Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течении хронических фарингитов

Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течении хронических фарингитов

Оториноларинголог, хирург, онколог, сурдолог. Кандидат медицинский наук.

Хроническая ангина и изжога

Вопросам диагностики, клинического течения и лечения хронических фарингитов посвящено множество работ. В большинстве из них приводятся описания новых методов обследования и лечения. Однако количество пациентов с хроническими фарингитами на приемах ЛОР – врачей не снижается.

Хронический фарингит распространенное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями в слизистой оболочке задней стенке глотки [4].

В зависимости от патоморфологических изменений различают катаральный, гипертрофический, субатрофический и атрофический фарингит. Нередко встречается смешанная форма хронического фарингита.

Больные хроническим фарингитом предъявляют жалобы на ощущение саднения першения, щекотания «в горле», повышенное слюноотделение, что вызывает необходимость частого покашливания и отхаркивания скапливающегося содержимого. Вместе с тем могут беспокоить сухость в глотке, ощущение неполного проглатывания пищи, «симптом комка» [6].

Заболевание является мучительным для пациентов. Больные многократно обращаются за медицинской помощью к различным специалистам, проходят множественные курсы лечения. Однако большинство из них так и не получает реальной помощи и остается один на один со своими проблемами.

Во многих отечественных и зарубежных работах подробно изучалось влияние продуктов жизнедеятельности различных микроорганизмов и вирусов на слизистую оболочку ротоглотки. Однако этот этиологический фактор не является первопричиной заболевания, т.е. возникновение хронического фарингита зависит не столько от характера и вирулентности микроорганизма, сколько от степени нарушения биохимических процессов как слизистой оболочки, так и организма в целом [4].

По данным А.Ю. Овчинникова хронический фарингит в большинстве случаев является заболеванием неинфекционной природы, поскольку качественный и количественный состав микрофлоры, высеваемой со слизистой оболочки глотки, у больных хроническим фарингитом мало чем отличается от такового у лиц с нормальным состоянием слизистой оболочки ротоглотки [5].

Истинные причины болезни далеки от понимания. Очевидно, необходимы дальнейшие работы и внедрение в клиническую практику новых современных взглядов и методов исследования.

Не менее важной и распространенной проблемой являетcя хронический кашель. На хронический кашель жалуются около трети пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел [8, 9].

По классификации Richard S. Irvin 2000 г. острым кашлем считают кашель длящийся не более трех недель (наиболее часто на фоне острой вирусной инфекции), подострый кашель, длится более трех, но менее восьми недель, хронический кашель более восьми недель [8, 9].

Несмотря на то, что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения [4].

Richard S. Irvin в 1990 г. провел проспективное исследование причин хронического кашля. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром стекания патологического отделяемого по задней стенке глотки (postnasal drip), у 31% — бронхиальная гиперреактивность, y 28% — гастроэзофагеальный рефлюкс, y 7% — хронический бронхит, у 12% — другие причины кашля, и почти у 10% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% — три причины.

В настоящее время на мировых гастроэнтерологических форумах все чаще стала подниматься проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее внепищеводных проявлений. Интерес к данной проблеме не случайный. Зарубежными коллегами выявлена и активно изучается взаимосвязь патологии верхних дыхательных путей с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия) [7, 3, 2], которые в основном и позволяют заподозрить у пациента ГЭРБ. Однако у части пациентов заболевание имеет менее типичные проявления – рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные и со стороны ЛОР-органов. Зачастую они недооцениваются, особенно при отсутствии специфических симптомов ГЭРБ, что может приводить к гиподиагностике и неправильной тактике ведения пациентов.

По принятой в 2006 г. в Монреале Международной классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хронический фарингит относится к предполагаемым внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обоснованных доказательств этой взаимосвязи в настоящее время нет.

Целью работы является разработка алгоритма обследования и лечения пациентов с хроническим фарингитом, оценка эффективности антирефлюксной терапии в лечении хронических фарингитов.

Наблюдаемые нами пациенты обследовались до начала лечения, а также в процессе проведения лечебных мероприятий. Непосредственные результаты оценивались не ранее двух месяцев после начала терапии непосредственно самими пациентами (которым была предложена специально разработанная анкета), а также используя вышеуказанные объективные методы.

В ходе проведенного исследования за период 2005-2006 гг. обследовано 37 пациентов с хроническим фарингитом в возрасте от 19 до 70 лет обратившихся на консультацию в КДО МОНИКИ. Мужчины среди них составили 14 человек, женщины 23. 17 пациентов страдали хроническим субатрофическим фарингитом, хронический катаральный фарингит встретился у 11 человек, гипертрофический – у 9. Пациенты были разделены на три группы первую группу составили 16 пациентов у которых была выявлена ГЭРБ с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, вторую 8 пациентов с ГЭРБ без высокого патологического рефлюкса, третья группа это 13 пациентов у которых данных за ГЭРБ по результатам суточного мониторирования рН нет. Таким образом, ГЭРБ среди обследованных нами пациентов с хроническим фарингитом страдают 24 человека (табл. 1, 2).

В нашем исследовании у семи пациентов мы наблюдали рефлюкс – эзофагит степени А, у двоих — степени В. При этом у одной пациентки с рефлюкс – эзофагитом степени В наблюдался высокий щелочной рефлюкс. Среди наших пациентов не было ни одного с рефлюкс — эзофагитом степеней С и D.

В нашем исследовании на уровне верхней трети пищевода выявлены колебания рН от 2,0 до 8,5.

После проведения суточного мониторирования рН при установлении диагноза ГЭРБ в стандартную терапию хронического фарингита включали антирефлюксную терапию. Терапию проводили не менее двух месяцев. На фоне терапии отмечается значительное улучшение в течении хронического фарингита, а также данных суточного мониторирования рН, в то время как многочисленные курсы стандартного лечения хронического фарингита для этих больных оказываются малоэффективными.

Предварительные результаты позволяют судить о значимой патогенетической роли ГЭРБ в развитии и течении фарингитов. В связи с этим считаем, что:

  • пациенты находящиеся под наблюдением оториноларинголога с диагнозом хронический фарингит должны быть консультированы гастроэнтерологом.
  • всем пациентам с хроническим фарингитом необходимо проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии
  • при выявлении эндоскопических признаков характерных для ГЭРБ показано проведение суточной высокой рН-метрии
  • суточная рН метрия должна быть проведена у пациентов, клинически не отвечающих на стандартную терапию хронического фарингита, вне зависимости от наличия жалоб характерных для ГЭРБ и эндоскопической картины в пищеводе.

Д.М. Мустафаев, З.М. Ашуров, В.А. Исаков, В.Г. Зенгер, С.В. Морозов, С.Г. Терещенко, В.Л. Шабаров, Н.Г. Любимова, А.С. Епанчинцева, Л.В. Гибадуллина.

Читать еще:  Боль над лобком

Московский областной научно – исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва (директор — з.д.н. РФ, член – корр. РАН и РАМН, профессор Г.А. Оноприенко)

Как проводится диагностика ГЭРБ?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — развитие воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

• К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

• К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Эндоскопически негативная форма

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная распространённость заболевания не известна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе обнаруживают у 20–50% взрослого населения, а эндоскопические признаки — более чем у 7–10% популяции. В США изжогу — основной симптом ГЭРБ — испытывают 10–20% взрослых еженедельно. Целостной эпидемиологической картины по России нет.

Истинная распространённость ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе потому, что только менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу.

Женщины и мужчины болеют одинаково часто.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ.

■ Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, — 60–65% случаев.

■ Рефлюкс-эзофагит — 30–35% больных.

■ Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Берретта, аденокарцинома пищевода.

Для рефлюкс-эзофагита рекомендуют использовать классификацию, принятую на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных симптомов: изжоги, отрыжки,регургитации; в ряде случаев наблюдают внепищеводные симптомы.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Для ГЭРБ характерно отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли,регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации хлористоводородной кислоты в рефлюктате, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, гиперчувствительности пищевода.

ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

■ Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (pH менее 4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

■ Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.

■ Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

■ Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ:

■ бронхолёгочные — кашель, приступы удушья;

■ отоларингологические — осиплость голоса, сухость в горле, синусит;

■ стоматологические — кариес, эрозии эмали зубов.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных симптомов нет.

Рекомендуемые методы обследования: общий анализ крови, группа крови, резус-фактор.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ ФЭГДС: позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложнений.

■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.

■ Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В ДИНАМИКЕ

■ ФЭГДС: повторно можно не проводить при неэрозивной рефлюксной болезни.

■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (pH менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин). Метод позволяет оценить pH в пищеводе и желудке, эффективность ЛС; ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии.

■ Внутрипищеводная манометрия: проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.

■ УЗИ органов брюшной полости: при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.

■ ЭКГ, велоэргометрия: используют для дифференциальной диагностики с ИБС, при ГЭРБ не обнаруживают изменений.

■ Тест с ингибитором протонного насоса: купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При типичной клинической картине заболевания дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать с ИБС, бронхолёгочной патологией (бронхиальной астмой и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределённости диагноза, наличии атипичной или внепищеводной симптоматики или подозрении на возникновение осложнений. Может понадобиться консультация кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога (например, кардиолог — при наличии загрудинных болей, не купирующихся на фоне приёма ингибиторов протонного насоса).

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

■ Купирование клинических симптомов.

■ Улучшение качества жизни.

■ Предотвращение или устранение осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Проведение антирефлюксного лечения при осложнённом течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.

■ Проведение оперативного вмешательства (фундопликации) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Берретта, кровотечений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

■ Рекомендации по изменению образа жизни и диеты, выполнение которых имеет ограниченный эффект в терапии ГЭРБ.

✧Избегать обильного приёма пищи.

✧Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса (гуся, утки, а также свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чая, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд, отказаться от газированных напитков.

✧После приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи — не позже чем за 3 ч до сна.

✧Спать с приподнятым головным концом кровати.

✧Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

✧Отказаться от курения.

✧Поддерживать в норме массу тела.

■ Не принимать препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Сроки лечения ГЭРБ: 4–6 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8–12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 26–52 нед.

Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.

■ Прокинетики: домперидон по 10 мг 4 раза в день.

■ Цель антисекреторной терапии ГЭРБ — уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора — ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).

Читать еще:  Топинамбур: польза и вред

✧ГЭРБ с эзофагитом (8–12 нед):

–омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или

–лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или

–эзомепразол 40 мг/сут, или

–рабепразол 20 мг/сут.

Критерий эффективности лечения — купирование симптомов и заживление эрозий. При неэффективности стандартной дозы ингибиторов протонного насоса следует удвоить дозу.

✧Неэрозивная рефлюксная болезнь (4–6 нед):

–омепразол 20 мг/сут, или

–лансопразол 30 мг/сут, или

–эзомепразол 20 мг/сут, или

–рабепразол 10–20 мг/сут.

Критерий эффективности лечения — стойкое устранение симптомов.

■ Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса.

■ Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако и в этом случае предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию». Антациды обычно назначают 3 раза в день через 40–60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

■ При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, жёлчных кислот), что обычно наблюдают при желчнокаменной болезни, хорошего эффекта достигают приёмом урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250–350 мг/сут. В этом случае урсодеоксихолевую кислоту целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Поддерживающую терапию, как правило, проводят с помощью ингибиторов протонного насоса в соответствии с одним из следующих режимов.

■ Постоянный приём ингибиторов протонного насоса в стандартной или половинной дозе (омепразол, эзомепразол — 10 или 20 мг/сут, рабепразол — 10 мг/сут).

■ Терапия «по требованию» — приём ингибиторов протонного насоса при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель операций, направленных на устранение рефлюкса (фундопликаций, в том числе эндоскопических), — восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность адекватной лекарственной терапии;

■ осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения);

■ пищевод Берретта с дисплазией эпителия высокой степени из-за опасности малигнизации.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Определяются купированием клинической симптоматики и заживлением эрозий при проведении контрольной ФЭГДС.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

В случае неэрозивной рефлюксной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ФЭГДС необязательно. Ремиссию рефлюкс-эзофагита следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины в ряде случаев проводят ФЭГДС.

Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у 90% больных в течение 6 мес .

Динамическое наблюдение за больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Берретта и медикаментозного контроля симптомов заболевания.

Следует проводить мониторинг симптомов, предполагающих развитие осложнений:

■ дисфагии и одинофагии;

■ потери массы тела;

■ раннего чувства насыщения;

■ боли в грудной клетке;

При наличии всех этих признаков показаны консультации специалистов и дальнейшее диагностическое обследование.

Кишечная метаплазия эпителия служит морфологическим субстратом бессимптомного пищевода Берретта. Факторы риска пищевода Берретта:

■ изжога чаще 2 раз в неделю;

■ длительность симптомов более 5 лет.

При установленном диагнозе пищевода Берретта следует ежегодно проводить эндоскопические исследования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонного насоса. При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени рекомендуют через 6 мес выполнить повторное гистологическое исследование. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят ежегодно. В случае выявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Берретта.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больному следует объяснить, что ГЭРБ — хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений.

Больному необходимо соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (см. раздел «Немедикаментозное лечение»).

Больного следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обратиться к врачу при возникновении симптомов осложнений (см. раздел «Дальнейшее ведение больного»).

Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопического исследования для выявления осложнений (таких, как пищевод Берретта), а при наличии осложнений — необходимость периодического проведения ФЭГДС со взятием биоптата.

При неэрозивной рефлюксной болезни и лёгкой степени рефлюкс-эзофагита прогноз в основном благоприятный. Больные длительно сохраняют трудоспособность. Заболевание не влияет на продолжительность жизни, однако значительно снижает её качество в период обострения. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Берретта, из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ – хроническое заболевание пищеварительной системы, при котором желудочное содержимое регулярно попадает в пищевод. Подобное нарушение проявляется изжогой, ощущением жжения в области грудины и дискомфортом. Без правильного лечения гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь провоцирует повреждение слизистой пищевода, которое может привести к появлению атипических изменений в клетках.

  • Прием (осмотр, консультация) врача гастроэнтеролога первичный 1600,00
  • Прием (осмотр, консультация) врача гастроэнтеролога повторный 1400,00
  • Прием (осмотр, консультация гастроэнтеролога с открытием и закрытием б/листа) 1800,00
  • Описание

Что такое ГЭРБ

Гастроэзофагеальный рефлюкс считается наиболее распространенным заболеванием в гастроэнтерологии. По статистическим сведениям, с такой патологией сталкивается четвертая часть населения Земли, однако к врачу обращается только треть. Полноценное лечение по поводу ГЭРБ получает всего 4% больных. Мужчины страдают от рефлюкс-эзофагита примерно в 2 раза чаще женщин.

Понятием ГЭРБ объединяют комплекс симптомов и морфологических изменений слизистой пищевода, которые развиваются на фоне контакта с кислым желудочным содержимым. Патогенез заболевания кроется в сниженном тонусе дистального сфинктера пищеводной трубки. В норме этот мышечный жом надежно закрывает отверстие в желудок. У пациентов с ГЭРБ просвет остается приоткрытым. При сокращениях желудка содержимое забрасывается вверх.

gerb-skchema.jpg

Однако в пищеводе в норме щелочная среда. Слизистая органа не приспособлена к низкому pH, т.е. к повышенной кислотности. Поэтому при забросе содержимое желудка «обжигает» оболочку пищевода, и может даже приводить к образованию язв. При длительном существовании гастрозофагальный рефлюкс переходит в болезнь рефлюкс-эзофагит (хроническое воспаление пищевода, сопряженное с рефлюксом). Это состояние чревато развитием осложнений – стриктуры пищевода, кровотечение, метаплазия эпителия (болезнь Баррета) с риском перехода в аденокарциному (рак).

Причины развития ГЭРБ

Причиной развития гастроэзофагального рефлюкса является дисбаланс между двумя защитными механизмами – пищеводным клиренсом (способность пищевода проталкивать содержимое вниз) и устойчивостью слизистой пищеводной трубки к раздражению кислотой. Провокаторами ГЭРБ являются несостоятельность соединительной ткани, аномалии строения органа, а также гиперацидотические состояния (чрезмерно активная выработка соляной кислоты в желудке).

Предрасполагающие факторы, которые повышают вероятность рефлюкса, признаны следующие:

  • повышение внутрибрюшного давления при беременности, ожирении;
  • злоупотребление жирной, жаренной едой;
  • диафрагмальная грыжа;
  • стрессы;
  • курение;
  • гормональные нарушения;
  • употребление некоторых медикаментов.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Типичным проявлением ГЭРБ является изжога. Больного беспокоит жжение в загрудинном пространстве. Состояние усугубляется на фоне переедания, употребления жирных блюд, газированных напитков или алкоголя, а также при наклонах и в положении лежа. Изжога может сопровождаться отрыжкой, кислым или горьким привкусом во рту. Длительное раздражение пищевода провоцирует тошноту и рвоту.

Читать еще:  беременность при азооспермии

Серьезной проблемой в гастроэнтерологии считается ГЭРБ с нетипичным течением. Такой вариант заболевания опасен с точки зрения развития осложнений, так как больные долго не обращаются за помощью. Нетипичная симптоматика ГЭРБ включает следующие проявления:

  • тяжесть в верхней части живота, появляющаяся после еды;
  • боль в центре грудной клетки, ощутимая при наклоне;
  • склонность к ЛОР-заболеваниям (стоматит, ларингит, фарингит);
  • склонность к заболеваниям дыхательных органов (сухой кашель, бронхоспазм, пневмония).

Клиника ГЭРБ существенно снижает качество жизни больных. При возникновении перечисленных симптомов необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-гастроэнтерологу.

Диагностика ГЭРБ

gerb-diagn.jpgДиагностикой и лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни занимается врач-гастроэнтеролог. Для выявления заболевания используют инструментальные диагностические процедуры. Наиболее информативным методом признана фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДЭС) с биопсией слизистой. Это осмотр полости пищевода и желудка помощью специальной эндоскопической трубки, вводимой в просвет органов через ротовую полость. Последняя предварительно обезболивается для лучшей переносимости процедуры.

Некоторым пациентам назначают контрастную рентгенографию пищевода. Сократительную активность органа оценивают посредством эзофагоманометрии.

Таким образом, программа диагностики подбирается в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и особенностей клинического случая.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса

После комплексного обследования врач устанавливает причины развития ГЭРБ и подбирает персонифицированную программу лечения. При легком и среднетяжелом течении заболевания проводят консервативное лечение. Оно базируется на коррекции образа жизни. Пациенту рекомендуют придерживаться следующих правил:

  • нормализовать массу тела;
  • отказаться от употребления алкоголя, газированных и кофеинсодержащих напитков;
  • бросить курить;
  • соблюдать нормальный питьевой режим;
  • исключить переедание;
  • соблюдать умеренную физическую активность;
  • исключить физические нагрузки после еды;
  • исключить пребывание в горизонтальном положении сразу после еды;
  • скорректировать режим питания (идеально это делать помощью диетолога – только специалист может подобрать разрешенные продукты и исключить запрещенные).

Перечисленные мероприятия дополняют медикаментозной терапией. В комплексном лечении назначают препараты для нормализации перистальтики ЖКТ и антисекреторные средства. Симптомы ГЭРБ купируют с помощью антацидных препаратов. Консервативное лечение длится 1-2 месяца. Далее назначают поддерживающую терапию, которая проводится в течение 6-12 месяцев. Пренебрегать лечением ГЭРБ нельзя, поскольку при отсутствии поддерживающей терапии в 90% случаев гастрэзофагальная рефлюксная болезнь рецидивирует.

При тяжелом течении заболевания и развитии осложнений прибегают к хирургическому лечению. Операция направлена на повышение тонуса сфинктера и профилактику рефлюкса. Хирургическое лечение как первоочередная мера показано при сочетании гастроэзофагеальной болезни с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В современной хирургической гастроэнтерологии применяют высокотехнологичное оборудование и эндоскопические методики оперирования. Это снижает травматичность манипуляций и характеризуется коротким периодом восстановления.

Получить помощь квалифицированного гастроэнтеролога и диетолога можно в многопрофильной клинике «Медиона ПАРНАС». Центр располагает высокоточным диагностическим оборудованием, обследование и лечение пациентов проводится в соответствии с международными протоколами оказания медицинской помощи. Наши врачи руководствуются принципами доказательной медицины, а также применяют персонифицированный подход к каждому пациенту. Это позволяет добиваться наилучших результатов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Записывайтесь на консультацию к гастроэнтерологу в удобное время по телефону или через форму обратной связи на нашем сайте

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – очень распространённое явление. Казалось бы – просто изжога. Но не стоит недооценивать этот симптом, поскольку изжога – это клиническое проявление химического раздражения слизистой пищевода соляной кислотой, которая вырабатывается в желудке.

  • Изжога

Изжога возникает потому, что соляная кислота забрасывается из желудка в пищевод, а в норме этого быть не должно. Очень часто пациенты с проблемой рефлюкса обращаются к гастроэнтерологу и получают лечение препаратами, снижающими секрецию желудочного сока. Такая терапия снимает проявления изожги, но причина изжоги не диагностируется. В Ильинской больнице ведение пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью осуществляет мультидисциплинарная команда специалистов – семейный врач пациента, хирург, гастроэнтеролог, специалисты по эндоскопической и лучевой диагностике. Такое сотрудничество позволяет принимать ответственные и научно обоснованные решения в процессе обследования и лечения пациентов.

  • Эндоскопическая диагностика

Золотой стандарт диагностики при гастроэзофагеальном рефлюксе – эндоскопическое исследование. Эндоскоп – тонкий и гибкий инструмент, на конце которого находится миниатюрная видеокамера высокого разрешения и источник света. Эндоскоп безболезненно проводится через пищевод в желудок и дает возможность оценить повреждение их слизистой оболочки, состояние пищеводного сфинктера, положение желудка относительно диафрагмы.

В Ильинской больнице используются самое современное эндоскопическое оборудование, в том числе трансназальные эндоскопы диаметром 5,8 мм. Такой эндоскоп проводится не через рот, как все привыкли, а через нос. Это очень комфортно для пациента, так как манипуляция не затрагивает рефлекторные зоны, которые вызывают рвотный рефлекс, перед введением эндоскопа носовой ход анестезируется. Во время трансназальной эндоскопии пациент и врач могут общаться, введенный эндоскоп этому не мешает.

В Ильинской больнице эндоскопическое исследование может выполняться под седацией. В амбулаторных условиях анестезиологи проводят внутривенную анестезию — пациенту делают специальный внутривенный укол, он засыпает, и врачи спокойно могут выполнять любые диагностические манипуляции. Эндоскопическое исследование под седацией максимально комфортно для пациента.

Если эндоскопическое исследование не выявило хирургической патологии, то назначается медикаментозное таблетированное лечение, ведением пациента занимается гастроэнтеролог. Но в большинстве случаев причиной рефлюксной болезни является хирургическая патология – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Источник изображения: Designua/Shutterstock

  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Через пищеводное отверстие желудок мигрирует выше диафрагмы, из-за этого сфинктер, который находится между пищеводом и желудком (нижний пищеводный сфинктер) функционирует неполноценно. Особенно сильно изжога у таких пациентов проявляется, когда они принимают горизонтальное положение. В этом положении желудок и пищевод работают как сообщающиеся сосуды. У пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы есть и внепищеводные проявления: ночной кашель, аспирация (проникновение) желудочного сока в бронхи и дыхательные пути, вследствие чего могут развиться аспирационные бронхиты и даже пневмонии. Такие пациенты нуждаются в комплексной помощи.

  • Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы проводится малотравматичная лапароскопическая операция. Через 5 проколов размером 1 см. в брюшную полость вводятся видеокамера и инструменты. Часть желудка, которая проникла через диафрагмальное отверстие вверх и образовала грыжу, возвращается на место. Диафрагмальное отверстие ушивается до нормальных размеров. Поскольку нижний пищеводный сфинктер плохо выполняет свою функцию, в области пищеводно-желудочного перехода из тканей желудка формируется «муфта», предотвращающая рефлюкс кислоты из желудка в пищевод.

В стандартной ситуации операция длится около часа. На следующий день пациенту проводится рентгенологическое исследование с контрастированием. Оценивается скорость поступления контраста из пищевода в желудок. Если все нормально – пациенту разрешается пить воду. На следующий день пациент уже может есть пищу. Через 2-3 дня после операции пациент выписывается домой.

Наиболее точный и щадящий метод хирургического лечения — лапароскопическая операция с использованием хирургического робота Da Vinci. Посмотрите видео: руководитель отделения минимально травматичной хирургии и эндоскопии Ильинской больницы Михаил Выборный выполняет робот-ассистированную операцию по поводу грыжи диафрагмального отверстия.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector