Laiveko.ru

Медицина и здоровье
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Острый обструктивный ларингит (круп) у детей

Острый обструктивный ларингит (круп) у детей

Острый обструктивный ларингит (круп) — воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее также использовался термин «стенозирующий ларинготрахеит».

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей (ОСЛТ) – это синдром, встречающийся при инфекционных заболеваниях и характеризующийся воспалительным процессом с преимущественной локализацией в гортани и трахее.

Анатомо-физиологические предпосылки развития крупа у детей:

— узкая гортань и трахея,

— воронкообрзная форма гортани,

— верхний отдел дыхательной трубки мягкий и эластичный,

— рыхлая волокнистая соединительная и жировая ткань подсвязочного аппарата,

— слизистый и подслизистый слой богато васкуляризированы и имеют большое количество секреторных желез, вырабатывающих секрет в просвет гортани и трахеи.

Для крупа характерны:

— шумное, стенотическое дыхание с инспираторной одышкой,

— чаще возникает ночью, во время сна из-за измениющихся условияй лимфо- и кровообращения глотки,

— снижается активность дренажных механизмов дыхательных путей,

— уменьшается частота и глубина дыхательных движений.

Этиология острого обструктивного ларингита:

— ОРВИ – 90-95% (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синтициальный вирус).

— Неинфекционные заболевания- 5%.

Острый обструктивный ларингит встречается при следующих заболеваниях:

Механизмы развития острого обструктивного ларингита у детей:

Патогенез острого обструктивного ларингита у детей

— отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины на 1 мм – уменьшает просвет гортани наполовину,

— шумное (стенотическое) дыхание возникает при неполной обструкции гортани, обусловленной колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через сущенные дыхательные пути,

— при доминировании отека тканей гортани возникает свистящий звук,

— при нарастании гиперсекреции появляется шумное, клокочущее дыхание,

— секрет подсыхает, образуя корки,

— во время вдоха корки баллотируют, что приводит к спазму гортани.

Критерии диагностики крупа при ОРВИ

— Острое и внезапное начало,

— нет последовательности развития симптомов,

— не бывает полной афонии,

— нет прогредиентности течения,

— может быть волнообразное течение за счет активации вторичной микрофлоры.

I степень стеноза гортани

— Приступы стенотического дыхания кратковременные и редкие,

— ребенок слегка возбужден,

— западение яремной или эпигастрольной области незначительные,

— температура высокая, пульс учащен,

— сатурация кислора в крови в норме.

II степень стеноза гортани

— Приступы стенотического дыхания более частые и продолжительные,

— приступы проходят после седативных средств,

— западение яремной, эпигастральной области, межреберных промежутков, над и подключичных пространств,

— цианоз носогубного треугольника,

— высокая температура, частый пульс,

— сатурация кислорода на нижней границе, pCO2 на верхней границе нормы.

III степень стеноза гортани

— Приступы не купируются в течение нескольких часов,

— резко выражено возбуждение. Ребенок мечется на руках.

— Дыхание шумное, слышно на расстоянии,

— западание всех устопчивых мест грудной клетки,

— присоединение кивательных движений головой (ДН),

— выпадение пульсовой волны на вдохе,

— липкий, холодный пот,

— температура тела снижается,

— pCO2 снижен до 50, рСО2 увеличен до 70 мм.рт.ст.

IV степень стеноза гортани

— ребенок успокаивается, засыпает,

— нет выраженных западений грудной клетки, кивательных движений головой,

— пульс не определяется,

— АД не определяется,

— нет реакции на сильные раздражители,

— температура тела ниже нормы,

— рО2 снижен ниже 50 и рСО2 увеличен больше 70 мм.рт.ст.

Круп при дифтерии складывается из правила пяти «П»:

1. Постепенность (нет остроты и внезапности, все развивается постепенно),

2. Последовательноть (сначала появляется осиплость голоса, затем присоединяется сухой «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание),

3. Параллелизм (все симптомы развиваются по нарастающей, на остроте заболевания, также и убывает при выздоровлении),

4. Периодичность (имеется стадийность дифтерического крупа – дисфоническая, стенотическая, предасфиксия, асфиксия),

5. Прогредиентность (имеет прогрессирующее течение).

Лечение острого обструктивного ларингита:

— Госпитализация в инфекционный стационар,

— Стеноз гортани III степени требует госпитализации в реанимационное отделение,

Базисная терапия включается в себя:

— Частое дробное теплое питье, боржоми,

Цель ингаляционной терапии:

— Важный основной метод лечения крупов,

— направление необходимой концентрации лекарственного вещества,

— доставка препарата осуществляется через небулайзер.

Ингаляционная терапия

Основа лечения — ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Комментарии: Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии будесонида через небулайзер в дозировке 0,5 – 2 мг на 1 ингаляцию.

В 85% случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно 1 процедуры, ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.

Дексаметазон 0,1 – 0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности будесонида при стенозе 1 степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции будесонидом. Паровоздушные ингаляции с 0,9% раствором натрия хлорида или щелочной минеральной водой не рекомендуются, так как в исследованиях не доказали своей эффективности.

Преднизолон при остром стенозирующем ларингите при отсуствии дексаметозона

5-7-10 мг/кг в сутки. Вводится на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Внутирвенно струйно медленно 2-3 инъекции в течение 1-3 дней.

Назначается при стенозе 2-3-4 степенях.

Антибактериальная терапия показана

Только при наслоении бактериальной флоры, а также при стенозе III степени. Назначаются полусинтетические пенициллины до 150 тыс. МЕ/кг в сутки или цефалоспорины 2-3 поколения до 100 мг на кг.

Острый стенозирующий ларинготрахеит

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Одним из частых и тяжелых проявлений ОРВИ, сопровождающихся расстройствами дыхания, является острый стенозирующий ларинготрахеит — ОСЛТ (синонимы — вирусный или псевдокруп). Наиболее часто ОСЛТ развивается у детей второго и третьего года жизни (более 50% заболевших), несколько реже — в грудном возрасте (6 — 12 месяцев) и на четвертом году жизни

В возникновении стенозирующих ларингитов и ларинготрахеитов ведущая роль принадлежит вирусам гриппа, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальным, а также вирусно-вирусным ассоциациям. На долю парагриппа приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ.

Предрасполагающие факторы

Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. В слизистой оболочке и подслизистой основе — обилие лимфоидной ткани с большим количеством тучных клеток, сосудов и со слабым развитием эластических волокон. Неблагоприятные фоновые факторы: аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы); лекарственная аллергия; врожденный стридор; паратрофия; родовая травма, роды путем кесарева сечения; поствакцинальный период; сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ.

Основные механизмы развития ОСЛТ

  • Воспалительный и аллергический отек с клеточной инфильтрацией слизистой гортани (подскладковое пространство) и трахеи.
  • Рефлекторный спазм мышц гортани.
  • Гиперсекреция слизистых желез, скопление в области голосовой щели густой мокроты, корок, фибринозных или некротических наложений.

Клинические проявления

  1. Изменение тембра и осиплость голоса. Осиплость нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии — неспособности к фонации, когда возможна только артикуляция (шепотная речь). Мокрота в просвете гортани препятствует работе голосовых связок и обуславливает охриплость голоса, тогда как спазм мыщц гортани влияет на изменение его тембра.
  2. Кашель при ОСЛТ грубый, «лающий», иногда «каркающий», короткий, отрывистый. Специфическая звуковая окраска кашля, его высота является отражением выраженности явления спазма мышц гортани: чем выше кашель, тем больше превалирует спазм мышщ.
  3. Стенотическое дыхание обусловлено затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох удлинен и затруднен, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает шумный, «пилящий» характер. Умеренно выраженные явления стеноза гортани сопровождаются инспираторным типом одышки..

Начало заболевания острое, часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного дыхания, становится беспокойным. Степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности, тогда как стадии крупа характеризуют динамику развития заболевания. Стадийное развитие крупа характерно для дифтерии гортани, но не свойственно ОСЛТ при ОРВИ.

Читать еще:  Помогает ли молитва исцелению других людей?

Стеноз 1-й степени (компенсированный).

Клинически характеризуется всеми признаками ОСЛТ. При беспокойстве, физической нагрузке отмечается нарастание глубины и шумности дыхания, появляется инспираторная одышка. Продолжительность стеноза гортани от нескольких часов до 1-2 суток.

Стеноз 2-й степени (субкомпенсированный).

Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки в покое, усиливающееся при напряжении. Дети обычно возбуждены, беспокойны, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляется периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля, тахикардия. Продолжительность до 3-5 дней.

Стеноз 3-й степени (декомпенсированный).

Характеризуется признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким усилением работы дыхательной мускулатуры. Общее состояние тяжелое. Выраженное беспокойство, сопровождающееся чувством страха, сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, но полной афонии не наблюдается. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере нарастания сужения просвета гортани, становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. Дыхание шумное, частое, с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки, западение нижнего конца грудины. Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный.

Стеноз 4-й степени (асфиксия).

Состояние крайне тяжелое, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. Гипоксемия и гиперкапния, развивается глубокий комбинированный ацидоз.

Основывается на наличии характерной триады симптомов (изменение голоса, лающий кашель, грубое дыхание. Учитываются данные анамнеза, лабораторных и инструментальных (прямая ларингоскопия и др.) методов исследования, вирусологическая диагностика, бактериологическое исследование выходного материала (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии. Дифференциальная диагностика вирусного крупа проводится с рядом заболеваний, которые сопровождаются клиникой обструкции верхних дыхательных путей.

Лечение. Обязательная ранняя госпитализация больных в специализированное отделение по ведению больных с ОСЛТ или в соматическое детское (инфекционное) отделение при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии.

1. Этиотропная терапия: воздействие на вирус (противовирусные препараты); использование факторов неспецифической защиты (интерфероны); воздействие на иммунитет. Антибактериальная терапия назначается при тяжелом стенозе гортани и в случае присоединения бактериальных осложнений.

2. Патогенетическая терапия ОСЛТ направлена на подавление основных механизмов, формирующих патофизиологические сдвиги и клинические проявления обструкции верхних дыхательных путей. Для устранения отечного компонента используются кортикостероиды, антигистаминные препараты, диуретики.

3. Для улучшения реологических свойств мокроты показано назначение внутрь отхаркивающих препаратов, обладающих секретолитическим и секретомоторным действием (алтей, солодка, йодид калия и натрия, натрия бензоат, натрия гидрокарбонат и др.) в возрастных дозировках. Использование современных муколитиков (ацетилцистеин, бромгексин).

4. Базисной терапией ОСЛТ в условиях стационара является парокислородная терапия, которая уменьшает спазм мышц и отек слизистой оболочки гортани, разжижает мокроту, увлажняет и обогревает вдыхаемый воздух, способствуя улучшению функции мерцательного эпителия и отторжению слизи, препятствует образованию корок, позволяет достичь удовлетворительной оксигенации крови, уменьшить метаболический ацидоз.

5. Отвлекающая терапия может быть использована на догоспитальном этапе- теплые укутывания и теплыее ножным ванны.

Трахеит

Трахеит является воспалительным заболеванием трахеи, которое чаще всего носит инфекционный характер. Основным симптомом данной патологии является приступообразный сухой кашель или же затяжной кашель, сопровождающийся выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Пациенты, страдающие от трахеита, жалуются также на сопровождающие кашель загрудинные болевые приступы.

Симптомы трахеита

Несмотря на столь яркую симптоматику, самостоятельно пациенту бывает трудно выявить трахеит у себя. Это заболевание имеет некоторые схожие черты с другими патологиями, а также довольно часто остаётся в «тени» сторонних болезней (например, того же ларингита). Так что консультация у врача в этом клиническом случае просто необходима.

трахеитОбщая симптоматика трахеита:

  • гиперемия слизистых оболочек трахеи (гиперемией называют насыщение сосудов кровью, в результате которого сосудистые каналы расширяются и формируют отёк);
  • приступообразный кашель, который обычно возникает ночью;
  • болевые ощущения за грудиной, которые сопровождают каждый приступ кашля;
  • полная потеря голоса или сильная хрипота;
  • общее недомогание, повышение температуры, слабость.

Важно! Основным признаком активного течения трахеита является кашель. В начале заболевания он всегда сухой, но позже, с развитием патологии сухая форма недомогания превращается во влажную и сопровождается слизистыми или гнойно-слизистыми выделениями мокроты. В отдельных клинических случаях в мокроте могут присутствовать небольшие кровяные сгустки.

Причины

Чаще всего трахеит развивается на фоне вирусной инфекции. Гораздо реже возбудителем патологии становятся бактерии.

Помимо основных источников возникновения заболевания, стоит учитывать и другие факторы запуска воспалительного процесса в трахее:

  • вредные привычки (в частности, курение);
  • слабый иммунитет;
  • работа, сопряжённая с вдыханием раздражающих дыхательные органы и слизистые соединений (чаще всего на вредном производстве);
  • заболевания сердца и сосудов (особенно в хронической форме);
  • патологии органов дыхания (в хронической форме);
  • активное воспаление в носоглотке;
  • регулярное поступление в дыхательные пути слишком холодного, горячего или сухого воздуха;
  • сильное переохлаждение организма;
  • аллергические патологии;
  • травмирование слизистых оболочек трахеи.

Важно! В первую очередь в группу риска входят те люди, которые работают на фермах, на промышленных предприятиях химической или нефтеперерабатывающей отрасли. Чаще всего у них возникает аллергическая форма трахеита.

Разновидности

Трахеит принято разделять в медицинской практике на несколько разновидностей.

По форме заболевания:

  • острый трахеит (чаще всего возникает внезапно и сопровождается другими инфекционными патологиями дыхательных путей, проще всего распознать острый трахеит по сильному сухому кашлю, который усиливается по ночам и сразу же после пробуждения);
  • хронический трахеит (формируется в том случае, если острую форму лечили неправильно или не лечили вовсе, заболевание может сопровождаться морфологическими, гипертрофическими, атрофическими процессами в слизистых оболочках трахеи, кашель перерастает из сухой формы во влажную, пациент начинает отхаркивать густую мокроту с примесями слизи, гноя и крови).
  • аллергический (возникает при регулярном воздействии на трахею пыли, паров химикатов и других аллергенов, чаще всего проявляется у людей, которые работают на химическом, фармакологическом, нефтеперерабатывающем производстве, в библиотеке, в архиве, на стройке и т.д., первичные симптомы этой формы трахеита схожи с простудой, однако через несколько дней симптоматика усиливается, боль в горле становится острой, кашель превращается в мучительный и удушающий);
  • бактериальный (первичная симптоматика этой формы заболевания заключается в возникновении насморка, кашля и отёчности слизистых разной степени выраженности, обычно формируется на фоне другой инфекции, протекающей в организме уже некоторое время, постепенно заболевание начинает сопровождать глубокий и сильный кашель, затруднённость дыхания, хрипы, синюшность кожи, является одной из самых опасных форм патологии, при которой следует сразу же обратиться к врачу за помощью);
  • вирусный (обычно протекает параллельно с другими заболеваниями дыхательных путей: ларингитом, ринитом, синуситом и т.д., сопровождается морфологическими изменениями в слизистых трахеи, она начинает отекать, краснеть, иногда она даже может покрываться гематомами, в острой стадии присутствует сильный кашель, хрипота, давящие боли в загрудинной зоне, объёмы выделяемой мокроты могут меняться, может перерасти в пневмонию);
  • грибковый (в свою очередь, разделяется ещё на несколько разновидностей в зависимости от возбудителя: аспергиллезный, актиномикозный и кандидозный трахеиты; в перовом случае поражаются слизистые бронхов и трахеи, во втором – грибки проникают в трахею из пищевода, сопровождается возникновением свищей на стенках трахеи и поверхности кожи, кандидоз же попадает в трахею из пищевода, глотки, ротовой полости или гортани, может даже проникнуть в гортань с рвотными массами или инородным телом, сопровождается неспадающей температурой в 37 градусов и симптомами аллергии).
Диагностика

Если вы подозреваете у себя трахеит, то в первую очередь стоит обратиться к терапевту. В «Клинике Здоровья» специалисты терапевтического отделения помогут провести первичную диагностику, а затем направят вас к узконаправленному специалисту, который поможет уточнить диагноз и выявить причины развития патологии.

Причём вам не нужно искать узкоспециализированного врача в других клиниках, все специалисты ведут приём прямо в медицинском центре, так что после консультации у терапевта вы можете обратиться за помощью к пульмонологу и получить подробный план лечения.

Читать еще:  Аллергия на гепарин

Обязательно при подозрении на трахеит пройти КТ-обследование. Особенно это касается тех, кто страдает от хронической или бактериологической формы трахеита. Современное КТ и МРТ оборудование поможет выявить патологические изменения в органах грудной клетки на раннем этапе и начать немедленное лечение.

Помимо компьютерной томографии, врач может назначить общие лабораторные анализы:

  • анализ крови (выявит увеличение СОЭ, лейкоцитов);
  • посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (поможет подобрать эффективный препарат для борьбы с инфекцией).
К какому врачу обратиться?

В первую очередь, пациенту с трахеитом нужно обратиться к терапевту. Он проведёт первичный осмотр, проанализирует симптоматику и поможет выбрать узконаправленного специалиста для дальнейшего лечения патологии.

В случае с хроническим трахеитом нужно будет проконсультироваться с отоларингологом. Если у пациента выявились бронхо-лёгочные осложнения, то ему нужно будет обратиться за помощью к пульмонологу.

Лечение трахеита

При лечении трахеита в первую очередь врач назначает этиотропную терапию. Если у пациента была выявлена бактериальная форма патологии, то ему назначаются антибиотические препараты. При вирусной форме назначаются противовирусные препараты. С аллергической формой трахеита следует бороться при помощи противоаллергических препаратов.

Также применяются различные отхаркивающие составы для облегчения выведения мокроты, муколитики.

Важно! Обязательно назначение пациенту с хроническим трахеитом иммунокоррегирующей терапии.

Отлично показывают себя при трахеите ингаляции, физиотерапия, лечебный массаж, рефлексотерапия.

Осложнения

Если лечение трахеита было своевременным, полноценным и правильным, то бояться осложнений не стоит. Но вот если патология была запущена, то плачевные последствия не исключены.

  • стеноз гортани;
  • ложный круп;
  • ларинготрахеит;
  • воспаление лёгких;
  • пневмония;
  • бронхиальная астма

Важно! Ложный круп у взрослых пациентов характеризуется образованием сильного отёка слизистых оболочек ЛОР-органов, а также стенозом гортани. Такая патология хоть и редко встречается у взрослых людей, полностью исключить её из ряда возможных осложнений нельзя.

Очаги хронического воспаления при недолеченном трахеите могут привести к образованию доброкачественных или злокачественных новообразований. Несвоевременное их удаление может привести к сужению дыхательных путей и удушью.

Профилактика и реабилитация

Основные методы профилактики:

  • повышение иммунитета;
  • полный отказ от вредных привычек;
  • коррекция питания;
  • исключение переохлаждения или перегрева.

В качестве реабилитационных мероприятий обычно выбираются физиопроцедуры, лечебный массаж, смягчающие ингаляции, рефлексотерапия.

Классификация постинтубационных стенозов гортани и трахеи, их диагностика и лечение

С ростом дорожно-транспортного травматизма, природных и промышленных катастроф, обострения криминальной обстановки, отмечается увеличение числа больных, нуждающихся в интубации (И). Длительная (И), трахеостомия (Т), выполняемые по витальным показаниям в отделениях интенсивной терапии для адекватной вентиляции легких, у части больных являются причиной стенозирования гортани и трахеи. До настоящего времени нет единой классификации постинтубационных стенозов воздухопроводящих путей. Потому мы решили представить свой многолетний опыт лечения больных данной патологией.

Под нашим наблюдением с 1990 по 1999гг. было 450 пациентов в возрасте от 15 до 77 лет, из них 235 мужчин и 215 женщин. Все они находились на лечении в отделениях реанимации больницы им. С.П. Боткина. Причинами реанимационных мероприятий у 270 больных был дорожно-транспортный травматизм, сопровождающийся множественными переломами, черепно-мозговой травмой, массивной кровопотерей и т.д. У 90 пациентов, этими причинами были производственные и бытовые травмы. Тяжелые соматические заболевания такие, как: тяжелые пневмонии, некупирующиеся приступы бронхиальной астмы и эпилепсии, нарушения мозгового кровообращения, инфаркты, патология в родах, острый панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения, отравления и др. были у 60 пациентов. У 30 больных причиной (И) были ножевые и огнестрельные ранения жизненно важных органов.

В зависимости от сроков, прошедших после (И) все больные были разделены нами на 2 основные группы: с ранними стенозами (до 3 мес. после ИВЛ): и поздними (более 3 мес.). В первой группе было -250 больных, а во второй — 200. Такое разделение больных мы объясняли степенью патологических изменений, происходящих в гортани и трахее на фоне (И). Если в 1 группе они имели вид мягкотканных образований — «козырька» по верхнему краю трубки, грануляций, суживающих просвет гортани и трахеи, то во 2 — имели место рубцовые деформации и атрезии просвета. Поэтому тактика, длительность и эффективность лечения в группах была различной.

В каждой группе мы выделили по 3 подгруппы. Определяющим моментом для разделения был вид (И), проводимый больным. В 1 подгруппе были пациенты, перенесшие оро- или назооральную (И), -40, во 2 — (И), (Т), и впоследствии деканулированные — 130. В 3 — больные после (И), (Т), и в силу объективных причин, оставшиеся канюлярами — 280.

Уровни стенозирования в каждой подгруппе были различными. В 1 патологические изменения локализовались в складково-подскладком отделе гортани и в начальном шейном трахеи, т.е. на уровне 1-2 ее колец. Они имели вид отечного ларингита, одно или двустороннего пареза гортани, интубационной гранулемы, грануляций в подскладковом и начальном шейном отделе трахеи. Для диагностики перечисленных изменений применяли непрямую ларингоскопию, томографию гортани и шейного отдела трахеи, а также эндофиброскопическое исследование воздухопроводных путей (ЭФС).

У больных 2 подгруппы кроме отмеченных выше были зарегистрированы мягко тканный или в зависимости от сроков после (ИВЛ), рубцовый «козырек» по верхнему краю стомы, сужение передне-заднего размера шейного отдела трахеи на уровне бывшей трахеостомы, после трахеостомии по Бьерку, стенозирование грудного отдела трахеи, на месте фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки. Для диагностики суженных участков кроме перечисленных выше методов необходимо было провести рентгено-томографическое обследование средостения.

В третьей подгруппе у части больных была диагностирована атрезия шейного отдела трахеи от стомы до гортани, а также уровни сужения, аналогичные во 2 группе. Характер патологических изменений зависел от сроков, прошедших после (И). Лечение больных с грубыми и протяженными рубцовыми деформациями состояло из 3-4 этапов, длительность которого у некоторых пациентов составляла 4 года.

В ! группе т.е. у больных с ранними постинтубационными стенозами из 250 было 180 канюленосителей, 50 — после интратрахеальной (И) и деканулированных в профильных отделениях больницы, остальные 20 перенесли оро- или назооральную (И). При выявлении у канюленосителей воспалительных изменений в складково-подскладковом отделах гортани назначали им антибактериальную, противоотечную, десенсибилизирующую терапию, ингаляции с гидрокортизоном, физиопроцедуры на область гортани. Ежедневно меняли трахеотомические трубки с гормональной мазью. После стихания воспалительных изменений в гортани назначали фонопедическую гимнастику. Выявленные в просвете гортани или трахеи мягкотканные образования удаляли с помощью гибких эндоскопов с набором специального инструментария. Контрольное ЭФС обследование просвета гортани и трахеи проводили через 5-7 дней после удаления образований, и при отсутствии их рецидива осуществляли поэтапную декануляцию. В случаях повторного роста грануляций, суживающих просвет трахеи ниже этого уровня проводили термопластическую трубку, с которой выписывали больных для дилятации просвета на 6-8 мес.

Из 180 канюляров, лишь 10 нуждались в повторной госпитализации в отделение восстановительной ЛОР-хирургии для проведения им поэтапного хирургического лечения. После традиционного лабораторного, рентгенотомографического, эндофиброскопического обследования больных, преодоперационного осмотра терапевта и при показаниях невропатолога. За 2 дня до операции назначали пациентам внтримышечно введение антибиотиков широкого спектра действия и кровоостанавливающие препараты (дицинон или этамзилат натрия). Операцию проводили под эндотрахеальной анестезией. По отработанным в отделении методикам производили различные модификации ларинготрахеопластик, направленных на расширение суженных участков гортани и трахеи, оформляли стойкую ларинготрахеостому, в просвет которой вводили Т-образную силиконовую трубку. В послеоперационном периоде на фоне антибактериальной и гемостатической терапии добавляли противоотечную, десенсибилизирующую и анальгезирующую терапию. До 7 дня после операции ежедневно перевязывали больных со спиртом, трубку меняли на 5-7 день. Через 10-14 дней выписывали больных на 6-8 для дилятации сформированного просвета. При повторном поступлении после необходимого обследования и контрольного периода (7-10 дней без Т-трубки), при показаниях ушивали трахеальный дефект. Из-за обширных хондромаляций грудного отдела трахеи 4 пациентов остаются канюленосителями.

Читать еще:  Растяжение анального кольца

Пациентам, поступавшим в отделение по витальным показаниям, перенесшим длительную ИВЛ, трахеостомию и деканулированные в профильных отделениях больницы (50) после перечисленного выше обследования производили ретрахеостомию с элементами трахеопластики. Ввиду невозможности проведения им эндотрахеальной анестезии, операцию производили под местной анестезией.

Технические сложности операции были обусловлены тяжелым состоянием больного, связанного с декомпенсацией дыхания, рубцовыми изменениями тканей переднего отдела шеи, смещением трахеи от средней линии и др. У 17 пациентов после вскрытия просвета трахеи не отмечали улучшения дыхания в связи с наличием у них стеноза грудного отдела трахеи на уровне фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки. Уровень и степень сужения определяли с помощью гибких эндоскопов. Диаметр просвета суженного участка трахеи не превышал 3-4 мм. Расширяли трахею интубационными трубками, и в момент операции ее диаметр доводили до 7 мм. После оформления стойкой трахеостомы ниже уровня сужения проводили удлиненную термопластическую трубку или расщепленный зонд. Послеоперационное ведение больных было аналогичным описанному выше, трубку меняли ежедневно. На 2-3 после операции вводили трубку диаметром 8мм., постепенно доводили его до 10мм., после чего выписывали больных на 8-10 мес. для дилятации просвета трахеи.

Пациентам со стенозами шейного и начального грудного отдела трахеи в сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку, и на 10-14 день после операции выписывали для дилятации просвета на 6-8 мес. При повторном поступлении после проведения больным контрольного периода и традиционного обследования при показаниях ушивали трахеальный дефект. Из 50 больных полностью реабилитированы 47, трое остаются хроническими канюлярами из-за хондромаляций грудного отдела трахеи.

У пациентов, перенесших длительную оро- или назотрахеальную (И) -20 патологические изменения были зарегистрированы на уровне складково-подскладковом отделах гортани и начальном отделе трахеи.

Диагностировали перечисленные изменения при непрямой ларингоскопии боковой рентгенографии гортани и трахеи. Больным с постинтубационными гранулемами (3) произодили их эндоларингеальное удаление с помощью удаление операционного микроскопа. Остальным 17 была произведена трахеостомия под местной анестезией. Послеоперационое ведение больных не отличалось от описанного выше. Пациентов обучали самостоятельной смене трубок, и на 7-10 выписывали с рекомендацией повторного поступления в отделение через 3 месяца. На 2 этапе лечения больным производили различные варианты ларинготрахеопластик с редрессацией «печатки» перстневидного хряща, аритеноидхордэктомии и др., в сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку с закрытым верхним концом, для исключения попадания жидкой пищи в трахею. Послеоперационное ведение было традиционным, трубку меняли на 7 день при этом следили, чтобы открытый ее верхний конец был фиксирован между голосовыми складками. Больных выписывали на 14-17 после операции с рекомендацией ежедневных перевязок и еженедельной смене Т-трубок. При повторном поступлении после проведения контрольного периода и предоперационного обследования при показаниях ушивали трахеальный дефект. Все больные этой подгруппы полностью реабилитированы.

Разработанные в отделении методы диагностики и лечения больных с ранними постинтубационными стенозами гортани и трахеи позволили из 250 больных реабилитировать 243, т.е. около 95%.

У больных 2 группы с поздними (более 3 мес. прошедших после ИВЛ) постинтубационными стенозами гортани и трахеи (200) патологические изменения имели вид рубцовых деформаций, стенозов, атрезий. Больные, поступавшие в отделение с трахеотомическими трубками (100), предъявляли жалобы на афонию, невозможность дыхания без трахеотомической трубки. У 19 пациентов затрудненное дыхание при наличие трубки. При рентгенотомографическом обследовании гортани, трахеи и средостения, а также ЭФС исследовании были зарегистрированы следующие патологические изменения: срединное положение голосовых складок, как проявление анкилоза черпало-перстневидных суставов, рубцовые сужения вплоть до атрезии шейного отдела трахеи от верхнего края стомы до голосовых складок, рубцовые сужения на уровне стомы, рубцовые сужения грудного отдела трахеи на уровне фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки, а также по нижнему краю трахеотомической трубки. Лечение больных с затрудненным дыханием при наличии трубки начинали с расширения суженного просвета грудного отдела трахеи с помощью интубационных трубок. Дальнейшая тактика ведения больных описана выше.

Тактика хирургического лечения больных с поздними рубцовыми сужениями практически не отличалась от таковой у больных с ранними стенозами.

Устранение поздних грубых рубцовых сочетанных деформаций было более сложным, чем ранних. Сроки дилятации просвета гортани и трахеи превышали идентичные в 1 группе на 8-12 месяцев, этапность лечения увеличилась на 1-2 этапа. Из 100 больных — 17 остаются хроническими канюлярами в силу преклонного возраста (пациенты старше 70 лет) в связи с наличием у них тяжелой сопутствующей патологии — 8- больных, остальные 9 с грубыми рубцовыми деформациями грудного отдела трахеи направлены для дальнейшего лечения в отделения грудной хирургии.

Пациенты, перенесшие до поступления в отделение интубацию, трахеостомию и деканулированные (80) жаловались на затрудненное дыхание. При рентгено-томографическом и ЭФС гортани и трахеи у больных отмечены рубцовые деформации от складкового отдела гортани до грудного отдела трахеи. У большинства больных прямая ларингоскопия была не информативна, голосовая щель была у них широкой подскладковое пространство свободным.

Поэтому они нередко госпитализировались в терапевтические отделения с диагнозами обструктивный бронхит, пневмония, бронхиальная астма и. др. Лечение начинали с проведения ретрахеостомии с элементами трахеопластики. Операцию проводили под местной анестезией. В сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку, тактика послеоперационного ведения была обычной. В случаях выявления у больных стеноза грудного отдела суженные участки грудного отдела трахеи также расширяли с помощью интубационных трубок. Лечение пациентов этой подгруппы также было на 1-2 этапа больше, чем аналогичных в первой группе, а сроки дилятации грудного отдела трахеи достигали 48 мес. Из 80 больных полностью реабилитированы 70, остальные 10 остаются хроническими канюлярами из-за обширных хондромаляций грудного отдела трахеи.

У всех 20 больных, перенесших оро- или назотрахеальную интубацию зарегистрированы рубцовые деформации на уровне складково-подскладкового отдела гортани и начального отдела трахеи. Хирургическое лечение начинали с трахеостомии с последующими, описанными выше этапами лечения. Сроки лечения больных также были более длительными по сравнению с 1 группой, этапность лечения более на 1 этап. Реабилитированы все пациенты этой подгруппы. При сравнении результатов реабилитации больных с ранними и поздними стенозами гортани и трахеи выявлены следующие закономерности:

1. При переводе больных, находящихся в отделении реанимации на самостоятельное дыхание проведение ЭФС обследование позволяло выявить тенденции к стенозированию гортани и трахеи, а также своевременно их устранить с помощью гибких эндоскопов и избежать формирование рубцевания воздухопроводных путей;

2. Проведение поэтапной декануляции, динамический ЭФС контроль за состоянием просвета гортани и трахеи способствуют профилактике их стенозирования.

3. Уровень стенозирования гортани зависит от вида интубации: при назотрахеальной страдают гортань и начальный шейный отдел трахеи, при интратрахеальной (И) — шейный и грудной отделы трахеи.

4. При поступлении больных с затрудненным дыханием необходимо выявлять момент интубации.

5. Пациентам, перенесшим интубацию необходимо проводить

рентгенотомографическое трахеи и средостения, а также ЭФС гортани и трахеи.

6. Эффективность лечения больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи после назотрахеальной (И) составляет до 100%, что объясняется отсутствием повреждений грудного отдела трахеи.

7. Показатели реабилитации пациентов, перенесших (И), канюленосителей составили соответственно 98% и 83%, однако этапность и сроки лечения у 2 группы больных были значительно больше.

8. Показатели реабилитации больных с ранними и поздними стенозами, перенесших (И), трахеостомию и деканулированных составили 94% и 68%.

9. Невозможность полной реабилитации больных, перенесших длительную интратрахеальную интубацию объясняется развитием хондромаляций грудного отдела трахеи.

10. Успешная реабилитация больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи во многом зависит от совместных квалифицированных усилий реаниматологов, эндоскопистов и ЛОР-врачей.

Таблица 1. Показатели реабилитации больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи

No
Подгруппы больных
Больные с ранними постинтубационными стенозами гортани и трахеи
Больные с поздними постинтубационными стенозами гортани и трахеи

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector