КТГ при беременности

КТГ при беременности

Кардиотокография (КТГ) — современный метод функциональной диагностики, который позволяет оценить состояние плода по его сердцебиению и тонусу матки. Частота сердечных сокращений регистрируется непрерывно. На калибровочной ленте отображается графическое изображение сигналов.

В основе КТГ — принцип ультразвука и изменение частоты и длины волны излучения, которое называют эффектом Доплера. Ультразвуковая волна отражается от сердцебиения плода, изменяет частоту и идет обратно. Система осуществляет регистрацию и преобразование сигнала. Это и есть кардиотокограмма.

Содержание

Как делают КТГ?

На живот женщины наносят гипоаллергенный гель. После этого на переднюю брюшную стенку помещают два датчика. Один из них закрепляют в зоне пупка – там, где лучше всего слышны сердечные сокращения. Второй, тензодатчик, отвечает за регистрацию сократительной активности матки и двигательной активности плода.

Ребенок может изменить положение во время процедуры, из-за чего запись будет произведена неправильно. Для этого может понадобиться дополнительный датчик, который во время работы громко издает сердцебиение ребенка. Благодаря этому специалист понимает, правильно ли расположены датчики, и вовремя переставляет их вслед за плодом.

Благодаря КТГ можно выявить нарушения, такие как:

• Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – осложнение беременности, при котором происходит расстройство функций жизненно важных органов, возникает риск прерывания беременности.
• Внутриутробная гипоксия – хроническое или острое кислородное голодание ребенка.
• Проблемы сердечно-сосудистой системы ребенка.
• Внутриутробные инфекции – различные заболевания, заражение которыми происходит внутриутробно и во время родов. Вирусы, бактерии и в редких случаях паразиты – все это может стать причиной инфекций.
• Вероятность возникновения преждевременных родов.

Когда и с какой периодичностью проводят КТГ?

КТГ плода делают не ранее 28-й недели беременности, а обычно процедуру осуществляют в 32 недели. К этому сроку сформировывается взаимосвязь между движениями ребенка и реактивностью его сердечно-сосудистой системы, устанавливается период его сна и бодрствования.

КТГ делают два раза в течение третьего семестра (28-40 недель). Исследование могут проводить и с другой периодичностью. В зависимости от анамнеза (совокупности сведений, получаемых при медицинском обследовании путем расспроса) и истории беременности врач решает, сколько раз пациентке нужно назначить проведение кардиотокографии и другие обследования.

Показания к КТГ

Когда врач решает, каким образом вести беременность пациентки, он опирается на результаты кардиотокографии и других исследований, таких как УЗИ, анамнез, допплерометрия. КТГ же проводят для того, чтобы вовремя диагностировать и выявить нарушения состояния ребенка.

Гинеколог может направить пациентку на на КТГ из-за:

• Резус-конфликта – гуморального иммунного ответа резус-отрицательной матери на антигены резус-положительного ребенка.
• Гестоза – осложнения протекания беременности. Его сопровождают отеки, повышенное артериальное давление, эклампсия, белок в моче. Гестоз появляется с 20-й недели.
• Задержки развития плода (СЗРП). Это одна из самых распространенных причин, из-за которых происходит внутриутробная гибель плода и рождение детей с дефицитом массы тела.
• Многоплодной и/или переношенной беременности.
• Заболеваний женщины.
• Предшествующих преждевременных родов.
• Отклонениях в беременности и развития плода, которые выявило ультразвуковое исследование.
• Маловодия или многоводия. Это может возникнуть из-за врожденных пороков развития, аномалии плода, сахарного диабета у женщины, инфекций и т.д.
• Абортов, самопроизвольного патологического прерывания беременности, которые ранее были у пациентки.

Подготовка к кардиотокографии

Какой-то особой подготовки к процедуре не требуется. Накануне женщине нужно хорошо поспать, чтобы во время КТГ быть расслабленной и спокойной. За 1-2 часа перед исследованием нельзя есть тяжелую пищу. Еда должна быть легкой. Перед КТГ нужно опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

Во время процедуры женщина должна быть спокойной и расслабленной. Чтобы не скучать, он может читать книгу или журнал. Электронными устройствами пользоваться нельзя, так как они создают помехи во время регистрации частоты сердечных сокращений.

Продолжительность кардиотокографии

Продолжительность КТГ составляет от 30 минут до часа в зависимости от того, насколько активен ребенок. После 32-й недели он то спит 20-30 минут, то бодрствует 50-60 минут. При исследовании нужно, чтобы ребенок находился в активном периоде, поэтому продолжительность процедуры может варьироваться.

Показатели КТГ

При кардиотокографии учитывают такие показатели, как:

• Базальный ритм. Это средняя частота сокращений сердца ребенка за определенный промежуток времени, как правило, не больше пяти минут.
• Вариабельность ритма. Это физиологическое явление, которое проявляется в изменении интервала между началами двух соседних сердечных циклов.
• Период акселерации, когда увеличивается частота сердечных сокращений плода на 15 и более уд./мин в течение 15 и более секунд в сравнении с базальным ритмом.
• Периоды децелерации. Это замедление процессов биологического созревания всех органов и систем организма. Это процесс, обратный акселерации.

Согласно Всемирной организации здравоохранения, нормальная КТГ имеет такие показатели:

• базальный ритм должен быть в пределах 110-150 ударов в минуту;
• вариабельность ритма — 5-25 уд./мин;
• акцелерации — две и более в течение 10 минут записи;
• децелераций нет или есть, но они непостоянные, неглубокие и короткие.

Если такие признаки регистрируются за непродолжительный период процедуры, ее можно завершить. Если же показатели исследования не совпадают с критериями Всемирной организации здравоохранения, не стоит паниковать. КТГ — метод, который очень чувствителен к внешним воздействиям. Специалист сможет правильно интерпретировать результаты кардиотокографии только в том случае, если у него есть результаты других исследований.

Расшифровка кардиотокографии

Расшифровывает результаты исследования только специалист, у которого есть соответствующие знания и опыт. В кардиотокограмме есть тахограмма и гистерограмма. Это два вида графиков. В тахограмме отображено, как изменяется частота сердечных сокращений ребенка. По горизонтали — время, по вертикали — количество ударов в минуту.

Если частота сердечных сокращений снижается, график идет вниз. Если повышается — вверх. Если двигательная активность ребенка изменяется, это видно под тахограммой. Гистерограмма находится внизу кардиотокограммы. Он показывает силу сокращения матки.

В первый раз делают визуальную интерпретацию исследования. Но для того чтобы уменьшить субъективность оценки, обычно пользуются десятибалльной шкалой Готье или прибегают к математическому анализу. Шкала Готье — это опросник, который заполняет врач. Он оценивает показатели КТГ, каждому из которых дается от нуля до двух баллов. После этого они суммируются. По сумме специалист формирует заключение:

• 9-12 баллов — нормальное состояние ребенка;
• 6-8 — у ребенка гипоксия, но он не погибнет в ближайшие сутки;
• 0-5 — гипоксия, которая чревата внутриутробной гибелью.

Математический анализ делает компьютер. Он использует показатель состояния ребенка:

• 1-2 — начальные нарушения;
• 2-3 — выраженные нарушения, при которых нужна госпитализация в роддом;
• больше 3 — состояние критическое, нужна незамедлительная госпитализация.

У кардиотокографии, как и у любого другого метода, есть свои минусы и погрешности. Иногда плод может потреблять кислород в меньшем количестве, и это не говорит о патологии. Так, если ребенок сдавливает пуповину, кратковременно нарушается кровоток. В этом случае КТГ укажет на гипоксию. Как только плод изменит положение, произойдет восстановление кровотока. Так что заключение по результатам этого исследования — не диагноз. Вот почему интерпретировать их должен специалист.

Как КТГ влияет на плод?

Принцип действия кардиотокографии заключается в действии ультразвуковых волн. Большое количество исследований подтверждают его полную безопасность. У КТГ нет противопоказаний. Его можно проводить непрерывно, например, во время родов. Нередко врачи назначают проведение КТГ несколько раз в день. Так что эта процедура полностью безопасная и помогает специалистам оценивать состояние плода.

У нас сильная команда врачей

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, Кандидат медицинских наук

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, эндокринолог, Врач высшей категории. Кандидат медицинских наук.

Уролог, кандидат медицинских наук, Врач высшей категории

Врач акушер-гинеколог, Кандидат медицинских наук

Клиника PLAN B ИДЕАЛЬНЫЙ ВЫБОР ДЛЯ БУДУЩИХ РОДИТЕЛЕЙ ПОТОМУ ЧТО:

Комфорт и забота

Связь с выделенным наставником, удаленные консультации, удобный онлайн-доступ к результатам.

76 % пациентов приходят по рекомендации друзей и знакомых! Мы делаем все, чтобы оправдать ваш высокий уровень доверия.

Процент беременностей после ЭКО ИКСИ у женщин молодого и среднего возраста достигает 72%.

Возможность безопасного хранения клеток пациентов и легкий доступ к банку донорских клеток.

12 лет эффективной работы

Связь с выделенным наставником, удаленные консультации, удобный онлайн-доступ к результатам.

Мы гарантируем абсолютную анонимность и соблюдение врачебной тайны всем пациентам.

Особенности интерпретации данных КТГ в первом периоде родов

Сахарный диабет, особенно в гестационном варианте его течения, является наиболее частым проявлением нарушения обмена веществ при беременности [1-3]. Частота акушерских осложнений, возникающих на фоне этого заболевания, а также заболеваемость новорожденных составляет 80%. К наиболее часто встречающимся осложнениям следует отнести преэклампсию (25-65% случаев) и дискоординацию родовой деятельности (56-64%) [4-6], на фоне которой нередко развивается дистоция плечиков плода при (6,3%), перелом ключицы у новорожденных (19%), паралич Эрба (7,8%). К особо тяжелым акушерским осложнениям относится тяжелый дистресс плода и асфиксия новорожденного (5,3-7,2%) [7-9], являющиеся причиной интранатальной и неонатальной заболеваемости и смертности, а также существенно снижающие качество здоровья новорожденных и влияющие на инвалидизацию детей: нарушение мозгового кровообращения травматического генеза выявляется у 20% новорожденных. У них высока вероятность развития респираторного дистресс-синдрома и неврологических нарушений [10]. В связи с этим представляет значительный интерес изучение особенностей кардиореспираторной системы плода у женщин с сахарным диабетом, особенно на заключительных этапах беременности, когда вероятность возникновения дезадаптивных процессов в этой системе во время родов очень высока [11-13].

В последние 40 лет обязательным элементом при комплексном определении функционального состояния плода во втором и третьем триместрах беременности и в родах является метод кардиотокографии (КТГ). Метод заключается в синхронной регистрации и сопоставлении кардиоритма плода и сократительной активности матки, при котором маточное сокращение выступает в роли стресс-теста, позволяющего определить характер функционального состояния и реактивности кардиореспираторной системы плода и являющегося наиболее валидным, в отношении внутриутробной гипоксии, методом [8; 14]. Мониторное наблюдение за кардиоритмом плода существенно расширяет возможности перинатальной диагностики, а также способствует эффективному решению вопросов рациональной тактики ведения беременности и родов. Гипоксическое состояние плода во внутриутробном периоде чаще всего связано с гипоксемией в сосудах материнской и фетальной части плаценты.

Цель. Изучение особенностей кардиореспираторной системы плода при сахарном диабете 1 типа и гестационном сахарном диабете перед родами и первом периоде родов.

Материал и методы исследования

В исследование включены 385 беременных, находившихся на обследовании с 2015 по 2017 г. в поликлиническом отделении Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии. Из них в первую группу вошли 130 беременных с сахарным диабетом 1 типа (СД-1); вторую группу составили 135 респонденток с гестационным сахарным диабетом (ГСД) (по МКБ-10 «сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности»); третья включала в себя 120 женщин с неосложненной беременностью. Подбор клинических групп обусловлен разницей в патогенетических механизмах гестационного сахарного диабета и сахарного диабета первого типа.

Письменное информированное согласие на необходимые медицинские вмешательства являлось необходимым условием для включения пациенток в исследование.

Критериями включения в клинические группы были: возраст от 20 до 35 лет, наличие первой одноплодной беременности с неосложненным ее течением, а также беременностью, осложненной СД-1 и ГСД (на основании критериев ВОЗ (1999-2013), изложенных в национальных клинических рекомендациях «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», выпуск 7-й (2015)).

Критерии исключения включали в себя: наличие повторных беременностей и повторных родов, ВПР и ХА у плода, программы ВРТ, декомпенсированные варианты экстрагенитальной и эндокринной патологии, в том числе и манифестный СД.

У всех обследованных регистрацию КТГ-кривых осуществляли в 37-38 недель и в первом периоде родов; запись сердечного ритма велась в течение 60 минут (кардиомонитор фетальный Oxford Sonicaid Team Duo (США) с анализатором Humalyzer 2000 human (Германия)). Затем проводили сопоставление кривых КТГ в клинических группах с различным течением беременности.

С целью определения статистической значимости отличий данных использован непараметрический критерий Манна-Уитни ( U -критерий) и параметрический критерий Стьюдента (t-критерий). Cтатистическая обработка данных проведена с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1. Stat Soft. Inc .) и Excel (2010).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе результатов кардиотокографического исследования традиционно оценивают паттерны кратковременной вариабельности [6], средней продолжительности и признаки долговременной вариабельности. При проведении анализа перечисленных признаков КТГ можно с высокой долей вероятности судить о состоянии внутриутробного плода, в частности о наличии эустресса или дистресса [10].

С учетом исходов беременностей КТГ-паттерны принято классифицировать как физиологический тип кардиоритма плода (при удовлетворительном функциональном состоянии плода), патологический тип кардиоритма плода (при неудовлетворительном функциональном его состоянии), а также тревожный тип кардиоритма плода (не дающий определенной оценки функционального состояния плода) [6; 10].

На первом этапе осуществляли анализ паттернов долговременной вариабельности сердечного ритма плода. В III триместре беременности отмечалось статистически значимое повышение показателей базального ритма у женщин с ГСД и СД-1 по сравнению с неосложненной беременностью (табл. 1). В первом периоде родов обозначенная закономерность сохранялась, при этом статистически значимых отличий между группами с различными формами диабета выявлено не было. Обнаружение тахикардии и брадикардии было наиболее выражено у женщин с СД — 1 в первом периоде родов.

Паттерны вариабельности сердечного ритма средней продолжительности были представлены следующим образом: амплитуда вариабельности ритма у женщин с ГСД была снижена по сравнению с неосложненной беременностью как в третьем триместре, так и в первом периоде родов. Для кардиоритма плодов от матерей с обеими формами диабета было характерно снижение амплитуды и частоты осцилляций. Также значительно реже по сравнению с группой контроля отмечались спорадические акцелерации с более выраженным проявлением этой закономерности у женщин с СД 1 типа. Регулярные акцелерации в III триместре значимо преобладали у женщин с ГСД, тогда как в первом периоде родов у женщин с СД 1 типа.

С целью верификации состояния плода с учетом уровня ТФР-β, ФНО-α и окситоцина в крови матери была проведена балльная оценка состояния плода по И.О. Макаровой с соавторами. Согласно предложенной этим автором классификации, 5 баллов — реактивность кардиореспираторной системы плода (РКРСП) в пределах нормы; 4 балла — легкие нарушения РКРСП; 3 балла — умеренные нарушения РКРСП; 2 балла — выраженные нарушения РКРСП; 1 балл — тяжелые нарушения РКРСП; 0 баллов — терминальное состояние плода (табл. 1).

Нормальные показатели РКРСП в предродовом периоде в наибольшем числе отмечались при гестационном сахарном диабете (40,7%) по сравнению с группой контроля (96,8%) и сахарным диабетом 1 типа (27,1%) (табл. 2). Начальные изменения РКРСП чаще выявлялись при сахарном диабете 1 типа (63,4%) по сравнению с группой гестационного сахарного диабета (52,9%) и контрольной группой (3,2%). Согласно анализу исхода родов, градация «начальные нарушения состояния плода» не коррелирует с исходами родов и поэтому не расценивалась нами как фактор риска.

Показатели кардиотокографии у пациенток клинических групп ( M ± m )

Особенности интерпретации данных КТГ в первом периоде родов

КАРДИОТОКОГРАФИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Показатели сердечной деятельности наиболее точно характеризуют функциональное состояние плода в анте и интранатальном периодах. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода осуществляется с помощью специально предназначенных для этих целей приборов — кардиотокографов (фетальных кардиомониторов).

Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения ЧСС и отображаются в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения (кардиотокограмма). Приборы оснащены также тензометрическими датчиками для одновременной регистрации сократительной деятельность матки. Во время схватки давление на тензометрический датчик, расположенный на животе беременной, повышается пропорционально внутриматочному давлению и преобразуется датчиком в электрические импульсы, регистрирующиеся в виде кривой. Таким образом, кардиотокограмма представляет собой две кривые, совмещённые по времени: одна из них отображает ЧСС плода, а другая — сократительную активность матки. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, регистрирует также двигательную активность плода.

ЦЕЛЬ КАРДИОТОКОГРАФИИ

Цель кардиомониторного наблюдения — своевременная диагностика нарушения функционального состояния плода. Это позволяет выбрать адекватную тактику лечебных мероприятий, а также оптимальные срок и метод родоразрешения.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КАРДИОТОКОГРАФИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Показания к КТГ во время беременности — наличие факторов риска гипоксии плода: гестоза, гипертонической болезни, СД, анемии, изоиммунизации, переношенной беременности, многоплодной беременности, ЗРП, маловодия, отягощённого акушерского анамнеза (перинатальные потери), снижения двигательной активности плода, гемодинамических нарушений в системе «мать–плацента–плод» по данным допплерометрии. Во время родов проведение непрерывного кардиомониторирования плода показано всем роженицам.

МЕТОДИКА

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности используется только непрямая КТГ; в настоящее время её применение наиболее распространено и в родах.

При непрямой кардиотографии наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. На поверхность датчика наносят слой специального геля для обеспечения оптимального контакта с кожей. Наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки, на его поверхность гель не наносят. Пациентка с помощью специального устройства для регистрации шевелений плода самостоятельно отмечает каждый эпизод шевеления.

КТГ проводят в положении беременной (роженицы) на боку или полусидя во избежание возникновения синдрома сдавления нижней полой вены.

Для получения максимально точной информации о состоянии плода кардиомониторирование следует проводить не менее 20–30 мин. Такая продолжительность исследования обусловлена наличием у плода периодов сна и активности.

Прямую КТГ проводят только во время родов после излития ОВ и при открытии шейки матки не менее 2 см. При использовании внутренних датчиков специальный спиралевидный электрод накладывают на кожу головки плода, для регистрации сократительной деятельности матки используют интраамниальный катетер. В настоящее время прямой метод КТГ не находит широкого применения в практической деятельности.

Проведение КТГ считается обоснованным с 32 нед беременности. Использование приборов с автоматическим анализом кардиотокограмм позволяет проводить оценку сердечной деятельности плода с 26 нед беременности.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КАРДИОТОКОГРАФИИ

Изучение кардиотокограммы начинают с определения базального ритма (рис. 11-10). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более, при этом не учитывают акселерации и децелерации.

Рис. 11-10. Базальная частота сердечных сокращений.

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений сердечных сокращений плода (осцилляций). Подсчёт частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляций за 1 мин.

В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:
· немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, (0,5 в минуту);
· слегка ундулирующий (5–10 в минуту);
· ундулирующнй (10–15 в минуту);
· сальтаторный (25–30 в минуту).

Наличие немого (монотонного) и слегка ундулирующего ритма обычно свидетельствует о нарушении функционального состояния плода. Ундулирующий и сальтаторный ритмы указывают на удовлетворительное состояние плода.

Помимо осцилляций при интерпретации кардиотограмм обращают внимание также на акцелерации и децелерации.

Акцелерации — повышение ЧСС на 15–25 в минуту по сравнению с исходной (базальной). Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку, функциональные пробы, наличие акцелераций является благоприятным признаком и свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.

Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 30 ударов и более продолжительностью не менее 30 с.

Различают три основные типа децелераций.
— Ранние децелерации (тип I) начинаются одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеют постепенные начало и конец (рис. 11-11). Длительность и амплитуда ранних децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки. Ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию плода на кратковременную ишемию головного мозга вследствие сдавления головки плода во время схватки. В отсутствие других патологических изменений на кардиотокограмме ранние децелерации не считают признаком гипоксии.

Рис. 11-11. Ранние децелерации.

— Поздние децелерации (тип II) также связаны со схватками, но возникают через 30 с и более после начала сокращения матки (рис. 1112). Поздние децелерации достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки. Поздние децелерации являются признаком нарушения маточноплацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода.

Рис. 11-12. Поздние децелерации.

— Вариабельные децелерации (тип III) характеризуются различным по времени возникновением по отношению к началу схватки и имеют различную (V, U, Wобразную) форму (рис. 1113). Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевелением плода или маловодием.

Рис. 11-13. Вариабельные W-образные децелерации.

Критериями нормальной антенатальной кардиотокограммы служат:
· базальный ритм 120–160 в минуту;
· амплитуда вариабельности базального ритма 10–25 в минуту;
· отсутствие децелераций;
· наличие двух и более акцелераций на протяжении 10 мин записи.

При наличии нормальной кардиотокограммы в течение 10 мин дальнейший мониторинг можно не продолжать.

Для сомнительной кардиотокограммы характерны следующие признаки:
· базальный ритм в пределах 100–120 или 160–180 в минуту;
· амплитуда вариабельности базального ритма менее 10 в минуту или более 25 в минуту;
· отсутствие акцелераций;
· спонтанные неглубокие и короткие децелерации.

При таком типе кардиотокограммы необходимо повторное исследование через 1–2 ч и применение других дополнительных методов исследования функционального состояния плода.

Для патологической кардиотокограммы характерны:
· базальный ритм менее 100 в минуту или более 180 в минуту;
· амплитуда вариабельности базального ритма менее 5 в минуту;
· выраженные вариабельные децелерации;
· поздние децелерации;
· синусоидальный ритм (рис. 11-14).

Рис. 11-14. Синусоидальный ритм сердечных сокращений плода.

Для унификации и повышения точности интерпретации данных антенатальной кардиотокограммы предложены балльные системы оценки. Наибольшее распространение получила система, разработанная W. Fischer (1976), в различных модификациях (табл. 11-5).

Таблица 11-5. Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности (в модификации Г.М. Савельевой)

Оценка 8–10 баллов свидетельствует о нормальной сердечной деятельности, 5–7 баллов — о начальных признаках нарушения жизнедеятельности, 4 балла и менее — о серьёзных изменениях состояния плода.

Существуют и другие системы оценки состояния плода по данным КТГ, а также специальные уравнения для определения показателя состояния плода. В.Н. Демидовым и соавт. (1993) была создана автоматизированная система КТГ, которая позволила оценивать показатель состояния плода с учётом математической взаимосвязи между отдельными показателями кардиотокограммы и состоянием плода. Значение показателя состояния плода менее 1 свидетельствует о нормальном состоянии плода; от 1,01 до 2 — о начальных признаках нарушения состояния плода; от 2,01 до 3 — о выраженном нарушении, более 3 — о критическом состоянии плода.

Точность правильной оценки состояния плода при использовании различных методов интерпретации кардиотокограмм составляет от 70 до 85%.

Большую помощь в оценке состояния плода и резервных возможностей фетоплацентарной системы оказывают функциональные пробы — изучение реакции сердечной деятельности плода в ответ на шевеления (нестрессовый тест), на введение матери окситоцина, непродолжительную задержку дыхания на вдохе или выдохе, термическое раздражение кожи живота, физическую нагрузку, стимуляцию сосков или акустическую стимуляцию (стрессовые тесты).

При проведении антенатальной КТГ в настоящее время наиболее распространён нестрессовый тест. Сущность теста заключается в изучении реакции сердечнососудистой системы плода в ответ на его движения. Нестрессовый тест является реактивным, когда в течение 20 мин наблюдается 2 учащения сердцебиения плода или более по меньшей мере на 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода (рис. 11-15). Нестрессовый тест является ареактивным при наличии менее 2 учащений сердцебиения плода менее чем на 15 в минуту, продолжительностью менее 15 с, в течение 40-минутного интервала времени. Если плод находится в состоянии физиологического покоя, нестрессовый тест может быть ложноположительным. В таких ситуациях исследование необходимо повторить через 2–4 ч.

Рис. 11-15. Нестрессовый тест.
а — реактивный; б — ареактивный.

Окситоциновый тест основан на реакции сердечнососудистой системы плода в ответ на вызванные введением окситоцина сокращения матки. Для проведения теста внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 1 мл в минуту. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация. Противопоказания к проведению окситоцинового теста: патология прикрепления плаценты и её частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности, наличие рубца на матке. В связи с этим данный тест используют редко.

Кардиотокография в родах

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Установлено, что сердечная деятельность плода в I периоде, родов при отсутствии гипоксии не подвергается существенным изменениям и ЧСС составляет в среднем 120-160 уд/мин. Не влияет на нее, по мнению авторов, и вскрытие плодного пузыря.

Во II периоде родов могут создаваться более опасные ситуации. Г. М. Савельева и соавт. (1978) считают, что при кардиомониторном наблюдении критерии начальных и выраженных признаков гипоксии плода различны в I и II периодах родов. В I периоде к начальным признакам гипоксии авторы относят брадикардию до 100 уд/мин и тахикардию не более 180 уд/мин, а также периодически возникающую монотонность ритма и кратковременные поздние урежения частоты сердечных сокращений. Во II периоде родов начальными признаками гипоксии плода являются брадикардия (90-110 уд/мин), аритмии, поздние и Y-образные урежения частоты сердечных сокращений вне схватки.

В родах при анализе кардиотокограммы (КТГ) должны систематически учитываться 3 параметра: уровень базальной частоты сердцебиения плода, вариабельность базальной линии и отклонения, связанные с маточными сокращениями. Децелерации — наиболее важный параметр состояния плода. Они определяются в виде снижения базальной частоты кардиотокограммы, связаны с маточными сокращениями и должны дифференцироваться с брадикардией, проявляемой просто в виде снижения базального уровня кардиотокограммы без маточных сокращений. При оценке состояния плода крайне важно определять временные соотношения между сокращениями матки и децелерациями.

В настоящее время во всем мире наибольшее распространение в научной и практической деятельности акушеров получили три классификации децелерации:

• классификация Кальдейро-Барсия (1965);
• классификация Хона (1967);
• классификация Сюро (1970).

Классификация Кальдейро-Барсиа. При хронологическом сопоставлении временных фаз сокращения матки с началом, продолжительностью и окончанием децелерации плода выявлены три наиболее типичных варианта кривых. Различают два типа децелерации: дип I и дип II. По классификации Кальдейро-Барсиа децелерация — это временное соотношение между нижней точкой децелерации и верхушкой соответствующего маточного сокращения.

При первом типе в ближайшее время после начала схватки наблюдается замедление сердцебиения плода, которое быстро проходит, с прекращением схватки сердцебиение плода нормализуется (дип I). Децелерации этого типа продолжаются обычно не более 90 с и частота сердечных сокращений не бывает меньше 100 уд/мин.

При втором типе децелерация у плода начинается через 30-50 с после пика схватки и длится некоторое время после того, как схватка окончилась (дип II). При этом частота сердцебиения плода редко бывает меньше 120 уд/мин. Очень редко децелерация может быть и более глубокой — до 60 уд/мин и менее. Продолжительность такой децелерации обычно также не превышает 90 с. В подобных случаях после окончания схватки возможна так называемая компенсаторная тахикардия. Этот тип децелерации часто сочетается с ацидозом у плода.

Классификация Хона. В этой классификации принимают во внимание два основных критерия — взаимоотношение между временем начала сокращения и началом децелерации и формой ее. Хон выделяет три типа децелерации:

• ранние децелерации начинаются вместе с маточным сокращением и имеют правильную форму. Эти децелерации в настоящее время рассматриваются как физиологические за счет сдавления головки плода;
• поздние децелерации начинаются через 30-50 с с момента начала сокращения матки и также имеют правильную форму. Они обусловлены гипоксией плода;
• вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения по отношению к началу сокращения матки и являются комбинацией первых двух типов децелерации. При этом они вариабельны по форме, а также по отношению одной децелерации к другой. Кроме того, они различны и по отношению к маточным сокращениям. Возникновение таких децелерации связано со сдавлением пуповины. Если сдавление пуповины продолжается недолго, оно не оказывает повреждающего действия на плод. Длительное сдавление пуповины или значительное повышение внутриматочного давления может оказать повреждающее действие на плод. Вариабельные децелерации могут отмечаться и при синдроме нижней полой вены.

Классификация Сюро. Различают 3 типа децелерации: одновременная децелерация, остаточная децелерация и амплитуда децелерации.

При одновременной децелерации окончание схватки совпадает по времени с окончанием децелерации.

Остаточная децелерация характеризуется тем, что после окончания схватки остается так называемая остаточная децелерация.

Амплитуда децелерации — это амплитуда децелерации по отношению к базальному уровню.

Различают 3 вида амплитуды децелерации: умеренная, угрожаемая и опасная.

Для одновременных децелерации умеренная амплитуда находится в пределах 30 уд/мин, угрожающая амплитуда — до 60 уд/мин, если больше — амплитуда опасная.

Для остаточных децелерации умеренная амплитуда находится уже в пределах 10 уд/мин, угрожающей амплитуды — до 30 уд/мин, а 30-60 уд/мин расценивается как опасная амплитуда.

Классификация Сюро основывается на следующих принципах:

• все децелерации необходимо принимать во внимание;
• децелерации следует считать наиболее информативными, если они имеют форму поздней децелерации или пролонгированы по отношению к маточному сокращению;
• опасность для плода возрастает при повышении амплитуды децелерации (эта закономерность установлена как для поздних, так и вариабельных децелерации);
• в настоящее время еще имеются значительные разногласия о патофизиологическом происхождении децелерации, поэтому прежде всего необходимо знать их прогностическое значение, и есть имеются данные о сдавлении пуповины, то акушер должен расценивать такой тип децелерации как опасность для плода.

Исходя из представленных данных, целесообразно при мониторном ведении рожениц групп высокого риска и выборе наиболее рационального способа родоразрешения, особенно при решении об абдоминальном родоразрешении, учитывать следующие моменты:

• при наличии примеси мекония в околоплодных водах и хороших показателей КТГ плода нет необходимости для срочного оперативного вмешательства;
• менее тяжелые типы децелерации зачастую трудно интерпретировать, однако определение дополнительно величины рН капиллярной крови из кожи головки плода в сочетании с мониторным определением КТГ позволяет установить степень его страдания;
• различные варианты отклонений на кардиотокограмме — это наиболее ранний признак, указывающий на возможность страдания плода, но изменение рН является более точным показателем его состояния. Поэтому когда цифры рН из кожи головки плода являются нормальными, то даже при наличии патологической КТГ операции кесарева сечения можно избежать.

В соответствии с классификацией Сюро рекомендуют 4 варианта ведения беременных и рожениц.

I. Норма или умеренная амплитуда децелераций:

• базальная линия КТГ — 120-160 уд/мин;
• вариабельность кривой — 5-25 уд/мин;
• децелераций нет.

б) умеренная амплитуда децелераций:

• базальная линия КТГ — 160-180 уд/мин;
• вариабельность кривой — больше 25 уд/мин;
• одновременные децелераций — меньше 30 уд/мин, остаточные — меньше 10 уд/мин;
• акцелерации.

II. Угрожающее состояние для нлода:

• базальная линия КТГ — больше 180 уд/мин;
• вариабельность кривой — меньше 5 уд/мин;
• одновременные децелераций — 30-60 уд/мин, остаточные — 10-30 уд/мин.

III. Онасное состояние для плода:

• несколько угрожающих признаков на КТГ;
• базальная линия — меньше 100 уд/мин;
• одновременные децелераций — больше 60 уд/мин, остаточные — больше 30 уд/мин.

IV. Экстремальное состояние плода:

• тахикардия в сочетании с уплощенной КТГ кривой и остаточными децелерациями;
• остаточные децелераций — больше 60 уд/мин дольше 3 мин.

При первом варианте роженица в процессе, родов не нуждается в каких-либо вмешательствах.

При втором варианте не исключены роды через естественные родовые пути, но при возможности следует провести пробу Задинга — определить величину рН капиллярной крови из кожи головки плода. С учетом акушерской ситуации целесообразно осуществить следующие мероприятия: изменить положение роженицы, уложив ее на бок, уменьшить маточную активность, провести ингаляции кислорода и лечение материнской гипотензии. Если эти мероприятия неэффективны, необходимо провести соответствующую подготовку к операции кесарева сечения.

При третьем варианте проводят те же лечебные мероприятия и диагностические методы.

При четвертом варианте необходимо немедленное родоразрешение.

При проведении пробы Залинга необходимо учитывать не только величины актуального рН, но и время проведения повторных проб: значение рН больше 7,25 следует расценивать как показатель нормального состояния плода; величины рН в пределах 7,20-7,25 указывают на угрожающее состояние плода и повторное определение рН необходимо произвести не позднее 20 мин после первой пробы Залинга; при актуальной рН меньше 7,20 сразу производится повторный анализ, и если не отмечено тенденции к увеличению этих показателей, необходимо произвести операцию кесарева сечения.

В настоящий момент не существует одного какого-либо объективного метода, на основании которого можно точно определить степень страдания плода, а также решить вопрос об оперативном родоразрешении.

Компьютерная оценка кардиотокограмм в родах

В настоящее время в некоторых странах разработаны программы для компьютерной оценки интранатальной КТГ. Некоторые программы включают также анализ маточной активности, что имеет большое значение при назначении окситотических средств в родах.

Е. А. Чернуха и соавт. (1991) разработана компьютерная оценка КТГ в родах. Многофакторный анализ КТГ предполагает включение в дискриминантное уравнение основных параметров сердечной деятельности плода и маточной активности.

На основании совокупности данных ЭВМ с интервалами в 2-3 мин выдает заключения о состоянии плода:

• от 0 до 60 усл. ед — состояние плода нормальное;
• от 60 до 100 усл. ед. — пограничное;
• выше 100 усл. ед. — выраженное страдание плода.

При пограничном состоянии плода на дисплее появляется надпись «Определите КОС плода». После введения матери соответствующих лекарственных препаратов надпись исчезает. Однако при прогрессирующем ухудшении состояния плода появляется директива «Примите во внимание возможность прекращения родов». ЭВМ лишь констатирует значительное ухудшение состояния плода, требующее принятия экстренных мер, однако объем направленность мероприятий всецело онределяет врач, ведущий роды. Маточная активность подсчитывается компьютером в единицах Монтевидео. При уровне ниже 150 ЕМ в течение 45 мин появляется заключение о пониженной маточной активности, а еще через 10 мин — указание на необходимость назначения утеротонических средств. При уровне маточной активности выше 300 ЕМ через 20 мин появляется надпись «Повышенная маточная активность», а еще через 10 мин (т. е. через 30 мин после превышения нормативов маточной активности) — «Токолиз».

[1], [2], [3], [4], [5]