Оценка нарушений внешнего дыхания. Алгоритм оценки состояния внешнего дыхания поданным спироанализа, страница 2

Оценка нарушений внешнего дыхания. Алгоритм оценки состояния внешнего дыхания поданным спироанализа , страница 2

Индекс Тиффно — наиболее информативный показатель форсированного выдоха. Рассчитывается как отношение ОФВ₁/ЖЕЛ. Показывает, какую часть ЖЕЛ пациент выдыхает за 1 секунду выдоха. У здорового человека он составляет не менее 80%. Снижение его до 70% свидетельствует о развитии умеренной бронхиальной обструкции. Падение индекса Тиффно ниже 60% характеризует выраженные вентиляционные нарушения. Удобство этого показателя состоит в том, что не требуется расчета должных величин.

Пиковая экспираторная объемная скорость (ПОС, peak expiratory flow, PEF) — это максимальный поток во время маневра измерения форсированной жизненной емкости легких. У здоровых лиц индекс отражает калибр "центральных" дыхательных путей и силу, развиваемую дыхательными мышцами. Показатель PEF широко применяется при динамическом наблюдении за пациентами. Его популярности способствует и тот факт, что он может быть измерен с помощью довольно простых портативных индивидуальных пикфлоуметров, применение которых позволяет больным в порядке самоконтроля оценивать проходимость дыхательных путей.

Максимальные объемные скоростные потоки на уровне 25%, 50%, 75% от ФЖЕЛ (МОС_{25, 50, 75}, FEF_{25, 50, 75}). Это экспираторные потоки, достигнутые на уровне обозначенного легочного объема во время выполнения форсированного экспираторного маневра, начинающегося из положения ОЕЛ. Расчет этих показателей проводится путем геометрических построений на кривой ФЖЕЛ спирограммы или автоматически спироанализатором.

На практике объемная скорость при выдыхании 25% ФЖЕЛ (МОС_25% FEF_25%) используется для характеристики проходимости дыхательных путей на уровне крупных бронхов, мгновенная объемная скорость при выдыхании 50% ФЖЕЛ (МОС_50% FEF_50%) характеризует проходимость на уровне средних бронхов, МОС_75% (FEF_75%) характеризует проходимость мелких бронхов.

Для характеристики проходимости дыхательных путей используются также и усредненные объемные скоростные характеристики средняя объемная скорость на уровне 25-75% от ФЖЕЛ (СОС_25-75%, maximal mid-expiratory flow, MMEF, FEF_25-75%). Расчет производится по аналогии с расчетом мгновенных скоростей

Из других показателей спирограммы следует упомянуть максимальную вентиляцию легких (МВЛ). В последние годы в связи с развитием и совершенствованием технических вопросов исследования внешнего дыхания этот показатель утратил свое значение и практически не применяется.

Оценка большинства показателей функции внешнего дыхания производится путем сопоставления полученных измерений (Act.) к должным величинам (Pred.) по таблицам или автоматически при использовании современных спироанализаторов.

Спироанализ (пневмотахография, кривая «поток-объем»)

Принцип измерения объемной скорости дыхания основан на использовании термоанемометров. Термоанемометр — тип датчика, в котором через подогреваемый проводок, расположенный в дыхательной трубке, пропускается электрический ток. При его охлаждении струей выдыхаемого воздуха изменяется электрическое сопротивление. По степени его изменения, коррелирующего с объемной скоростью воздушного потока, можно вычислить основные параметры внешнего дыхания.

Методика принципиально не отличается от выполнения маневра ФЖЕЛ при проведении традиционного спирографического исследования.

Компьютерный анализ пневмотахограмм позволяет представить полученную информацию в виде кривой "поток-объем". При этом по одной из осей откладывается объем (л), а по другой — скорость потока воздуха (л/с). Таким образом, выстроенный график демонстрирует изменение объемной скорости выдыхаемой газовой смеси в зависимости от дыхательного цикла (рис. 31).

Рис. 31.Кривая «поток объем» форсированного выдоха в норме. ПОС – пиковая объемная скорость; МОС_25-75 – максимальная объемная скорость.

Определение параметров внешнего дыхания. Спирометрия. Спирография (анализ кривой)

Исследование функции внешнего дыхания выполняют у пациентов, у которых подозревают поражение органов дыхания. При этом исследовании с помощью спирометрии определяют ряд показателей объемов, емкостей легких и скорости газового потока.

Из 7 показателей легочных объемов непосредственно с помощью спирографии определяют дыхательный объем (ДО), и резерв-

ный объем выдоха (РО ), минутный объем дыхания (МОД), реакцию на вдыхание CO₂, резервный объем вдоха (РО_ВД); остаточный объем легких (ООЛ) определяют с помощью других исследований, а объем газа в грудной клетке (ОГГК) — с помощью плетизмографии тела. Из емкостей легких непосредственно или по результатам других функциональных исследований можно определить жизненную емкость легких (ЖЕЛ), емкость вдоха (Е_вд), функциональную остаточную емкость (ФОЕ), общую емкость легких (ОЕЛ) и скорость форсированного выдоха. Форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), кривую потокобъем, форсированный объем выдоха (ФО_выд), пиковую объемную скорость (ПОС) и максимальную произвольную вентиляцию (МПВ), или максимальную дыхательную емкость определяют спирографически. Диффузионную способность CO (ДС_С0) определяют по количеству выдыхаемого CO (см. Интерпретация результатов исследования функции внешнего дыхания).

Спирометрия– это достаточно простой и информативный метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объемных и скоростных показателей дыхания с целью выявления хронической бронхолегочной патологии, мониторирования состояния больных и оценки эффективности лечения. Также спирометрия применяется в практической пульмонологии с целью:
• оценки степени выраженности вентиляционных нарушений и состояния здоровья перед началом значительных физических нагрузок (важно при планировании и проведении реабилитационных программ);
• оценки влияния заболевания на функцию легких и на предоперационный риск;
• оценки прогноза заболевания, нетрудоспособности, а также возможных рисков при страховании, оценки здоровья лиц в юридической практике и др.

(!) Основная цель спирометрии (достижение которой позволяет интерпретировать все остальные ее показатели): узнать, (1) какой объем воздуха обследуемый может вдохнуть и выдохнуть и (2) с какой скоростью он способен это сделать.

(!)Спирометрия особенно актуальна для выявления ранних стадий ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) у курильщиков, когда «курящий человек» еще не считает себя больным, поскольку основной симптом — одышка, которая нарушает повседневную активность и заставляет обратиться к врачу — отсутствует.

В последние годы разработано множество моделей портативных спирометров, что делает этот метод еще более доступным, поскольку позволяет проводить исследование в любом медицинском учреждении. Но необходимо помнить, что спирометрия имеет высокую диагностическую ценность только при условии ее технически правильного выполнения на соответствующем оборудовании, так как (!) от корректности спирограммы зависит диагноз, назначение лечения и прогноз.

Методика. В начале исследования пациент закрывает нос специальным зажимом, плотно охватывает загубник губами (при этом нужно следить, чтобы на протяжении исследования не было протекания воздуха в углах рта, чтобы исследуемый не дышал через нос) и дышит через рот спокойно и равномерно, не глубоко, как обычно (исследуется дыхательный объем). После того, как дыхание станет равномерным (обычно это достигается после 4-5 дыханий), переходят к выполнению маневра исследования жизненной емкости легких (ЖЕЛ), то есть того показателя, которое показывает какое количества воздуха человек может максимально вдохнуть или выдохнуть от уровня максимально глубокого выдоха или вдоха. (!) Пациента предупреждают, чтобы он приготовился максимально глубоко вдохнуть и затем максимально глубоко выдохнуть (можно наоборот: сначала выдохнуть, потом вдохнуть), далее продолжать дышать как обычно. После исследования ЖЕЛ переходят к следующему маневру – форсированной спирометрии, при которой определяются ФЖЕЛ и скоростные показатели (ОФВ1 и др.). Пациент дышит равномерно, спокойно. Затем он должен глубоко выдохнуть, быстро и максимально глубоко вдохнуть и сразу же максимально сильно выдохнуть. Продолжительность выдоха должна быть не менее 6 с или до достижения плато на кривой выдоха. Затем пациент делает сильный глубокий вдох. Маневр завершен.

дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхае­мый и выдыхаемый при спокойном дыхании в одну фазу дыхания. В среднем он равен 500 мл (от 300 до 900 мл). Из этого объема примерно 150 мл составляет объем так называемого воздуха функционального мертвого простран­ства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участия в газообмене, хотя, смешиваясь с выдыхаемым воздухом, он увлажняет и согревает его (физиологи­ческая роль ВФМП); резервный объем выдоха (РО) равен примерно 1500—2000 мл. Это воздух, который человек может вы­дохнуть после спокойного выдоха, если после спокойного выдоха сделать максимальный выдох; резервный объем вдоха (РО ) равен 1500—2000 мл. Это объем воздуха, который человек может вдохнуть пос­ле спокойного вдоха; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) равна сумме ре­зервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема. В среднем ЖЕЛ равна 3700 мл; остаточный объем (ОО), равный 1000-1500 мл, — воздух, остающийся в легких после максимального выдоха; общая максимальная емкость легких (ОЕЛ) состав­ляет сумму дыхательного, резервного (вдох и выдох) и остаточного объема и равна 5000—6000 мл. Исследование дыхательных объемов позволяет оце­нить возможности компенсирования дыхательной недоста­точности благодаря увеличению глубины дыхания за счет использования резервных легочных объемов. ДО в норме составляет около 15% ЖЕЛ; РО и РО — 42-43% Жизненную емкость легких и дыхательные объемы оп­ределяют с помощью спирографов. Кроме измерения ле­гочных объемов, с помощью спирографа можно опреде­лить ряд дополнительных показателей вентиляции: дыха­тельный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Нали­чие адсорбера для двуокиси углерода позволяет устано­вить поглощение кислорода за минуту. Исследование интенсивности легочной вентиляции. Для определения с помощью спирографии ЖЕЛ исследуе­мого просят сделать 2—3 глубоких вдоха и выдоха, а за­тем повторить в спирограф. В норме у взрослых людей ЖЕЛ составляет 2500-5000 мл (2500-4000 мл — у женщин, 3500-5000 мл — у муж­чин). ЖЕЛ зависит от пола, возраста, массы тела исследу­емого. Для того чтобы судить, в какой степени фактичес­кая ЖЕЛ (ФЖЕЛ) отклоняется от нормы, ее величину сравнивают с должной (ДЖЕЛ). Для определения ДЖЕЛ по методу Веста величину роста (в см) умножают на коэф­фициент 25 для мужчин и 20 — для женщин. В норме величина ЖЕЛ варьирует и может отклоняться от долж­ной на 15—20%. Значит, о нарушении внешнего дыхания свидетельствует снижение ФЖЕЛ по отношению к ДЖЕЛ более, чем на 25%. Объем форсирован ново выдоха (ОФВ) — это количе­ство воздуха, которое исследуемый выдыхает при быстром выдохе после максимального вдоха (проба Вотчала). При определении ОФВ пациент спокойно дышит в спирограф 20—30 секунд, затем делает глубокий вдох и задерживает дыхание на 3—4 секунды (при этом скорость движения бумаги увеличивается до 600 мм/с), после чего как можно быстрее делает максимальный выдох. В норме за 1 секун­ду он составляет 70—80% ЖЕЛ, за 2 секунды — 94%, за 3 секунды — 97%. Проба Тифно — односекундный объем форсированного выдоха (ОФВх) — это объем воздуха, выдыхаемого за пер­вую секунду. В норме ОФВ1 составляет 70-80% от ЖЕЛ. При умень­шении показателя можно думать об эмфиземе легких, об­струкции бронхов. Максимальная вентиляция легких (МВЛ), или предел дыхания, — это количество воздуха, которое проходит через легкие в течение 1 минуты при максимальной глу­бине и частоте дыхания. МВЛ показывает предел возмож­ного увеличения дыхания. Определяется МВЛ спирогра­фией, при этом пациент дышит максимально глубоко с частотой 60—70 в 1 минуту на протяжении 15 секунд (бо­лее длительное дыхание тяжело переносится больными, особенно детьми). У женщин в норме МВЛ составляет 50—70 л, у мужчин — 80-120 л. В норме возможны отклонения до ± 20-30%.

Спирография

Спирография — метод графической регистрации изменений легочных объемов при выполнении естественных дыхательных движений и волевых форсированных дыхательных маневров. Спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают вентиляцию легких. В первую очередь, это статические объемы и емкости, которые характеризуют упругие свойства легких и грудной стенки, а также динамические показатели, которые определяют количество воздуха, вентилируемого через дыхательные пути во время вдоха и выдоха за единицу времени. Показатели определяют в режиме спокойного дыхания, а некоторые — при проведении форсированных дыхательных маневров.

В техническом выполнении все спирографы делятся на приборы открытого и закрытого типа (рис. 1). В аппаратах открытого типа больной через клапанную коробку вдыхает атмосферный воздух, а выдыхаемый воздух поступает в мешок Дугласа или в спирометр Тисо (емкостью 100—200 л), иногда — к газовому счетчику, который непрерывно определяет его объем. Собранный таким образом воздух анализируют: в нем определяют величины поглощения кислорода и выделения углекислого газа за единицу времени. В аппаратах закрытого типа используется воздух колокола аппарата, циркулирующий в закрытом контуре без сообщения с атмосферой. Выдыхаемый углекислый газ поглощается специальным поглотителем.

Показания к проведению спирографии следующие:

1.Определение типа и степени легочной недостаточности.

2.Мониторинг показателей легочной вентиляции в цельях определения степени и быстроты прогрессирования заболевания.

3.Оценка эффективности курсового лечения заболеваний с бронхиальной обструкциейбронходилататорами β2-агонистами короткого и пролонгированного действия, холинолитиками),ингаляционными ГКС и мембраностабилизирующими препаратами.

4.Проведение дифференциальной диагностики между легочной и сердечной недостаточностью в комплексе с другими методами исследования.

5.Выявление начальных признаков вентиляционной недостаточности у лиц, подверженных риску легочных заболеваний, или у лиц, работающих в условиях влияния вредных производственных факторов.

6.Экспертиза работоспособности и военная экспертиза на основе оценки функции легочной вентиляции в комплексе с клиническими показателями.

7.Проведение бронходилатационных тестов в целях выявления обратимости бронхиальной обструкции, а также провокационных ингаляционных тестов для выявления гиперреактивности бронхов.

Рис. 1. Схематическое изображение спирографа

Техника проведения спирографии. Исследование проводят утром натощак. Перед исследованием пациенту рекомендуется находиться в спокойном состоянии на протяжении 30 мин, а также прекратить прием бронхолитиков не позже чем за 12 часов до начала исследования. Спирографическая кривая и показатели легочной вентиляции приведены на рис. 2.
Статические показатели определяют во время спокойного дыхания. Измеряютдыхательный объем(ДО) — средний объем воздуха, который больной вдыхает и выдыхает во время обычного дыхания в состоянии покоя. В норме он составляет 500—800 мл. Часть ДО, которая принимает участие в газообмене, называется альвеолярным объемом (АО) и в среднем равняется 2/3 величины ДО. Остаток (1/3 величины ДО) составляет объем функционального мертвого пространства (ФМП). После спокойного выдоха пациент максимально глубоко выдыхает — измеряется резервный объем выдоха (РОВыд), который в норме составляет IООО—1500 мл. После спокойного вдоха делается максимально глубокий вдох — измеряется резервный объем вдоха (РОвд). При анализе статических показателей рассчитывается емкость вдоха (Евд) — сумма ДО и РОвд, которая характеризует способность легочной ткани к растяжению, а также жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого выдоха (сумма ДО, РОВД и РОвыд в норме составляет от 3000 до 5000 мл). После обычного спокойного дыхания проводится дыхательный маневр: делается максимально глубокий вдох, а затем — максимально глубокий, самый резкий и длительный (не менее 6 с) выдох. Так определяется форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (в норме составляет 70—80 % ЖЕЛ). Как заключительный этап исследования проводится запись максимальной вентиляции легких (МВЛ) — максимального объема воздуха, который может быть провентилирован легкими за I мин. МВЛ характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания и в норме составляет 50—180 л. Снижение МВЛ наблюдается при уменьшении легочных объемов вследствие рестриктивных (ограничительных) и обструктивных нарушений легочной вентиляции.

Рис. 2. Спирографическая кривая и показатели легочной вентиляции

При анализе спирографической кривой, полученной в маневре с форсированным выдохом, измеряют определенные скоростные показатели (рис. 3): 1) объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) — объем воздуха, который выдыхается за первую секунду при максимально быстром выдохе; он измеряется в мл и высчитывается в процентах к ФЖЕЛ; здоровые люди за первую секунду выдыхают не менее 70 % ФЖЕЛ; 2) проба или индекс Тиффно — соотношение ОФВ1 (мл)/ЖЕЛ (мл), умноженное на 100 %; в норме составляет не менее 70—75 %; 3) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75 % ФЖЕЛ (МОС75), оставшейся в легких; 4) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50 % ФЖЕЛ (МОС50), оставшейся в легких; 5) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25 % ФЖЕЛ (МОС25), оставшейся в легких; 6) средняя объемная скорость форсированного выдоха, вычисленная в интервале измерения от 25 до 75 % ФЖЕЛ (СОС25-75).

Рис. 3. Спирографическая кривая, полученная в маневре форсированного выдоха. Расчет показателей ОФВ1 и СОС25-75

Вычисление скоростных показателей имеет большое значение в выявлении признаков бронхиальной обструкции. Уменьшение индекса Тиффно и ОФВ1 является характерным признаком заболеваний, которые сопровождаются снижением бронхиальной проходимости — бронхиальной астмы,хронического обструктивного заболевания легких, бронхоэктатической болезни и пр. Показатели МОС имеют наибольшую ценность в диагностике начальных проявлений бронхиальной обструкции. СОС25-75 отображает состояние проходимости мелких бронхов и бронхиол. Последний показатель является более информативным, чем ОФВ1, для выявления ранних обструктивных нарушений.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Спирометрия — метод исследования функций внешнего дыхания

Спирометрия является важнейшим методом исследования дыхательной функции легких. Проведение процедуры спирометрии состоит в совершении пациентом различных по интенсивности дыхательных манёвров согласно инструкциям медработника. Графическая запись исследования называется спирографией. После окончания процедуры на основании записи проводится математический анализ результата.

Оглавление

• Общие сведения
• Показания и противопоказания
• Подготовка
• Методика проведения
• Оцениваемые показатели

Спирометрия: общие сведения

Спирометрия (spiro- — дыхание, относящийся к дыханию, metria- измерение) — базовый метод исследования дыхательной способности лёгких, применяющийся для определения объемных и скоростных показателей (функции внешнего дыхания).

Функция внешнего дыхания (ФВД) — способность дыхательной системы к проведению воздуха из внешней среды в альвеолы лёгких и в обратном направлении, а также возможность диффузии газов через легочную ткань (альвеолы).

Спирография (spiro- — дыхание, относящийся к дыханию, graphos — пишу) — графическое отражение (запись) спирометрического исследования.

Спирометр — прибор, который позволяет определить объем и скорость выдыхаемого воздуха и при помощи которого проводится спирометрическое исследование.

Спирометрия является безопасным и диагностически информативным методом как на ранних стадиях заболевания, так и для определения прогноза течения заболеваний дыхательной системы, а также служит незаменимым инструментом в проведении оценки эффективности лечения. С помощью данного метода:

• диагностируются такие заболевания бронхолёгочной системы как бронхиальная астма ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких), саркоидоз
• оценивается состояние дыхательного аппарата при различных патологических состояниях и медицинских вмешательствах
• выявляются нарушения в работе сердечно-сосудистой системы

При исследовании проводятся виды спирометрических проб:

• проба спокойного дыхания
• проба форсированного выдоха
• проба максимальной вентиляции лёгких
• функциональные пробы — провокационные, с бронходилататорами (бронхолитиками)

Спирометрия: показания и противопоказания

Показаниями к назначению спирометрии являются следующие состояния:

• не поддающийся лечению затяжной кашель, не проходящий дольше 3-4 недель
• одышка, чувство давления, заложенности в грудной клетке
• затрудненный вдох или выдох
• «свистящее», «сипящее» при вдохе дыхание
• подозрение на возникновение бронхита
• частые обострения бронхита
• дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и бронхита
• необходимость диагностировать или опровергнуть диагноз бронхиальной астмы
• необходимость коррекции лечения бронхиальной астмы
• мониторинг лечения при заболеваниях бронхолёгочной системы
• стаж курильщика
• наличие профессиональной вредности
• отягощенный анамнез по заболеваниям органов дыхания
• определение ФВД после перенесённых заболеваний бронхолёгочной системы

Противопоказаниями к проведению исследования служат:

• острая сердечная недостаточность
• состояние после недавно перенесённого инсульта
• состояние после недавно перенесённого инфаркта
• аневризмы торакальные, абдоминальные, церебральные
• гипертоническая болезнь, тяжёлое (кризовое) течение
• состояние после недавней полостной операции
• пневмоторакс
• кровохаркание

Подготовка к процедуре

Спирография проводится в утреннее время, натощак. В любом случае, после приема пищи должно пройти не менее 6-8 часов. Допустимо выпить стакан тёплой кипячёной воды с одним лёгким крекером. Перед исследованием категорически запрещается:

• употреблять алкоголь
• курить
• пить чай, кофе, энергетики
• выполнять физические упражнения
• принимать бронхолитические препараты (при постоянном приёме исключаются на 6-12 часов, пролонгированные формы — на 24 часа)

На пациенте не должно быть стесняющей одежды. Перед самой процедурой нужно отдохнуть — посидеть в спокойном состоянии 20-30 минут.

Методика проведения спирометрии

До появления и широкого распространения цифрового медицинского оборудования использовались механические спирометры, наиболее часто — водяные. В таком аппарате выдыхаемый пациентом воздух проникал в цилиндр, который располагался в сосуде с водой. Во время выдоха цилиндр поднимался вверх, а соединённое с ним записывающее устройство оставляло на бумаге графическое изображение зависимости объема воздуха от времени. Проведение исследование на таком приборе было трудоёмким, требовало дополнительных расчётов необходимых параметров вручную. В настоящее время для исследования функции ФВД используются цифровые спирометры/спирографы, выполняющие запись и все необходимые расчёты с помощью программного обеспечения.

Оснащение для процедуры

• Спирометр
• Весы медицинские
• Ростометр
• Зажим-прищепка для носа
• Одноразовые стерильные мундштуки
• Стерильный пинцет
• Стерильные перчатки
• Контейнер для отходов класса Б
• Учётная документация

Проведение спирометрии

Перед тем, как будет проведена спирометрия, медицинской сестре необходимо представиться, идентифицировать пациента, проинформировать о назначении ему исследования и получить письменное информационное согласие на проведение процедуры. Спирография проводится либо совместно с врачом, либо после его инструкций и возможного назначения препаратов для проведения проб (бронходилататоры). Необходимо терпеливо и чётко объяснять пациенту, какие действия от него требуются.

• Медицинская сестра обрабатывает руки гигиеническим методом, надевает перчатки
• С помощью весов измеряется вес пациента без обуви, с помощью ростомера — рост
• Пациент усаживается в удобной позе перед спирометром
• Аппарат переводится в рабочий режим
• Стерильным пинцетом на трубке спирометра закрепляется мундштук
• Ручку трубки спирометра передать пациенту
• На нос пациента надеть зажим-прищепку
• Попросить пациента повернуть голову в сторону, сделать глубокий вдох и полный выдох
• Попросить пациента: повторно сделать глубокий вдох, затем плотно обхватить мундштук губами и медленно выдохнуть весь воздух из лёгких
• После полного выдоха попросить пациента отпустить мундштук, вновь сделать глубокий вдох, задержать дыхание на несколько секунд, а затем обхватить мундштук плотно губами и резко с усилием выдохнуть весь воздух
• При необходимости выдохи повторяются нужное количество раз (по назначению и усмотрению врача)
• Отсоединить мундштук от трубки, поместить его в контейнер для отходов класса Б
• Снять перчатки, поместить их в контейнер для отходов класса Б
• Вымыть руки
• Занести данные в учетную документацию

Основные оцениваемые показатели

Спирометрия определяет функцию внешнего дыхания по следующим измеряемым показателям:

• ДО — дыхательный объём — общий объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии
• ЖЁЛ — жизненная ёмкость лёгких — максимальный объём воздуха, выдыхаемого после максимально глубокого вдоха
• ФЖЁЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких — разница между объёмом воздуха в лёгких в начале и в конце форсированного выдоха
• ФОЁ — функциональная остаточная ёмкость (лёгких) — объём воздуха, остающегося в лёгких после спокойного выдоха
• РОвд — резервный объём вдоха — максимальный объём воздуха, который возможно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха
• РОвыд — резервный объём выдоха — максимальный объём воздуха, который возможно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха
• ООЛ — остаточный объём лёгких — объём воздуха, остающегося в лёгких после максимального выдоха
• ОЁЛ — общая ёмкость лёгких — объем воздуха в лёгких по окончании полного вдоха. Рассчитывается ЖЁЛ+ООЛ или ФОЁ+РОвд
• ОФВ1 — объём форсированного выдоха за первую секунду манёвра форсированного выдоха. По отношению ОФВ1/ФЖЁЛ, выраженному в процентах (индексу Тиффно) можно выявить степень проходимости дыхательных путей
• ПОС — пиковая объёмная скорость — максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха
• МОС — мгновенные объёмные скорости — скорость воздушного потока в момент форсированного выдоха
• МОД — минутный объём дыхания
• МВЛ — максимальная вентиляция лёгких

Чтобы спирометрия была проведена правильно, медицинской сестре необходимо обучиться этому навыку. При последовательном выполнении алгоритма исследование пройдет быстро, а результаты будут достоверными. От этого напрямую зависит лечебный процесс, в котором помощниками являются именно медицинские сёстры. Результат проведённой спирографии оценивает исключительно врач.

Похожие записи

Добавить комментарий Отменить ответ

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Выполнение спирометрии согласно American Thoracic Society и European Respiratory Society 2019

Сокращения: ДО (англ. TV — tidal volume) — дыхательный объем, Е вд (англ. IC — inspiratory capacity) — емкость вдоха, ЖЕЛ (англ. VC — vital capacity) — жизненная емкость легких, ЖЕЛвд (англ. IVC — inspiratory vital capacity) — жизненная емкость вдоха, ОЕЛ — (англ. TLC — total lung capacity) — общая емкость легких, ООЛ (англ. RV — residual volume) — остаточный объем легких, ОФВ 1 (англ. FEV 1 — forced expiratory volume in 1 st second) — объем форсированного выдоха за первую секунду, ОФВ 6 (англ. FEV 6 — forced expiratory volume in 6 s) — объем форсированного выдоха за 6 секунд, ПСВ (англ. PEF — peak expiratory flow) — пиковая скорость выдоха, РО вд (англ. IRV — inspiratory reserve volume) — резервный объем вдоха, РО выд (англ. ERV — expiratory reserve volume) — резервный объем выдоха, ФЖЕЛ (англ. FVC — forced vital capacity) — форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛвд (англ. FIVC — forced inspiratory vital capacity) — форсированная жизненная емкость легких вдоха, ФОЕЛ (англ. FRC — functional residual capacity) — функциональная остаточная емкость легких, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ATS — American Thoracic Society, ERS — European Respiratory Society, FEF (forced expiratory flow) — объемная скорость выдоха, FIF (forced inspiratory flow) — объемная скорость вдоха, IRC (inspiratory reserve capacity) — резервная емкость вдоха, Vоэ (англ. BEV — back extrapolated volume) – объем обратной экстраполяции

Введение

Спирометрия является основным функциональным исследованием дыхательной системы. Оценка функции легких используется при диагностике и мониторинге большинства хронических респираторных заболеваний. В 2005 году Thoracic Society ( ATS ) и European Respiratory Society (ERS) опубликовали стандарты выполнения спирометрии. Технический прогресс, широкое распространение спирометрии и многочисленные научные исследования привели к необходимости обновления этого документа, которое было опубликовано в конце 2019 года. 1 Ниже представлена наиболее важная практическая информация, содержащаяся в нем.

Подготовка пациента

При направлении пациента на спирометрию ему следует дать наиболее точную инструкцию о том, как подготовиться к исследованию. К сожалению, так обычно не происходит, о чем свидетельствуют результаты опроса European Lung Foundation 1760 пациентов — большинство сообщили о необходимости более подробной информации по этому вопросу.

Перед спирометрией пациентам следует рекомендовать избегать:

1) курения табака или электронных сигарет за 1 час до исследования (из-за риска возникновения бронхоспазма)

2) приема психоактивных субстанций (напр. алкоголя) за 8 часов до исследования

3) интенсивной физической нагрузки за 1 час до исследования (риск развития бронхоспазма).

Он также не должен (что не указано в текущей позиции ATS и ERS) употреблять большой порции пищи в течение 2 часов до исследования. Также следует проинструктировать пациента, чтобы он надел одежду, которая не ограничивает движений грудной клетки и живота. Перед исследованием следует убедиться, что пациент выполнил все вышеперечисленные рекомендации и какие-либо отклонения записать в результатах исследования.

Показания к прекращению приема ингаляционных лекарств перед спирометрией зависят от цели исследования. Если она выполняется в рамках диагностики, пациент должен воздерживаться от приема ингаляционных лекарств перед исследованием (время отмены приведено в таблице 1), поскольку в такой ситуации обычно также проводится проба с бронхолитиком (см. ниже). Если целью является провокационная проба, то время отмены лекарственного средства (ЛС) необходимо увеличить примерно на половину (эффект предотвращения бронхоспазма сохраняется дольше, чем бронходилатационный эффект). Однако, если исследование необходимо для контроля заболевания или оценки реакции на лечение, нет необходимости прекращать прием ингаляционных ЛС.

β 2 ‑агонисты короткого действия (напр. сальбутамол)

антихолинергические ЛС короткого действия (ипратропия бромид)

β 2 ‑агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол)

β 2 ‑агонисты очень длительного действия (индакатерол, вилантерол, олодатерол)

антихолинергические ЛС длительного действия (тиотропий, умеклидиний, аклидиний, гликопирроний)

Показания к спирометрии

Показания к спирометрии очень многочисленны, поэтому в стандартах они делятся на несколько основных групп (Таблица 2).

диагностика

мониторинг

оценка инвалидности

оценка функции дыхательной системы для страховых или юридических целей

другие

Противопоказания к спирометрии

Спирометрия обычно хорошо переносится пациентами и редко (приблизительно 5/10 000) вызывает значительные побочные эффекты — чаще всего потери сознания или обмороки и аритмии, которые сами проходят и не требуют лечения. Однако исследование носит нагрузочный характер и может быть изнурительным для пациента. Во время маневров (особенно форсированного выдоха) давление внутри грудной клетки подвержено значительным колебаниям, что, в частности, влияет на венозный возврат и артериальное давление. Поэтому следует проявлять осторожность у пациентов с заболеваниями, на которые эти физиологические эффекты могут отрицательно повлиять. Исследование всегда следует прекратить, как только пациент сообщит о боли в грудной клетке или других тревожных симптомах. Риск побочных эффектов для конкретного пациента всегда следует рассматривать в контексте потенциальных преимуществ проведения спирометрии.

В текущей позиции ATS и ERS все противопоказания к проведению спирометрии считаются относительными (Таблица 3). Стоит отметить, что наличие аневризм аорты больше не является противопоказанием — это изменение было введено на основе исследований, оценивающих безопасность спирометрии у нескольких сотен пациентов с аневризмами брюшной аорты с размером 5–13 см или аневризмами грудной аорты с размером 5–8 см без осложнений.

связанные с повышенной нагрузкой на сердце или влиянием на артериальное давление

инфаркт миокарда в течение последней недели

гипотензия или тяжелая артериальная гипертензия

клинически значимые/симптоматические аритмии

декомпенсированная сердечная недостаточность

неконтролируемая легочная гипертензия

острое легочное сердце

клинически нестабильная эмболия легочной артерии

обмороки, связанные с форсированным выдохом/кашлем, в анамнезе

связанные с повышением внутричерепного и внутриглазного давления

нейрохирургическая операция в последние 4 недели

недавнее сотрясение мозга с сохраняющимися симптомами

офтальмологическая операция в течение последней недели

связанные с повышенным давлением в околоносовых пазухах и среднем ухе

операция или инфекция околоносовых пазух или среднего уха в течение последней недели

связанные с повышенным давлением в грудной клетке или брюшной полости

торакохирургическая операция в последние 4 недели

абдоминальная операция в последние 4 недели

поздний срок беременности

связанные с риском передачи инфекции

активное или подозреваемое инфекционное заболевание (включая туберкулез)

объективные симптомы, способствующие передаче инфекции (кровохарканье, откашливание большого количества секрета, изменения в ротовой полости или кровотечение из ротовой полости)

Нынешняя позиция ATS и ERS также указывает на то, что результаты спирометрии хуже у пациентов, которые по разным причинам не могут оптимально взаимодействовать во время исследования.

Выполнение исследования форсированного выдоха

Рекомендации относительно измерительных приборов были обновлены. Спирометр должен соответствовать стандарту ISO 26 782:2009 (среди прочего, допустимая погрешность была сужена до ± 2,5 % — как при тестировании спирометра с использованием стандартных кривых, так и при проверке калибровки с помощью 3-литрового калибровочного шприца). Также добавлена информация о необходимой точности 3-литрового калибровочного шприца, которая должна быть в пределах ± 0,5 %, что на практике означает точность всего процесса калибровки при текущем уровне ± 3 %. Ежедневная калибровка спирометра все еще требуется (при использовании низкого, среднего и высокого потока воздуха — 0,5–12 л/с, то есть движение поршня должно длиться 0,5–6 с, что на практике также означает проверку, так называемой, линейности). Также необходимо ежедневно проверять, не сдвинут ли ограничитель объема в калибровочном шприце и что поршень перемещается свободно. Каждый месяц следует проверять герметичность шприца.

Спирометр должен быть снабжен дисплеем, показывающим кривые объем-время и поток-объем в реальном времени, что служит для постоянного контроля качества исследования. Лицо, проводящее исследование, должно иметь возможность вносить комментарии в его результаты в электронной версии.

Результат спирометрии должен показывать не только дату, но и время, когда она была проведена; у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) наблюдались суточные колебания ОФВ 1 (3 %) и ПСВ (6 %) — днем ​​наблюдались более низкие значения, чем утром.

Исследование должно проводиться в тихом помещении, пациенты должны иметь доступ к питьевой воде и бумажным полотенцам. Было подчеркнуто, что пациент должен дезинфицировать руки перед исследованием, поскольку трогаемые им элементы спирометра могут стать источником передачи инфекции — эта рекомендация чрезвычайно важна, особенно во время эпидемии вирусных заболеваний. Перед исследованием измерьте рост и взвесьте пациента. Действующие стандарты определяют степень точности этих измерений (возраст и рост до 1 знака после запятой, вес — до ближайших 0,5 кг). При расчете должных значений необходимо учитывать пол и принадлежность к этнической группе при рождении (а не заявленную пациентом).

Во время исследования пациент должен сидеть прямо (со слегка приподнятой головой) на стуле со спинкой и подлокотниками (они предотвращают падение в случае потери сознания), без колес, с регулировкой высоты так, чтобы ноги опирались о пол. Должен быть надет зажим на нос. Хорошо фиксированные зубные протезы можно оставить во рту.

По мнению авторов представленных стандартов, спирометрия может проводиться у детей в возрасте 2,5 лет (однако это относится к детям, которым неоднократно пытались провести такое исследование).

Перед базовой спирометрией и перед выполнением маневра форсированного выдоха, выполнение процедуры должно быть объяснено и продемонстрировано пациенту.

В стандартах подчеркивается важность сотрудничества между лицом, проводящим исследование, и пациентом. Обязанностью первого является наблюдать за пациентом и взаимодействовать с ним для достижения оптимальных результатов. Необходимо контролировать положение пациента во время исследования и подбадривать его во время динамических маневров (особенно важны инструкции о том, как начать максимально сильный выдох и поощрять его к продолжению). При возникновении тревожных симптомов, таких как одышка, цианоз или нарушение сознания, исследование следует немедленно прекратить. Существует 4 фазы исследования форсированного выдоха:

1) максимальный (как можно более глубокий) вдох, а затем без лишней задержки (пауза на пике вдоха должна быть как можно короче — <2 с)

2) быстрое (без колебаний) начало интенсивного выдоха

3) продолжение выдоха до получения плато на кривой поток-объем (или превышения 15 с форсированного выдоха)

4) повторный, максимально глубокий вдох (до достижения общей емкости легких).

Измерение следует повторить ≥3-х раз, каждый раз ожидая, пока ритм дыхания между маневрами нормализуется (обычно около 1 минуты). Если качество исследования недостаточное, пациент может повторить маневр форсированного выдоха до 8 раз.

Изменчивость результатов в основном определяется глубиной вдоха, преждевременным окончанием выдоха и переменным дыхательным усилием.

Значения ОФВ 1 и ФЖЕЛ и их соотношение по-прежнему остаются основными параметрами, оцениваемыми при спирометрии. Действующие стандарты указывают на важность форсированной жизненной емкости вдоха (ФЖЕЛвд) и измеряют этот параметр после окончания маневра ФЖЕЛ. Цель состоит в том, чтобы проверить правильность вдоха, предшествующего форсированному выдоху — ФЖЕЛвд, значительно превышающая ФЖЕЛ, вызывает подозрение, что вдох, предшествовавший маневру форсированного выдоха, был неполным. Если ФЖЕЛвд зарегистрирована правильно, разница между емкостью вдоха и выдоха (ФЖЕЛвд — ФЖЕЛ) не должна превышать 100 мл или 5% ФЖЕЛ.

Существует два типа критериев качества маневра форсированного выдоха (Таблица 4):