Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит – это выраженное воспаление слизистой оболочки ободочной и прямой кишок с образованием характерных множественных язв. Среди симптомов неспецифического язвенного колита могут быть: кишечное кровотечение, диаррея (понос), спазмы и боли в животе, потеря веса и лихорадка. Также, у пациентов, длительно страдающих распространенными формами неспецифического язвенного колита, имеется повышенный риск развития рака толстой кишки. Причины развития этого заболевания до сих пор неизвестны.

Каково лечение неспецифического язвенного колита?

В начале заболевания лечение неспецифического язвенного колита всегда консервативное. Медикаментозная терапия включает использование антибиотиков и противовоспалительных препаратов (например, аминосалицилатов). При отсутствии эффекта возможно применение преднизолозона. Обычно лечение этим препаратом проходит короткими курсами, так как длительное же использование кортикостериодов может привести к выраженным побочным эффектам. Если же лечение с помощью преднизолона также неэффективно, могут использоваться иммуномодулирующие препараты, такие как 6-меркаптопурин или азатиоприн. Больные НЯК могут длительно применять аминосалицилаты и иммуномодуляторы для того, чтобы сдерживать развитие заболевания. Во время обострений (рецидивов) болезни дозы принимаемых препаратов увеличиваются, а также могут добавляться другие медикаменты. Госпитализация пациентов требуется в случаях тяжелого течения неспецифического язвенного колита, когда необходимо голодание и внутривенное введение кортикостероидов.

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство?

Хирургическое лечение показано больным с тяжелыми осложнениями, которые могут угрожать жизни пациента: массивное кровотечение, перфорация (разрыв) кишки или выраженный инфекционный процесс. Также хирургическое лечение может быть показано пациентам с хронической формой заболевания, течение которого не улучшается на фоне консервативной терапии. Перед тем, как планировать операцию, очень важно, чтобы пациент осознавал, что все возможности консервативного лечения исчерпаны. Так как у больных с длительно текущим неспецифическим язвенным колитом риск развития рака толстой кишки значительно повышен, то эти пациенты в первую очередь являются кандидатами для хирургического удаления толстой кишки. Чаще всего такие пациенты регулярно выполняют колоноскопию с биопсией (отщипывание кусочков тканей для исследования под микроскопом), и хирургическое лечение рекомендуется при наличии предраковых изменений.

Каков спектр возможных оперативных вмешательств?

В течение длительного времени в прошлом стандартом хирургического лечения НЯК являлось удаление всей толстой кишки, прямой кишки и ануса (заднего прохода). Такая операция носит название колпроктэктомия и может выполняться в один или несколько этапов. Она полностью устраняет болезнь и риск развития рака в ободочной или прямой кишке. Однако такая операция приводит к созданию постоянной илеостомы по Бруку (выведение конца оставшейся части тонкой кишки на переднюю брюшную стенку) и необходимости пожизненного использования калоприемников (специальных клеющихся мешков для собирания выделений из кишки).

Континентная (резервуарная или удерживающая) илеостомия схожа с илеостомией по Бруку, отличие состоит в том, что при ней создается внутренний резервуар. Конец кишки также проходит через переднюю брюшную стенку, но не требуется использование калоприемников. Вместо этого, пациенты могут опорожнять внутренний резервуар 3-4 раза в день, вводя в него специальную трубку. При таком подходе устраняется риск развития рака и возврата колита, но внутренний резервуар может протекать и потребовать дополнительной операции для устранения этого осложнения.

Существует группа больных, у которых возможно удаление ободочной кишки, но сохранение прямой кишки и ануса. После этого тонкая кишка соединяется с прямой кишкой, таким образом сохраняется функция физиологического держания стула. Использование такого метода устраняет необходимость создания илеостомы, но сохраняет риск продолжения колита в оставшейся прямой кишке. Это может сопровождаться увеличением частоты стула, повышением риска возникновения рака в оставшейся части прямой кишки.

Существуют ли другие хирургические альтернативы?

Создание резервуара из тонкой кишки и соединение такого резевуара с анусом является наиболее распространенным в мире методом хирургического лечения НЯК. Такая операция включает в себя удаление всей ободочной и прямой кишок с сохранением анального канала. Вместо прямой кишки в полость малого таза помещают тонкую кишку, из конца которой формируют небольшой резервуар (илеорезервуар или пауч, по англ – pouch). Обычно также формируется временная илеостома, которую через несколько месяцев закрывают.

Пауч функционирует как резервуар, в котором может накапливаться стул, за счет этого снижается частота дефекаций.

Таким образом достигается нормальное, физиологическое держание стула, и большинство пациентов имеют 4-6 контролируемых опорожнений в день. То есть такая операция исключает дальнейшее развитие колита и позволяет максимально сохранить пациенту оптимальное качество жизни с сохранением естественного пути опорожнения кишечника.

Возможно развитие воспаление резервуара (паучит, по англ.- pouchitis), который обычно лечат с помощью антибиотиков. У небольшого процента пациентов имеется риск развития нарушений функции илеорезервуара, при котором необходимо его удаление. В таких случаях приходится создавать постоянную илеостому.

Какой вариант хирургической операции выбрать?

Важно понимать, что ни одна из вышеперечисленных хирургических операций не делает пациента с НЯК здоровым и нормальным человеком. Каждая из операций имеет свои преимущества и недостатки, которые должны быть обсуждены до операции. Такой осознанный и обоснованный подход позволит пациенту достигнуть наилучшего качества жизни.

Неспецифический язвенный колит – история одной жизни.

Хирургическое лечение НЯК с восстановлением есстественной дефекации с нормальной функции держания без необходимости приема гормонов или противоспалительных препаратов это обыденная реальность современности. На смену операциям с выведением постоянной стомы или двух, в настоящее время во всех лидирующих колопроктологических центрах мира «золотым стандартом» является выполнение тотальной колпроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара и анастомозирования этого резервуара к анусу (иными словами – удалените всей толстой и прямой кишки, с оставлением 1,5-2 см прямой кишки над анусом, сшивание из тонкой кишки «новой прямой» кишки и соединения такого созданного резервуара с остатком прямой кишки). Показаниями к выполнения такой операции служат различные состояния больного НЯК (например, невозможность контроля болезни с помощью гормонов и других лекарств, развитие значительных осложнений, связанных с консервативной терапией и т.д.). Возможно выполнение операции как традиционно – открыто, так и лапароскопически («через дырочки»). В нашем отделение впервые в России накоплен значительный опыт выполнения операции в различных модификациях. Вне зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства качество жизни больного значительно улучшается, примером чего может послужить интервью с нашей пациенткой, которая любезно согласилась рассказать о своей жизни до операции и после нее.

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки с рецидивирующим либо непрерывным течением, характеризующееся тяжелым диффузным поражением ее слизистой оболочки.

Неспецифический язвенный колит распространён преимущественно среди населения индустриально развитых стран, в частности в США и Канаде, странах Евросоюза, где распространённость заболевания во взрослой популяции составляет от 40 до 117 на 100 тысяч населения. Более 50% больных имеют возраст от 20 до 40 лет, средний возраст в момент возникновения болезни составляет 29 лет. У детей НЯК развивается относительно редко, составляя всего 8-15% от заболеваемости взрослых. В последние два десятилетия во всем мире наблюдается существенный рост числа больных НЯК как среди взрослых, так и среди детей всех возрастных групп. У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин (1,4:1), а у жителей городов чаще, чем у проживающих в сельской местности. Язвенный колит – одно из немногих заболеваний, статистически достоверно и существенно реже встречающееся у курильщиков. Убедительного объяснения защитного действия табака при этом недуге пока не найдено.

Этиология

Причины заболевания остаются до сих пор невыясненными. Среди различных теорий основными в настоящее время являются:

Однозначно доказана роль наследственной предрасположенности. У родственников больных риск развития язвенного колита примерно в 10 раз выше, чем в среднем по популяции. Если язвенным колитом страдают оба родителя, то риск его развития у ребенка к 20-летнему возрасту возрастает до 52%. Нервно-психические факторы могут играть роль в появлении обострения заболевания, но их значение в возникновении неспецифического язвенного колита не доказана. Активно обсуждается также влияние на заболеваемость НЯК пищевой аллергии.

Классификация

Клиническая картина

Основными симптомами язвенного колита являются:

Дополнительно, в зависимости от тяжести заболевания и распространенности процесса, проявляются симптомы общей интоксикации и воспаления:

При тяжелых формах заболевания, отмечаются внекишечные проявления язвенного колита, которые включают: артриты (7-14% случаев), спондилиты, поражения органа зрения (ириты, коньюктевиты и блефариты), заболевания полости рта (стоматиты), печени и жёлчевыводящих путей (холангит, цирроз и холелитиаз), а также заболевания кожи и подкожной клетчатки (гангренозная пиодермия, узловая эритема, узелковый полиартериит), тромбофлебиты и тромбоэмболии.

В начальных стадиях заболевания, при легком его течении, когда в процесс вовлечены только прямая и сигмовидная кишка, в течение очень длительного времени (до нескольких лет) основных симптомов заболевания может не быть. Пациентов беспокоят запоры, с периодическими тенезмами, сопровождающимися стулом с примесью крови, слизи, реже – гноя. Общее самочувствие, как правило, не страдает.

Осложнения

Токсический мегаколон (острая токсическая дилятация толстой кишки) развивается у 3-5% пациентов с НЯК и является одним из самых опасных его осложнений. При этом осложнении отмечается расширение сегмента или всей пораженной кишки во время тяжелой атаки язвенного колита. На начальных стадиях пациенты нуждаются в интенсивной консервативной терапии. Если не удается достигнуть положительной динамики в течение 48-96 часов, показано хирургическое лечение. Срочная операция по поводу токсической дилятация толстой кишки очень травматична и сопровождается высокой послеоперационной смертностью, частота летальных исходов по данным некоторых исследований может достигать 30%.

Перфорация толстой кишки — это самое грозное осложнение язвенного колита, имеющее наибольшую летальность. В хронической стадии заболевания встречается редко, при молниеносных формах или при тяжелых повторных обострениях заболевания частота перфораций достигает 10-15%. Лечение только хирургическое.

Профузные кишечные кровотечения при язвенном колите также встречаются сравнительно редко. Осложнение серьезное, но в отличие от вышеописанных перфорации и токсического мегаколон, в большинстве случаев при адекватной и вовремя начатой консервативной терапии, операции удается избежать.

Перианальные осложнения язвенного колита (парапроктиты, свищи, трещины заднего прохода) встречаются довольно часто. Угрозы для жизни пациента они не представляют, но требуют внимательности врача при постановке диагноза и дополнительных лечебных мероприятий, в том числе – хирургического лечения.

Стриктуры (сужения) прямой и толстой кишки встречаются приблизительно у 10% больных с длительнотекущим неспецифическим язвенным колитом. Угрозы для жизни пациентов это осложнение также не несет, но является показанием к хирургическому лечению.

Рак толстой кишки. Риск развития рака толстой кишки у пациентов с НЯК существенно возрастает при длительности заболевания более 10 лет, при этом по статистике, каждый последующий год риск возникновения рака возрастает на 2-3%.

Диагностика

Основными методами исследования при неспецифическом язвенном колите являются:

Поскольку у 90-95% больных с неспецифическим язвенным колитом имеется поражение прямой кишки, ректороманоскопия, как мнее инвазивный метод исследования, является первым шагом в диагностике этого заболевания. Хотя окончательный диагноз ставится только на основании фиброколоноскопии с последующим гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки. Рентгенологические исследования являются дополнительными, но не менее важными, поскольку позволяют оценить степень функциональных нарушений толстой кишки и выявить осложнения заболевания.

Дифференцировать НЯК нужно с инфекционными поражениями толстой кишки и болезнью Крона, что зачастую представляет значительные трудности.

Лечение

Лечение практически всех неосложненных форм НЯК начинается с консервативных методов. Базисная схема лечения включает в себя аминосалицилаты (сульфасалазин, месалазин, пентаса), иммунодепрессанты и кортикостероиды (при тяжелых или резистентных к другой терапии формах заболевания).

Вакцинация при воспалительных заболеваниях кишечника

Сегодня к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относится язвенный колит и болезнь Крона.

ВЗК носят хронический характер и сопровождают пациента всю жизнь. При этом болезнь протекает волнообразно – периоды хорошего самочувствия сменяются периодами активизации симптомов. Обострения у одних пациентов случаются редко, в то время как у других тяжелые атаки происходят чаще и в тяжелой форме.

Почему больные с ВЗК в группе риска?

Большинство больных с ВЗК получают пожизненную иммуносупрессивную или биологическую терапию. Она снижает активность защитной системы организма и влечет за собой высокий риск развития инфекционных заболеваний:

• грипп;
• туберкулез;
• пневмококковая инфекция;
• цитомегаловирусная инфекция;
• вирус герпеса;
• вирус Эпштейна-Барра и другие.

В течение всего периода болезни люди с ВЗК принимают противовоспалительные лекарственные препараты (рис. 1). Они облегчают симптомы ВЗК и способствуют наступлению ремиссии.

Почему важна вакцинопрофилактика?

Перед началом иммуносупрессивной терапии лечащий врач консультирует пациента о проведении вакцинации. Она снижает риск рецидива сопутствующих хронических заболеваний или развития инфекционных осложнений.

Оппортунистические инфекции у человека с ВЗК возникают и развиваются на фоне сниженного иммунного ответа. К ним относятся заболевания, которые вызваны условно-патогенной флорой или патогенными грибковыми, бактериальными, а также вирусными агентами.

К факторам риска развития оппортунистических инфекций относятся:

• Приём лекарственных средств:

азатиоприн, гормональная или биологическая терапия.

• Возраст старше 50 лет.
• Сопутствующая патология:

хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.

Какие прививки нужны?

В соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике.

Необходимым минимумом является:

• Рекомбинантная вакцина против вируса гепатита В- HBV.
• Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина.
• Ежегодная трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.
• Вакцина от вируса папилломы человека рекомендуется для женщин до 26 лет при отсутствии вируса на момент скрининга.
• Вакцина от ветряной оспы при условии, что пациент не болел.
• Вакцина от менингококковой инфекции ставится подросткам с ВЗК согласно общепринятым рекомендациям.
• Вакцинация против столбняка, дифтерии, коклюша, гепатита А, согласно национальным практическим рекомендациям.
• Перед путешествием в эндемичные регионы, больные должны проконсультироваться с врачом-инфекционистом.

ВНИМАНИЕ! Пациенты с ВЗК должны получать не живые ослабленные, а инактивированные вакцины.

Профилактика заболеваний является одной из важнейших задач современного здравоохранения. По результатам последних исследований, большинство больных язвенным колитом и болезнью Крона не получают профилактические меры в полном объеме. Поэтому важность проведения вакцинации следует обсудить пациенту с врачом уже в момент постановки диагноза ВЗК. Это поможет предотвратить развитие серьезных инфекционных заболеваний.

Что такое Колит. Симптомы, диагностики и лечение колита.

Колит – это хроническое заболевание, при котором воспаляется слизистая оболочка толстой кишки и прямой кишки. Колит, или как его еще называют, язвенный колит, обычно поражает людей в возрасте от 15 до 30 лет. У больных неспецифическим язвенным колитом в толстой и прямой кишке образуются крошечные язвы и абсцессы, которые периодически воспаляются и становятся причиной появления крови в стуле и диареи.

Язвенный колит характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии, когда симптомы заболевания полностью исчезают. Период ремиссии может длиться от нескольких недель до нескольких лет.

Воспаление при колите обычно начинается в прямой кишке, а затем может распространяться на другие сегменты толстой кишки. Если воспаление есть только в прямой кишке, болезнь еще называют язвенный проктит. В отличие от болезни Крона, язвенный колит не затрагивает пищевод, желудок или тонкую кишку.

Причины язвенного колита.

Причины колита точно не установлены, но некоторые специалисты полагают, что колит появляется из-за ненормальной реакции иммунной системы на различные заболевания. Еда или бактерии, содержащиеся в кишечнике, могут стать причиной воспаления при неспецифическом язвенном колите.

Язвенный колит может передаваться по наследству. Чуть меньше, чем 20% людей с воспалительными заболеваниями кишечника имеют близких родственников с такой же проблемой.

2. Симптомы заболевания

Симптомами колита может быть:

• Кровь или гной в стуле;
• Понос (диарея);
• Боль в животе;
• Обезвоживание;
• Высокая температура;
• Боль во время испражнения, позывы к срочному испражнению.

При язвенном колите может начаться потеря веса, проблемы с кожей и глазами, боль в суставах, анемия, образование тромбов. Язвенный колит повышает риск развития рака толстой кишки.

3. Диагностика, лечение и питание

Диагностика язвенного колита

Для диагностики язвенного колита используются различные процедуры и медицинские тесты. Помимо изучения истории болезни и общего обследования может потребоваться одна или несколько таких процедур:

• Эндоскопия, в том числе колоноскопия;
• Анализ крови;
• Анализ кала;
• Рентгеновское исследование.

Лечение язвенного колита

Лечение колита может проводиться с применением медицинских препаратов, изменения в питании или путем хирургического вмешательства. Хотя лечение не всегда позволяет полностью вылечить колит, в большинстве случаев оно дает возможность человеку вести нормальный образ жизни и комфортно себя чувствовать.

Важно обратиться к врачу при появлении самых первых признаков колита. При сильном поносе, кровотечении может быть необходима госпитализация, чтобы предотвратить обезвоживание и справиться с другими симптомами колита.

Для медикаментозного лечения колита могут назначаться сульфаниламидные препараты, кортикостероиды, иммуносупрессивные препараты и антибиотики, которые помогут уменьшить воспаление в кишечнике и в итоге облегчить симптомы колита.

Питание при язвенном колите

Появление язвенного колита не связано с употреблением каких-то продуктов питания. Но если болезнь уже началась и находится в фазе обострения, некоторая пища может усилить симптомы и ухудшить самочувствие больного. Поэтому врач может рекомендовать особую диету при колите, в зависимости от того, какими симптомами сопровождается болезнь. Кроме того, может понадобиться прием витаминов и пищевых добавок.

4. Хирургическое лечение колита

Операция для лечения колита может быть необходима, если другие методы лечения не помогают, или же болезнь прогрессирует очень быстро, а также сопровождается серьезными осложнениями.

Во время операции может быть удалена вся толстая кишка или же некоторые пораженные участки. Если толстая кишка удаляется полностью, обычно в ходе операции делается отверстие в брюшной стенке, куда выводится кончик тонкой кишки (такая процедура называется постоянная илеостомия). Пищевые отходы выходят через это отверстие и собираются во внешней «сумке», заприкрепленной особым образом к стоме. Ее придется носить постоянно.

Подвздошный анастомозный анальный мешок, или тазовый мешок – новое приспособление, которое не требует постоянной стомы. В этом случае во время операции удаляется толстая и прямая кишка, а в тонком кишечнике формируется внутренний мешок, или резервуар, который будет выполнять роль новой кишки. Этот мешок соединяется с анусом. Операция обычно проводится через некоторое время после удаления толстой кишки, и в промежутке между хирургическими вмешательствами требуется временная илеостомия.

Есть и другие методы хирургического лечения колита, о которых расскажет лечащий врач. Все эти операции достаточно сложные, и могут иметь определенные риски и осложнения. Поэтому решение об операции при колите должно приниматься после консультации с хорошим врачом, профессионализм которого не вызывает сомнений.