Подробности о C.krusei

Подробности о C.krusei

М.Р. Рахматулина (1), Е.Г. Цой (2)

(1) ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва; (2) ГБУЗ «Городская поликлиника № 219» ДЗМ, Москва

Введение

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения с 1999 г. урогенитальный кандидоз (УГК) выведен из числа заболеваний, передаваемых половым путем, в связи с чем официальные показатели заболеваемости УГК в Российской Федерации отсутствуют. Вместе с тем, по данным различных авторов, частота выявления случаев кандидозных вульвовагинитов (КВВ) за последние 10 лет удвоилась, составив от 30 до 45% в структуре инфекционно-воспалительных поражений нижнего отдела мочеполовой системы женщин [1, 2]. Наиболее высокий уровень заболеваемости кандидозом регистрируется у женщин в возрасте от 20 до 40 лет и снижается у женщин в менопаузальном периоде.

Известно, что кандидоз способны вызывать около 20 видов грибов рода Candida. От 85 до 90% штаммов дрожжевых грибов, выделенных из влагалища, относятся к Candida albicans, среди не-albicans-видов наиболее часто встречается Candida glabrata (5–10%), следующими по частоте выявляемости среди возбудителей УГК являются Candida tropicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis и Saccharomyces cerevisiae. Значительно реже выделяют Candida kefyr, Candida guilliermondi, еще реже – другие виды, однако фактически любой вид Candida может быть причиной развития вульвовагинита [3–5].

Не-albicans-виды способны вызывать, по мнению большинства исследователей, клинически схожие с C. albicans вагиниты, для которых характерна резистентность к традиционно применяемой терапии препаратами азолового ряда. Зарубежные авторы относят УГК, вызванный не-albicansвидами, к т.н. осложненным вульвовагинитам, составляющим приблизительно 10% случаев данного заболевания. Для осложненных КВВ свойственно более тяжелое течение и рецидивирующий характер заболевания.

Основной задачей терапии КВВ является устранение этиологических и патогенетических предпосылок возникновения инфекционного процесса. Однако, несмотря на значительную роль различных предрасполагающих факторов в развитии УГК, ведущим направлением в лечении заболевания по-прежнему остается применение антимикотических препаратов.

В настоящее время в арсенале врачей имеется масса высокоэффективных средств для системного и местного лечения КВВ, к основным из которых уже более 20 лет относятся препараты группы азолов (производные имидазола и триазола).

Лекарственные формы для лечения КВВ представлены влагалищными кремами, свечами и таблетками. Для лечения первичного эпизода заболевания существует широкий выбор высокоэффективных местнодействующих препаратов, рекомендованных к применению однократно или в течение нескольких дней. Результаты рандомизированных клинических исследований продемонстрировали, что внутривлагалищное применение имидазолов уменьшает долю эпизодов заболевания по сравнению с плацебо [6]. Препараты вводятся один раз в сутки, преимущественно на ночь, для обеспечения максимально длительного вагинального нахождения лекарственного средства. Некоторые препараты (клотримазол, миконазол) производятся в различных концентрациях, что отражается в длительности курса лечения. Как правило, длительность терапии местнодействующими средствами варьируется от 1 до 7 дней. Статистически значимых различий в эффективности лечения в зависимости от длительности применения, по результатам различных исследований, не установлено [7]. Препараты характеризуются высоким профилем эффективности и безопасности. Известно, что 3–10% препарата при местном использовании попадает из влагалища в системный кровоток.

В экспериментах на грызунах была выявлена эмбриотоксичность имидазолов, однако у человека вредного воздействия азолов на плод при внутри-влагалищном применении установлено не было [8].

Наряду с местнодействующими средствами для лечения КВВ применяются препараты системного действия (флуконазол, итраконазол), рекомендованные при хронических рецидивирующих формах заболевания. Данный вид супрессивной терапии предполагает применение антимикотических средств длительностью до 6 месяцев [9]. Особенностью этих препаратов является удобство в применении, что в значительной мере повышает приверженность лечению. Пероральное применение препаратов азолового ряда также оправданно, по мнению некоторых авторов, необходимостью санации экстрагенитальных очагов инфекции. В частности, в работе З.Ф. Беликовой отмечено сочетание урогенитального кандидоза с микотическим поражением полости рта, перианальной области, пахово-бедренных складок, дисбактериозом кишечника. По данным автора, у 56,1% обследованных пациенток с клиническими проявлениями КВВ наблюдалось нарушение кишечного микроценоза с выделением грибов Candida в количестве 104 КОЕ/мл и выше [10].

В современных условиях невозможно игнорировать неоднородную чувствительность различных видов грибов Candida к ряду антимикотических препаратов. Присутствие не-albicans- штаммов Candida и других оппортунистических грибов служит важным фактором, влияющим на выбор схем терапии и представляющим основную трудность для стратегии эмпирической терапии и профилактики КВВ.

Целью настоящего исследования стало изучение современных показателей чувствительности грибов рода Candida к антимикотическим препаратам.

Материал и методы

Был проведен анализ чувствительности к антимикотическим препаратам 1052 штаммов грибов рода Candida, выделенных от больных УГК в период с 2010 по 2015 г.: 92 штамма – в 2010 г., 216 – в 2011 г., 223 – в 2012 г., 219 – в 2013 г., 198 – в 2014 г. и 104 штамма – в 2015 г. Культуральная видовая идентификация Candida spp. проводилась с использованием селективной среды Кандиселект (BIO-RAD, Франция). Идентифицированная культура возбудителя исследовалась для определения чувствительности к антимикотическим препаратам. С этой целью использовалась микропанель 60 780 фунгитест, где методом разведений исследовалась чувствительность грибов к 6 антимикотическим препаратам: амфотерицину В, 5-флюороцитозину, флуконазолу, итраконазолу, кетоконазолу, миконазолу в двух различных концентрациях (табл. 1).

Результаты исследования

В течение всего периода исследования доминирующим видом грибов рода Candida среди изолятов, выделенных от больных УГК, оказалась C. albicans, частота обнаружения которой составляла в 2010 г. 90,2%, в 2011 г. – 87,0%, в 2012 г. – 86,1%, в 2013 г. – 86,3%, в 2014 г. – 85,8%, в 2015 г. – 85,6% (табл. 2).

Однако обращало на себя внимание возрастание доли не-albicans-штаммов Candida в структуре УГК за исследуемый период от 9,8% в 2010 г. до 14,4% в 2014–2015 гг. Среди не-albicans-видов Candida на протяжении 2010–2015 гг. наиболее часто выделялась C. glabrata (5,6–6,8%), реже – C. krusei (2,3–5,6%) и C. parapsilosis (1,4–3,0%).

Чувствительность выделенных изолятов грибов к антимикотическим препаратам за изучаемые периоды времени представлена в табл. 3.

Согласно полученным данным, на протяжении 2010–2015 гг. не отмечено резистентности выделенных штаммов к 5-флюороцитозину и амфотерицину В, что в большей степени обусловлено отсутствием применения данных препаратов в терапии урогенитального кандидоза.

В отношении кетоконазола, который также не включен в отечественные и зарубежные рекомендации по ведению больных УГК, наблюдались 100%-ная чувствительность выделенных изолятов C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis и низкий уровень устойчивости C. albicans без выраженной тенденции к динамике показателя v (0–7,3%).

Флуконазол и миконазол – одни из наиболее часто применяемых препаратов в терапии КВВ. В процессе настоящего исследования было установлено, что уровень чувствительности выделенных штаммов C. albicans к флуконазолу снизился за исследуемый период со 100 до 83,1%, к миконазолу – с 98,8 до 79,8%. Также наблюдалось снижение показателей чувствительности к флуконазолу другого возбудителя УГК – C. glabrata: со 100 в 2010 г. до 85,7% в 2015-м. Однако на протяжении всего исследуемого периода не было выделено ни одного резистентного штамма C. krusei и C. parapsilosis к данным препаратам.

Наиболее высокий уровень резистентности Candida был зарегистрирован к итраконазолу, при этом наблюдалось увеличение числа нечувствительных изолятов у всех видов грибов с 2010 по 2015 г. Так, число штаммов C. albicans, не чувствительных к итраконазолу, за исследуемый период возросло с 14,5 до 55,3%, C. glabrata – с 66,7 до 100%, C. krusei – с 0 до 20%, C. parapsilosis – с 0 до 33,3%.

Выводы

На современном этапе этиологический спектр возбудителей урогенитального кандидоза наряду с преобладанием C. albicans характеризуется возрастающей долей не-albicans-видов (C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). Неоднородная видовая структура заболевания и увеличение показателей резистентности грибов рода Candida к широко применяемым в терапии препаратам азолового ряда (флуконазолу, итраконазолу, миконазолу) обусловливают необходимость постоянного мониторинга чувствительности инфекционных агентов к антимикотическим средствам и оптимизации схем терапии с учетом данных показателей.

Литература

1. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии. М., 2010.

2. Иванова И.И., Степанян А.В., Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э. Опыт применения Ломексина (фентиконазола) в лечении кандидозного вульвовагинита. Гинекология. 2012;14:72–5.

3. Corsello S.A., Spinillo G.,Osnengo C., Penna S., Guaschino A., Beltrame N., Festa А. An epidemiological survey of vulvovaginal candidiasis in Italy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003;110:66–72.

4. Рахматулина М.Р., Просовецкая А.Л. Лекарственные средства для лечения ЗППП. Новая аптека. 2006;7:28–31.

5. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. М., 2000.

6. Малова И.О., Рахматулина М.Р., Соколовский Е.В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом (Национальные клинические рекомендации). http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/0001425968S/HTML/

7. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Ч. 4 / Под ред. С.Е. Бащинского. М., 2003. С. 1341–54.

8. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману / Под общей ред. А.Г. Гилмана, редакторы Дж. Хардман и Л. Лимберд. Пер. с англ. М., 2006. С. 1001–8.

9. Reef S.E., Levine W.C., McNeil M.M., Fisher-Hoch S., Holmberg S.D., Duerr A., Smith D., Sobel J.D., Pinner R.W. Treatment options for vulvovaginal candidiasis, 1993. Clin. Infect. Dis. 1995;20(Suppl. 1):S80.

10. Беликова З.Ф. Комплексная терапия урогенитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста с учетом состояния вагинального и кишечного микробиоценоза: Дисс. канд. мед. наук. М., 2000.

Молочница во рту

Кандидоз полости рта — это воспалительное заболевание, которое развивается на фоне поражения слизистых оболочек грибами рода Candida. Обычно это связано с ухудшением местного и общего иммунитета. По данным исследований носителями этого грибка является до 90% взрослого населения, но при этом болезнь чаще всего не развивается, поскольку в обычных условиях возбудитель не действует агрессивно.

Причины кандидоза

Молочница во рту у взрослого человека — это поражение слизистой, которое может свидетельствовать о серьезных проблемах со здоровьем. Для размножения грибка необходимы особые условия. Чаще всего болезнь встречается у пациентов, пренебрегающих гигиеной полости рта. Наличие кариеса, воспалительных заболеваний десен повышает шансы на развитие грибкового воспаления. Это объясняется тем, что большое количество патогенных микроорганизмов истощает защитные механизмы.

Второй группой причин является ослабление иммунитета в связи с рядом заболеваний и состояний:

ВИЧ, сахарный диабет;

дистрофия, дефицит витаминов, минералов;

перенесенные операции, тяжелые инфекции и пр.

Существуют и специфические причины развития молочницы. Она может появиться после длительной и мощной антибактериальной терапии. Применение антибиотиков приводит к уничтожению полезной флоры и нарушению баланса. Это становится причиной активного размножения Candida.

Оральный кандидоз развивается и на фоне приема кортикостероидов в ингаляциях. Обычно поражение имеет вид эритемы и появляется на участках, где лекарство контактировало со слизистой: на небе, языке.

Особенности диеты влияют на вероятность развития кандидоза. Так, преобладание углеводов предрасполагает к активности грибка. Рост Candida и ее прикрепление к слизистой усиливаются в присутствии сахаров.

Вредные привычки повышают шансы на развитие лейкоплакии, плоского лишая и других заболеваний. В особенности речь идет о курении. Кандидоз часто развивается у пациентов с пирсингом языка.

Наличие съемных протезов также является фактором риска, если пациент не соблюдает правила гигиены. При отсутствии качественного очищения протез покрывается биопленкой, в составе которой много грибов. Дезинфекция является основной мерой профилактики болезни и частью комплексного лечения при прогрессирующем кандидозе ротовой полости. Если пациент не снимает конструкцию на ночь, это также повышает вероятность развития болезни. Слизистая оболочка долгое время остается без доступа кислорода, не омывается слюной — эти условия подходят для развития грибов и анаэробных микроорганизмов. Протез может травмировать слизистые, если не подходит по размеру. Микротравмы ослабляют местные защиты и способствуют началу развития грибковой инфекции. Травмы также могут быть связаны с острыми сколами зубов и пломб, химическими и термическими ожогами.

Сухость полости рта в связи с уменьшением слюноотделения, изменением вязкости слюны, ее состава — одна из причин кандидоза. Это может быть обусловлено другими заболеваниями, поэтому важно выяснить причины сухости, чтобы эффективно бороться с последствиями.

Кандидоз во рту у ребенка встречается чаще. Несформированность иммунной системы, заселение полости рта Candida из вагинального канала матери во время естественных родов приводят к тому, что развивается заболевание в раннем младенческом возрасте. Однако и дети старшего возраста могут страдать недугом, что связано с ослаблением иммунных сил.

Виды орального кандидоза и симптомы

Проявления орального кандидоза могут отличаться у разных пациентов. Это связано со степенью поражения слизистых, а также конкретным видом болезни. Выделяют четыре формы:

Несмотря на то что схема лечения для всех форм практически одинаковая, симптомы могут существенно отличаться. Рассмотрим их подробнее.

Острый псевдомембранозный кандидоз

Эта форма кандидоза слизистой рта может протекать бессимптомно. Отмечается незначительный дискомфорт из-за белой пленки или небольших бляшек, возвышающихся над слизистой. При легком течении появляется одна или несколько бляшек, они легко снимаются соскабливанием, а участок слизистой под ними имеет ярко-красный цвет. При тяжелом течении появляются крупные бляшки в большом количестве. Они могут сливаться, образуя крупные площади поражения. Иногда симптомы охватывают всю слизистую оболочку. При утолщении бляшек их удаление становится проблематичным. Тяжелое течение больше характерно для грудных детей, а также у взрослых пациентов после антибактериальной терапии, кортикостероидов, иммунодепрессантов.

Острый и хронический атрофический кандидоз

Острый атрофический кандидоз сопровождается сильным жжением. Белого налета может не быть, а слизистая оболочка становится ярко-красной. Многие пациенты отмечают металлический, кислый, соленый или горький привкус во рту. Характерным проявлением болезни является сухость в полости рта. Такая форма болезни чаще сопряжена с медикаментозной терапией.

При хроническом атрофическом кандидозе краснота и жжение менее выражены. Обычно болезнь развивается на фоне установки и ношения протезов.

Хронический гиперпластический кандидоз

Эта форма заболевания характерна для взрослых. Молочница ротовой полости может распространяться на слизистые щек, уголки рта и губы, спинку языка, мягкое небо. Одним из симптомов является появление белых бляшек, склонных к слиянию друг с другом. По мере развития болезни их поверхность становится шероховатой, грубой. Со временем элементы могут желтеть. Образования сливаются со слизистыми и удалить их невозможно.

Методы диагностики

Лечением занимается стоматолог-терапевт. Диагностика начинается с осмотра и подробного опроса: врач выяснит, какие препараты вы принимали в последнее время, есть ли хронические и инфекционные заболевания. В обязательном порядке проводится цитологическое исследование налета, взятого со слизистой. Это важно потому, что скопление негрибковой флоры можно легко спутать с грибковой инфекцией.

Соскоб выполняется в утреннее время, на голодный желудок, чистить зубы перед процедурой не нужно. Накануне важно отказаться от приема пищи, богатой углеводами, чтобы не спровоцировать рост патогенной флоры. Исследования позволяют не только точно определить возбудитель и вид гриба Candida, но и узнать чувствительность грибов к основным противогрибковым лекарствам. По результатам анализов врач определит грибок в полости рта и назначит медикаментозное лечение.

Особенности лечения

Основу лечения составляют системные и местные противогрибковые препараты. Сегодня они широко представлены на фармацевтическом рынке, но важно знать о том, что ежегодно уровень резистентности грибов Candida растет к основным средствам. Например, к таким препаратам, как «Флуконазол» устойчивость почти полная. Раньше это средство использовалось почти во всех случаях заболевания, но сегодня врачи вынуждены пересмотреть стандартные схемы терапии.

Лечение молочницы во рту у взрослых подбирается индивидуально. Выбор системного противогрибкового средства основывается на виде возбудителя, состоянии пациента и индивидуальных особенностей его здоровья. Существуют средства, к которым у инфекции минимальная устойчивость. Врач может назначит препараты на основе нистатина, производных имидазола и др.

Дополнительно обязательно используются местные средства:

растворы для полоскания полости рта;

гели и суспензии для аппликаций на пораженные участки;

местные таблетки и пастилки для рассасывания;

растворы для орошения и аэрозоли;

мази для закладывания в полости рта на ватно-марлевом тампоне и др.

Специалист может назначить аптечные антисептики или слабые солевые растворы для полоскания. Обычно используют растворы на основе йода, хлоргексидина, калия перманганата, генцианвиолета, натрия тетраборат в глицерине. Некоторые таблетки врач может порекомендовать закладывать за щеку.

Условия эффективного лечения

Эффективное лечение молочницы во рту предусматривает устранение основной причины. Очень важно санировать полость рта: вылечить зубы, разрушенные кариесом, удалить нежизнеспособные зубы и корни, которые уже не подлежат восстановлению. Это хронические очаги воспаления, поэтому одновременная санация сократит время лечения. Также следует удалить зубной камень и налет. Особенно это касается случаев кандидозного стоматита, связанных с травмированием десен острыми краями твердых зубных отложений.

Пациенты со съемными протезами должны быть повторно обучены гигиене и дезинфекции ортопедических конструкций. Если время пользования протезом подходит к концу, важно своевременно заменить его. Лечение кандидоза будет бесполезным, если человек будет пользоваться протезом неправильно и снова создавать в полости рта условия для размножения грибов.

Замене подлежат и неподходящие коронки, мостовидные протезы и другие конструкции. Также важно устранить сколы эмали, которые становятся источником травм для десен, слизистых оболочек щек и языка.

Курильщики должны по возможности сократить эпизоды курения или отказаться от вредной привычки. Если болезнь развилась на фоне приема кортикостероидов, важно разъяснить правила лечения: следует полоскать полость рта большим количеством теплой воды после распыления препарата.

При лечении кандидоза полости рта, развившемся на фоне антибактериальной терапии, следует принимать меры по восстановлению нормальной микрофлоры кишечника и полости рта. Может потребоваться консультация другого специалиста узкого профиля или терапевта: потребуется прием пробиотиков и пребиотиков.

Для всех пациентов, которые лечат кандидоз, действует несколько общих рекомендаций:

соблюдение гигиены полости рта;

отказ от пищи, богатой углеводами;

отказ от сладких напитков.

Необходимо исключить из рациона пищу, которая может раздражать слизистую: блюда, приготовленные с уксусом, маринады, острые, перченые продукты, копчености, кислые фрукты и ягоды. Также нельзя есть кондитерские изделия, выпечку на дрожжах, сахар. Лучше отдавать предпочтение теплым блюдам. Соблюдать такой режим питания нужно еще в течение 1,5−2 месяцев после выздоровления.

В ряде случаев целесообразно использовать зубные пасты с оксидазой глюкозы, лизоцимом, лактоферрином. Они способствуют улучшению защитных сил слизистой оболочки полости рта и могут быть частью комплексной профилактики развития воспалений. Выбор зубной пасты нужно согласовать с врачом, он порекомендует оптимальное средство, а также расскажет о том, какая щетка подойдет.

Профилактика кандидоза

Специфическая профилактика кандидоза в ротовой полости проводится только при наличии ВИЧ-инфекции, прохождении пациентом лучевой терапии, иммуносупрессивной или антибактериальной терапии. При отсутствии этих факторов риска врач даст рекомендации для конкретного случая.

Профилактика грибковых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, хроническими системными недугами предусматривает контроль над основной патологией. Важно регулярно наблюдаться у врача своего профиля, принимать назначаемые средства.

Если возникла необходимость в антибактериальной терапии, нужно придерживаться следующих правил:

принимать антибиотики только по назначению врача;

соблюдать достаточную длительность курса лечения — не отменять самостоятельно назначенные препараты при наступлении облегчения;

при необходимости длительного курса лечения или в случае повторной антибиотикотерапии принимать назначенные противогрибковые средства для профилактики.

При лечении бронхиальной астмы посоветуйтесь с врачом о возможности использования небулайзеров. После ингаляций важно полоскать полость рта, чтобы не допустить негативного воздействия компонентов лекарства на слизистые.

Если кандидоз рта часто рецидивирует, лучше пройти комплексное обследование: стандартную диспансеризацию или использовать конкретные методы диагностики, которые подберет врач. Грибковые инфекции слизистых могут быть проявлением основного заболевания, о котором вы не знаете. Обратитесь к терапевту, чтобы выяснить точные причины и вовремя принять меры.

Появились подробности, как китайцы чуть не потопили подлодку США

Американские инсайдеры пролили свет на столкновение «Морского волка» с «неизвестным объектом»

Американская атомная подлодка USS Connecticut (SSN 22) класса «Морской волк» столкнулась с «неизвестным объектом» во время погружения в водах Азиатско-Тихоокеанского региона, в результате чего пострадали 11 моряков. Сейчас эта новость считается мейнстримной и широко обсуждается экспертным сообществом.

Пресс-служба Тихоокеанского флота США опубликовала официальный пресс-релиз по поводу инцидента, согласно которому «Морской волк» во время погружения днем 2 октября в международных водах Индо-Тихоокеанского региона сильно ударился о неопознанный объект.

«Безопасность экипажа остается главным приоритетом Военно-морского флота. Опасных для жизни травм нет. Подводная лодка остается в безопасном и стабильном состоянии. Ядерная двигательная установка и помещения американского корабля Connecticut не пострадали и остаются полностью работоспособными. Степень повреждения остальной части подводной лодки оценивается. Военно-морской флот США не обращался за помощью. Инцидент будет расследован», — скупо информирует этот инцидент Управление по связям с общественностью ТФ ВМС США.

Официальные лица США также заявили, что в настоящее время нет никаких сведений, указывающих на то, что «объект», с которым столкнулся «Морской волк», был другой подводной лодкой, о чем много говорят и пишут различные СМИ. Типа, не надо поддаваться спекуляциям, лучше всего дождаться результатов расследования. Тем не менее, этот вариант не опровергается военными топ-чинами американского флота.

«Офицер, который запросил анонимность, потому что он не был уполномочен говорить в диктофон, сказал, что топография местности не указывала на то, что перед лодкой был участок суши», — сообщает Military Times.

Видимо, янки пребывают в шоке, прежде всего, от неведения того, что произошло на самом деле. Александр Нилл, сингапурский эксперт по обороне и безопасности, сообщил Би-би-си, что количество травм, полученных в результате столкновения, предполагает, что подводная лодка, вероятно, «столкнулась с чем-то большим» и «двигалась очень быстро». Этот инцидент, по его словам, был «необычным» и показал, насколько этот район пронизан военной деятельностью. «Южно-Китайское море становится все более насыщенным военно-морскими судами из ряда разных стран. Хотя на надводных судах было много демонстраций силы, мы раньше не видели высокого уровня активности под поверхностью», — подчеркнул эксперт.

В комментариях, опубликованных китайской государственной газетой Global Times, представитель министерства иностранных дел заявил, что Китай «серьезно обеспокоен» этим инцидентом и призвал США предоставить более подробную информацию, включая цель миссии. На самом же деле речь идет о стандартной процедуре. Так, если бы китайцы умышленно таранили «Морского волка», то они сделали бы точно такое же заявление.

Из-за того, что публичные подробности инцидента крайне скупы и, похоже, будут засекречены, американские СМИ вынуждены обращаться к своим проверенным источникам, якобы знакомым с деталями столкновения. В частности, издание Business Insider, позиционирующее себя как мировую всезнайку, ссылаясь на своего инсайдера, пишет, что «Морской волк» действовал близко ко дну, возможно, выполняя миссию наблюдения. Между тем, Южно — Китайское море имеет очень сложный подводный рельеф и в значительной части мелководное, особенно по сравнению с водами близлежащего Тихого океана.

«Вблизи морского дна обычно прячутся, когда вы просто пытаетесь наблюдать за операциями китайских подводных лодок, или пытаетесь положить что-то на морское дно или поднять что-то, что могло быть автономным датчиком», — объяснил некий офицер подводных лодок в отставке, который назван BI бывшим специальным помощником начальника военно-морских операций ВМС США.

По мнению источника Business Insider, потенциальной точкой интереса для USS Connecticut (SSN 22) скорее всего была китайская военно-морская база Юйлинь на острове Хайнань, на которой базируются субмарины КНР. Значит, «Морской волк» лежал на дне в ожидании выхода в море враждебной подлодки с тем, чтобы начать ее преследование.

Другой американский интернет-ресурс Associated Press назвал миссию американской подлодки SSN 22 «обычной» для этого региона. Дескать, янки традиционно дежурят у китайских и российских баз подлодок, чтобы не допустить их незаметный выход в море. С учетом того, что дно вблизи острова Хайнань является очень сложным, «Морской волк», наверняка, занимался и картированием рельефа в попытке понять, через какие ложбины субмарины КНР выскальзывают из базы Юйлинь.

В этой связи Брайан Кларк, старший научный сотрудник Института Хадсона дал следующее пояснение: «Вы можете грамотно работать очень близко к морскому дну, потому что у вас есть хорошие карты, и у вас есть датчики глубины, которые измеряют расстояние между вами и морским дном, а также эффективные гидролокаторы… но если появится большой неизведанный объект, например, массивный грузовой контейнер, который, к тому же, стоит торцом, подводная лодка может не увидеть (точнее не услышать) его, пока не окажется прямо над ним». В таком случае на скорости быстро затормозиться не получится и удар будет неизбежен.

Далее делается предположение, что подлодка Connecticut налетела на специально затопленный объект, который может представлять угрозу для субмарины. Например, корабль или контейнер, о котором янки не знали. Возможно, китайцы обнаружили маршрут следования «Морского волка» и намеренно поставили препятствие, на которое налетели американцы.

Не исключено и применение морских дронов, о чем с тихим ужасом пишут заокеанские СМИ. Если раньше подводники избегали таранов, понимая какую смертельную опасность они несут, то с помощью беспилотной платформы можно смело ударяться о назойливые субмарины конкурирующих стран, создавая тем самым невыносимые условия для подводной охоты.

Дело в том, что Южно-Китайское море является важным стратегическим водным путем, по которому ежегодно проходят сухогрузы и танкеры с товарами на триллионы долларов. Именно здесь наиболее часто случаются небоевые военные инциденты между США и КНР. Как известно, янки вблизи Китая ведут себя как хозяева моря, вызывая справедливое негодование военных Поднебесной, которые всеми возможными средствами пытаются их отпугнуть из своих вод.

Слава богу, до стрельбы не доходило, но, к примеру, осенью 2018 года китайский корабль Luyang приблизился к американскому эсминцу на расстояние 16 метров, после чего USS Decatur вынужден был подчиниться «для предотвращения столкновения». Тогда особую пикантность ситуации придало «последнее китайское предупреждение». «Вы находитесь на опасном курсе, — сказал капитан Luyang. — Если вы не измените курс, ваш корабль пострадает от последствий».

В то же время подводное пространство, скрытое от глаз, дает совсем другие возможности для противодействия. Необязательно топить звездно-полосатые субмарины, чтобы отучить их вести разведку вблизи стратегических военно-морских баз. Тем более, как сообщают официальные лица ВМС США, теперь подлодку Connecticut (SSN 22) ждет очень дорогостоящий и долговременный ремонт.

По заявлениям пресс-службы ТФ ВМС США можно понять, что «нет запчастей и нет корпусов-доноров, которые могли бы служить готовыми источниками запасных частей, или даже комплектных конструкционных секций». Как говорится в известной русской прибаутке: «Ничего себе сходил за хлебушком!» — сказала голова, выкатываясь из-под трамвая…

Если и в будущем янки-подводники будут налетать на неизвестные объекты, которых «здесь не должно было быть», они вынуждены будут отказаться от разведки вблизи китайских военных баз. Чем не пример для подражания для наших противолодочников. Другой вопрос — сможет ли российский подводный флот вести такую тонкую игру с американскими субмаринами?

Терапия кандидоза

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida . Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцер

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Адгезия грибов Candida обусловлена их способностью расщеплять секреторный иммуноглобулин А и α-антитрипсин и прикреплять жизнеспособный гриб к протеинам слизистых оболочек за счет гликопротеинадгезина клеточной мембраны гриба. Адгезия гриба к эпителию является основой его инвазии в организм, что происходит уже в первые минуты его взаимодействия со слизистой. Степень адгезии определяет уровень колонизации C. albicans, а степень инвазии — его вирулентность. Грибки продуцируют эндотоксины, гемолизины, дермотоксины, пирогены, протеолитические ферменты, облегчающие адгезию грибковых клеток к ороговевшему эпителию и слизистым оболочкам. Установлено, что у разных штаммов C. albicans способность к продукции этих «факторов агрессии», колонизации и инвазии выражена в различной степени, что должно учитываться при назначении лечения [5, 6]. В «Проекте рекомендаций по лечению кандидоза» указано на важность определения вида возбудителей и их чувствительности к противогрибковым препаратам, даются рекомендации по лечению различных форм инвазивного кандидоза, кандидемии и острого диссеминированного кандидоза — тяжелейших форм кандида-инфекции с высокой летальностью, перечисляются показания к проведению адекватного лечения амфотерицином В и флуконазолом [4]. Замена первого дорогостоящим липосомальным препаратом амбизомом позволяет избежать высокой нефротоксичности амфотерицина В и проводить лечение больных кандидозом с почечной недостаточностью, резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией, при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у больных без нейтропении, его органных форм (поражения сердца, сосудов, мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта). В работе также приводятся рекомендации по лечению кандидоза кожи, ее придатков, хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек, профилактике кандидоза у реципиентов трансплантатов органов.

Наиболее полное, систематизированное изложение проблемы кандидоза дано в вышедшей в 2000 году монографии «Кандидоз» [8].

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

• При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
• При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
• При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
• При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
• При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
• При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
• При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
• При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
• Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор
Городской микологический центр, Москва

Кандидоз: симптомы и схема лечения

Кандидоз – инфекционное заболевание, вызванное дрожжеподобными грибами, принадлежащими к роду Candida. Кандида входит в нормальную микробную флору организма даже у совершенно здоровых людей и размножается, не причиняя никакого вреда. При появлении благоприятных условий грибок начинает размножаться и провоцирует развитие различных нарушений.

Кандидоз включает в себя различные типы инфекций, начиная от самого поверхностного и заканчивая системным уровнем. Поверхностные инфекции, вызванные Candida, ответственны за местное воспаление, которое часто связано с сильным дискомфортом. Редкие, но более опасные системные инфекции, которые могут стать причиной таких осложнений, как абсцессы легких, эндокардит или менингит.

Виды кандидоза

Защитные функции организма, естественная микрофлора кишечника и влагалища в норме ингибируют рост Candida albicans. Как правило, при этом не возникает неприятных симптомов, которые указывают на его присутствие в организме. Грибок активизируется, когда сопротивление организма снижается.

• длительный или бесконтрольный прием антибиотиков,
• сахарный диабет и другие расстройства эндокринной системы,
• гормональные изменения во время беременности и менструации;
• ослабление защитных функций организма или инфекционные заболевания.

Таблица – Виды кандидоза, причины и симптомы

незащищенные половые акты;

использование полотенец или белья инфицированного человека;

дисбаланс вагинальной или кишечной бактериальной флоры;

мытье интимных мест агрессивными средствами;

использование слишком плотного или нейлонового нижнего белья;

Признаки вагинального кандидоза заключаются в появлении сильного зуда на слизистой оболочке половых органов, раздражения и отека, жжения при мочеиспускании. Также появляется дискомфорт при половых актах.

Возникает как острое или хроническое воспаление и приводит к частым рецидивам. Причинные факторы заключаются в нерациональном применении антибактериальных препаратов и патологическое течение новорожденного периода. Симптомы молочницы во рту у ребенка могут появиться на фоне кишечных инфекций, снижения иммунитета и травмы слизистой оболочки.

Симптомы орального кандидоза заключаются в появлении налета на слизистой оболочке ротовой полости, а также в покраснении и отеке задней части языка. В запущенных случаях наблюдается покраснение и инфильтрация губ, наличие эрозий и сильная боль. Мелкие трещины покрываются серо-белой пленкой.

При ослаблении местного и общего иммунитета грибы рода Candida прикрепляются к эпителию кишечника, затем проникают в его толщу и превращаются в нитевидную форму. При сильном подавлении клеточного иммунитета кандиды попадают в кровоток и распространяются по организму, что приводит к висцеральному кандидозу (повреждению печени, поджелудочной железы).

признаки тяжелой интоксикации;

повышение температуры тела;

сильные боли в животе;

жидкий стул с примесями крови.

Диагностика кандидоза

Молочница во рту у взрослых и детей диагностируется только при сочетании характерных клинических проявлений и положительных дополнительных результатов обследования. При поражении гениталий проводятся соответствующие исследования в кабинете уролога и гинеколога.

• микроскопическое исследование слизистой оболочки;
• серологическая реакция (определение антител);
• полимеразная цепная реакция.

Лечение кандидоза

• идентификация факторов риска и их устранение (лечение фоновых заболеваний);
• противогрибковая терапия (при наличии клинических признаков кандидоза);
• десенсибилизирующая терапия;
• восстановление перорального микробиоценоза;
• укрепление иммунитета.

Предлагаем список эффективных препаратов для лечения кандидоза. Рейтинг составлен на основе безопасности лекарственных средств и соотношения цена-качество. Предварительная консультация с врачом – залог скорейшего выздоровления.

№1 – «Флуконазол» (Озон ООО и Оболенское ФП, Россия).

Противогрибковый препарат, которое является селективным ингибитором образования стеролов в клеточных структурах возбудителя. Назначается для проведения системного лечения кандидоза у мужчин и женщин при тяжелых формах микозов.

Производитель: Оболенское ФП, Россия

№2 – «Мирамистин» (Инфамед, Россия).

Антисептический раствор для местного применения. Обладает широким спектром действия, подавляя госпитальные штаммы, устойчивые к антибиотикам. Выпускается во флаконах по 50, 150 и 500 мл.

Производитель: Инфамед ООО, Россия

№3 – «Пимафуцин» (Astellas Pharma Inc., Нидерланды).

Вагинальные суппозитории (макролидный антибиотик), обладающие противогрибковым действием. Назначается в гинекологии для местного применения.

Производитель: Astellas Pharma Inc. [Астеллас Фарма], Нидерланды

№4 – «Флюкостат» (Фармстандарт-Лексредства, Россия).

Противогрибковый препарат на основе флуконазола. Назначается при осложненных или генерализованных формах заболевания, преимущественно для лечения кандидоза кишечника. Выпускается в упаковке по 1, 2 и 7 (производитель: Вертекс, Россия) капсул.

Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия

№5 – «Экзодерил» (Sandoz, Австрия).

Раствор для наружного применения на основе нафтифина гидрохлорида. Эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих бактериальные инфекции.

Производитель: Sandoz [Сандоз], Австрия

№6 – «Дифлюкан» (Pfizer, Франция).

Противогрибковые капсулы, разработанные на основе флуконазола. Триазольное средство обладает высокой активностью против большинства возбудителей грибковых инфекций.

Производитель: Pfizer [Пфайзер], Франция

№7 – «Микодерил» (ФармЛек, Россия).

Противогрибковый раствор, содержащий нафтифина гидрохлорид. Используется для лечения кандидоза кожи, слизистых и ротовой полости

Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия

№8 – «Ламизил» (Novartis Pharma, Швейцария).

Крем для наружного применения на основе тербинафина гидрохлорида. Назначается при дрожжевых инфекциях кожи, паховых складок и разноцветного лишая.