Laiveko.ru

Медицина и здоровье
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Жёлчнокаменная болезнь

Жёлчнокаменная болезнь

Жёлчнокаменная болезнь [2] (также желчнокаменная [3] , жёлчно-каменная и желчно-каменная [4] ) (ЖКБ) (холелитиаз — образовано от др.-греч. χολή  — жёлчь и λίθος  — камень). Это образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках (жёлчные камни). При неосложнённом течении заболевания применяются консервативные методы терапии. Если при помощи РХПГ с ЭПСТ не получается извлечь конкремент из жёлчного протока (холедоха), то показано оперативное лечение.

Содержание

Эпидемиология [ править | править код ]

По данным многочисленных публикаций на протяжении XX века, в особенности второй его половины, происходило быстрое увеличение распространённости ЖКБ, преимущественно в промышленно развитых странах, в том числе в России. Так, по данным ряда авторов, заболеваемость холелитиазом в бывшем СССР увеличивалась почти вдвое каждые 10 лет, а камни в жёлчных путях выявлялись на вскрытиях у каждого десятого умершего независимо от причины смерти. В конце XX века в ФРГ было зарегистрировано более 5 млн, а в США более 15 млн больных ЖКБ, причём этим заболеванием страдало около 10 % взрослого населения. По данным медицинской статистики, холелитиаз встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин (соотношение от 3:1 до 8:1), причём с возрастом число больных существенно увеличивается и после 70 лет достигает 30 % и более в популяции. Возрастающая хирургическая активность в отношении холелитиаза, наблюдавшаяся на протяжении второй половины XX века, привела к тому, что во многих странах частота операций на жёлчных путях превзошла число согласен других абдоминальных операций (включая аппендэктомию). Так, в США в 70-е годы ежегодно проводилось более 250 тыс. холецистэктомий, в 80-е — более 400 тыс., а в 90-е — до 500 тыс.

Этиология [ править | править код ]

Этиологию жёлчнокаменной болезни нельзя считать достаточно изученной [5] . Известны лишь экзо- и эндогенные факторы, увеличивающие вероятность её возникновения. К эндогенным факторам относятся, прежде всего, пол и возраст. По данным большинства и отечественных, и зарубежных статистик женщины страдают холелитиазом в 3-5 раз чаще, чем мужчины, а по данным некоторых авторов даже в 8-15 раз. При этом особенно часто камни формируются у многорожавших женщин. Среди основных возможных механизмов возникновения желчекаменной болезни выделяют метаболические, экзокринные и иммунологические [6] .

Описаны жёлчные камни у детей даже первых месяцев жизни, однако в детском возрасте ЖКБ встречается исключительно редко. С возрастом распространённость холелитиаза нарастает и становится максимальной после 70 лет, когда частота выявления жёлчных конкрементов на аутопсиях у лиц, умерших от разных причин, достигает 30 и даже более процентов [ источник не указан 882 дня ] .

Существенную роль играет, по-видимому, и конституциональный фактор. Так, ЖКБ, несомненно, чаще встречается у лиц пикнического телосложения, склонных к полноте. Избыточная масса тела наблюдается приблизительно у 2/3 больных. Способствуют развитию ЖКБ некоторые врождённые аномалии, затрудняющие отток жёлчи, например, стенозы и кисты гепатикохоледоха, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, а из приобретённых заболеваний — хронические гепатиты с исходом в цирроз печени. Определённое значение в формировании главным образом пигментных камней имеют заболевания, характеризующиеся повышенным распадом эритроцитов, например, гемолитическая анемия, хотя образующиеся у большинства больных мелкие пигментные камни, как правило, не сопровождаются типичными для холелитиаза клиническими проявлениями.

Из экзогенных факторов главную роль играют, по-видимому, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения. Рост распространённости ЖКБ на протяжении XX века, преимущественно в экономически развитых странах, большинство авторов объясняют увеличением потребления пищи, богатой жиром и животными белками. В то же время в экономически процветающей Японии в связи с национальными особенностями питания холелитиаз встречается в несколько раз реже, чем в развитых странах Европы, США или в России. Крайне редко ЖКБ встречается в бедных тропических странах, Индии, Юго-Восточной Азии, где население питается преимущественно растительной пищей и часто страдает от недоедания.

Патогенез [ править | править код ]

Начальным процессом образования желчных камней является образование замазкообразной желчи (билиарного сладжа). В 80-85 % случаев билиарный сладж исчезает, но чаще всего вновь возвращается. Причиной появления билиарного сладжа являются: беременность, прием гормональных препаратов, резкое снижение массы тела и др. [7] Но при некоторых ситуациях необходим прием препаратов, что решается индивидуально в каждом случае. Жёлчные камни формируются из основных элементов жёлчи. Нормальная жёлчь, выделяемая гепатоцитами, в количестве 500—1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор с удельной массой 1,01 г/см³, содержащий до 97 % воды. Сухой остаток жёлчи состоит, прежде всего, из солей жёлчных кислот, которые обеспечивают стабильность коллоидного состояния жёлчи, играют регулирующую роль в секреции других её элементов, в частности холестерина, и почти полностью всасываются в кишечнике в процессе энтерогепатической циркуляции.

Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Они содержат свыше 90 % холестерина, 2-3 % кальциевых солей и 3-5 % пигментов, причём билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, и их называют пигментно-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в жёлчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах жёлчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма жёлчных конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.

В известной мере условно различают два типа камнеобразования в жёлчных путях:

  • первичный
  • вторичный

Формирование конкрементов в неизменённых жёлчных путях является началом патологического процесса, который на протяжении длительного времени или в течение всей жизни может не вызывать значительных функциональных расстройств и клинических проявлений. Иногда обусловливает нарушения проходимости различных отделов желчевыводящей системы и присоединение хронического, склонного к обострениям инфекционного процесса, а, следовательно, и клинику ЖКБ и её осложнений.

Вторичное камнеобразование происходит в результате того, что уже в течение ЖКБ возникают нарушения оттока жёлчи (холестаз, жёлчная гипертензия) из-за обтурации первичными камнями «узких» мест жёлчной системы (шейка жёлчного пузыря, терминальный отдел холедоха), а также вторичных рубцовых стенозов, как правило, локализующихся в этих же местах, что способствует развитию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта. Если в образовании первичных камней главную роль играют нарушения состава и коллоидной структуры жёлчи, то вторичные конкременты являются результатом холестаза и связанной с ним инфекции жёлчной системы. Первичные камни формируются почти исключительно в жёлчном пузыре, где жёлчь в нормальных условиях застаивается на длительное время и доводится до высокой концентрации. Вторичные конкременты, помимо пузыря, могут образовываться и в жёлчных протоках, включая внутрипечёночные.

Первичные холестериновые камни [ править | править код ]

Наиболее изученным является процесс образования первичных холестериновых камней, которые в чистом виде или с небольшими примесями жёлчных пигментов и кальциевых солей встречаются наиболее часто, составляя более 75-80 % всех конкрементов. Синтезируемый гепатоцитами холестерин нерастворим в воде и жидких средах организма, поэтому в состав жёлчи он поступает «упакованным» в коллоидные частицы — мицеллы, состоящие из солей жёлчных кислот и отчасти лецитина, молекулы которых ориентированы таким образом, что гидрофильные их группы обращены наружу, что обеспечивает устойчивость коллоидного геля (раствора), а гидрофобные внутрь — к нерастворимым гидрофобным молекулам холестерина. В составе мицеллы на 1 молекулу холестерина приходится 6 молекул жёлчных солей и 2 молекулы лецитина, увеличивающих ёмкость мицеллы. Если по тем или иным причинам, например, в результате нарушения синтеза жёлчных кислот, наблюдающемся при избытке эстрогенов, связанном с беременностью или использованием эстрогенных контрацептивов, жёлчные кислоты оказываются не в состоянии обеспечить формирование стабильных мицелл, жёлчь становится литогенной и холестерин выпадает в осадок, что обусловливает возникновение и рост камней соответствующего состава. При нормальном содержании жёлчных солей нестабильность мицелл и литогенность жёлчи может определяться и избыточным синтезом, и выделением в жёлчь холестерина, по-видимому, наблюдающемся при ожирении: возникает относительная недостаточность жёлчных солей.

Формирование пигментных конкрементов изучено в значительно меньшей степени. Причиной первичных пигментных камней являются нарушения пигментного обмена при различных формах гемолитических анемий. Часто пигментные камни образуются вторично при наличии в жёлчных путях инфекционного процесса, в том числе связанного с холелитиазом. Возбудители воспаления, прежде всего кишечная палочка, синтезируют фермент Р-глюкуронидазу, которая превращает растворимый конъюгированный билирубин в неконъюгированный, выпадающий в осадок. Первичные чисто известковые камни исключительно редки и могут формироваться при гиперкальциемии, связанной с гиперпаратиреозом.

Вторичные холестериновые камни [ править | править код ]

Вторичное обызвествление преимущественно пигментных и в меньшей степени холестериновых камней обычно происходит в инфицированных жёлчных путях, причём источником кальциевых солей является в основном секрет слизистых желёз выходного отдела жёлчного пузыря и воспалительный экссудат.

Находящиеся в жёлчном пузыре камни, удельная масса которых, как правило, ниже единицы, находятся во взвешенном (плавающем) состоянии и не могут оказывать гравитационного давления на стенки пузыря. Камни диаметром менее 2-3 мм способны проходить по пузырному протоку в холедох и далее вместе с жёлчью в двенадцатиперстную кишку. Более крупные камни могут под давлением жёлчи с трудом проталкиваться через пузырный проток и узкую терминальную часть общего жёлчного протока, травмируя при этом слизистую оболочку, что может привести к рубцеванию и стенозированию этих и без того узких мест желчевыводящей системы. Затруднение оттока любого секрета, в частности жёлчи в соответствии с общим законом хирургической патологии, всегда способствует возникновению и прогрессированию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта, которая в первую очередь обычно развивается в жёлчном пузыре (холецистит).

Читать еще:  Плеврит экссудативный (парапневмонический)

Нарушение оттока жёлчи способствуют повышению давления в желчевыделительной системе и развитию вторичного (билиарного) панкреатита. [ источник не указан 3111 дней ]

Симптомы [ править | править код ]

В чистом виде болезнь практически не даёт симптомов, первые признаки появляются через 5-10 лет. [8] Единственным проявлением собственно ЖКБ можно назвать желтуху, а также приступ жёлчной (печёночной en:Biliary colic) колики, вызванной движением камня по жёлчным путям. Внезапная боль, приступ колики возникает при увеличении давления в жёлчном пузыре (более 3000 Па) или жёлчном протоке (свыше 2700 Па) из-за преграды к опорожнению жёлчи в виде камня.

Все остальные симптомы дают сопутствующие заболевания. Боль носит режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боли иррадиируют за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина).

Случается, что камни в жёлчном пузыре не вызывают болезненных симптомов вообще. В таком случае их могут обнаружить случайно при УЗИ или при рентгенологическом обследовании.

Диагностика [ править | править код ]

Самым популярным методом диагностики ЖКБ является ультразвуковое исследование. В случае проведения УЗИ квалифицированным специалистом необходимость в дополнительных обследованиях отсутствует. Хотя для диагностики может использоваться также холецистоангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография. Компьютерная томография и ЯМР томография дороже, но с большей точностью позволяют диагностировать течение болезни.

Терапия [ править | править код ]

Рекомендуется диета Певзнера № 5. Для консервативного лечения может использоваться ударно-волновая литотрипсия [9] , применение рекомендуется при отсутствии холецистита и совокупном диаметре камней до 2 см, хорошей сократимости жёлчного пузыря (не менее 75 %). Эффективность ультразвуковых методов менее 25 %, так как в большинстве случаев камни недостаточно хрупкие. Из малоинвазивных методов применяется лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическая холецистолитотомия. Эти методы не всегда позволяют достичь желаемого результата, поэтому выполняется лапаротомическая холецистэктомия «от шейки». Классическая полостная операция по удалению жёлчного пузыря, холецистэктомия, была впервые выполнена в 1882 году в Берлине.

Удаление жёлчного пузыря в 99 % случаев снимает проблему холецистита. Как правило, это не оказывает заметного влияния на жизнедеятельность, хотя в некоторых случаях это приводит к постхолецистэктомическому синдрому (клинические симптомы могут сохраняться у 40 % больных после проведения стандартной холецистэктомии по поводу камней жёлчного пузыря [10] ). Летальность операций различается во много раз для острых (30-50 %) и хронических форм заболевания (3-7 %).

Консервативная терапия при помощи препаратов желчных кислот (урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислота) или путем стимуляции синтеза жёлчных кислот препаратами растительного происхождения (экстракт бессмертника песчаного). В ряде случаев удается растворить мелкие до 2-х см в диаметре конкременты.

Осложнения [ править | править код ]

В среднем в 50% случаев может развиться одно из следующих осложнений ЖКБ:

Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит

Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепатобилиарной системы, которое характеризуется нарушением обмена холестерина и билирубина с образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках. ЖКБ очень распространена, занимает третье место после сердечно-сосудис тых заболеваний и сахарного диабета. Отмечается «омоложение» желчнокаменной болезни, увеличение заболеваемости в детском возрасте и среди мужского населения. Женщины подвержены развитию ЖКБ в 3–4 раза чаще мужчин. Холецистэктомия в настоящее время по числу операций вышла на второе место в мире после аппендэктомии.

Факторы риска

1. Женский пол: частые беременности и роды; пероральная контрацепция; заместительная терапия эстрогенами.
2. Возраст: повышение содержания холестерина в желчи; снижение сократительной функции желчного пузыря.
3. Наследственность .
4. Избыточная масса тела: ожирение приводит к повышению синтеза и экскреции холестерина; низкокалорийная диета с целью похудания приводит к образованию замазкообразной желчи и конкрементов; шунтирующие операции в связи с ожирением увеличивают вероятность холелитиаза.
5. Гиподинамический образ жизни.
6. Питание: пища с высоким содержанием холестерина; увеличение потребления жиров, рафинированных углеводов; несбалансированн ое питание, быстрое похудание.
7. Длительное применение эстрогенов, клофибрата.
8. Сахарный диабет, цирроз печени, болезнь Крона.

Классификация желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита

I. По стадии заболевания: бессимптомная; симптоматическая без осложнений; симптоматическая с осложнениями ЖКБ.

II. По клиническим формам: -латентная (камненосительст во); -желчная колика; -хронический калькулезный холецистит; -хронический рецидивирующий холецистит;

Для камненосительств а характерно наличие конкрементов в желчном пузыре и отсутствием клинической картины заболевания. Около 60% больных с камнями в желчном пузыре в течение нескольких лет не предъявляют существенных жалоб. У 30–50% из них в короткий период времени 1–5 лет появляется клиника хронического калькулезного холецистита и развиваются серьезные осложнения.

Желчная колика характеризуется внезапно возникающими, интенсивными болевыми приступами печеночной колики. К приступу могут привести погрешности в диете, избыточная физическая нагрузка.

Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря на фоне холелитиаза, которое сочетается с моторно-тоническ ими функциональными нарушениями желчевыделительн ой системы. В патологический процесс могут вовлекаться соседние органы с развитием соответствующих осложнений.

Осложнения:

1) отключенный желчный пузырь;
2) водянка желчного пузыря;
3) холедохолитиаз, механическая желтуха;
4) холангит;
5) папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;
6) желчные свищи, кишечная непроходимость; 7) билиарный панкреатит; билиарный гепатит, цирроз печени
9) острый холецистит, может привести к эмпиеме желчного пузыря; перфорации желчного пузыря, перитониту.

Клиническая картина

Боль: 1) периодическая разной продолжительност и или постоянная тупая, ноющая боль, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;
2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительност и, связанные с приемом пищи;
3) приступ желчной колики. Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений. Рвота чаще обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой. Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа, могут сохраняться в межприступный период (тошнота изжога горечи во рту отрыжка воздухом или пищей и др.)

Диагностика

УЗИ (ультразвуковое исследование) — основной метод диагностики. С его помощью можно выявить камни в желчном пузыре в 98%, холедохолитиаз — в 40–70%. ФГС (фиброгастродуод еноскопия) — позволяет выявить патологию верхних отделов желудочно-кишечн ого тракта, осмотреть БДС. МРТ (магнитно-резона нсная томография) в сложных случаях дифференциальной диагностики позволяет выявить поражение печени и поджелудочной железы. Лабораторная диагностика — позволяет оценить тяжесть заболевания, контролировать эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика острый и хронический бескаменный холецистит, дискинезии желчных путей,хронический панкреатит; хронический гепатит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстн ой кишки; гастроэзофагеаль ная рефлюксная болезнь; синдром раздраженной толстой кишки, хронический колит.

Лечение

Консервативное лечение: диета; купирование приступа желчной колики, постоянного или периодического болевого синдрома; купирование диспептических расстройств; холецистэктомия, плановая и экстренная (традиционная,лапароскопическа я); литолитическая терапия; литотрипсия.

Купирование приступа желчной колики, болевого синдрома:

1) голод в течение 1–3 суток, затем диетотерапия — стол № 5, 5 А;
2) спазмолитическая терапия: атропина сульфат, Но-шпа (дротаверин), бускопан, дюспаталин (мебеверин), церукал (метоклопрамид);
3) купирование болевого синдрома: анальгин, баралгин 5 мл внутримышечно, кеторол.

Необходима госпитализация в хирургический стационар, если в течение 5 часов болевой приступ не купируется!
Гастроэнтерологи Клиники «Андромеда» , используя все современные методы диагностики, помогут Вам диагностировать и подберут правильную медикаментозную терапию ЖКБ.

Высококвалифицир ованные хирурги Клиники «Андромеда» при необходимости проведут лапароскопическу ю холецистэктомию, используя возможности самой современной аппаратуры.

Желчнокаменная болезнь

Существует ЖКБ без симптомов и ЖКБ с симптомами. Если у пациента были проявления билиарной колики (боли в правом подреберье) говорят о симптомной ЖКБ. После возникновения первой билиарной колики риск осложнений ЖКБ (острый холецистит, холедохолитиаз) резко возрастает и превышает все риски операции. Этот факт имеет наибольшее значение при принятии решения. Остальные симптомы: тошнота, тяжесть в верхних отделах живота и др. также могут быть связаны с ЖКБ. Боли «под ложечкой» с опоясыванием настораживают в отношении сопутствующего панкреатита и холедохолитиаза.

Существует консервативное и оперативное лечение ЖКБ и хронического калькулезного холецистита. При оперативном лечении широко используют методы малоинвазивной хирургии: лапароскопию, эндоскопию. Ударноволновая литотрипсия не оправдала ожиданий метода лечения ЖКБ с сохранением желчного пузыря.

Лечение ЖКБ без операции

Лечение ЖКБ (хронического калькулезного холецистита) без операции основывается на низком риске опасных осложнений в определенных клинических группах. Используются препараты, которые изменяют литогенность желчи (т.е. камнеобразование) – препараты урсодезоксихолевой кислоты. Например, молодая женщина без жалоб на боли в животе, с выявленным одиночным конкрементом диаметром 5 мм вполне может рассчитывать на успех консервативного лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты. Среди недостатков – длительный (более 6 мес.) прием дорогостоящих препаратов, высокая вероятность повторного камнеобразования (рецидива) после прекращения приема препаратов.

ЖКБ операция или консервативное лечение

Важно не избежать операции, а избежать осложнений. Цена ошибки может оказаться инвалидностью на всю оставшуюся жизнь. Существует много трагических примеров, когда пациенты неоправданно долго отказывались от операции и врачи не могли спасти их от тяжелых осложнений ЖКБ. Но немало и других примеров, когда пациента уговаривали на операцию при отсутствие каких-либо жалоб, а после операции качество жизни резко ухудшалось. Сегодня постхолецистэктомический синдром – один из наиболее частых поводов для обращения пациентов к врачу после оперативного лечения ЖКБ. Поэтому выбор должен основывать на комплексном анализе различных рисков, который должен быть проведен опытным клиницистом. Тщательно выбирайте врача, получайте несколько консультаций. Читайте отзывы на форумах.

Читать еще:  Белый прыщ на уздечке полового члена

Отбор пациентов для консервативного лечения ЖКБ без операции

Критериями отбора являются:

— отсутствие желчных колик , болей в правом подреберье, повышения билирубина (желтухи) в прошлом

— холестериновый тип конкрементов (холестериновые конкременты рентгенопрозрачны – т.е. при выполнении рентгенографии или компьютерной томографии брюшной полости холестериновые камни не видны).

— Хорошая сократимость желчного пузыря (выполняется УЗИ с функциональной нагрузкой – до и после приема желчегонного завтрака)

ЖКБ диета. Диета после операции лапароскопической холецистэктомии.

Главными принципами диеты являются:

— исключение острых, перченых и маринованных продуктов.

— резкое ограничение алкогольных напитков (при панкреатите полное исключение)

— дробное питание не менее 4 раз в сутки. Исключить редкие и большие объемы пищи

Лекарства после неосложненной плановой холецистэктомии

В большинстве случаев после неосложненной плановой лапароскопической холецистэктомии приема лекарственных препаратов не требуется.

— в раннем послеоперационном периоде при болях прием НПВС (кеторол,

— ферментные препараты (креон, мезим), спазмолитические пре параты (ношпа, дюспаталин) в течение 1-2 недель при сохраняющемся дискомфорте и тяжести после приема пищи ли при сопутствующем хроническом панкреатите

— препараты урсодезоксихолевой кислоты если при эндосонографии (эндо УЗИ, ЭУС, эндоскопическое ультразвуковое исследование) были выявлены признаки микрохолелитиаза.

Что такое микрохолелитиаз при ЖКБ ?

Под микрохолелитиазом понимают наличие конкрементов диаметром 0,1-0,2 см и менее в желных протоках и желчном пузыре. Раньше говорили – резкое сгущение желчи. Выявить такие микроконкременты (микролиты) можно с помощью эндоскопической ультрасонографии (ЭУС, эндо УЗИ, эндосонография).

Микрохолелитиаз может являться причиной болей, холангита, желтухи, постхолецистэктомического синдрома. При этом стандартные методы (УЗИ, КТ, МРТ) изменений обычно не выявляют.

Новое в лечении ЖКБ

Новое в стратегии лечения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита связано с правильным составлением лечебной программы (операция или нет, какая операция, если несколько операций – то в какой последовательности – например эндоскопическая папиллосфинктеротомия, затем лапароскопическая холецистэктомия). Важно не избежать операции, а избежать осложнений. Цена ошибки может оказаться инвалидностью на всю оставшуюся жизнь. Эти случаи на афишируются, но их много. Поэтому не сокращайте обследование, которое назначил Вам специалист.

Концепция «Безопасной холецистэктомии» связана с понятием «критической оценки безопасности» Critical View of Safety (CVS). В последние годы с целью увеличения безопасности операций в клиническую практику была внедрена ICG-флуоресцентная навигация, обеспечивающая более детальную визуализацию анатомических объектов. В хирургии ЖКБ данная технология позволяет улучшить визуализацию внепеченочных желчных протоков и снизить вероятность осложнений. В качестве вещества, обеспечивающего эффект флуоресценции, используется абсолютно безопасный индоцианин зеленый (ICG). При внутривенном введении большая часть ICG выводится через печень в желчевыводящие пути, что и обеспечивает свечение протоков при использовании специального высокотехнологичного оборудования. Это свечение является навигацией для хирурга и предупреждает его от неверных манипуляций.

Рис. Обычная (слева) и флуоресцентная (справа) лапароскопия через 1 час после внутривенного введения ICG. Визуализируется флуоресценция в проекции пузырного протока и общего печеночного протока (в центре правой фотографии). Интенсивная флуоресценция от паренхимы печени (по бокам правой фотографии)

Таким образом, современные хирургические технологии позволяют индивидуализировать выполнение оперативного приема на основе интраоперационной навигации и уменьшить риск осложнений. По образному выражению ICG флуоресценция оказалась своеобразным GPS-навигатором в мире хирургии.

Новые хирургические методы в лечение ЖКБ и хронического калькулезного холецистита связаны также с уменьшением травматичности операций. Одно направление – уменьшение диаметра инструментов. Такую операцию называют минихолецистэктомией. Другое направление – сокращение количества проколов, вплоть до одного прокола. Такие операции называют SILS, однопрокольная холецистэктомия, операции из единого доступа.

SILS – это аббревиатура английских слов «хирургия через один прокол». Хирургия одного прокола – это более щадящий и косметичный вариант лапароскопической операции. При этом все более тонкие инструменты устанавливаются через одни прокол в области пупка, в то время как при традиционной лапароскопии выполняется 3-4 прокола длиной от 5 мм до 3 см. После правильно выполненной операции через один прокол маленький рубчик остается в пупке и никаких швов не видно. Использование данной технологии предпочтительно в плановой хирургии и при отсутствии избыточного веса у пациента.

Операция через один прокол Операция через один прокол

Если SILS не справляется

Если случай сложный и технологии «одного прокола» недостаточно, хирург осуществляет дополнительный прокол 5 мм. Суммарная агрессия все равно остается меньше традиционной лапароскопии.

Особенности инструментов для лапароскопии одного прокола

Это новейшие разработки компаний. Отличительная черта лапароскопов и инструментов для SILS – их изгибаемость во всех плоскостях. Это расширяет возможности визуализации и манипуляций хирург.

Операция через один прокол

Стоимость лапароскопической операции. Стоимость лапароскопической холецистэктомии.

Часто мы слышим вопрос: Сколько стоит лечение ЖКБ? Сколько стоит лечение холецистита или Сколько стоит лапароскопическая холецистэктомия?

Вопрос о стоимости лечения, стоимости операции является достаточно актуальным. Нужно учитывать, какие услуги могут быть включены в оплату. Кроме того, затраты на лечение могут варьироваться в зависимости от индивидуального случая. Тем не менее существуют усредненные ориентиры.

Стоимость лечения обычно включает комфортные условия пребывания, а также расходные материалы и дополнительные диагностические процедуры.

Желчекаменная болезнь

Желчекаменная болезнь – хроническое заболевание органов желчевыделения, обусловленное образованием желчных камней. Желчные камни – моно- или многокомпонентные плотные образования в желчном пузыре, разного размера, веса и количества.

Согласно статистическим подсчетам желчнокаменной болезнью страдают 10-15% населения по всему миру. Заболевание избирательно по половой принадлежности, так у женщин желчнокаменная болезнь регистрируется в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация

В зависимости от места локализации новообразованных желчных камней (конкрементов) выделяют следующие типы желчнокаменной болезни
  • внутрипеченочный холелитиаз (камни в печеночных желчных путях);
  • холедохолитиаз (камни в главной желчной протоке (холедохе));
  • холелититаз (камни в желчном пузыре).
Стадии течения желчнокаменной болезни
  1. Предкаменная (начальная) стадия, характеризуется повышением вязкости желчи, формированием микрокристаллов холестерина (микролитов);
  2. Стадия формирования желчных камней;
  3. Стадия клинических проявлений болезни – хронический калькулезный холецистит;
  4. Стадия осложнений.
Желчные камни бывают
  • Холестериновыми (наблюдаются в 70% случаев желчнокаменной болезни):
    • чистыми (сформированные только лишь из кристаллов холестерина);
    • смешанными (с примесью кальция, желчных кислот и их солей).
    • черными (состоят из черного пигмента, протеинов и муцина);
    • коричневыми (кальций-билирубинатные).

    Холестериновые камни образуются вследствие дисбаланса между содержанием холестерина и желчных кислот, из-за чего происходит осаждение холестерина и формирование холестериновых кристаллов, которые увеличиваются по мере нарастания застоя желчи. Обычно холестериновые камни находятся в желчных путях.

    Формирование пигментных камней вызвано нарушением метаболизма желчных пигментов (билирубина и солей), который может быть вызван массовым разрушением эритроцитов при гемолитических анемиях либо инфекционным процессом в желчном пузыре.

    При наличии источника бактериальной инфекции и достаточного количества солей кальция, пигментных и холестериновых составляющих возможно образование смешанных камней.

    Причины

    Ведущими причинами камнеобразования при желчнокаменной болезни являются
    • изменение качественного состава желчи – перенасыщение желчи холестерином;
    • кристаллизация холестерина – нуклеация;
    • снижение двигательной способности желчного пузыря.

    Инициация этих процессов происходит при нарушении баланса между физиологическими защитными механизмами, которые препятствуют камнеобразованию и факторами (внешними и внутренними), которые этому способствуют.

    Защитные механизмы, направленные против камнеобразования
    • абсорбирование до 50% кальция, содержащегося в желчи, так как кальций является своего рода цементирующей составляющей желчных камней;
    • секреция слизистой стенкой желчного пузыря ионного водорода, который окисляет желчь, тем самым предотвращая кристаллизацию холестерина;
    • усиливающаяся при воспалительном процессе секреция воды и электролитов, которая приводит к понижению липидной концентрации;
    • присутствие особых факторов, поддерживающих равновесие между процессами стимуляции и ингибирования кристаллизации.
    Факторы риска желчнокаменной болезни
    • Женский пол, что связано с активностью эстрогенов в организме женщин, которые усиливают продукцию холестерина.
    • Возраст (старше 60 лет), что объясняется повышенной секрецией холестерина и пониженной – желчных кислот в данном возрастном периоде.
    • Ожирение, так как при нем наблюдается повышение секреции холестерина в желчи,снижению двигательной функции желчного пузыря и застою желчи.
    • Беременность, так как во время нее наблюдается усиление литогенных свойств желчи в связи с влиянием повышенного количества эстрогенов, которые усиливают продукция холестерина, а также увеличение желчного пузыря и снижение его сократительной способности.
    • Наследственная предрасположенность, повышенная склонность к камнеобразованию.
    • Снижение веса, так как резкая потеря массы приводит к увеличению концентрации холестерина в желчи, уменьшению продукции желчных кислот, снижению двигательной способности желчного пузыря и, соответственно, застою желчи.
    • Парентеральное питание (через вену или катетер), в связи с тем, что оно обуславливает снижение двигательной функции желчного пузыря и провоцирует стаз желчи.
    • Сопутствующие заболевания тонкого кишечника (болезнь Крона), приводят к уменьшению продукции солей желчных кислот и снижению пула желчных кислот.
    • Заболевания, нарушающие обмен веществ (сахарный диабет, атеросклероз), так они сопутствуют ожирению и стазу желчи.
    • Прием препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных ферментов (фибраты, производные гормона роста, эстрогены), снижают моторику желчного пузыря и концентрацию желчных кислот.
    • Прием пероральных контрацептивов,повышающий продукцию холестерина.
    • Факторы питание, употребление богатой углеводами и жирами пищи.
    • Цирроз печени, так как сопутствующая ему портальная гипертензия.
    • Заболевания крови, приводящие к разрушению эритроцитов (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

    Симптомы

    На первой стадии болезнь характеризуется бессимптомным течением и может продолжаться на протяжении многих лет. Патологический процесс можно обнаружить лишь при микроскопическом исследовании желчи, по наличию холестериновых «хлопьев» и кристаллов, пониженному содержанию желчных кислот.

    На второй стадии болезни возможно обнаружение уже сформировавшихся так называемых «немых» желчных камней при проведении ультразвукового, рентгенологического исследования или компьютерной томографии. Первые симптомы могут появиться через 5-11 лет от начала процесса камнеобразования.

    Иногда могут возникать следующие симптомы
    • чувство тяжести в подложечной области;
    • отрыжка;
    • тошнота;
    • запоры.

    На третьей стадии течение желчнокаменной болезни обостряется с развитием хронического калькулезного холецистита или острого калькулезного холецистита в случае, если камень закупоривает желчевыводящую протоку.

    При хроническом калькулезном холецистите наблюдаются рецидивирующие приступы болевого синдрома.

    Желчной (печеночной) колики свойственно
    • боль в правом подреберье, боль в подложечной области. Болевые ощущения характеризуются приступообразностью, кратковременны, интервалы между приступами обычно около часа или более. Боль может быть различного характера и интенсивности: режущая/ноющая,сильная/слабая.
    • лихорадка. Обычно появляется, если приступ продолжается более 3-х суток;
    • вздутие живота;
    • метеоризм;
    • тошнота;
    • стойкая непереносимость жирной пищи.

    При пальпации положительными являются пузырные симптомы: Мерфи (при надавливании на желчный пузырь и одновременном вдохе возникает боль), Мюсси (при надавливании в области малой подключичной ямки появляется боль), Ортнера (при постукивании по краю правой реберной дуги – боль), Кера (боль при нажатии на проекцию желчного пузыря и одновременном вдохе).

    При перекрытии одним или несколькими камнями желчевыводящих путей (остром калькулезном холецистите) ведущими симптомами являются
    • сильная боль, отдающая в правую половину грудной клетки, плечо и лопатку;
    • лихорадка (повышение температуры);
    • потливость.

    Осложнения

    На четвертой стадии желчнокаменной болезни развиваются осложнения, в большинстве своем требующие неотложного оперативного вмешательства.

    • Закупоривание желчного протока – острый калькулезный холецистит;
    • Эмпиема, водянка и гангрена желчного пузыря (скопление гноя, жидкости и отмирание ткани желчного пузыря соответственно);
    • Перфорация желчного пузыря (разрыв);
    • Прободение желчного пузыря – образование свищей с желудочным содержанием в стенке кишечника, двенадцатиперстной кишки;
    • Желчный перитонит (выход содержимого желчного пузыря в брюшину);
    • Печеночная недостаточность;
    • Панкреонекроз (отмирание клеток и разрушение поджелудочной железы);
    • Желтуха и холангит;
    • Билиарный цирроз печени;
    • Рак желчного пузыря.

    Диагностика

    Для проведения диагностики желчнокаменной болезни необходима консультация у врача-гастроэнтеролога или хирурга (при обострении болезни для принятия решения об оперативном вмешательстве), которые проводят следующие манипуляции и процедуры:

    • Визуальный осмотр и ручное обследование;
    • Лабораторная диагностика:
      • общий анализ крови для определения качественного и количественного состава лейкоцитов, СОЭ (скорость, с которой происходит оседание эритроцитов);
      • биохимический анализ крови для определения наличия и количества печеночных ферментов и билирубина.
      • УЗИ желчного пузыря;
      • рентгенография брюшной полости;
      • компьютерная томография;
      • эндоскопическая панкретохолангиография (ЭРПХГ);
      • сцинтиграфия желчевыводящих протоков;
      • холецистография желчного пузыря;
      • эндоскопическая ультрасонография (ЭУС);
      • магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ).

      Лечение

      Тактика лечения желчнокаменной болезни определяется в соответствии со стадией и степенью тяжести заболевания.

      Лечение желчнокаменной болезни на 1-й стадии
      1. Ведение активного образа жизни, регулярные физические нагрузки и упражнения для улучшения оттока желчи, уменьшения стаза желчи.
      2. Соблюдение диеты №5 по Певзнеру.
      3. Коррекция веса.
      4. Сопутствующее лечение нарушений эндокринной системы (обмен эстрогена, сахарный диабет, гипотиреоз).
      5. Антибиотикотерапия имеющихся инфекционных процессов в желчевыводящих путях.
      6. Терапия имеющихся патологий печени и системы крови.
      7. Активизация синтеза желчных кислот (зиксорин, фенобарбитал).
      8. Восстановление нормальной структуры желчи (урсофальк, лиобил).
      Лечение желчнокаменной болезни на 2-й стадии

      Включает все вышеперечисленное для желчнокаменной болезни в 1-й стадии и дополнительно, при строгих покаяниях, может включать ударно-волновое дробление камней или чрескожный чреспеченочный литолиз (растворение желчных камней лекарственными препаратами через печеночный катетер).

      Лечение желчнокаменной болезни на 3-й стадии

      На третьей стадии болезнив вышеуказанную схему включают спазмолитические препараты для устранения желчной колики и дезинтоксикационные препараты в виде внутривенных вливаний (гемодез, глюкоза 5%). При отсутствии противопоказания проводят лапароскопическую холецистэктомию (удаление желчного пузыря с помощью лапароскопа) или открытую холецистэктомию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ).

      doctor911.am гарантирует конфиденциальность медицинской информации. Ответственность за объём медицинских исследований, медпомощи и их результатов несут медучреждения в рамках действующего законодательства РА.

      Желчнокаменная болезнь (ЖКБ).

      ЖКБ нередко сопровождается хроническим холециститом, т.к. наличие камней может вызывать хроническое воспаление желчного пузыря.

      Желчнокаменная болезнь занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Наибольшая заболеваемость приходится на возраст 40–59 лет и составляет 71,1%. Отмечается «омоложение» желчнокаменной болезни, увеличение заболеваемости в детском возрасте и среди мужского населения.

      Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин, особенно молодые тучные женщины, склонные к ожирению. После 70 лет исчезают половые различия в заболеваемости, которая постепенно увеличивается, достигая 30–40%.

      • нарушений питания;
      • нарушения обмена веществ;
      • ожирения или быстрого похудения;
      • беременность;
      • прием гормональных контрацептивов;
      • гиподинамия;
      • хронического воспаления стенки желчных путей;
      • нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (панкреатит, папиллит (воспаление сосочка двенадцатиперстной кишки);
      • опухоли или стриктуры сосочка в двенадцатипёрстной кишке;
      • дуоденита;
      • глистной инвазии;
      • сдавливания желчных протоков извне, например опухолью.

      Кроме того, заболевания желчных путей, печени и поджелудочной железы часто взаимосвязаны и патология в одном из органов отражается на другом.

      Под воздействием одной или нескольких вышеперечисленных причин в желчном пузыре могут выпадать холестериновые кристаллы, вокруг которых образуются камни.

      Желчные камни мешают нормальной работе желчного пузыря, и он уже не может выполнять свою основную функцию — накопление желчи. Под воздействием тока желчи камень может подходить к устью пузырного протока и закупоривать его.

      В результате нарушается отток желчи из пузыря, его стенки перерастягиваются и чувствуется сильная боль. Желчный пузырь при этом воспаляется, и это воспаление может захватывать близлежащие органы – поджелудочную железу, 12-перстную кишку, желудок.

      Пациенту необходимо знать, что ЖКБ — опасное заболевание, которое может вызвать как острое воспаление стенок желчных путей, так и их закупорку камнем, в результате чего возможно развитие механической желтухи.

      При ЖКБ в желчном пузыре могут образовываться как большие, так и мелкие камни, и, если мелкий камень из желчного пузыря попадает в желчные протоки и закупоривает их, то тоже развивается механическая желтуха (поэтому множественные мелкие камни более опасны, чем один-два крупных камня).

      Даже при бессимптомном камненосительстве внезапно может возникнуть приступ печеночной колики и спровоцировать развитие острого холецистита, холангиолитиаза, механической желтухи.

      • Обострение хронического калькулёзного холецистита;
      • Водянка желчного пузыря;
      • Механическая желтуха;
      • Перфорация желчного пузыря и перитонит – воспаление брюшины;
      • Острый холангит;
      • Холедохолитиаз с механической желтухой;
      • Папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;
      • Билиарный панкреатит;
      • Билиарный гепатит, цирроз печени;
      • Развитие наружних и внутренних желчных свищей (и, если камень попадает в кишку, может возникнуть острая кишечная непроходимость);
      • Рак желчного пузыря.

      Основное проявление ЖКБ — боль в правом подреберье. Она постоянная, но может носить режущий, колющий характер, а интенсивность ее может меняться, хотя слабая боль не говорит о небольшом воспалении, а сильная боль может бесследно пройти.

      Боль может иррадиировать в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда – за грудину, что симулирует приступ стенокардии. Чаще всего боль возникает после приема жирной и острой пищи, но может быть спровоцирована и физической активностью.

      Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, чаще желчью, горечью во рту. Также при обострении повышается температуры тела от 37′-38’C и до 38′- 40’C.

      Течение ЖКБ длительное, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии.

      Основным неинвазивным методом диагностики ЖКБ является ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, которое позволяет выявить конкременты в желчном пузыре в 98%, а холедохолитиаз — в 40–70%, определить размеры желчного пузыря, его стенок, состояние печени и поджелудочной железы.

      Дополнительно необходимо провести фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) для определения состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого дуоденального сосочка.

      При необходимости назначаются другие методы исследования, такие как эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ), компьютерную томографию, эндоскопическую ультрасонографию.

      Лабораторные методы исследования позволяют оценить тяжесть заболевания, контролировать эффективность лечения.

      Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации на оперативное лечение:

      • Общий анализ крови;
      • группа крови и резус-фактор;
      • Клинический анализ крови, общий анализ мочи;
      • Кровь на RW, HBS и HCV (маркёры гепатитов), ВИЧ;
      • Показатели свертывающей системы: протромбиновый индекс (ПТИ), АЧТВ, время свертывания крови;
      • Биохимический анализ крови: сахар, амилаза, билирубин, АСТ, АЛТ креатинин, мочевина, электролиты, общий белок;
      • ЭКГ, флюорография;
      • УЗИ органов брюшной полости;
      • ФГДС для исключения сопутствующей язвенной болезни;
      • Заключение терапевта, женщинами — заключение гинеколога.

      Самолечение желчнокаменной болезни категорически противопоказано, так как очень часто приводит к осложнениям.

      Лечение желчнокаменной болезни в период ремиссии.

      В период ремиссии необходимо соблюдать диету (исключение жирного, жаренного, острого, копченого), ограничивать физические нагрузки.
      Все больные с выявленными конкрементами в желчном пузыре нуждаются в наблюдении у хирурга и регулярном УЗИ печени и желчного пузыря.

      Лечение желчнокаменной болезни в период обострения.

      В период обострения показана госпитализация в хирургическое отделение с соблюдением постельного режима, диеты (голод), дезинтоксикационная, обезболивающая, спазмолитическая терапия, а при их неэффективности — оперативное лечение.
      В случае несвоевременного обращения или при отказе от оперативного лечения развиваются осложнения, которые приводят к обширным хирургическим вмешательствам и последующей длительной реабилитации пациента.
      Если уж приступ прошел самостоятельно и больной ждет следующего обострения, то это может привести к развитию осложнений и оперативному вмешательству в экстренном порядке.
      Так как консервативной терапии при ЖКБ неэффективна, основным методом лечения является хирургический — удаление желчного пузыря вместе с камнями под общим обезболиванием.

      Традиционная холецистэктомия, в ходе которой выполняют длинной 15-25 см. В настоящее время используется все реже, в основном в лечебных учреждениях, не имеющих эндоскопического оборудования либо при развитии тяжёлых осложнений.

      Малоинвазивные методы.

      1. Лапароскопическая холецистэктомия

      Лапароскопическая холецистэктомия, ставшая с 1988 г. «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, выполняется при помощи видеооборудования и специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость через маленькие отверстия в раздутом газом животе, под контролем оптической системы (лапароскопа).

      голоса
      Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector