Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Сетевое издание Международный студенческий научный вестник ISSN 2409-529X

Опухоли червеобразного отростка

Мукоцеле червеобразного отростка (mucocele; от лат. мucus – слизь и греч. kele – опухоль) – это кистозное расширение просвета аппендикса, вызванное избыточным скоплением в нем слизи.

Мукоцеле встречается в 0,2–0,3% случаев всех аппендэктомии? [1, 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10].

Мукоцеле червеобразного отростка впервые было описано австрии?ским патологом K. Rokitansky в 1842 г. как водянка червеобразного отростка. Официальное название “мукоцеле червеобразного отростка” было дано G. Fere в 1877 г. В дальнеи?шем информация о данном патологическом состоянии была дополнена R. Virchow (1863) и в 1973 г. оно детально описано A. Aho и соавт. [1, 2]

Патогенез мукоцеле до конца не изучен. Одни авторы считают, что мукоцеле аппендикса может возникнуть при хроническом воспалении отростка с рубцовым сужением, сдавлением или закупоркой его основания. При этом происходит нарушение оттока слизи, в то время как секреторная функция эпителия слизистой? оболочки червеобразного отростка сохраняется. Другие полагают, что мукоцеле развивается из остатков примитивной? мезенхимы и относится к доброкачественным опухолям, иногда склонным к озлокачествлению [1, 2, 4].

В литературе [1, 2, 4, 7, 9, 10] описывается четыре гистологических типа:

1. Простое мукоцеле, или ретенционная киста, характеризующаяся дегенеративными эпителиальными изменениями вследствие обструкции аппендикса.

2. Гиперплазия слизистой оболочки без клеточной атипии, при этом гистологическая картина неотличима от гиперпластических полипов толстой кишки.

3. Слизистая цистаденома.

4) Слизистая цистаденокарцинома.

Редким осложнением мукоцеле является кишечная непроходимость, возникающая в том числе вследствие инвагинации (до 1992 г. японскими авторами было описано 24 случая инвагинации на фоне мукоцеле) [4].

Наиболее грозным осложнением мукоцеле является псевдомиксома брюшины, характеризующееся диссеминацией по брюшной полости содержимого червеобразного отростка при спонтанной или ятрогенной его перфорации [1, 2, 4, 5, 6, 10]. Если псевдомиксоматоз брюшины развивается вследствие муцинознои? цистаденокарциномы аппендикса, то 5 летняя выживаемость составляет всего 20% [1, 6].

Симптоматика мукоцеле неспецифична. Как правило, заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой во время операции или обследования по поводу других хронических заболевании? [1, 2, 3, 5, 7, 8, 9].

Из инструментальных методов диагностики следует отдавать предпочтение УЗС и компьютерной томографии.

По данным ультразвука мукоцеле выглядит как кистозное, осумкованное образование овальной формы, интимно прилежащее к слепой кишке. В зависимости от плотности слизи внутри образования параметры эхосигнала могут быть различными, но типичным является снижение эхосигнала от внутренней структуры [4,5]. Компьютерная томография является идеальным методом диагностики, так как позволяет точно оценить взаимоотношение стенки аппендикса и мукоцеле, специфичность метода составляет 95% [1,4,5]. Во время исследования выявляется гиподенсивное образования с тонкой капсулой, гладкими стенками сообщающееся со слепой кишкой.

В 20–30% случаев пациенты поступают с симптомами острого аппендицита [1, 2, 8].

Пациентка Ш., 61 г. поступила в Иркутскую Государственную «Ордена Знак почета» областную клиническую больницу через 12 часов от начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту. Боли начались в эпигастрии затем локализовались в правой подвздошной области.

При поступлении состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз до 14 тысяч клеток со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных нейтрофилов 8%, сегментоядерных – 80%). Другие лабораторные показатели оказались в пределах нормы.

С диагнозом «острый аппендицит» пациентка доставлена в операционную для проведения лапароскопической аппендэктомии.

Под эндотрахеальным наркозом через пупочное кольцо введен 5 мм порт. Создан карбоксиперитонеум до 12 мм рт ст. При обзорной лапароскопии с применением 45 градусной 5 мм оптики выпота в брюшной полости не выявлено. Дополнительно введен 5 мм троакар в правом подреберье. В подвздошной ямке обнаружен кистозно измененный червеобразный отросток размерами 12 на 4 см. Подвижный. Серозный покров блестящий, фибрина нет. Основание до 5 мм. Регионарной лимфаденопатии не выявлено. Над лоном установлен 10 мм порт. Электрохирургическим путем с применением биполярной коагуляции, аппендикулярная артерия выделена прицельно таким образом, что вся жировая клетчатка вместе с возможными лимфатическими узлами была удалена с червеобразным отростком. Артерия прицельно коагулирована и клиппирована. На основание червеобразного отростка наложено три клипсы. Отросток пересечен с оставлением двух клипс на культе. Слизистая прицельно коагулирована биполярными щипцами. Препарат помещен в полиэтиленовый контейнер, эвакуирован через расширенный гипогастральный доступ. Послойное ушивание ран после инспекции брюшной полости и десуфляции.

Аппендикс оказался неповрежденным (Рис. 1). Вскрыт. В просвете студенистая масса мутная, желто-белого цвета. Стенка истончена до 2 мм. (Рис. 2).

Гистологическое заключение: червеобразный отросток в виде вскрытой полости 12×8 см, заполненной желеобразным содержимым, гистологически картина мукоцеле.

Гладкое течение послеоперационного периода. Выписана на третьи сутки после операции. Осмотрена на седьмые сутки. Жалоб нет. Удалены швы.

Таким образом, клиническая картина заболевания не противоречила диагнозу острого аппендицита. Первичный осмотр пациентки не вызывал сомнения в диагнозе, что не потребовало каких либо инструментальных методов диагностики для его подтверждения. Болевой синдром вероятнее всего был обусловлен увеличением внутрипросветного давления и как следствие этого перерастяжением стенки червеобразного отростка. Был избран наиболее оптимальный вариант аппендэктомии для пациентки с избыточной массой тела. Маневр с помещением червеобразного отростка в полиэтиленовый контейнер профилактировал контаминацию брюшины в случае непредвиденного его разрыва при извлечении.

Рисунок 1. Удаленный неповрежденный червеобразный отросток размерами 12×4 см.

Рисунок 2. Вскрыта полость аппендикса, которая представлена желатиноподобной массой. Стенка отростка истончена до 2 мм.

Опухоли червеобразного отростка

Тел. для юр. лиц (организаций)

  • Физическим лицам
    • Медкомиссии и справки
    • Медосмотры и справки

    Аппендикс – придаток слепой кишки, представляющий собой трубчатый червеобразный отросток. Длина рудиментарного органа составляет 2–20 см, диаметр – 1 см. Несмотря на то, что в процессе эволюции аппендикс утратил основное назначение как элемент пищеварительной системы, он выполняет ряд важных второстепенных функций: защитную, секреторную, гормональную.

    Особенности проявления аппендицита

    Аппендицит – воспаление аппендикса, наиболее распространенная патология среди всех заболеваний органов пищеварительной системы. Согласно данным статистики, заболевание встречается у 7–10% жителей всех стран мира. Специалисты в области медицины не могут спрогнозировать вероятность развития патологического процесса у пациентов на основании данных диагностики. Острый аппендицит может внезапно проявиться у взрослых людей, подростков и детей дошкольного возраста, за исключением детей до года. Наиболее уязвимая возрастная категория – от 5до 40 лет, причем до 20 лет острый аппендицит чаще встречается у мужчин, после 20 лет – у женщин. Коварность заболевания состоит в стремительном развитии и часто развивающихся осложнениях, которые могут представлять опасность для жизни. При появлении первых настораживающих симптомов необходимо срочно вызывать врача или неотложную помощь.

    Расположение аппендикса

    В стандартном случае отросток находится в правой подвздошной области, между нижними ребрами и костями таза. Это анатомически правильный, классический вариант расположения органа, при котором аппендицит в случае развития считают традиционным. Воспаление отростка, диагностируемое при других вариантах локализаций (восходящее, латеральное, медиальное, левостороннее, ретроцикальное, переднее) называется атипичным.

    Аппендикс и иммунитет

    Долгое время считалось, что аппендикс является рудиментарным органом, на 100% утратившим свою функциональность. В начале XX века отросток даже удаляли грудным детям, чтобы предупредить развитие аппендицита в дальнейшей жизни. Наблюдения за пациентами без аппендикса позволили сделать вывод, что у этих людей снижен иммунитет, они в большей степени подвержены инфекционным заболеваниям. Современные ученые придерживаются мнения о том, что аппендикс является нужным и полезным органом, который помогает поддерживать оптимальный баланс кишечной среды, обеспечивает защиту от патогенных микроорганизмов и возбудителей инфекций, помогает восстановиться после отравлений и стрессового нарушения баланса микрофлоры.

    Лечение острого аппендицита – почти всегда хирургическое. Удаление отростка не означает, что у пациента обязательно возникнут проблемы со здоровьем, но иммунная и пищеварительная система могут снизить функциональность. Чтобы избежать дисбаланса кишечной флоры после оперативного вмешательства, в рацион вводят специальные биодобавки, содержащие пробиотики и пребиотики.

    Формы заболевания

    В зависимости от характера протекания болезни, различают острый и хронический аппендицит. Острый аппендицит начинается внезапно и развивается стремительно. Крайне редко симптоматика проходит самостоятельно и наступает излечение.

    Хронический аппендицит – более редка форма патологии. В большинстве случаев это последствие острого аппендицита, который не был удален. Симптомы выражены менее ярко, период относительного спокойствия сменяется резким обострением. При хроническом течении болезни наблюдается ухудшение самочувствия, появление слабости и недомогания. Согласно медицинской классификации, хроническая форма заболевания может быть осложненной и неосложненной.

    К неосложненным формам аппендицита относятся:

    • катаральная (воспаление слизистой оболочки отростка);
    • деструктивная (сопровождается разрушением тканей с образованием флегмоны, или по гангренозному типу).

    К осложнениям аппендицита относятся такие патологические процессы, как разрыв стенки органа (перфорация), образование инфильтрата вокруг аппендикса, перитонит (воспаление брюшины), заражение крови (сепсис), гнойное воспаление с тромбозом воротной вены (пилефлебит).

    Особенности хронического аппендицита

    Хроническая форма патологии представлена несколькими видами заболеваний, различающихся симптоматикой, частотой проявления приступов, возможными осложнениями. Остаточный, или резидуальный аппендицит развивается после острой формы болезни, которая закончилась спонтанным излечением. Для резидуального аппендицита характерны периодические тупые боли в подвздошной области с правой стороны, образование спаек.

    Рецидивирующий аппендицит характеризуются возникновением приступов на фоне ранее перенесенной острой формы болезни. После обострений состояние здоровья нормализуется. Хронический аппендицит в первичной форме развивается самостоятельно, без предшествующих острых приступов.

    Причины заболевания

    Несмотря на огромную распространенность патологии, представители официальной медицины не могут составить систематизированный список причин, приводящих к развитию заболевания. В то же время существует несколько теорий о происхождении и развитии аппендицита. К ним относятся:

    • Гипотеза об инфекционной природе заболевания. Согласно положениям теории, развитие острого аппендицитаобусловлено нарушением микрофлоры внутри органа, что приводит к активизации условно-патогенных бактерий и их трансформации в патогенную среду. Теория, впервые опубликованная в 1908 году немецким ученым Ашшофом, поддерживается многими современными учеными.
    • Нервно-психические расстройства (ангионевротическая теория). Многие ученые считают, что вследствие неврозов и психических нарушений в тканях аппендикса происходит спазм сосудов, в результате чего ухудшается их снабжение питательными веществами. В результате этого процесса некоторые фрагменты тканей отмирают и постепенно становятся очагами распространения различных инфекций.
    • Застойные явления (теория застоя). Сторонники данной теории считают, чтоаппендицит развивается по причине гипотонии кишечника, которая приводит к застою каловых масс и их попаданию в придаток толстой кишки.

    Таким образом, единого механизма развития заболевания не существует, но нельзя отрицать факторы риска, к которым относятся:

    • сужение или закупорка просвета отростка инородным телом, в том числе опухолями, гельминтами, каловыми отложениями;
    • наличие инфекционных возбудителей, бактерий и вирусов, вызывающих воспаление тканей кишечника;
    • внешние травмы (удары в живот), в результате которых происходит смещение аппендикса или его закупорка;
    • системные сосудистые воспаления (васкулиты);
    • нарушение обмена веществ;
    • нарушение перистальтики кишечника;
    • несбалансированное питание.

    Стенки аппендикса становятся более уязвимыми к воздействию всех перечисленных негативных факторов при снижении функциональности иммунной системы.

    Симптоматика заболевания

    Симптомы острого аппендицита ярко выражены, поэтому первичная диагностика не вызывает затруднений. Приступ начинается внезапно, чаще в ночное время или ранним утром. Боль сосредоточена в области пупка и над пупком либо разливается по всему животу. Спустя несколько часов от начала приступа боль смещается в правую сторону, в подвздошную область (синдром Кохера-Волковича).

    Интенсивность боли нарастает, больной мечется, не может найти положения, чтобы снизить болевые ощущения. Незначительное облегчение наступает при переворачивании на правый бок и подгибании коленей как можно ближе к животу. Если аппендикс расположен нетипично, то пациент ощущает болезненность в области поясницы, с левой стороны, в паху. Как правило, брюшная стенка напряжена.

    Если боль проходит, это не означает, что произошло самостоятельное исцеление. Ткани отростка отмирают, уходит болевой синдром, создается ощущение выздоровления. Необходимо обратиться к врачу как можно скорее после начала приступа, иначе с большой долей вероятности разовьется перитонит.

    Обратите внимание на такие симптомы острого аппендицита, как расстройства стула, сухость во рту, постоянное подташнивание, пропажа аппетита, слабость, недомогание, субфебрильная температура, перепады артериального давления. Появление температуры выше 38 градусов на фоне тупой или острой боли в животе – опасный симптом!

    У пожилых людей симптомы часто проявляются размыто. Это неприятные ощущения в животе, слабость, незначительная боль и тошнота. Такие признаки характерны для многих хронических заболеваний, поэтому пациенты не спешат обращаться к врачу. Ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие и откладывать вызов врача на дом, поскольку каждый день без отсутствия медицинской помощи в разы повышает риск развития перитонита.

    Дети до 5 лет зачастую легко переносят приступ. Заподозрить острый аппендицит можно по внезапно повышающейся температуре, развитию диареи, появлению налета на языке. Лучше перестраховаться и вызвать врача при появлении первых симптомов, чтобы исключить развитие крайне опасных осложнений.

    Аппендицит у женщин при беременности

    Аппендицит представляют особую опасность для беременных женщин. Ввиду того, что отросток расположен в непосредственной близости от придатков матки, признаки его воспаления совпадают с симптоматикой заболеваний органов репродуктивной системы.

    Настораживающими признаками, указывающими на аппендицит, являются болезненная пальпация в области ниже пупка, повышение температуры, простреливающая боль в паховой области. Необходимо провести обследование в стационаре для постановки правильного диагноза и предупреждения осложнений аппендицита.

    Диагностика заболевания

    Первичные данные – осмотр, опрос пациента, ощупывание живота. Врач, на основании симптомов и клинической картины, принимает решение о необходимости проведения дополнительных исследований, к которым относятся УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ. В обязательном порядке проводятся лабораторные анализы крови и мочи, дополнительно – анализ кала на гельминты, копрограмма.

    При наличии симптомов катарального аппендицита у пациентов молодого и среднего возраста в анализах выявляется лейкоцитоз, повышенное содержание нейтрофилов и уровня С-реактивного белка. Эта триада далеко не всегда выявляется у детей и лиц пожилого возраста.

    Острый аппендицит схож по симптомам с такими заболеваниями, как панкреатит, перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки, острый аднексит, внематочная беременность, апоплексия яичника (у женщин), почечная колика, острый холецистит. Необходимо провести экстренную дифференциацию диагноза, поскольку все перечисленные патологии способны привести к угрожающим жизни осложнениям.

    Методы лечения

    Основной метод лечения – хирургическое удаление отростка. Консервативный способ применяется крайне редко, при наличии абсолютных противопоказаний к операционному вмешательству. Медикаментозные средства назначают также при вялом течении процесса, с редкими неявно выраженными обострениями.

    Операция проводится традиционным и малоинвазивным (лапароскопическим) способом. Классическая хирургия предусматривает открытый доступ к операционному полю (разрез в брюшной стенке). Лапароскопическая операция проводится с помощью специального прибора с видеокамерой, вводимого в полость через небольшой разрез.

    Это малотравматичное вмешательство, позволяющее избежать кровопотери, а также снижающее риск развития внутренних инфекций и других осложнений. До и после операции назначаются антибиотики. Способ хирургии при остром аппендиците зависит от состояния здоровья пациента, возможностей клиники, вида аппендицита (стандартный, осложненный).

    Осложнения аппендицита

    Самым опасным осложнением заболевания является разрыв аппендикса с признаками нагноения. В этом случае все отмершие ткани и гнойное содержимое отростка попадают непосредственно в брюшную полсть. Стремительно развивается интоксикация и состояние, угрожающее жизни пациента. Поражаются все органы брюшной полости, инфекция проникает в ткани и жидкости организма. Больной мечется, испытывает тупую боль в области живота, поднимается температура, нарушается сердечный ритм, усиливаются тошнота и рвота.

    Первый симптом перитонита – распространение боли на все отделы живота, нарастающая слабость, вялость, сонливость. Через некоторое время боль может пройти, что создает иллюзию выздоровления. При пальпации отмечается вздутие живота.

    При отсутствии экстренной медицинской помощи (хирургической операции) нарастают симптомы интоксикации: усиливается рвота, появляется головная боль, одышка, нарушается функционирование выделительной системы.

    Справиться с перитонитом удается только на первых этапах развития опасного процесса. Хирурги проводят классическую операцию по удалению аппендикса и гнойного содержимого из брюшной полости. Операция по санации органов брюшной полости длится несколько часов. В дальнейшем пациенту назначается комбинированная антибактериальная терапия с применением сильных антибиотиков и дезинтоксикационных препаратов.

    Однако даже успешные и правильные действия хирургов не в состоянии предотвратить дальнейшие осложнения, вызванные перитонитом. К ним относятся:

    • септические поражения органов малого таза;
    • почечная и печеночная недостаточность;
    • образование спаек;
    • бесплодие (у женщин).

    Из-за массированной антибактериальной терапии снижается иммунитет, нарушается микрофлора кишечника, повышается уязвимость ко всем инфекционным заболеваниям.

    Наиболее опасным осложнением перитонита, возникшего в результате разрыва аппендикса, является пиелфлебит, который представляет собой острое воспаление и нагноение воротной вены. По причине стремительного развития сепсиса в тканях и жидкостях организмов в большинстве случаев наступает летальный исход.

    Профилактика аппендицита

    Специфической профилактики аппендицита не существует, однако здоровый образ жизни и правильное питание помогают избежать развития любых нежелательных процессов в органах системы пищеварения. Принимать пищу следует по режиму, приблизительно в одни и те же часы, избегать переедания. Курение и употребление алкоголя несовместимы со здоровым образом жизни. Необходимо употреблять как можно больше продуктов растительного происхождения, богатых клетчаткой, и уменьшить долю животных белков в суточном рационе.

    При появлении настораживающих симптомов (внезапная боль в животе, слабость, ощущение страха) вызывайте неотложную помощь. Врач быстро определит по симптоматике аппендицит и направит на экстренное обследование. Очень важно не допустить осложнений патологии, которые лечатся долго и не всегда успешно. Следите за своим здоровьем, обращайте внимание на все непривычные симптомы, не откладывайте визит к врачу.

    Удаление аппендикса лапароскопическим методом – лучший вариант лечения патологии. Восстановление происходит быстро, без осложнений, а на теле остается едва заметный шрам, который с годами полностью рассасывается.

    Аппендицит

    Аппендицит

    Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Орган влияет на эндокринную регуляцию, работу иммунитета и поддержание нормальной микрофлоры кишечника, однако не считается жизненно важным. Воспаление аппендикса прогрессирует быстро и ведет к серьезным последствиям, которые угрожают жизни пациента. При аппендиците объем медицинской помощи, как правило, заключается в удалении отростка.

    Патологическое состояние развивается одинаково часто у мужчин и женщин всех возрастов. Риск заболеть аппендицитом сохраняется до преклонного возраста. Согласно статистике, аппендицит является наиболее часто встречаемым заболеванием пищеварительного тракта, которое требует хирургического лечения.

    Формы аппендицита

    Воспаление аппенд-отростка бывает острым и хроническим. Острый аппендицит может иметь разный характер воспаления:

    • катаральный – характеризуется инфильтрацией стенок отростка, которая в течение суток переходит в гнойные изменения;
    • флегмонозный – гнойное расплавление затрагивает всю толщу стенки отростка;
    • флегмонозно-язвенным – на стенках появляются язвенные поражения;
    • апостематозный – в стенках формируются небольшие множественные абсцессы;
    • гангренозный – сопровождается некротическими изменениями тканей.

    Хронический аппендицит может развиваться в первично-хронической, резидуальной (исход острого воспаления) и рецидивирующей формах. Вялотекущее воспаление приводит к деструктивным процессам в стенках, разрастанию грануляционной ткани, что чревато формированием спаечного процесса, образованием кист и других осложнений.

    Проявления аппендицита

    Типичные проявления острого аппендицита на ранних этапах развития включают симптомы общей интоксикации. Пациент страдает от тошноты, слабости, субфебрильной температуры, озноба. По мере прогрессирования воспалительных изменений возникает диарея.

    Болевой синдром выраженный. Сначала боль локализуется вверху живота, затем переходит в околопупочную область и правый бок (в подвздошную область). Неприятные ощущения усиливаются при кашле и смехе, ослабевают, когда больной ложится на правый бок и подтягивает ноги к животу.

    Острый аппендицит может иметь атипичную симптоматику. Чаще она наблюдается у детей, людей в возрасте, беременных женщин. Если имеется понос, рвота, температура и дискомфорт в животе, всегда следует обращаться к врачу для установления истинного диагноза и своевременного начала лечения.

    При хроническом аппендиците, который встречается намного реже острого, больные сталкиваются с ноющими тупыми болями в правом боку. Возникают они на фоне физических нагрузок, постепенно ослабевают и исчезают.

    Причины воспаления аппендикса

    Основное причиной развития заболевания является проникновение патогенных бактерий в просвет отростка. Риск воспаления аппендикса повышается для людей, которые страдают регулярными запорами, употребляют много белковой пищи, имеют хронические патологии органов пищеварительного тракта. Определенную роль играют кишечные инфекции.

    Не щадит живота: COVID-19 может повышать риск воспаления аппендикса

    Российские ученые предположили, что COVID-19 повышает вероятность воспаления аппендикса. Способствуют этому повышенная активность иммунной системы, а также ухудшение состояния сосудов после болезни. Эксперты не отрицают возможности связи COVID-19 и аппендицита, однако считают, что для подтверждения этой гипотезы нужны дополнительные исследования. Кроме того, коронавирусная инфекция вызывает «ложный аппендицит» — состояние, когда боль в животе настолько резкая, что ее можно принять за признак воспаления червеобразного отростка.

    Активность наказуема

    SARS-CoV-2 может поражать разные органы: почки, сердце, кишечник, легкие. Многие инфицированные жалуются на нарушение работы желудочно-кишечного тракта и во время острой фазы болезни, и после выздоровления. Ученые также не исключают вероятность того, что COVID-19 вызывает более серьезные проблемы с животом, которые могут потребовать хирургического вмешательства.

    Коллектив исследователей из Сеченовского университета, Национального медицинского исследовательского центра радиологии и НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина предположил, что COVID-19 способен привести к аппендициту.

    Чтобы проверить гипотезу, ученые исследовали несколько десятков детей возрастом от 2 до 18 лет с недавно удаленным аппендиксом, поделив их на две группы. В первую вошли дети с положительным ПЦР-тестом на COVID-19, во вторую — с отрицательным (контрольная группа).

    При исследовании червеобразных отростков детей и первой, и второй группы во всех образцах были обнаружены признаки острого гнойного аппендицита. В первой группе во всех изучаемых образцах в ткани аппендикса был обнаружен SARS-CoV-2. Также в червеобразном отростке у детей с COVID-19 был повышен в полтора раза по сравнению с контрольной группой уровень фермента АПФ-2, с помощью которого вирус проникает в организм.

    — Картинки гистологических срезов образцов из первой и контрольной группы были почти одинаковы, — рассказал научный сотрудник центра «Цифровой биодизайн и персонализированное здравоохранение» Сеченовского университета Павел Никитин. — Однако в составе тканей были некоторые отличия — в частности, в соотношении особых групп лимфоцитов. Полученные для первой группы результаты говорили о том, что аппендицит начался из-за общего провоспалительного состояния организма. Это означает, что иммунная система гиперактивна в течение некоторого времени после перенесения COVID-19, и это может повышать риск развития аппендицита или даже выступать главной причиной патологии в постковидном периоде.

    Кроме того, в первой группе исследователи отмечали отек тканей червеобразного отростка и наличие микротромбов в кровеносных сосудах. Павел Никитин считает, что этот фактор играет вторичную роль — немного увеличивает вероятность или уровень воспаления червеобразного отростка, но только при уже текущем процессе.

    Обнаруженные отличия в удаленных аппендиксах зараженных коронавирусом детей позволили ученым заключить, что с проникновением SARS-CoV-2 в его клетки начинается повреждение тканей специфической вирусной природы. Они делают вывод, что у детей может развиваться СOVID-19 ассоциированный аппендицит.

    Один раз отрежь

    Другие эксперты согласились, что SARS-Cov-2 теоретически может влиять на состояние тканей червеобразного отростка, однако призвали не спешить с выводами о прямой связи инфекции и аппендицита.

    — На фоне увеличения частоты острой респираторно-вирусной инфекции мы не видим роста случаев воспаления червеобразного отростка в нашей больнице, — сообщил профессор кафедры общей и детской хирургии Южно-Уральского государственного медицинского университета Иван Абушкин. — Есть ли такое увеличение частоты деструктивного аппендицита (протекающего с разрушением тканей. — «Известия») на фоне эпидемии COVID-19, нужно изучить. Можно однозначно говорить, что лимфоидный аппарат (предназначен для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. — «Известия») червеобразного отростка, как и остального кишечника, реагирует на COVID-19. Однако то, что это провоцирует деструктивное воспаление, я бы не утверждал.

    Гастроэнтеролог клиники «МЕДСИ в Хорошевском проезде» Наталья Шорина согласилась, что влияние COVID-19 на систему кровообращения (образование тромбов, ишемизация тканей) может повышать риск развития воспалительной реакции в червеобразном отростке, однако достоверных данных по данному вопросу пока нет.

    Не все эксперты согласны даже с теоретической возможностью наличия такой связи с COVID-19. Главный врач клиники «Медицина 24/7» Олег Серебрянский считает, что утверждение не имеет под собой оснований.

    — Мы вообще еще очень мало знаем про этот вирус, — напомнил эксперт. — Для того чтобы установить реальные взаимосвязи, провести исследования, подтвердить теории, нам понадобится минимум лет пять, только тогда можно будет о чем-то говорить. С началом пандемии появилось огромное количество различных исследований, которые сообщали нам о взаимосвязи COVID-19 с чем угодно. В данный момент никакой причинно-следственной связи между вирусом и воспалением аппендикса не выявлено.

    Как сообщают ученые из Медицинского центра Линкольна в Нью-Йорке (США), COVID-19 также может вызвать «псевдоаппендицит». Вероятно, вирус вызывает воспаление и нарушает работу органов желудочно-кишечного тракта, причиняя резкую боль. Кроме того, как отмечают зарубежные исследователи, к воспалению внутренних органов приводит и ухудшение состояния кровеносных сосудов, что также является характерной чертой COVID-19. Однако, сообщают они, для проверки гипотезы о том, что острая, похожая на возникающую при аппендиците боль в животе вызывается коронавирусной инфекцией, нужны дополнительные исследования.

    Эндоскопист для гастроэнтеролога: важность колоноскопии при СРК

    Дмитрий Вячеславович Завьялов, кандидат медицинских наук:

    – Последнее выступление, посвященное сегодняшней вечерней теме, синдрому раздраженного кишечника. Выступление, посвященное роли эндоскопии в постановке диагноза «синдром раздраженного кишечника». Несомненно, что эндоскопическое обследование, колоноскопия, является основным методом диагностики патологии толстой кишки в целом. И, учитывая то, что диагноз СРК – это диагноз-исключение, то роль колоноскопии здесь, несомненно, высокая. Однако у практикующего врача, врача-клинициста, возникает ряд вопросов, когда касается проблемы выполнения колоноскопии у этой группы пациентов.

    Первый вопрос: в каких же случаях все-таки необходимо выполнять колоноскопию пациентам с подозрением на СРК? Какие результаты мы ожидаем от проводимой колоноскопии? Ну, и как же правильно и качественно подготовить пациента к выполнению эндоскопического исследования в этой группе пациентов?

    Отвечая на первый вопрос, я бы хотел обратить ваше внимание к данным, опубликованным Американской ассоциацией гастроэнтерологов в 2009 году, где с позиции доказательной медицины определено, в каких случаях необходимо выполнять колоноскопию этой группе пациентов, пациентам с типичными симптомами СРК, у которых нет симптомов тревоги, и в возрасте моложе пятидесяти лет колоноскопия как рутинное обследование не рекомендуется. И в то же время у пациентов старше пятидесяти лет, и у которых есть симптомы тревоги, необходимо обязательное выполнение эндоскопического исследования для выявления органической патологии и скрининга колоректального рака.

    О симптомах тревоги. Сегодня мы уже останавливались на этом вопросе. Но хотел обратить ваше внимание, что первым пунктом идет наличие симптомов синдрома раздраженного кишечника в возрасте пятьдесят лет. Это в Америке. А что же в нашей практике? Мы в своей работе постарались оценить, является ли возраст, рекомендованный возраст пятьдесят лет, тем достоверным критерием, но в наших условиях?

    Мы провели работу, в которой оценили результаты колоноскопии, которая выполнялась в нашем отделении Ярославской областной онкологической больницы на протяжении пяти лет пациентам в возрасте от сорока до сорока девяти лет. Так вот, в этой группе пациентов более чем в четверти случаев выявили различные патологические образования. Конечно, в большинстве случаев это были гиперпластические полипы. Однако почти у трети пациентов это были аденоматозные полипы, практически половиной из которых были так называемые advanced аденомы – аденомы с высоким риском малигнизации в дальнейшем. В то же время у части пациентов были диагностированы случаи колоректального рака. Прежде всего, это были пациенты в возрасте от сорока пяти до сорока девяти лет. И, преимущественно, это были мужчины.

    По нашим данным, возможно, для России вот этот возраст начала скрининга, поиска предраковой патологии или ранних форм рака, возможно, этот возраст для наших условий меньше пятидесяти лет, того возраста, который рекомендован в большинстве американских и европейских рекомендаций.

    Следующий вопрос: какие же результаты мы ожидаем от проведенной колоноскопии? И здесь очень важно определить, от чего зависит качество современной колоноскопии, выполняемой этой группе пациентов.

    Представляем колоноскопию, алгоритм проведения колоноскопии в виде вот такой пирамиды, верхушки которой – это те новые эндоскопические технологии, те новые эндоскопические методики, которыми мы сейчас пользуемся, те технические подходы. В базе и в основе этой пирамиды лежит качественная и правильная подготовка кишечника к исследованию.

    Хочу также отметить важность полного обследования кишечника. Даже по данным ведущих европейских и американских клиник, которые занимаются скринингом колоректального рака и вообще патологии кишечника, тотальный осмотр ободочной кишки, осмотр всех отделов ободочной кишки осуществляется лишь в 90-95% случаев. То есть, таким образом, часть кишки остается неосмотренной. И вот на этом клиническом примере, когда мы повторяли колоноскопию, делали повторные исследования пациенту, у которого не был осмотрен правый фланг ободочной кишки, мы выявили карциноидную опухоль в области устья червеобразного отростка, которая, в принципе, сама по себе может давать определенные клинические проявления.

    Следующий важный момент – это осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Вот на этом клиническом примере мы видим эрозивный процесс в терминальном отделе подвздошной кишки. Конечно, и такие изменения дают определенную клиническую картину. И посмотрите, насколько важно при проведении колоноскопии врачу-эндоскописту осматривать эту область и проводить ее изучение. Следующий клинический пример – о болезни Крона. Конечно, когда врач-эндоскопист видит типичные проявления, эндоскопическую картину болезни Крона (это сегментарные поражения, глубокие щелевидные язвы), чаще всего, сложностей в диагнозе и в эндоскопическом заключении не возникает.

    Однако, на начальных стадиях, в так называемой фазе инфильтрации, изменения в кишке минимальные. И единственным признаком могут быть наличие афтозных изменений на слизистой толстой кишки, как вот на этом клиническом случае. И не всегда, к сожалению, врачи-эндоскописты правильно интерпретируют эти изменения, которые они видят, выполняя обследование толстой кишки.

    Следующий клинический пример – пациент, которому выполняли обследование толстой кишки, пациентка в возрасте сорока восьми лет, которая была направлена на колоноскопию с предварительным диагнозом СРК. И во время осмотра нисходящей ободочной кишки мы выявили вот такой патологический участок размерами всего несколько миллиметров. И при детальном его изучении мы обратили внимание на втянутость в центре, и вот эти изменения показались нам подозрительными. Мы выполнили эндоскопическую резекцию этого участка (к сожалению, я не смогу продемонстрировать сейчас видео). И при морфологическом изучении удаленного препарата врач-морфолог выставил диагноз «высокодифференцированная аденокарцинома».

    Конечно, опухоль таких размеров не даст какую-либо клиническую картину. Однако, согласитесь, насколько радикально меняется, во-первых, диагноз такой пациентки и дальнейшая ее судьба и наблюдение, принципиальные изменения в жизни этой конкретной пациентки. А, на самом деле, проблема пропущенной патологии при колоноскопии является общемировой проблемой. И, вот, наши испанские коллеги, профессор Фирандес (00:06:40) в 2010 году опубликовал большое исследование, в которое вошли более шестнадцати тысяч пациентов, и показал, что аденомы толстой кишки одинаково часто пропускаются как в левом, так и в правом фланге толстой кишки.

    А вот колоректальный рак – даже чаще в левом фланге и даже в прямой кишке. Изменить эту ситуацию, возможно, помогут новые эндоскопические методики, которые активно входят в нашу жизнь. И одной из этих методик, базовых методик, является хромоскопия – методика окраса поверхности слизистой оболочки кишки специальными красителями. И вот на этом примере мы видим практически не измененную слизистую оболочку кишки. Но при нанесении специального красителя мы видим отмеченное стрелками патологическое образование, которое не было видно при первоначальном осмотре.

    Другой клинический пример – это область слепой кишки. Мы видим устье червеобразного отростка, но не видим какой-либо значимой патологии. При выполнении специальной окраски мы видим, что в правой части слайда патологический участок с втяжением в центре. Новые технологии, цифровые технологии, которые активно приходят в нашу жизнь, методики цифрового контрастирования слизистой, вы видите, практически незаметны при традиционном осмотре. Изменения на вершине складки – это не что иное, как аденома ободочной кишки, которая могла бы быть спокойно пропущена врачом, к сожалению, пропущена, при отсутствии вот такого оборудования.

    Другая методика, новейшая методика эндоскопической диагностики, так называемая аутофлюоресцентная эндоскопия, методика, основанная на принципе, что ткани различной плотности, различной структуры при определенном облучении светятся по-разному. И патологические участки имеют пурпурное, фиолетовое свечение, как представлено на этом слайде. И врачу, увидев вот такое свечение, остается обратить свое внимание на это образование, выполнить его детальный осмотр, выполнить биопсии и при необходимости выполнить его удаление.

    Ну, и третий вопрос, который я хотел сегодня осветить – это как же правильно, и главное, качественно подготовить пациента из такой группы к эндоскопическому исследованию?

    В России на сегодняшний момент допустимы различные способы подготовки к колоноскопии. Но современным методом подготовки является применение полиэтиленгликоля. В нашей практике это препарат «Фортранс», который является осмотически сбалансированным электролитным раствором на основе полиэтиленгликоля. И в нашей клинике накоплен опыт. В течение пятнадцати лет мы используем этот препарат как для выполнения диагностических исследований, так и проведения эндоскопических операций на толстой кишке. Препарат показал успешную подготовку кишки к эндоскопическому исследованию и показал свою безопасность на протяжении уже длительного промежутка времени, более пятнадцати лет.

    Я хотел бы остановиться на ключевых моментах подготовки кишечника к колоноскопии. Ну, во-первых, необходима личная беседа и личный инструктаж, инструкция врача для пациента, личная беседа врача. Это повышает ответственность как самого пациента, который понимает, для чего так тщательно необходимо готовиться к исследованию, и что за исследование предстоит. Это также повышает ответственность самого врача, который через какое-то время будет выполнять обследование этому пациенту. Необходимо отметить, что в нашей клинике традиционным считается двухэтапный прием «Фортранса», так называемая сплит-доза. Это позволяет пациентам и проще готовиться к исследованию, и качество исследований будет значительно выше при использовании двухэтапной подготовки и двухэтапном приеме «Фортранса». Необходимо объяснить пациенту, что ему необходимо принимать достаточное количество жидкости в сутки. Это может быть чай, это может быть сок, это может быть бульон – любая прозрачная жидкость. И объяснить человеку, что не надо сидеть на месте – надо сохранять какую-то минимальную физическую активность.

    Следующий момент – это специальные подходы к отдельным группам пациентов. Это пациенты пожилого возраста, пациенты с сердечной недостаточностью, с сахарным диабетом (я немножко остановлюсь на этом попозже). Ну, и важно использовать вообще при колоноскопии и особенно пациентам с СРК селективные спазмолитики во время непосредственно проведения эндоскопического исследования. Особого отношения, конечно, требуют пациенты старшей возрастной группы, пациенты пожилого возраста, у которых зачастую есть снижение моторных функций кишечника и запоры. Так вот, начиная подготовку таких пациентов, мы начинаем ее с назначения слабительных препаратов. И препаратом выбора является препарат, о котором мы уже сегодня упоминали – «Форлакс», который мы рекомендуем начинать уже за пять-семь дней до приема «Фортранса» и начала непосредственно очищения кишечника перед колоноскопией.

    Еще одна группа пациентов непростых в клинической практике – это пациенты с сахарным диабетом. Современные подходы к подготовке таких пациентов заключаются в отказе от применения пероральных средств или использовании половинной дозы, если речь идет об инсулине, и возвращении к обычному использованию препаратов в обычных дозах после завершения эндоскопического исследования и после того, как человек возвращается к обычному режиму питания. Такие дифференцированные подходы к подготовке кишечника к исследованию позволяют подготовить большинство наших пациентов.

    Вот вы видите, как выглядит при выполнении таких рекомендаций область слепой кишки. Посмотрите, насколько очищена слизистая и доступна не только осмотру традиционному, но и осмотру с использованием тех технологий, о которых я говорил. Восходящая кишка, поперечно-ободочная кишка, нисходящая кишка, сигмовидная и прямая кишка. Таким образом, соблюдая те критерии и принципы колоноскопии, о которых я говорил, колоноскопия при этом является тем инструментом, который поможет врачу-гастроэнтерологу, врачу-клиницисту поставить правильный диагноз и, соответственно, начать правильное лечение пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Спасибо за внимание.

    голоса
    Рейтинг статьи
    Читать еще:  Симптомы болезни — психические нарушения у ребенка
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector