Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Пиелонефрит при беременности

Пиелонефрит при беременности

Пиелонефрит – это инфекционное почечное заболевание, которое характеризуется воспалением внутрипочечных сегментов, ткани почки и мочевыводящих путей.

Различают две формы данного заболевания — острая и хроническая. Большинство специалистов склонны считать, что острый пиелонефрит это ни что иное, как обострение имеющегося хронического. При этом, вы не обязательно можете знать о наличии у вас хронической формы. Довольно часто встречается бессимптомная форма заболевания, которая переходит в хроническую и обостряется при определённых ситуациях, и только в этот момент человек узнаёт о наличии у него пиелонефрита.

Стоит отметить, что пиелонефрит — это самое часто встречаемое заболевание мочевыделительной системы у беременных. Более того, у беременных женщин пиелонефрит встречается в разы чаще, чем у других. Это возникает по причине гормональных изменений в организме женщины, а также при возможном сдавливании мочеточников постепенно меняющейся в размерах маткой, что затрудняет вывод мочи, а следовательно, нарушает механизм самозащиты организма от размножающихся внутри микробов.

Дело в том, что пиелонефрит — это, по сути, самое типичное инфекционное заболевание мочевыводящих путей, а прямой причиной его будут микробы, которые размножаются в тканях нашего организма. При нормальной ситуации хороший тонус мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, способствуют своевременному выведению мочи и нормальной циркуляции в почках крови. Это, в свою очередь, способствует естественному очищению организма. Но это при нормальном состоянии организма.

У беременной же женщины, под воздействием гормона прогестерона, происходит расслабление гладкой мускулатуры, а все органы мочевыводящей системы состоят именно из неё. Как результат, их тонус снижается, что способствует задержке вывода мочи и циркуляции крови в почках. Более того, увеличивающаяся с каждым днём матка, давит на мочевыводящие пути, почки и мочеточники, что также ведёт к застою циркуляции крови в почках и затруднению опорожнения мочевого пузыря. Если принять во внимание, что ко всему этому иммунитет беременной женщины довольно сильно снижается, можно понять весь процесс возникновения заболевания.

Симптомы острого пиелонефрита при беременности:

Боли в пояснице. Как правило, бывают боли только с какой-то одной стороны, хотя и не обязательно. Их надо различать от болей при других заболеваниях, и особенно при угрозе прерывания беременности. Или же причина боли, при нормальном течении беременности, когда нагрузка возрастает на позвоночник от растущего плода и матки

Повышение температуры тела. Опять-таки, не совсем специфический симптом. Повышение температуры, даже в сочетании с болями в пояснице могут быть и по другим причинам.

Помутнение мочи и неприятный запах. Это, пожалуй, самый яркий симптом пиелонефрита при беременности. Но, нужно понимать, что это же может быть и при гламерулонефрите — повреждение нефронов (активные почечные элементы).

Как правило, пиелонефрит при беременности сопровождается циститом — воспаление мочевого пузыря. Поэтому, возможны дополнительные симптомы, характерные циститу:

Боли внизу живота

Частые и нерегулярные позывы на мочеиспускание

Боли во время самого процесса мочеиспускания (здесь надо дифференцировать от венерических заболеваний

Хронический пиелонефрит, в основном, протекает бессимптомно и выявляется только при сдаче анализа мочи. Также, могут быть любые симптомы как при острой стадии, но более слабые и смазанные. При любых подозрениях на пиелонефрит, следует немедленно обратиться к акушеру-гинекологу или урологу. Только он может поставить правильный диагноз и назначить лечение.

Лечение пиелонефрита при беременности: Основное лечение — это назначение антибиотиков. Здесь важно учитывать воздействие оных на плод. Как правило, в первом триместре беременности назначают полусинтетические пенициллины, во втором и третьем триместре беременности — макролиды и цефалоспорины. В послеродовом периоде запретов на антибиотики нет, но грудное вскармливание будет недопустимым. В любой период беременности строго запрещено использовать аминогликозиды, тетрациклины и сульфаниламиды из-за их крайне высокой токсичности для плода. Помимо антибиотиков, врач может назначить мочегонные лекарства, особенно из травяных настоев, например медвежье ушко, плоды можжевельника или шиповника, почки березы и так далее. Но в любом случае, посоветуйтесь с врачом.

Профилактика пиелонефрита при беременности: Разумеется, в профилактику входит личная гигиена беременной, частые прогулки на свежем воздухе и правильное питание. Многие специалисты рекомендуют такую позу — встать на коленки, упереться локтями в пол и опустить голову и грудь вниз, при этом поднять таз вверх. Это помогает отклонению матки на брюшную стенку и, тем самым облегчая давления на почки и мочевыводящие пути, что способствует улучшению оттока мочи и кровообращению в почках.

Осложнения: Если не лечить пиелонефрит во время беременности, то воспалительный процесс может углубиться в ткани почки и развиться гламерулонефрит, что уже более серьёзное заболевание, которое в итоге может привести к почечной недостаточности. Иногда может развиться абсцесс почки или флегмона. Хоть это и весьма редкое осложнение, но никто не знает, кто может стать этим самым редким случаем. Наиболее частое осложнение при беременности — переход острого пиелонефрита в хроническую форму, со всеми вытекающими последствиями.

Группа риска: Принято разделять три группы риска для беременных, страдающих пиелонефритом: I — это острый и не осложнённый, II — хронический обострённый, III — хронический пиелонефрит, обострённый артериальной гипертонией и почечной недостаточностью. В данной ситуации беременность может быть допустима только при наличии долгой и стойкой ремиссии и нормально функционирующей одной почкой. В противном случае, беременность становиться опасна для жизни женщины.

Соматические патологии у беременных

— В целом, статистика существенно не изменилась. К наиболее часто встречающимся заболеваниям относятся патологии мочеполовой системы, возникающие из-за анатомических изменений. Матка беременных женщин увеличивается в размерах, и на определенном этапе изменяется анатомия мочеточников. В итоге, матка при беременности может пережать мочеточник, сузив его просвет, из-за чего нарушается отток мочи. В свою очередь, нарушение оттока мочи создает благоприятные условия для развития бактериальных инфекций. Вследствие этого может развиться гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита.

Опираясь на опыт работы в обсервационном отделении, среди прочих встречающихся соматических патологий я бы выделила пневмонию, бронхит, бронхиальную астму. Нередко дебют заболевания приходится именно на беременность ввиду перестройки иммунной системы организма, и поэтому мы часто встречаем впервые возникшую патологию в этот период. Имеет место быть и ложная диагностика, т.к. мы ориентируемся на анамнез. Если у пациентки в анамнезе нет бронхиальной астмы, а она поступает с клиникой, напоминающей бронхит или пневмонию, нам приходится проводить дифференциальный диагноз и устанавливать впервые выявленную патологию.

Во время беременности может случиться дебют эпилепсии. В данном случае у нас возникают большие сложности, поскольку судорожные припадки характерны и для эклампсии (гестоза). Очень важно правильно дифференцировать вид припадка, поскольку тактика лечения принципиально разная.

Могли бы Вы рассказать о различии в тактике лечения припадков подробнее?

— Если к нам поступает пациентка с судорогами, или после случившегося судорожного приступа, то при отсутствии прочих данных за эклампсию, мы можем предположить, что случился эпилептический припадок. Но настороженность, что это не эпилептический, а эклампсический припадок, особенно начиная со II-III триместров, у нас сохраняется. Более того, наличие эпилепсии в анамнезе не исключает возможности того, что может случиться припадок экламптический. Он опасен вероятностью кровоизлияния в головной мозг –критического состояния с высокой летальностью. В данном случае наша задача – дифференцировать это состояние. При подтверждении диагноза родоразрешение должно последовать незамедлительно.

Эпилептический припадок, в свою очередь, не является показанием к скорейшему родоразрешению, если это не эпистатус. В том случае, если имел место припадок, из которого пациентка успешно вышла, мы можем назначить ей необходимые препараты, проконсультировать у невролога, подобрать терапию и пролонгировать беременность дальше.

Вы говорили о таких соматических патологиях, как заболевания мочеполовой системы. Кто изначально находится в группе высокого риска? Можно ли предупредить развитие того или иного заболевания?

Читать еще:  шишка в ухе у ребенка

— Изначально к пациенткам из группы высокого риска относятся девушки юного возраста и пожилые первородящие (старше 30 лет). Связано это с тем, что у юных первородящих анатомическая система сформирована не окончательно, а у пожилых имеется больший накопленный инфекционный анамнез. К группе пациенток высокого риска относятся женщины с хроническими инфекционными процессами, часто принимающие антибиотики, пациентки с высоким паритетом, с абортами и самопроизвольными выкидышами в анамнезе, что создает хронический инфекционный очаг и опасность восходящей инфекции.

В группе риска и те, у кого наблюдаются аномалии развития мочеполовой системы, удвоенные почки, нефроптоз, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.

Какая тактика лечения беременных, на Ваш взгляд, наиболее предпочтительна? Какие факторы влияют на выбор методики?

— Тактика лечения в каждом случае индивидуальна. Клинические проявления и лабораторные показатели у пациенток с пиелонефритом могут быть разные. Различается и история применения антибактериальных препаратов.

Если при наличии заболевания отсутствует нарушение оттока мочи из чашечно-лоханочной системы, то нужно подобрать антибактериальный препарат, предварительно обследовав пациентку, взяв посев на чувствительность к антибиотикам, анализ мочи по Нечипоренко и др.

Однако у беременных пациенток наиболее часто встречается пиелонефрит с нарушением оттока мочи, что объясняется ростом матки. В таком случае, прежде чем назначать антибактериальную терапию, нужно обеспечить пассаж мочи, дренировать лоханку. Добиться этого можно путем катетеризации, стентирования, чрескожной пункционной нефростомии. Выбор тактики зависит от решения уролога, пациентки и имеющихся возможностей в целом.

На что следует обратить особое внимание при сборе анамнеза и выборе тактики лечения? Какие важные аспекты молодые специалисты могут упустить из виду?

— Очень часто мы сталкиваемся с ошибочно выставленными диагнозами «гестационный пиелонефрит» или «обострение хронического пиелонефрита». Бытует мнение, что если заболевание возникло в период беременности, то это может быть только гестационным пиелонефритом. Однако необходимо помнить, что он является таковым лишь в том случае, если не встречался у пациентки ранее. Если же у пациентки в анамнезе острый или хронический пиелонефрит, то скорее всего мы столкнулись с обострением хронической формы.

Также существенной проблемой является отсутствие в российской медицинской практике привычки уточнять историю применения антибактериальных препаратов. Однако это крайне важно. Если человек поступил с обострением заболевания, и в нашем распоряжении нет 3-4 дней для ожидания результатов посева, мы будем назначать антибиотики эмпирически. Для этого нам необходимо понимать, в какой группе риска стратифицирована пациентка: хронический ли пиелонефрит, сколько раз во время беременности назначались антибактериальные препараты, какой группы, какова длительность курса лечения и показания к назначению.

Всегда ли необходимо антибактериальное лечение, или же существует альтернатива для опасающихся принимать антибиотики на позднем сроке беременности?

— Если антибактериальная терапия действительно показана пациентке, то риск от не назначения антибактериального препарата намного превышает риск от его применения. Это очень важный момент.

Какие дальнейшие рекомендации могут быть даны пациентке после успешного подавления обострения заболевания и благополучных родов?

— Бывает, что пациентка рожает с установленным стентом – тогда спустя один-два месяца после родов она поступает к нам в урологическое отделение на удаление конструкции. Если же у женщины был гестационный пиелонефрит, это не значит, что она будет страдать им в дальнейшем. Равно как и в том случае, что, если при первой беременности данного заболевания не было, вероятность его возникновения при второй беременности никто не исключал.

Все факторы риска индивидуальны, и каждый случай требует отдельного наблюдения и персонализированного подхода к лечению. Главное, чтобы оно было своевременным и полноценным.

Мария Зеленская,
шеф-редактор журнала «Дайджест Академии акушерства и гинекологии»

Осложнения беременности в III триместре: Гестационный пиелонефрит

Ф.К. ТЕТЕЛЮТИНА, М.Л. ЧЕРНЕНКОВА

Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

Тетелютина Фаина Константиновна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. (3412) 66-14-66, e-mail:[email protected]

Черненкова Маргарита Львовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО, тел. +7-963-030-87-58, e-mail: [email protected]

Изучены особенности течения родов у 570 женщин, из них у 520 — с хроническим пиелонефритом. Установлена высокая частота преждевременных родов и осложнений в родах у рожениц с хроническим пиелонефритом. У каждой третьей роженицы выявлена аномалия родовой деятельности с преобладанием слабости в первом и втором периодах родов. Также у этих пациенток высок травматизм мягких тканей родовых путей и частота абдоминального родоразрешения.

Ключевые слова: роды, родовая деятельность, хронический пиелонефрит.

F.K. TETELYUTINA, M.L. CHERNENKOVA

Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034

Peculiarities of birth activity in women with chronic pyelonephritis

Tetelyutina F.K. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (3412) 66-14-66, e-mail: [email protected]

Chernenkova M.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-963-030-87-58, e-mail: [email protected]

The features of the birth course were studied in 570 women, including 520 with chronic pyelonephritis. A high incidence of premature birth and complications in labor in pregnant women with chronic pyelonephritis was established. Each third woman with chronic pyelonephritis had an anomaly of labor with a predominance of weakness in the first and second periods of labor. Also, these patients had a high traumatism of the soft tissues of the birth canal and a high frequency of abdominal delivery.

Key words: childbirth, labor, chronic pyelonephritis.

Проблема инфекционных заболеваний в акушерстве остается актуальной. Хронический пиелонефрит — распространенное и часто рецидивирующее заболевание ввиду анатомо-физиологических особенностей и иммуносупрессии женского организма во время гестации [1, 2, 3]. У беременных, страдающих данной патологией, нередко наблюдается невынашивание беременности (15–20 %), анемия (35–70 %), преэклампсия (30-40 %), плацентарная недостаточность (30–35 %), гипоксия плода (30–40 %), его инфицирование (20-30 %) и задержка роста плода (12–15 %), что ведет к нарушению родовой деятельности, сверхранним родам, глубокой недоношенностью плода, высокой перинатальной заболеваемости и смертности (25-100 %) [4, 5, 6, 7].

Цель исследования — изучение течения родов и их осложнений у женщин с хроническим пиелонефритом.

Материал и методы исследования. Обследованы 520 беременных с хроническим пиелонефритом, которые в фазе активного воспаления (группа наблюдения) до беременности проходили лечение в урологическом отделении 1 РКБ МЗ УР и 50 практически здоровых беременных (группа сравнения).

Критерии включения в исследование: возраст от 16 до 40 лет, хронический пиелонефрит (фаза активного воспаления) до беременности, хронический пиелонефрит (фаза ремиссии) у беременных.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 16 и старше 40 лет, соматические заболевания в стадии декомпенсации, многоплодная беременность.

Помимо общеклинических и физикальных методов исследования проводилась макроскопическая оценка последа: форма плаценты, вид плодовой и материнской поверхности, выраженность и размеры долек плаценты, наличие очагов поражений, сгустков крови, инфарктов и петрификатов, ободков или валиков, окружающих плодовую поверхность. Оценивали состояние пуповины, ее длину, характер прикрепления, тип развития сосудов. Определяли площадь, массу, объем плаценты.

Средний возраст беременных группы наблюдения 28,3±3,6 лет достоверно не отличался от группы сравнения 27,2±0,7 лет (р>0,05). Группы были уравновешены по возрасту, социальному, образовательному, семейному статусу, состоянию соматического и репродуктивного здоровья.

Результаты и обсуждение. На течение родов значимое влияние оказывает соматическое здоровье женщин, в частности наличие и тяжесть экстрагенитальных заболеваний III триместра беременности (табл. 1).

Таблица 1

Структура экстрагенитальной патологии в III триместре гестации

(на 100 обследованных)

По результатам исследования частота соматической патологии у обследуемых в III триместре беременности не отличалась от таковой во II триместре. Первое ранговое место среди экстрагенитальных заболеваний в III триместре гестации занимала анемия, составляя в группе наблюдения 49,4±1,9, что достоверно выше группы сравнения 8,0±1,4 (р<0,001) и практически идентично I триместру (43,8±2,1 и 12,0±1,4 соответственно) в то же время была ниже, чем во II триместре беременности (59,4±1,5 и 20,0±1,3 соответственно, р<0,001).

Читать еще:  У меня депрессия.Помогите!

Второе ранговое место — болезни системы кровообращения, преобладающие в группе наблюдения 24,6±2,8 по отношению к группе сравнения 6,0±1,5 (р<0,001) и были аналогичны II триместру гестации. Следует указать, что у каждой пятой пациентки течение беременности сопровождалось артериальной гипертонией, ведущей к росту осложнений беременности и родов. Тромбоцитопения достоверно выше в группе наблюдения — 11,2±3,3 по отношению к группе сравнения 2,0±1,5 (р<0,05), но практически осталась без изменений по сравнению со II триместром беременности (р>0,05).

Третье ранговое место в III триместре гестации заняли болезни органов дыхания: в группе наблюдения 24,0±2,8, что достоверно выше группы сравнения 8,0±1,5 (р<0,001), тем не менее данная патология чуть ниже, чем в I и II триместрах. Показатели IX и X классов болезней практически не отличались.

Оценивая частоту и тяжесть осложнений, следует выделить, что выявлена высокая частота угрозы преждевременных родов на фоне преэклампсии, плацентарной недостаточности и сопровождающейся гипоксией плода (табл. 2).

Таблица 2.

Структура осложнений беременности в III триместре

(на 100 обследованных)

Практически у каждой третьей беременной группы наблюдения выявлена угроза преждевременных родов 36,9±2,4 на 100 обследованных, что достоверно выше группы сравнения (у каждой десятой) 10,0±1,4 (р<0,001). По сравнению со II триместром угроза преждевременных родов встречалась реже (р<0,05), тем не менее заняла первое ранговое место. На втором ранговом месте была гипоксия плода, встречавшаяся достоверно чаще в группе наблюдения — у 171 женщины (32,9±2,5) по отношению к группе сравнения 2 (4,0±1,5) (р<0,001).

Третье ранговое место поделили преэклампсия 118 (22,7±2,9) в группе наблюдения и соответственно 5 (10,0±1,4) в группе сравнения (р<0,01) с преобладанием преэклампсии умеренной степени, и плацентарная недостаточность, соответственно, 118 — 22,7±2,9 и 2 — 4,0±1,5 на 100 обследованных (р<0,001).

Обращает внимание, что у каждого восьмого плода выявлено внутриутробное инфицирование: у 64 пациенток группы наблюдения (12,3±3,3 на 100 обследованных) при отсутствии в группе сравнения.

Таким образом, течение беременности у женщин с хроническим пиелонефритом наиболее часто осложнялось угрозой ее прерывания в ранние и поздние сроки. Преэклампсия появилась во II триместре беременности у каждой шестой. Данные осложнения гестации сопровождались плацентарной недостаточностью, нарушением маточно-плацентарно-плодового кровообращения при допплерометрии, что способствовало страданию плода, в частности его внутриутробной гипоксии и задержке развития.

Высокая частота соматических заболеваний и осложнения беременности отрицательно влияли на течение родовой деятельности.

Согласно данным проведенного исследования, у большинства женщин роды произошли при доношенном сроке беременности (табл. 3).

Таблица 3.

Характеристика сроков родов беременных (на 100 обследованных)

Частота срочных родов у 480 (92,3±0,3) пациенток группы наблюдения не отличалась от таковой группы сравнения у 48 (96,0±0,1) (р>0,05). В то же время частота преждевременных родов 40 (7,7±0,2 на 100 обследованных) группы наблюдения была достоверно выше группы сравнения 2 (4,0±0,1) (р<0,01).

Роды у женщин с хроническим пиелонефритом более травматичны (табл. 4).

Таблица 4.

Характеристика методов родоразрешения (на 100 обследованных)

В группе наблюдения беременность завершилась через естественные родовые пути у 346 женщин (66,5±1,7 на 100 обследованных), что достоверно реже группы сравнения — у 40 (80,0±2,3) (р<0,001).

Срочные самостоятельные роды у рожениц группы наблюдения у 339 пациенток (65,2±1,7) были достоверно реже, чем в группе сравнения — у 38 (76,0±2,8) (р<0,001).

Кесарево сечение у беременных с хроническим пиелонефритом было достоверно чаще — 174 — 32,5±2,0, чем у беременных группы сравнения 10 — 20,0±1,3 (р<0,001). При этом оперативное абдоминальное родоразрешение выполнено при доношенной беременности 141 женщине (27,1±2,3 на 100 обследованных), что достоверно чаще группы сравнения 10 (20,0±1,3) (р<0,01). Следует указать, что кесарево сечение проведено при недоношенной беременности (29–36 недель гестации) 33 пациенткам группы наблюдения.

Показаниями к оперативному родоразрешению у женщин группы наблюдения были акушерские осложнения: рубец на матке, угроза несостоятельности рубца у 80 беременных (46,0 %), клинически узкий таз у 10 (5,7 %), аномалии родовой деятельности у 16 (9,2 %), нарастающая гипоксия плода в родах у 16 (9,2 %), тазовое предлежание плода у 17 (9,8 %), предлежание плаценты у 12 (6,9 %), преэклампсия у 12 (6,9 %), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 13 (7,5 %). Заслуживает внимания то, что у каждой четвертой — 37 (21,3 %) беременных — с хроническим пиелонефритом показания к кесаревому сечению были осложнения, обусловленные беременностью (патология плаценты, преэклампсия) и у каждой девятой — 16 (9,2 %) — аномалии родовой деятельности и страдание плода. У рожениц группы сравнения ведущими показаниями к оперативному родоразрешению был рубец на матке 5 (50,0 %), клинический узкий таз 2 (20,0 %) и тазовое предлежание плода 3 (30,0 %).

Длительность безводного периода у женщин группы наблюдения 7,4±1,5 часа не отличалась от группы сравнения 7,5±0,6 часа (р>0,05). У каждой третьей беременной с хроническим пиелонефритом выявлено несвоевременное излитие околоплодных вод, что достоверно выше группы сравнения (р<0,01). Возможно, это обусловлено высоким инфекционным индексом перед родами (0,6) по отношению к группе сравнения (0,3) и высокой частотой осложнений беременности, соответственно, 2,3 и 0,5 на одну пациентку. Своевременное излитие околоплодных вод было у 348 (66,9 %) женщин группы наблюдения, что реже группы сравнения у 42 (84,0 %). Преждевременное излитие околоплодных вод, соответственно, у 96 (18,5 %) и у 3 (6,0 %). Раннее излитие околоплодных вод диагностировалось у 76 (14,6 %), что реже, чем в группе сравнения — 5 (10,0 %).

Анализ течения самостоятельных родов показал, что у беременных женщин группы наблюдения роды гораздо чаще протекали с многочисленными осложнениями (табл. 5).

Таблица 5.

Структура осложнений родов (на 100 обследованных)

Следует акцентировать внимание на то, что визуальные изменения последа были показаниями для ручного обследования полости матки, ручного отделения и выделения последа — 224 пациенткам группы наблюдения (28,1 %). Изменения со стороны последа и его отделение, по-видимому, обусловлены угрозой прерывания и инфицированием беременности.

У рожениц с хроническим пиелонефритом установлена высокая частота травматизма в родах, исключая оперативное родоразрешение (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6.

Структура травматизма мягких родовых путей (на 100 обследованных)

Распространенность травматизма родовых путей у женщин группы наблюдения при самостоятельных родах была выше — 291 случай (84,1 %), в 2,8 раза, чем в группе сравнения — 12 (30,0 %). Особо следует выделить высокую частоту эпизиотомии.

Таким образом, анализ течения родов показал, что у беременных с хроническим пиелонефритом частота преждевременных родов и осложнений достоверно выше по отношению к практически здоровым роженицам. Из 346 самостоятельных родов у 112 (32,4 %) рожениц с хроническим пиелонефритом роды осложнились аномалией родовой деятельности (у каждой третей). Наиболее часто констатирована первичная — 79 (70,5 %), вторичная — 15 (13,4 %) слабость родовой деятельности, а также ее дискоординация — 18 (16,1 %). У каждой третьей роженицы выявлены аномалии родовой деятельности, у каждой второй без эпизиотомии и перинеотомии травматизм родовых путей, кесарево сечение выполнялось в 1,7 раза чаще, чем в группе сравнения.

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике

В данной статье изложены современные представления об инфекции мочевыводящих путей у беременных. Раскрыты особенности антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционного процесса в мочевых путях, представлена тактика ведения беременных

In the article, modern views on urinary tract infection in pregnant women are presented. The features of antibacterial therapy depending on the localization of the infectious process in the urinary tract are revealed, the tactics of management of pregnant women according to clinical recommendations are given. Phytotherapy and prevention in this disease are covered.

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из самых частых осложнений, которые могут развиваться в период беременности у женщин. Ежегодно частота данной патологии растет и составляет от 20% до 40% [2, 4, 7]. Так, острый пиелонефрит беременных встречается примерно в 10% случаев, включая обострения хронического пиелонефрита. При этом около 80% обострений происходят во II триместре беременности (в сроке 22–28 недель), реже в III и I триместрах [1, 3, 7].

Читать еще:  Покраска волос — очаговая алопеция

Этому способствуют как общеизвестные женские анатомические особенности мочеиспускательного канала (короткая уретра, близкое нахождение прямой кишки и половых путей), так и изменения, происходящие в организме женщины на фоне беременности. В этот период у женщин происходит изменение гормонального фона, связанное с развитием гиперпрогестеронемии. На этом фоне развивается дилятация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевых путей. Кроме того, имеет значение давление матки на мочевые пути по мере увеличения сроков беременности. В дополнение к вышеперечисленному развитию гестационного пиелонефрита способствуют пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [7].

Таким образом, проблема лечения и профилактики инфекций мочевых путей является не только общемедицинской, но и социальной.

Под термином ИМП понимают инфекцию, которая присутствует в мочевых путях (ИМВП), но при этом нет прямого поражения почек. Это понятие объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. Термин «бактериурия» указывает, что бактерии не только присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются [2, 4].

Неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей считают заболевания, при которых у пациентов отсутствуют структурные или функциональные нарушения мочевыделительной системы и нет тяжелой сопутствующей патологии.

Под бессимптомной бактериурией (ББ) понимают наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100 000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2, 4].

Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита [4, 6, 7].

Частота встречаемости ББ у беременных женщин в популяции составляет около 6%, связана она с нахождением патогенных микроорганизмов в пери­уретральной области еще до предстоящей беременности. Этот фактор представляет риск развития пиелонефрита в период беременности, может приводить к преждевременным родам, анемии у женщины, способствовать развитию преэклампсии [1, 7].

Выделяют факторы риска развития пиелонефрита во время беременности, к которым относят ББ, не диагностированную до наступления беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей, рефлюксы, хронические заболевания почек.

К наиболее частым возбудителем неосложненной ИМВП относят уропатогенную Escherichia coli, выявляющуюся у 85% пациентов; реже встречаются такие возбудители, как Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и прочие представители семейства Enterobacteriaceae [2–5]. В таблице представлены основные критерии диагностики ИМВП у беременных.

Острый пиелонефрит у беременных характеризуется, как правило, внезапным началом, с высокой температурой тела с ознобом, интоксикацией, болями в поясничной области или подреберьях на стороне поражения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключать осложненное течение пиелонефрита – гнойные формы заболевания (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, паранефрит).

Кроме того, пиелонефрит у беременных может протекать со стертой клинической симптоматикой, что может затруднить диагностику заболевания [3, 7].

Лечение неосложненных ИМВП у беременных, выбор антибактериального препарата имеют большое значение не только для здоровья матери, но и плода [1].

У беременных женщин, независимо от срока, ББ подлежит обязательному лечению [2, 6] антибактериальными препаратами.

Средства выбора при ББ:

  • Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно или
  • Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней.

Альтернативная терапия:

  • Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 3–7 дней, или
  • Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки 5–7 дней, или
  • Амоксициллин/клавуланат внутрь 0, 625 г 3 раза в сутки 3–7 дней.

Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней, начиная со II триместра беременности.

Схемы лечения острого цистита у беременных:

  • Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или
  • Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
  • Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
  • Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
  • Цефуроксим внутрь 0,25–0,5 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
  • Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза в сутки — 7 дней.

При лечении острого пиелонефрита беременных при наличии значительного расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового самоудерживающего катетера (стента) либо чрезкожная пункционная нефростомия [2, 5, 6]. При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 14 дней:

Средства выбора при остром пиелонефрите беременных:

  • Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки, или
  • Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки, или
  • Цефтриаксон в/в или в/м 1,0 1 раз в сутки, или
  • Азтреонам 2,0 в/в 3 раза в сутки.

Альтернативная терапия:

  • Эртапенем в/в, в/м 1,0 г 1 раз в сутки, или
  • Меропенем в/в 1,0 г 3 раза в сутки, или
  • Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 4 раза в сутки.

Оценивается эффективность лечения по клиническим и лабораторным изменениям. У беременных бактериологическое исследование мочи рекомендуется проводить через 1–4 недели после лечения и 1 раз перед родами.

Такие группы антибактериальных препаратов, как фторхинолоны, не рекомендуют использовать при беременности, так как они вызывают нарушения в синтезе хрящевой ткани плода. В первой половине беременности не должны использоваться тетрациклины, триметоприм, а в третьем — нитрофурантоин [1].

Из фитопрепаратов эффективно и безопасно применение Канефрона Н. В его состав входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Канефрон Н обладает противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным и нефропротективными действиями. Его назначают по 2 драже 3 раза в день либо по 50 капель 3 раза в день. После купирования проявлений ИМВП рекомендуется продолжить прием Канефрона Н с целью профилактики до 1 месяца, возможно его непрерывное применение до трех месяцев [2, 6].

С профилактической целью ИМВП возможно использование продуктов клюквы (биодобавка Монурель), растительных уросептиков фитолизин (по 1 чайной ложке 3–4 раза в день — 2–6 недель), использование пробиотиков (вагинальные аппликации препаратов, содержащих лактобактерии, по 1–2 раза в неделю).

В целом прогноз лечения неосложненной ИМВП у беременных является благоприятным.

Учитывая особенности течения неосложненной ИМВП у беременных, знание современных особенностей возбудителей заболевания, подходов к диагностике и лечению имеет большое значение не только для нефрологов и терапевтов, но и для врачей других специальностей.

Литература

  1. Мухин Н. А., Козловская Л. В., Шилов Е. М., ред. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтера. 2006. 896 с.
  2. Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А., Синякова Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
  3. Шилов Е. М., ред. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 688 с.
  4. Cormican M., Murphy A. W., Vellinga A. A. Interpreting asymptomatic bacteriuria // BMJ. 2011. 343: d4780. DOI: 10.1136.–bmg.d4780.
  5. Guidelines on urological, European Association of urology, 2015. 88 p.
  6. Kunin C. M. Urinary tract infections: Detection, prevention, and management. 5 th ed. Williams & Wilkins. 1997. 34 p.
  7. Zinner S. H. Management of urinary tract infections in pregnancy: A review with comments on single therapy. Chemotherapy 36 (suppl 1). 1990. Р. 50–52.

О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ТвГМУ МЗ РФ, Тверь

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике/ О. Б. Поселюгина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 14-15
Теги: женщины, инфекционно-воспалительные заболевания, органы мочевыделительной системы

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector