вмешагельства выделяют корнеальную (роговичную) и хрусталиковую хирургию.

Целью роговичной рефракционной хирургии близорукости является ослабление сильной оптической системы глаза путем уменьшения рефракции роговицы в центре с 40,0—43,0 дптр до 32,0—40,0 дптр в зависимости от степени близорукости.

Важным этаном в развитии хирургической коррекции близорукости стала передняя радиальная кератотомия, разработанная C.H. Федоровым в 1974 r., которая заключается в нанесении непроникающих глубоких (на 90 % толщины) радиальных надрезов роговицы на периферии с помощью дозированного алмазного ножа. Ослабленная надрезами периферическая часть роговицы выбухает под действием ВГД, а центральный отдел уплощаегся. Диаметр центральной оптической зоны роговицы, которая остается без надрезов, составляет 3,2—4,0 мм.

Для коррекции миопического астигматизма до 4,0 дптр применяют тангенциальную и продольную кератотомию, чго позволяет уменьшить рефракцию роговицы по меридиану, соответствующему оси астигматизма, с помощью дозированных надрезов, нанесенных перпендикулярно или параллельно сильно преломляющей оси.

Целью роговичной рефракционной хирурши дальнозоркости является усиление слабой опгической системы глаза путем увеличения преломляющей силы роговицы с 40,0—43,0 дптр до 42,0—50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии.

C этой целью ранее выполняли термокератокоагуттцию роговицы, разработанную C.H. Федоровым в 1981 г. Под действием инфракрасной (тепловой) энергии коллаген стромы периферической части роговицы сжимается, кольцо периферической части сокращается, а центральная оптическая зона «выбухает», вследствие чего рефракция роговицы усиливается,

B настоя щее время выполняют лазерную термокератопластикуг с использованием иттербий-эрбиевого лазера, в результате чего гравматичность операции снизилась.

Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции. Излучение эксимер- ного лазера (длина волны 193 нм) приводит к феномену фотоабляции — послойному испарению роговицы. Под воздействием такого излучения разрушаются межмолекулярные связи белковых молекул в поверхностных слоях роговицы, образуется плазма из ионизированного вещества, которое переходит в газообразную фазу и разлетается из зоны воздействия со сверхзвуковой скоростью, напоминая микроскопический ядерный взрыв.

Степень изменения рефракции после эксимерлазерной коррекции зависит от толщины испаренной роговицы. Для предотвращения послеоперационной деформации роговицы остаточная толщина роговицы после операции в зоне истончения не должна быть меньше 250 мкм.

П о к а з а н ия м и к выполнению рефракционн ых эксимерлазерных операций являются непереносимость контактной и очковой коррекции, близорукость, гиперметропия и астигмагизм.

П p о т и в о п о к а з а н и я. K абсолютным противопоказаниям от носятся:

• эпителиальная дистофия роговицы;

• острый воспалительный процесс в глазу.

Относительными противопоказаниями к эксимерлазерной коррекции являются.

• возраст до 20 лет;

• беременность и период лакгации;

• очень плоская роговица (30,0 дптр);

• очень крѵтая роговица (49,0 дптр);

• маленькие и глубоко посаженные глаза;

• синдром «сухого глаза»;

Существует несколько методик эксимерлазерной коррекции:

1. ФРК — фоторефракционная кератэктомия (PRK — Photo Refractive keratectomy) — включает в себя два этапа: удаление (скарификация) эпителия в центральной зоне роговицы механическим, химическим или лазерным способом; испарение стромы роговицы.

П о к а з а н и я: близорукость от -1,0 до -6,0 дптр; дальнозоркость до +3,0 дптр; миопический астигматизм от -0,5 до -3,0 дптр.

2. ЛАСИК — лазерный интрастромальный кератомилез (I.ASIK — Assisted in Situ Karetomileusis) — представляет собой комбинацию хирургического и лазерного воздействия и состоит из трех этапов: формирование микрокератомом поверхностного роговичного лоскута (клапана) на ножке; испарение лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом; укладывание клапана на прежнее место. B основе метода лежит методика кератомилеза, разработанного в 1964 г. X. Барраке- ром. Механическое иссечение стромы роговицы специальным микрокератомом в настоящее время заменено на испарение ее с помощью эксимерного лазера.

П о к а з а н и я: миопия до -15,0 дптр; миопический астигматизм до -6,0 дптр; гипермегропия до +6,0 дптр; гиперметропический астигматизм до +6,0 дптр.

3. ЛАСЕК — лазерная эпителиокератэктомия (LASEK — Laser Epithelial Keratomileusis) — является модификацией ФРК и заключается в следующем: после воздействия 15—20 % водного раствора этилового спирта на роговицу формируют эпителиальный лоскут, затем проводят абляцию стромы роговицы эксимерным лазером, после которой эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место, прикрывая операнионную рану.

Показания: близорукость до -8,0 дптр; дальнозоркость до +4,0 дптр; астигматизм до 4,0 дптр.

4. ЭПИ-ЛАСИК (Epi-LASIK — Ephithelial LASIK) — методика, подобная ЛАСИК, с той лишь разницей, что лоскут формируют с помощью специального эиикератома только из эпителиального слоя роговицы. После возвращения эпителиального лоскута на прежнее место эпителиальные клетки распредегшются по всей роговице, создавая очень ровную поверхность и благоприятную среду для дальнейшего их восстановления.

П о к а з а н и я: миопия до -10,0 дптр; миопический астигматизм до -4,0 дптр; гиперметропия до +6,0 дптр; гиперметропический астигматизм до +4,0 дптр.

5. СУПЕР-ЛАСИК (Super LASlK — Custom Vue) — методика, которая позволяет исправлять не только аномалии рефракции, но и аберрации более высокого порядка. Специальная компьютерная программа заносит в лазерную установку данные предварительного аберрометрического анализа, полученные с помощью анализатора волнового фронта Wave Scan.

6. ИНТРА-ЛАСИК (Intra-LASIK — or All Laser LASIK) — это модификация мегодики ЛАСИК. Суть ее состоит в том, что роговичный лоскут формируют с помощью фемтосекундного лазера, а не механического микрокератома, как в методике ЛАСИК. Другое название этой методики

полностью лазерный ЛАСИК (Ail Laser LASIK).

Основные сходства и отличия методов лазерной коррекции приведены в табл. 2.1.

Хрусталиковая рефракционная хирургия включает:

• удаление прозрачного хрусталика — рефракционная ленезкгемия с введением интраокулярной линзы (искусственного хрусталика) или без него;

• введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы (ИОЛ) — имплантация факичных интраокулярных линз.

Рефракционная замена хрусталика применяется для коррекции близорукости не выше -20,0 дптр и дальнозоркости высокой степени,чаще всего тогда, когда у пациента уже утрачена естественная аккомодация глаза (возраст 45—50 лет).

B чистом виде в последнее время ленсэктомия практически не используется>, а выполняется одновременно с имплантацией интраокулярной линзы.

Имплантация факичных интраокулярныхлинз. Больным с высокой степенью близорукости (до -25,0 дптр), дальнозоркости (до +20,0 дптр) и астигматизмом до 6,0 дптр через минимальный разрез в заднюю камеру глаза перед прозрачным хрусталиком имплантируют факичные интраокулярные линзы. По своей сути имплантация факичных линз аналогична коррекции с помощью контактных линз. Отличие состоит в том, что контактную линзу одевают на роговицу, а факичную линзу помещают внутрь глаза. При необходимости факичные линзы могут быть извлечены из глаза без нарушения его структуры и анатомии.

Имплантация факичных линз применяется тогда, когда у пациента еще не утрачена естественная аккомодация. Они позволяют сохранить способность глаза хорошо видеть предметы и вблизи и вдали.

Сравнительная характеристика методов лазерной коррекшш

2. Укажите положение главного фокуса по отношению к сетчатке при разных видах рефракции.

3. Каким способом можно определить рефракцию i лаза?

4. Дайте определение понятия «аккомодация».

5. Что такое пресбиопия?

1. Выберигс признаки, которые характеризуют близорукость:

A. Слабое зрение вдаль

Б. Трение вдаль улучшается рассеивающими стеклами

B. Зрение вдаль улучшается собирательными стеклами Г. Уменьшение объема аккомодации

Д. Увеличение объема аккомодации

І 2. Выберите признаки, которые харакгеризуюгдальнозоркость:

A. Слабое зрение вдаль Б. Слабое зрение вблизи

B. Зрение вдаль улучшается собирательными стеклами Г. Наличие хронического раздражения конъюнктивы Д. Bce ответы правильные

I 3. Укажите изменения в глазу, которые происходят при усилении аккомодации:

A. Оптическая сила глаза усиливается

Б. Хрусталик становится более выпуклым, смещается ниже оптической оси глаза

B. Зрачок сужается

Г. Глубина передней камеры глаза уменьшается Д. Bce ответы правильные

I 4. Какие симптомы характеризуют наличие астигматизма?

A. Слабое зрение вдаль Б. Слабое зрение вблизи

B. Быстрая утомляемость при чтении Г. Изменение формы зрачка

Д. Улучшение зрения цилиндрическими стеклами

I 5. Признаками пресбиопии являются:

A. Слабое зрение вдаль

Б. Проявляется в возрасте свыше 40 лет

B. Отсутствие органических изменений в глазу

Г. Постепенное ухудшение зрения вблизи с возрастом Д. Bce ответы правильные

Пациент 50 лет хорошо видит вдаль, но при чтении буквы расплываются перед глазами, они отчетливо видны только на расстоянии вытянутой руки. Какая рефракцияу данного пациента с учетом возраста?

Пациентка 20 лет плохо видит вдаль, но хорошо вблизи Какой вид рефракции можно предположить?

Пациен г 30 лет предъявляет жалобы на ослабление зрения как вдаль, так и вблизи.

Читать еще:  Нарушение сна: Парасомния

У больного 60 лет определена гиперметропия 7,0 дптр.

Какие очки надо выписать, чтобы он хорошо видел вдаль и вблизи?

У пациента острота зрения вдаль снижена до 0,3, со стеклами -1,5, -1,75 и -2,0 дптр она составляет 1,0. Какой вид рефракции у пациента? Определите ее степень. Ответ обоснуйте.

Ответы на тестовые задания

1 — А, Б, Г; 2 — Д; 3 — Д; 4 — А, Б, Д; 5 — Б, В, Г.

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1. Пациент вдаль видит хорошо, следовательно, его острота зрения составляет 1,0 и предполагается эмметропия. Однако с учетом возрастного ослабления аккомодации у пациента определяется эмметропия и пресбиопия, поэтому для чтения ему нужна коррекция очковыми линзами +2,0 дптр.

Задача 2. Можно предположить миопическую рефракцию.

Задача 3. Можно предположить гиперметропическую рефракцию, для которой характерно снижение зрения вдаль и вблизи, если гиперметропия высокой степени.

Задача 4. Для дали нужны очки +7,0 дптр, для близи — +10,0 дптр.

Задача 5. У пациента миопическая рефракция -1,5 дптр. Миопию определяют с помощью рассеивающих линз, а их силу — наиболее слабым стеклом из тех, с когорьши его острота зрения составляет 1,0.

Коррекция пресбиопии с Crystalens HD500

Коррекция пресбиопии с использованием Crystalens HD500. Критерии успеха.

Центр микрохирургии глаза «ГАЗПРОМ»

Проведена оценка клинических результаты бинокулярной имплантации ИОЛ Crystalens HD у 25 пациентов, средний возраст 62,7±2,6 лет, без серьёзной внутриглазной патологии. В результате исследования выявлено: аккомодирующая способность данной модели ИОЛ обеспечивается за счет перемещения вдоль оптической оси, но не превышает 1,0 -1,5 дптр, что не может восполнить объем аккомодации, необходимый для комфортного чтения вблизи без очков. Для получения максимально высоких зрительных результатов и полной удовлетворенности пациентов необходимо: предоперационное обсуждение с пациентом особенностей предлагаемой ИОЛ, планирование рефракции цели с использованием технологии минимоновидения, точное выполнение всех этапов имплантации данного типа ИОЛ.

Ключевые слова: аккомодирующая ИОЛ, пресбиопия, минимоновидение, техника имплантации.

CORRECTION OF PRESBYOPIA WITH USE CRYSTALENS HD500. CRITERIA OF SUCCESS.

The assessment of clinical results of binocular implantation IOL Crystalens HD at 25 patients, middle age 62,7±2,6 years, without a serious intraocular pathology is lead. As a result of research it is revealed, that excursion IOL in pressure of accommodation does not exceed 0,3 – 0,5 mm that changes a refraction on 1,0 — 1,5D and does not allow to reach high vision for near without correction. For reception at the most high visual results and full satisfaction of patients it is necessary: preoperative discussion of features offered IOL, planning of a refraction of objective with use of technology minimonovision, correct performance of all stages of implantation of given type IOL.

Key words: accommodating intraocular lens, presbyopia, minimonovision, technic of implantation.

Каждый способ коррекции пресбиопии является методом выбора для определенной категории пациентов. Это абсолютно индивидуальный процесс сопоставления ожиданий пациента, возможностей хирурга, офтальмологического и общего статуса каждого кандидата [1]. Появление в арсенале рефракционной хирургии аккомодирующей интраокулярной линзы (ИОЛ) Crystalens HD500 значительно расширило показание к имплантации ИОЛ премиум класса, особенно у пациентов с противопоказаниями к мультифокальной оптике [2,3]. Crystalens HD500 обеспечивает хорошее зрение на всех расстояниях за счет комбинации трех механизмов. Первый – физиологическая аккомодация подвижной оптической части линзы, которая реагирует на изменение тонуса аккомодационной системы глаза и смещается в передне-заднем направлении, изменяя силу рефракции. Кроме того, последняя модель линзы имеет центральную 1,0 мм зону с повышенной кривизной от 3,0 до 5,0 мкм, обеспечивая дополнительный псевдоаккомодационный компонент (второй механизм) (рис.1). Третий механизм, повышающий бинокулярную остроту зрения пациентов – это эффект минимоновидения, когда ведущий глаз корректируется в эмметропию, а парный – в слабую миопию 0,5-0,75 дптр. При разумном и сбалансированном сочетании этих механизмов, пациенты с пресбиопией получают полную независимость от очковой коррекции [7,8].

Цель исследования: оценить клинические результаты имплантации ИОЛ Crystalens HD, изучить механизмы функционирования, оптимизировать тактику подбора пациентов, выявить особенности хирургической техники с учетом строения данной ИОЛ.

Материал и методы:

Под наблюдением находилось 25 пациентов (50 глаз), средний возраст 62,7±2,6 лет (от 45 до 82 лет), которым выполнена бинокулярная имплантация Crystalens HD500. На предоперационном этапе диагностирована начальная катаракта на 15 глазах, незрелая катаракта на 11 глазах, миопия слабой и средней степени – на 16 глазах, гиперметропия слабой степени — 14 глаз, глаукома II стадии выявлена на 7 глазах, начальная макулодистрофия — на 9 глазах.

Показанием к имплантации Crystalens HD500 являлось отсутствие серьезной внутриглазной патологии (III-IV стадия глаукомы, макулодистрофия), невысокие аномалии рефракции, в т.ч. роговичный астигматизм не более 1,0 дптр, отсутствие ранее перенесенных рефракционных вмешательств на роговице, и желание пациентов обходиться в основном, без дополнительной очковой коррекции на близком, дальнем и среднем расстоянии. На предоперационном этапе оценивали остроту зрения без коррекции (НКОЗ) вдаль и вблизи, остроту зрения вдаль с максимальной коррекцией, определяли ведущий глаз с помощью диафрагмального теста (Robby M.W., Cox I.G., Erickson P., 1990), выполняли биомикроскопию переднего и заднего отрезков глаза, керато-рефрактометрию, тонометрию. Расчет силы ИОЛ производился на основании показателей кератометрии и переднее-заднего размера глаза по данным ИОЛ-Мастера с использованием формул SRK-T, Hollyday II. Мы предупреждали всех кандидатов на имплантацию о вероятности ношения очковой коррекции для близи при чтении мелкого шрифта (0,5 и мельче), либо планировали минимонозрение (миопическую рефракцию на недоминантном глазу в 0,5-0,75 дптр.). Пациенты с гиперметропией и без аномалий рефракции предпочли на обоих глазах иметь эмметропию. Пациенты с миопией (16 глаз) с удовольствием соглашались на монозрение, чтобы сохранить высокие зрительные функции без коррекции вблизи. Для анализа результатов имплантации сформированы две группы по послеоперационной рефракции цели: 1-ая группа с миномоновидением 20 глаз (10 пациентов) и 2-ая группа 30 глаз (15 пациентов) с эмметропией на обоих глазах.

Этапы выполнения факоэмульсификации проводились по стандартной методике. Основной операционный разрез для имплантации составлял 2,5-2,7 мм, что соответствует размеру оригинального картриджа. По нашим наблюдениям существует несколько ключевых отличительных моментов в имплантации этой ИОЛ, точное выполнение которых непосредственно влияет на успешный послеоперационный результат:

  • передний капсулорексис должен быть равномерный, размером 5,5 – 6 мм, т.е. чуть больше диаметра оптической части линзы, чтобы не создавать препятствий для свободного движения оптики вперед — назад. Это вызывало определенные проблемы при первых имплантациях, так как стремление расширить привычный диаметр приводило к выполнению большего капсулорексиса, а иногда и к образованию стрелки на периферию, что усложняло дальнейшую хирургию и имплантацию. В связи с этим, мы рекомендуем на начальных этапах использование дополнительных меток на роговице, что позволяет контролировать диаметр капсулорексиса в процессе его выполнения (рис. 2).
  • вторым важным этапом является сама имплантация аккомодирующей линзы с четырьмя опорными элементами. Необходимо держать отверстие картриджа точно в центре капсулорексиса (рис. 3), а вторым инструментом помогать в заправлении верхних гаптических элементов в капсулярный мешок, препятствуя фиксации их за край капсулорексиса (рис. 4). Эти рекомендации важны при выполнении первых имплантаций, чтобы избежать осложнений. В дальнейшем, с накоплением опыта, хирург без проблем справляется с особенностями данной хирургии.
  • После имплантации линзу необходимо ротировать на 360° и расположить по вертикальному меридиану, при этом важно тщательное вымывание вискоэластика из передней камеры и под линзой (рис. 5).
  • На завершающем этапе важна надежная герметизация разрезов с легким гипертензионным эффектом, чтобы не позволять линзе в первые сутки сдвигаться вперед и создавать эффект миопизации.
  • Для получения высоких зрительных результатов и хорошей фиксации линзы в капсульном мешке, рекомендуется 7-дневная послеоперационная циклоплегия.

Операции у всех пациентов прошли без серьезных осложнений. В послеоперационном периоде оценивались рефракция, НКОЗ для дали (НДОЗ), на среднем расстоянии (НСОЗ) и для близи (НБОЗ) бинокулярно, стереоскопическая острота зрения. Проводилось тестирование на наличие засветов и ареол, зависимость остроты зрения от освещенности, удовлетворенность пациентов результатами имплантации и необходимость в дополнительной очковой коррекции. Функциональные возможности ИОЛ, т.е. её аккомодирующая способность оценивалась на основании данных Oculus — Pentacam на узком зрачке (Рис. 6) и в состоянии циклоплегии (после инстилляций 1% р-ра мидриацила трехкратно в течение 1 часа) (Рис. 7). Срок наблюдения – 6 -12 месяцев.

Послеоперационная рефракция на ведущем глазу не превышала отклонения от целевой ± 0,5дптр, анизометропия в группе моновидения составила в среднем 0,75 дптр, что привело к высоким зрительным результатам бинокулярно, и ни в одном случае не вызывало снижения функций стереоскопического зрения. 9 пациентов из 10 (90%) с моновидением показали результаты стереоскопического зрения 100 угл.сек и лучше, что соответствует возрастной норме [4-6].

Читать еще:  У ребенка опухло лицо!

В результате проведенного лечения к 6 месяцу наблюдения в группе моновидения при бинокулярном тесте НКОЗ для дали и на среднем расстоянии составила 0,5 и выше у 100% пациентов, НБОЗ достигла 0,5 и выше у 9 (90%) пациентов. При этом НДОЗ для дали 0,8 и выше была отмечена у 7 (70%) пациентов, на среднем расстоянии такие же показатели были отмечены у 80%, вблизи – у 50% пациентов.

В группе с бинокулярной эмметропией НДОЗ достигла 0,5 и выше также у 100% пациентов, 12 пациентов (80%) имели такую же остроту зрения на среднем расстоянии и 10 пациентов (67%) читали 0,5 и выше вблизи. НКОЗ 0,8 и выше для дали была у 12 пациентов (80%), на среднем расстоянии – у 8 пациентов (53%), для близи только 4 пациента (27%) достигли такой остроты зрения. Показатели остроты зрения оставались стабильными весь период наблюдения.

В 1-ой группе 9 пациентов из 10 (90%) не пользовались очковой коррекцией, во 2-ой группе — 11 пациентов из 15 (73%) .

Засветы и ареолы возникли у 3-х пациентов на 4-х глазах (20%) в 1-ой группе и на 5 глазах (17%) во 2-ой группе в первые 7 – 10 суток после операции (состояние циклоплегии). В дальнейшем подобные жалобы не предъявлялись. Для более комфортного зрения на близком расстоянии пациентам обеих групп требовалась хорошая освещенность, но значительного ухудшения остроты зрения на всех расстояния в мезопических условиях пациенты не отмечали.

Пациенты обеих групп в 100% случаев выражали удовлетворенность результатами лечения, так как в предоперационной беседе были предупреждены о вероятности ношения очковой коррекции для близи.

Объективным подтверждением участия ИОЛ Crystalens HD в акте аккомодации служат рис. 5 и 6, где мы видим, что при сокращении цилиарной мышцы линза сдвигается вперед и глубина передней камеры уменьшается в среднем на 0,3 мм, что прибавляет 1,0 – 1,5дптр для зрения вблизи. Не каждому пациенту даже при бинокулярном тесте достаточно этой прибавки для чтения мелкого шрифта без очков, что подтверждают результаты наших исследований. В этой ситуации дополнительные механизмы — псевдоаккомодация, углубление фокуса, минимоновидение помогают нам в достижении желаемого результата. Кроме того необходимо учитывать, что напряжение аккомодации при рассмотрении предметов на близком расстоянии вызывает большие силовые воздействия на цилиарные структуры, чем просто состояние узкого зрачка и включает дополнительные составляющие механизмы акта аккомодации. Эти исследования подтверждают неоднозначную схему функционирования данной модели ИОЛ и необходимость дальнейшего изучения этих процессов [9].

Какой метод коррекции зрения возможен с моими диоптриями?

Часто пациенты задают вопрос: «Мне сказали, что у меня тонкая роговица и мне нельзя делать хирургическую коррекцию зрения при моей близорукости (миопии)? Или, как вариант, что «… мне можно делать хирургическую коррекцию близорукости (миопии) только определенным методом?».

Попробуем прояснить ситуацию: Разрешенной FDA и минимально общепринятой остаточной толщиной роговицы (RSB) после операции лазерной коррекции зрения является 250 мкм, но этот порог, в силу требований безопасности, сейчас доктора стараются сохранять на уровне 280 или даже 300 мкм, независимо от метода ламеллярной кераторефракционной хирургии, к которым относят LASIK/FemtoLASIK, а также ReLEx FLEX/SMILE. Согласно классической оптической формуле Маннерлина: TD Thinning Depth (мм) = Ø Optical Zone (мм)² * R (дптр) / 3, каждая диоптрия коррекции миопии (близорукости) требует уменьшить толщину роговицы примерно на 14 мкм для всех видов лазерной коррекции зрения при 6,5 мм стандартной оптической зоне воздействия. При уменьшении оптической зоны воздействия уменьшается и глубина воздействия, но это может влиять на качество зрения, особенно при относительно широком зрачке пациента в мезопических условиях освещения и этот фактор определяется доктором на очном осмотре, как и возможность, так и целесообразность сужения оптической зоны воздействия. На некоторых типах лазеров эта величина несколько меньше. Например, для Alcon EX500, применяемого в нашей клинике, коррекция -10,00 дптр потребует всего 129 мкм абляции, т.е. примерно 13 мкм на 1,00 дптр, но это скорее, исключение из общего правила: на многих других типах лазеров, в т.ч. и при операции ReLEx FLEX/SMILE эта величина составляет не менее 15 мкм/дптр или даже более – 18 мкм/дптр для некоторый типов профиля лазерного воздействия. При этом, от исходной толщины роговицы надо отнять и толщину лоскута или крышки, формируемой при всех этих операциях. Кроме прогнозирования абсолютной величины остаточной толщины роговицы RSB (Residual Stromal Bed) предложено определение и относительного показателя PTA (Percent Tissue Altered) с не более чем 40% границей безопасности, вычисляемой как отношение в процентах толщины удаляемой ткани роговицы суммированной с лоскутом или крышкой к её исходной толщине. Вы можете самостоятельно посмотреть на предполагаемую величину RSB и PTA в Вашем случае на этом калькуляторе, для этого надо вписать в его окна толщину роговицы (CCT) и величину миопии (-sph, обязательно со знаком «минус») и астигматизма (±cyl, с обязательным вводом его знака: «минус» или «плюс») по данным авторефрактометра (AR). В этом калькуляторе отсутствует методика ФРК, в силу того, что она применяется сейчас исключительно редко и по особым показаниям.

Некоторые комментарии к этому смотрите ниже:

Операция фоторефракционной кератэктомии – ФРК (PRK), являясь родоначальником среди методов лазерной коррекции зрения, вместе с последующими её модификациями в виде LASEK, Epi-LASIK, применяется в настоящий момент в клинической практике относительно редко в силу особенностей самой технологии, а именно – поверхностного воздействия эксимерного лазера. Неточность рефракционного эффекта при этом методе (-ах) объясняется достаточно длительным послеоперационным заживлением роговицы (репаративными процессами), чем и вызван, как более выраженный и более длительный болевой синдром после операции, так и риски возникновения помутнений роговицы (хейзов — фиброплазии стромы). В нашей клинике эту методику мы рекомендуем пациентам крайне редко и только по особым показаниям и, соответственно, и применяем крайне редко и только в щадящей трансэпителиальной модификации с удалением эпителия роговицы не механическим путем, а лазером. С другой стороны. для методики ФРК не характерен риск такого осложнения, как послеоперационное истончение роговицы (кератэктазия), которое крайне редко, но встречается при всех других вариантах лазерной коррекции зрения. Операция ФРК в то же время менее требовательна к параметру исходной толщины роговицы, т.к. не требуется задействовать часть толщины роговицы на формирование лоскута как при LASIK/FemtoLASIK и ReLEx FLEX или крышки как при ReLEx SMILE. Однако существует прямая зависимость риска осложнений и обратная зависимость точности достижения рефракционного эффекта от величины коррекции миопии (близорукости). Также более скромные клинические результаты имеются и при коррекции астигматизма. Данный метод практически не применяется при коррекции гиперметропии (дальнозоркости) и смешанного астигматизма.

В настоящее время, методика ФРК практически вытеснена в широкой клинической практике методами ламеллярной кераторефракционной хирургии, к которым относят LASIK/FemtoLASIK, а также ReLEx FLEX/SMILE, которые в равной степени обеспечивают минимальный послеоперационный болевой синдром, а также высокую точность достижения рефракционного результата.

Методика классического LASIK (ЛАЗИК), с формированием лоскута роговицы 130 мкм и более, в н.м. хотя и применяется в некоторых клиниках, но имеет несколько повышенный риск развития кератэктазии и более требовательна к параметру исходной толщины роговицы. В настоящий момент большинство клиник перешло к применению более современного варианта данной методики: LASIK-SBK – с формированием сверхтонкого лоскута не более 110 микрон микрокератомом Moria M3 OUP SBK и в данной модификации эту методику можно с успехом применять при коррекции миопии слабой и средней степени с умеренно выраженным астигматическим компонентом. Более того, в некоторых лазерах (Alcon EX500/ Schwind Amaris/B&L Teneo) сейчас установлена система бесконтактной он-лайн пахиметрии, что позволяет контролировать толщину роговицы и формируемого лоскута на всех этапах операции.

Модификация операции лазерного интрастромального кератомилёза по методике FemtoLASIK-SBK (Fs-SBK), с формированием ещё более тонкого лоскута 90 мкм фемтосекундным лазером, позволяет выполнять коррекцию значительных величин сферической миопической рефракции и астигматизма, вплоть до величин -12,00 ÷ -13,00 дптр.

При операциях ReLEx FLEX/SMILE минимальная толщина крышки составляет 110 мкм, но более предпочтительно выполнять данную процедуру с толщиной крышки 130 мкм для того, чтобы в последующем можно было, при возникновении такой необходимости, выполнить процедуру докоррекции с формированием более поверхностного лоскута толщиной 90-100 мкм, уже поверх этой ранее выполненной процедуры или, как вариант, выполнять процедуру Circle проводя круговой надрез крышки с формированием лоскута по исходно сформированной крышке толщиной 110 мкм. При любом варианте, докоррекция при этом осуществляется эксимерным лазером по методике ФемтоЛАЗИК. Как вариант – докоррекция методом ФРК, но это менее предпочтительное решение (см. выше).

Читать еще:  масло для мастурбации

Теоретические предпосылки к сохранению значительно большей биомеханической устойчивости роговицы после выполнения хирургии по методике ReLEx SMILE, к сожалению, не нашли своего подтверждения по данным научных публикаций с корректным дизайном исследования и в экспериментальных работах. Т.о., предложенное применение методики расчета интактной стромы при выполнении ReLEx SMILE, в виде вычисления толщины крышки, за вычетом 50 мкм на толщину эпителия, и умноженной на коэффициент 1,5 и суммированной с остаточной толщиной роговицы под крышкой может, определенным образом, только увеличить риск ятрогенной кератэктазии.

В силу всего вышесказанного, при хирургической коррекции миопии высокой и сверхвысокой степени (более -12,00 дптр) или/и при наличии относительно тонкой роговицы пациентам до 40 лет более показан метод хирургии с использованием факичных интраокулярных линз (pIOL) и этот метод мы с успехом применяем в нашей клинике. Несомненными достоинствами данной методики является наличие не только возможности коррекции экстремально большого диапазона, как сферического (до -18,00 дптр), так и астигматического (до -6,00 дптр) компонентов аномалий рефракции, но и сохранение полноценной аккомодативной функции у пациентов после данной операции, в отличие от методики рефракционной замены прозрачного хрусталика, а также отсутствие риска ятрогенной кератэктазии.

Внимание! Данная публикация не является сравнительным анализом клинических достоинств и/или недостатков той или иной методики хирургической коррекции зрения, известных в мировой офтальмологической практике, а является исключительно информационно-справочным материалом для специалистов и пациентов. У каждой описанной хирургической методики имеются свои показания и противопоказания, а также своя область клинического применения. Данная публикация предоставляет пациенту только некоторую ориентировочную справочную информацию, не заменяя полное клиническое обследование и очный осмотр врача с обсуждением всех вариантов возможного лечения в каждом индивидуальном случае.

Коррекция аметропий

Офтальмологам известно, что аметропии (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) диагностируются очень часто. Какой метод коррекции аметропий предпочтителен: очки, контактные линзы или хирургическая коррекция?

Распространенность аметропий

Самой распространенной причиной слабовидения среди населения всего мира в настоящее время являются аметропии – нарушения рефракции глаза. Это – близорукость, дальнозоркость, астигматизм, анизометропия и часто сопутствующие им амблиопия и косоглазие. Это вынуждена была признать Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и включить в Программу ликвидации устранимой слепоты и слабовидения «Зрение 2020» до 2020 года проблему аномалий рефракции, как самую распространённую причину слабовидения в мире, наряду с такими серьёзными проблемами слепоты, как катаракта, детская слепота и другие.

В России нарушения рефракции составляют 40% обращаемости в глазные кабинеты и в 2003 году проблема рефракционных нарушений включена в Российскую Программу ликвидации устранимой слепоты и слабовидения.

коррекция аметропий

Зрение – это удивительный процесс, при котором образ формируется в мозгу, а глаз является только приёмником информации внешнего мира. От строения оптической системы глаза, т.е. соотношения его оптических линз – роговицы и хрусталика – и размеров глазного яблока зависит: попадает сфокусированное изображение на сетчатку или нет. При близорукости и дальнозоркости фокус располагается перед или за сетчаткой, а при астигматизме вообще несколько фокусов не попадают на сетчатку. Это размытое, некачественное изображение по проводящим путям попадает из глаза в мозг и человек получает искажённую информацию о внешнем мире.

Вот почему крайне важно корригировать любые рефракционные нарушения. Особенно недопустимо легкомысленное отношение к аномалиям рефракции у детей, которые часто сами не могут оценить качество своего зрения. Очень важно иметь точную информацию не только о качественных показателях зрения ребёнка, но и полные данные о строении его глаз и рефракционных отклонениях. Очень нелепо выглядят родители, которые на вопрос о зрении ребёнка называют цифру прописанных ему очков, пропуская развитие амблиопии и неполноценного зрения двумя глазами (бинокулярного и стереоскопического зрения). Крайне важно корригировать любые отклонения рефракции и не допускать развития амблиопии, а при косоглазии добиваться раннего восстановления полноценного бинокулярного зрения двумя глазами. Это формирует не только полноценное зрение, но и интеллект, и умственные способности, и нормальное психологическое здоровье ребенка.

Современные методики коррекции аметропий

Качественная коррекция аномалий рефракции не менее важна и взрослым. Часто задаётся вопрос: что лучше – очки, контактные линзы или хирургическая коррекция? Совершенно неправильно противопоставлять эти методы, каждый из них имеет свои показания. Всё зависит от данных подробного диагностического исследования глаз, степени аметропии, стабильности этих данных, наличия сопутствующей патологии глаз, хронических заболеваний, возраста человека, его профессии и тех требований, которые предъявляет человек к своему зрению.

Очки остаются самым распространённым способом коррекции, и сопровождают человека с аметропией с детства (когда очки обеспечивают правильное развитие полноценного бинокулярного зрения) до пожилого возраста (для коррекции естественно развивающейся возрастной дальнозоркости).

В нашей современной стремительной жизни многие профессии и многочисленные интересы и увлечения совершенно несовместимы с ношением очков. Можно воспользоваться контактными линзами, тем более что современные мягкие контактные линзы при правильном уходе за ними хорошо переносят многие пациенты, ещё легче пользоваться разовыми линзами (когда позволяют финансовые возможности). Но этот способ коррекции требует большой самодисциплины, постоянного контроля состояния роговицы глаза, т.к. постоянный контакт линзы и глаза может вызвать гипоксию (недостаток кислорода), врастание сосудов, эрозии, язвы и инфицирование возникших дефектов.

Даже в отсутствие осложнений редко удаётся постоянно носить контактные линзы больше 10 лет. Часто человек, вынужденный постоянно носить очки или контактные линзы, чувствует себя «привязанным» к ним, зависимым от их качества, недостаточно свободным. В итоге сильно страдает качество его жизни.

Лазерная коррекция аметропий

Современная офтальмохирургия предлагает несколько методов хирургического исправления аметропий. Самый распространённый – лазерный кератомилез (LASIK) – позволяет исправить близорукость, дальнозоркость и все виды астигматизма с 18 лет. Техника операции отработана, операция безболезненна и безопасна, проводится амбулаторно, зрение восстанавливается быстро, в течение 1 -3 суток без выраженных неприятных ощущений.

Однако возможности операции не безграничны, она помогает при близорукости не выше 7 – 8 диоптрий и дальнозоркости не выше 5 – 6 диоптрий. Эффект операции зависит от индивидуальных особенностей пациента: преломляющей силы роговицы, длины переднезадней оси глаза, толщины роговицы и других. При аметропиях высокой степени возможна коррекция методом замены естественного хрусталика глаза искусственным – путём аспирации (отсасывания) вещества хрусталика через прокол 2,0 – 2,2 миллиметра и имплантации (введения) эластичного искусственного хрусталика нужной оптической силы.

Коррекция аметропий в клинике «ОкоМед»

Идеально, когда клиника обладает всем комплексом возможностей:

  • диагностической и измерительной аппаратуры;
  • производством любой сложности очков, с любыми современными покрытиями, улучшающими качество оптики;
  • операционной для лазерной коррекции;
  • лазерной операционной для проведения (при показаниях) лазеркоагуляции сетчатки и снижения риска возникновения отслойки сетчатки;
  • хирургической операционной для проведения замены хрусталика;
  • кабинетом специальных методов тренировки зрения.

Это позволяет выбрать и провести конкретному пациенту только ему показанный метод коррекции с учётом всех его индивидуальных особенностей.

Этим комплексом в полном объёме обладает клиника «ОкоМед». Руководитель клиники, кандидат медицинских наук, член Европейского общества офтальмологов Н.К. Коршунова и научный руководитель, главный консультант, доктор медицинских наук, профессор А.И. Ивашина имеют многолетний опыт в области рефракционной хирургии, научные разработки, патенты, статьи, доклады на Российских и Международных форумах. Член Европейского общества офтальмологов М.В. Гуляев является ведущим российским хирургом с опытом работы свыше 20 лет.

На двух последних Европейских Конгрессах по рефракционной и катарактальной хирургии в Берлине (2008г.) и в Барселоне (2009г.) проф. А.И. Ивашина и доктор В.С. Неясов выступали с докладами по результатам хирургической коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма. На Конференции по катарактальной и рефракционной хирургии в Москве (ФГУ «МНТК МГ им. акад. С.Н.Фёдорова», 2009 г.) в трёх докладах проф. А.И. Ивашина, доктора М.В. Гуляев и В.С. Неясов обобщили опыт клиники «ОкоМед» в современной рефракционной хирургии.

Каждый пациент, обратившийся в клинику «ОкоМед» с проблемами низкого зрения без коррекции, будет тщательно обследован и с учётом всего многолетнего опыта научно – клинического коллектива получит исчерпывающие рекомендации и лечение по индивидуально подобранному методу коррекции: очки, контактные линзы или хирургию.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector