Чем рискуют лежачие больные

Чем рискуют лежачие больные?

Даже краткосрочное пребывание на больничной койке с полным отсутствием двигательной активности довольно опасно. По этой причине многие хирурги буквально заставляют прооперированных людей начинать ходить практически сразу после оперативного вмешательства (максимум – на следующий день).

Постоянное лежание может привести к онемению тела, мышечной атрофии; возможно возникновение тугоподвижности суставов. Согласно медицинским подсчетам, при полном покое человек ежесуточно теряет около 3% своей мышечной массы. Таким образом, месячное пребывание в горизонтальном положении вызовет частичную мышечную атрофию, лишив больного возможности передвигаться без посторонней помощи.

Помимо этого, у лежачих больных может нарушиться функционирование сердечно-сосудистой системы. Это чревато возникновением тромбоэмболии лёгочной артерии, способной вызвать смерть.

Уход за пациентами, прикованными к кровати

Застой крови в легком является еще одним видом опасности. У лежачего больного при вдыхании уменьшается легочный объем. Вследствие этого нарушается легочная вентиляция, а это ухудшает кровоток. Кровяной застой в легких может спровоцировать пневмонию.

Длительное отсутствие двигательной активности ведет к атоническиму запору, проблемам с мочеполовой системой (в частности ее могут поражать инфекции). В тяжелых случаях инфекционное заражение приводит к недержанию мочи.

Но на этом проблемы не заканчиваются. Продолжительное лежание вызывает потерю костной массы, начинает формироваться остеопороз. Человек теряет вес; он начинает мучиться от депрессии и бессонницы. Кроме того, неподвижность повышает риск проявления побочных эффектов от употребления лекарств. Дело в том, что в организме лежачего больного постепенно повышается концентрация глюкозы; происходит нарушение кальциевого и азотного баланса. Подобные явления увеличивают восприимчивость к побочному влиянию медикаментов.

Кому тяжелее?

Дольше всех после лежачего образа жизни восстанавливаются те, кто страдал от болезней нервной системы. В случае с такими людьми реабилитация протекает в 5 раз дольше. Иными словами, восстановление после перелома займет 5 месяцев, а не 1. Таким людям надо поддерживать хоть какую-то двигательную активность, находясь в кровати. В противном случае все может закончиться инвалидностью.

Метастатические опухоли легких

Легкие занимают 1-2 место по частоте поражения метастатическими (вторичными) опухолями. Это объясняется наличием в легких обширной и разветвленной сети капилляров (мелких сосудов) и тем, что легкое — первый орган, через который проходит венозная кровь после впадения в вены наиболее крупных лимфатических сосудов.

Частота и характер метастазирования зависят, как правило, от первичной локализации опухоли. Изолированное метастатическое поражение легких встречается в 6-30% случаев. Для некоторых локализаций злокачественных опухолей (саркомы мягких тканей, рак почки, хорионэпителиома матки) легкие являются как бы мишенью и в 60-70% случаев длительное время остаются единственным местом отдаленных метастазов.

Примерно у 1/3 больных с изолированным поражением легких наблюдаются единичные метастазы, которые в 70-90% случаев располагаются на периферии легких и потому могут подвергаться хирургическому или комбинированному лечению. Современные подходы к лечению позволяют добиться у части больных не только положительного эффекта, но и выздоровления. Таким образом, наличие метастазов в легкие не является основанием суждения об инкурабельности (неизлечимости) больного.

Гематогенные (путь распространения опухолевых клеток через кровь) метастазы наиболее характерны при оттоке крови из опухоли в малый круг кровообращения (саркомы, меланома, опухоли области головы и шеи, рак надпочечников, почек, матки, яичек, яичников). Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта в первую очередь поражают печень, а затем уже легкие.

Лимфогенный (через лимфу) путь метастазирования характерен для опухолей легких, молочной железы, желудка, прямой кишки, поджелудочной железы.

Прогноз (исход) заболевания и тактика лечения зависят от многих факторов, важнейшими из которых являются:

первичная локализация опухоли,
стадия заболевания,
срок до выявления метастазов в легкие по отношению ко времени радикального лечения,
локализация метастазов,
наличие или отсутствие легочной симптоматики,
темп роста метастазов,
поражение одного или обоих легких,
число метастазов,
наличие или отсутствие метастазов в области корня легкого и средостения,
прорастание в грудную стенку,
степень чувствительности метастазов к облучению и химиотерапии.

Читать еще: Третій тиждень температура 37- 37.4

Клиническая картина

Клиническая симптоматика метастатических поражений легких зависит от наличия их связи с крупными бронхами, степени поражения легочной ткани и осложнений. Как и при первичном раке легкого, может наблюдаться кашель и кровохарканье.

Одышка возникает из-за вовлечения в процесс значительной части ткани легкого, при обтурации (закупорке) или сдавлении просвета крупного бронха, приводящего к ателектазу (спадению) доли или сегмента легкого.

Наличие одышки, общей слабости и сухого кашля у онкологического больного при отсутствии явных рентгенологических находок должно настораживать в отношении лимфогенного характера метастазирования.

При распространении опухолевого процесса на плевру, ребра или позвоночник у пациентов появляется боль. Симптомы заболевания могут возникать в результате воспаления вокруг опухоли, ее распада, самопроизвольного проникновения воздуха в плевральную полость, плеврального выпота (жидкости).

Диагностика

На первом этапе проводится рентгенологическое исследование грудной клетки, позволяющее во многих случаях выявить поражение легких. Для большинства гематогенных метастазов характерны четкие очертания, сохраняющиеся в течение длительного времени.

Метастатические узлы имеют различную плотность, которая соответствует плотности первичной опухоли. Так, метастазы хорионкарциномы имеют низкую плотность, метастазы остеогенной саркомы и аденокарциномы легкого способны образовывать костную ткань, а метастазы рака щитовидной железы и молочной железы, а также ободочной кишки — петрификаты (известковые отложения).

Компьютерная томография (КТ) (особенно спиральная) позволяет проводить более раннюю и точную диагностику легочных метастазов, размеры которых не превышают 0,5 см, особенно при их локализации под плеврой (субплеврально).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) менее информативна для выявления очагов менее 3мм и показана в тех случаях, когда необходимо уменьшить лучевую нагрузку, например, у детей, и при длительном наблюдении за онкологическими больными.

Всем пациентам, которым планируется операция по поводу метастазов, необходимо проводить КТ грудной клетки и брюшной полости.

Другие методы исследования (УЗИ, КТ головного мозга, радиоизотопное исследование костей, исследование опухолевых маркеров и пунктата костного мозга) направлены на установление истинного распространения опухолевого поражения.

Лечение

При лимфогенном карциноматозе (обсеменении) легких даже раннее выявление не оказывает положительного влияния на исход заболевания. Более половины больных умирает в течение 3 месяцев, и целью исследований является предотвращение ненужных операций по поводу первичной опухоли.

При гематогенных метастазах возможно применение хирургического и комбинированного лечения. До недавнего времени показания к удалению метастазов из легких были строго ограничены. Основными требованиями являлись:

наличие единичных метастазов,
отсутствие первичной опухоли и местного рецидива,
длительный (не менее 1 года) безрецидивный период,
невысокий темп роста метастазов.

В настоящее время расширены показания к активному хирургическому лечению метастазов и количество операций по поводу метастазов в легкие растет.

Операбельность таких больных составляет от 80 и почти до 100%. Осложнения у первично оперированных больных по поводу метастазов в легкие наблюдаются в 5-12% случаев.

В соответствии с анатомическим расположением опухолевых очагов больным с двухсторонними множественными метастазами можно выполнять двухсторонние торакотомии (одномоментные или последовательные).

Вместо торакотомии возможно выполнение срединной стернотомии (рассечение грудины), которая, по мнению ряда хирургов, является менее травматичной и менее болезненной операцией, позволяющей осуществить полноценный осмотр обоих легких.

При торакоскопическом удалении метастазов, наряду с быстрым выздоровлением, удается избежать некоторых осложнений открытой операции (торакотомии), прежде всего — болей. Недостатком метода является невозможность пальпации (ощупывания) легкого и поэтому неспособность в некоторых случаях выявить очаги поражения размерами до 5 мм, которые видны на КТ.

При появлении новых метастазов повторные оперативные вмешательства технически сложнее и травматичнее. При этом чаще, чем при первичных операциях, выполняется удаление доли или всего легкого, а осложнения составляют до 14%.

Однако у больных с рецидивными и вновь возникшими метастазами повторная операция (особенно в комбинации с химиотерапией) позволяет нередко значительно увеличить продолжительность жизни.

Прогноз

Существенное влияние на прогноз заболевания оказывают:

интервал от радикального лечения первичной опухоли и выявлением метастазов в легкие: появление метастазов в сроки до 12 месяцев после радикального лечения является неблагоприятным признаком;
увеличение внутригрудных лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз и ставит под сомнение целесообразность операции;
размеры метастазов, превышающие 5 см, являются неблагоприятным фактором;
быстрый рост метастазов указывает на неблагоприятный прогноз болезни.

Такие факторы, как пол, проведение лучевой терапии, сторона поражения, методы диагностики, наличие высыпаний на плевре, расположение метастаза на периферии или центрально, мало влияют на исход заболевания.

Мероприятия 2021/2022 года

Архив мероприятий

Противораковое общество РОССИИ создано по инициативе ученых-онкологов и главных врачей онкологических диспансеров, представляющих более 50 регионов России, с целью претворения в жизнь программы профилактики рака в России

Как жить с ХСН?

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой осложнение большинства заболеваний сердца, связанное с нарушением функции сердца как «насоса», который больше не может обеспечить достаточный выброс крови, необходимый для поддержания потребностей организма человека.

Из наиболее частых причин развития ХСН можно назвать ишемическую болезнь сердца, перенесённые инфаркты миокарда, гипертоническую болезнь, врождённые или приобретённые пороки сердца, аритмии. Сердечная недостаточность может развиться в любом возрасте, но чаще всего наблюдается у пожилых людей.

Проявляется сердечная недостаточность одышкой при нагрузках и в покое, часто удушьем в ночные часы, появлением и нарастанием отёков ног, увеличением в размерах живота, прибавкой веса, резкой общей слабостью и повышенной утомляемостью при незначительных нагрузках. Причина этого заключается в избыточном накоплении жидкости во всех тканях и органах. Выделяются стадия компенсации, или стабильное состояние пациента и стадия декомпенсация (нестабильное состояние).

Если вы подозреваете у себя симптомы сердечной недостаточности, нужно поговорить с врачом (в первую очередь с вашим лечащим врачом-терапевтом).

Врач проведёт тщательный осмотр, спросит о симптомах болезни, анамнезе и образе жизни. Крайне важно отвечать на все вопросы максимально честно и подробно. Только в этом случае врач сможет поставить точный диагноз и разработать план лечения.

Если врач заподозрит у вас сердечную недостаточность, вероятно, придётся пройти некоторые исследования. Эти исследования покажут, хорошо ли работает ваше сердце. Если обнаружится проблема, исследования покажут, в чём её причина.

Основные исследования включают в себя:

сбор анамнеза и врачебный осмотр;
электрокардиограмма (ЭКГ);
анализы крови;
рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ сердца.

Симптомы каждого пациента индивидуальны, в зависимости от них могут быть назначены и другие дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.

Прогрессирование сердечной недостаточности непредсказуемо и происходит индивидуально у каждого человека. Во многих случаях симптомы остаются на стабильном уровне некоторое время (месяцы или годы) до наступления ухудшения. В некоторых случаях тяжесть и симптомы заболевания ухудшаются постепенно. Или же они могут быстро прогрессировать, что может являться, например, последствием нового инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма или заболевания лёгких.

Читать еще: Боли в области правого скула и виска

Самые частые причины декомпенсации сердечной недостаточности:

Чрезмерное употребление соли и жидкости.
Самовольное прекращение приёма лекарств или снижение дозы.
Чрезмерные физические нагрузки.
Простудные заболевания.
Приём обезболивающих и противовоспалительных препаратов (диклофенак, нимесил, ибупрофен, анальгин).
Приём алкогольных или слабоалкогольных напитков (в частности пива и кваса).
Стрессы, нервное перенапряжение.
Хроническая нехватка сна.

Сердечная недостаточность — хроническое состояние, которое имеет тенденцию со временем ухудшаться. Иногда она может сократить продолжительность жизни.

Главное, что следует понять, — это то, что тщательное управление течением заболевания может как облегчить симптомы, так и улучшить прогноз и продлить жизнь.

Если врач сообщил вам о том, что установлен диагноз ХСН необходимо соблюдать четыре основных вида рекомендаций:

Рекомендации по образу жизни.
Рекомендации по домашнему самоконтролю.
Рекомендации по лекарственной терапии.
Рекомендации по физической реабилитации.

1. Рекомендации по образу жизни

Суточная норма выпиваемой жидкости составляет 1,5 литра/сутки и включает все жидкости, употребляемые за сутки, в том числе чай, сок, кефир, суп, фрукты и овощи. При появлении сухости во рту и жажды необходимо: прополоскать рот, добавить в воду лимон или кусочек льда, сделать маленький глоток воды. Не употребляйте кофе — он усиливает ощущение жажды. Ограничивается приём поваренной соли, суточная норма натрия хлорида — это чайная ложка и не забывайте, что соль добавляют в продукты питания, поэтому не досаливайте готовые блюда и не употребляйте солёных продуктов. Рекомендуется отказ от употребления всех видов алкогольных напитков и отказ от курения. Не рекомендуется париться в бане и посещать сауну.

2. Рекомендации по домашнему самоконтролю

Назначается контроль веса тела ежедневно утром натощак в одной и той же одежде с ведением дневника самоконтроля. Не должно быть увеличения веса на 1-1,5 кг за день, так как это может указывать на задержку жидкости и необходим совет врача по коррекции терапии. Среди показателей для домашнего самоконтроля также измерение артериального давления 2 раза в день утром и вечером и контроль пульса. Это можно делать с помощью автоматического тонометра. Эти показатели нужно записывать в дневник пациента, чтобы при очередном посещении показать лечащему врачу.

3. Рекомендации по лекарственной терапии

Главное правило: регулярный и длительный приём лекарственных препаратов. Его нельзя прерывать или отменять без согласования с врачом, делать перерывы на несколько дней, поскольку это может ухудшить состояние. Для лечения часто используются комбинация препаратов. Количество таблеток и схема лечения подбираются врачом и индивидуальны для каждого пациента.

Общие правила в отношении приема лекарств:

Всегда держите под рукой список принимаемых препаратов, с указанием их доз и кратности приёма.
Принимайте лекарства каждый день в одно и то же время.
Не пропускайте приём препаратов.
Если забыли принять лекарства вовремя, в следующий приём не принимайте двойную дозу.
Не меняйте самостоятельно дозу препарата.

4. Рекомендации по физической реабилитации

Оптимальные виды физических упражнений: ходьба, плавание, езда на велосипеде. Начинать физические тренировки легче с упражнений, не требующих поддержки своего собственного веса. Например, с езды на велотренажёре или ходьбы в бассейне. Такая физическая активность полезна в любом возрасте.

Первые упражнения по длительности могут не превышать 5-10 минут, их продолжительность можно постепенно увеличивать в таком темпе, чтобы через три-четыре недели время физической нагрузки составляло 30-40 минут в день. Необходимо обсудить с врачом границы физической активности и не выходить за их пределы. Физические упражнения следует выполнять спустя два часа после приёма пищи и приёма медикаментов. Рекомендуется избегать таких упражнений, при выполнении которых необходимо задерживать дыхание, а также тех, которые связаны с переохлаждением или перегреванием. Не следует выполнять никаких нагрузок, если отмечается плохое самочувствие. Необходимо немедленно прекратить выполнение упражнений, если появилась боль за грудиной, необычно резкое затруднение дыхания, выраженная слабость, сильное головокружение, учащённое или резко замедленное сердцебиение. В этих случаях необходимо немедленно связаться с лечащим врачом или вызвать «скорую помощь».

На сегодняшний день наиболее эффективный подход, позволяющий взять под контроль заболевания сердца, состоит в сочетании медицинского лечения с изменением образа жизни и управлением эмоциями и привычками. Поэтому так важно следовать всем советам врача и делать всё возможное, чтобы изменить образ жизни: это поможет снизить проявление симптомов сердечной недостаточности и не позволит заболеванию прогрессировать.

Как жить в одиночестве: советы психолога. Как смириться с одиночеством

Многие люди сталкиваются с одиночеством. Это состояние может настигнуть индивида в результате разных причин. Как правило, оно сопровождается ощущением тоски, депрессией и чувством опустошенности. Как жить в одиночестве? Этот вопрос интересует многих.

Растерянность и страх

Оставшись без друзей и близких, каждый ощущает тоску и дискомфорт. Серьезные перемены, расставание, семейная драма – все это сопровождается изменением образа жизни. Человек по своей природе является социальным существом. Ему трудно находиться в изоляции.

Многие индивиды не имеют представления о том, как жить в одиночестве. Мысли об этом вызывают у них страх. Боязнь мешает людям делать правильный выбор. Вынуждает сохранять отношения даже в том случае, когда уже не осталось никаких чувств. В результате личность отнимает у себя время, которое она могла бы провести с пользой. Если общение с партнером вызывает негативные эмоции, нужно прекратить его.

Стрессовое состояние

Далеко не все способны правильно воспринимать одиночество. Данное чувство вызывает отрицательную реакцию и у женщин, и у представителей сильного пола. Многие считают, что жизнь без любимого человека или друзей не имеет смысла. Чувство одиночества провоцирует дискомфорт и страх, и это нормально. Специалисты утверждают, что данное состояние является стрессовой ситуацией. Тем не менее оно дает человеку прекрасную возможность развеяться, поработать над собственной личностью и посмотреть на жизнь спокойно, рассудительно, как бы со стороны. Важно найти разумный баланс между временем, проведенным с окружающими, и теми минутами и часами, которые индивид посвящает себе. Избегание одиночества всеми возможными способами не лучшая идея. Ведь так можно попасть в общество непорядочных людей. У некоторых индивидов есть круг дальних знакомых, с которыми они постоянно общаются. Но это нередко приводит к серьезным проблемам.

Читать еще: Методы исследования ЛОР-органов

Отношения – тоже стресс

Многие люди после разрыва с партнером задаются вопросом о том, как жить в одиночестве. Расставание приводит к ощущению дискомфорта, грусти, опустошенности. Но и отношения являются источником неприятных переживаний. Ведь партнеры нередко ссорятся, волнуются друг за друга. Когда человек остается в одиночестве, все отрицательные переживания исчезают. Появляется шанс вести спокойную жизнь, восстановить нервную систему.

Возникает немало свободного времени, которое можно потратить не на партнера, а на себя. Поэтому не нужно бояться данного состояния. Важно постараться использовать его с выгодой для себя.

Повод задуматься о жизни

Можно ли прожить всю жизнь в одиночестве? Ответ на этот вопрос зависит от личностных особенностей индивида. Кто-то прекрасно себя чувствует без близких и друзей. Но если данное состояние угнетает человека, с ним можно справиться, не вступая в беспорядочные отношения.

Одиночество – повод переосмыслить жизнь. Некоторые боятся этого явления из-за отсутствия материальной поддержки. Другие жалуются, что им некому помочь решить проблемы, выслушать, дать совет. Третьи начинают считать себя непривлекательными для лиц противоположного пола. Одиночество – отличный повод для того, чтобы избавиться от подобных комплексов. Часто ощущение ненужности закладывается в детские годы, когда родители уделяли сыну или дочери слишком мало времени, не считались с интересами и потребностями маленького человека. Иногда это чувство связано с тем, что индивид ставит себя выше других людей, закрывается от социума.

Некоторые сознательно отказываются от общения, боясь повторного разрыва отношений, предательства. Находясь в изоляции, личность боится признаться себе в переживаниях. Но их необходимо извлечь из подсознания. Именно для этого человеку следует использовать свободное время, которое появилось у него в связи с одиночеством.

Планирование жизни

Оставшись без общения, личность нередко начинает жалеть себя. Не нужно поддаваться этому чувству. Полное одиночество дает человеку шанс занять свободное время новыми увлечениями, попробовать то, что он никогда раньше не испытывал. Некоторые меняют место работы, начинают интересные проекты. Другие записываются на курсы, обучение на которых откладывали на долгий срок. Все эти занятия позволяют личности правильно организовать свое свободное время, не поддаваться тоске. Кроме того, они предоставляют шанс приобрести новых знакомых. Несмотря на все минусы данного состояния, одиночество помогает лучше узнать себя, раскрыть ранее не проявлявшиеся таланты. Специалисты рекомендуют заранее составить список дел, которыми человек хотел бы заняться в ближайшее время, и постепенно реализовывать планы. Ведь у него будет достаточно времени, чтобы воплотить в жизнь даже самый трудный проект.

Ощущение одиночества в паре

Иногда партнеры, прожившие в браке несколько лет, замечают, что им не о чем разговаривать. Они просто находятся рядом по старой привычке. Отношения утратили смысл, и люди чувствуют одиночество вдвоем. Нередко с таким ощущением сталкиваются пары, которые вступили в брак, чтобы оправдать ожидания социума, зачать и воспитать ребенка. Многие партнеры так и живут по данной модели. Одиночество вдвоем вполне устраивает индивидов, они не считают его проблемой. Но бывают случаи, когда мужчина или женщина ощущают, что вторая половинка сильно изменилась.

У пары больше нет ничего общего. Ведь в период влюбленности партнеры считают друг друга идеальными, а потом нередко разочаровываются. В отношениях важно поддерживать постоянный интерес, не допускать скуки и лени в чувствах. Не следует подстраиваться под партнера или пытаться переделать его под себя. Счастье в любви достигается за счет самодостаточности, исключительности, понимания. Общие планы, цели и интересы помогают избежать тоски и отдаления. Как избежать одиночества вдвоем? Прежде всего, необходимо отбросить иллюзии о том, что семья является гарантией спокойствия и эмоциональной стабильности. Следует переключить свою любовь на собственную личность, контактировать с приятными людьми, найти время на интересы, хобби. Если трудности в паре доставляют дискомфорт и являются источником стресса, рекомендуется обратиться к психологу (одному или вместе с избранником).

Как смириться с одиночеством?

Во-первых, следует определиться с собственными желаниями. Человек должен понять, чего ему больше всего хочется в данный момент: провести время с самим собой или устроить личную жизнь.

Если ощущается нехватка общения, надо заняться социальной деятельностью. Дружеские отношения способны избавить от чувства одиночества. Специалисты также советуют приобрести домашнего любимца. Кроме того, необходимо развивать в себе такие качества, как доброжелательность, доверие, открытость.

Нужно постараться быть интересным для себя самого. Для этого рекомендуется проводить время в уединении, немного помечтать, задуматься о своих планах, посвятить свободные минуты познанию окружающего мира. Расслабляющие процедуры (горячая ванна с ароматной пеной, прослушивание спокойной музыки, чтение книг) помогут отвлечься от грустных мыслей и повседневных забот.

Специалисты также советуют попробовать различные техники релаксации.

Как жить в одиночестве и не испытывать негативных эмоций? Чтобы избавиться от неприятных переживаний, человеку следует спокойно осознать и проанализировать накопившиеся проблемы, найти оптимальное решение возникших трудностей.

Тревожные симптомы

Некоторые личности просто не способны жить без общения. Они испытывают страх перед возможной социальной изоляцией. Такие люди постоянно ищут контактов с окружающими. Но в то же время чувствуют, что общение не приносит им положительных эмоций.

В случае возникновения данного состояния следует обратиться за помощью к психотерапевту. Кроме того, не нужно игнорировать такие симптомы, как депрессия, мысли о суициде, прием наркотических веществ или злоупотребление алкогольными напитками, фобии, приступы паники. Эти признаки свидетельствуют о наличии душевного расстройства. Следует обратиться к специалисту, если чувство одиночества возникло по причине детской травмы, потери близкого человека, разрыва отношений с возлюбленным.

Нежелательные действия

Многие представительницы слабого пола страдают от отсутствия общения гораздо больше, чем мужчины. Как научиться жить в одиночестве женщине? Некоторые девушки спасаются от данного состояния при помощи социальных сетей. Однако такой метод еще больше усиливает ощущение изоляции. Если есть желание провести время в компании, лучше позвонить другу или родственнику либо найти сообщество по интересам. Не стоит заменять социум просмотром телефильмов. Они не заменят настоящей коммуникации. Однако не следует впадать в другую крайность – становиться зависимым от окружающих. Найдя способы того, как жить в одиночестве, человек чувствует себя комфортно как в обществе, так и без него.

0 0 голоса

Рейтинг статьи

Чем рискуют лежачие больные