Заболевания мочеполовых органов у девочек

Заболевания мочеполовых органов у девочек

Отмеченные особенности в строении половых органов девочек в возрасте от 3 до 7 лет, когда эпителиальный покров влагалища и девственной плевы резко истончен и легко раним, а во влагалище преобладает щелочная или нейтральная среда, создают наиболее благоприятные условия для развития гноеродных бактерий и вызываемых ими воспалительных процессов. Из заболеваний мочеполовых органов в дошкольном возрасте свыше 90% приходится на воспаление слизистых влагалища (вагинит) и его преддверия. Интенсивная краснота вокруг влагалища, резь при мочеиспускании, зуд половых органов — первые симптомы их болезненного состояния. Позднее могут появиться гнойные выделения из влагалища и утолщение кожных покровов вокруг заднего прохода и области больших половых губ. У ослабленных детей процесс выздоровления затягивается, а само заболевание протекает тяжело, с частыми осложнениями (поражение внутренних половых органов, сращение малых половых губ и даже стенок влагалища).

Если в начальном периоде вагинита боли не причиняют серьезного беспокойства, то спустя несколько лет, когда начинаются менструации, нередко появляются интенсивные боли внизу живота.

К развитию вагинитов предрасполагают также общая пониженная реактивность детского организма в этом возрасте, склонность к тяжелым заболеваниям, среди которых ведущее место занимают детские инфекции (дифтерия, скарлатина, коклюш, дизентерия, корь, грипп и др.), глистная инвазия, туберкулез. Например, в детской гинекологической практике особенно часто диагностируются вагиниты во время эпидемии гриппа. Поэтому особое внимание должно быть обращено на профилактику детских инфекций. В данном возрастном периоде они представляют главную опасность для здоровья и жизни ребенка.

Причиной возникновения вагинита может быть занесение инфекции в половые органы с помощью рук: из полости рта переносится стафилококк, стрептококк (возбудитель скарлатины, ангины), из прямой кишки — кишечная, дизентерийная палочка, грибки и другие виды бактерий. При несоблюдении гигиены рук и укрепившейся у ребенка привычки дотрагиваться до половых органов не исключается возможность возникновения гнойных поражений влагалища.

Другими причинами вагинита могут явиться онанизм, инородные тела влагалища, глистные инвазии, особенно острицами и аскаридами. Острицы, выползая во время сна из заднего прохода, откладывают яички и вызывают сильный зуд в этой области, а также в промежности и половых складках. В результате расчесов появляются отечность и краснота, нарушается целостность кожных покровов и слизистых половых органов, через которые проникают болезнетворные микробы.

Глистные инвазии не только вызывают воспалительные изменения половых органов дошкольника, но и имеют отношение к формированию патологических наклонностей сексуального характера. Зуд в области половых органов и заднего прохода становится причиной повышенной раздражительности, ночных страхов, беспокойного сна. Дети становятся капризными, плохо прибавляют в весе. Постоянное расчесывание половых органов руками постепенно может приобрести навязчивый характер и перерасти в онанистические действия, которым подвержены дети всех возрастов. Порочная привычка к онанизму может сформироваться уже к 3—4 годам. Вот, например, выписка из истории болезни (наблюдение доктора медицинских наук Е. Н. Турановой).

Таня В., 4 лет, направлена на стационарное лечение с жалобами: зуд и болезненность в области наружных половых органов, обильные выделения из влагалища. Последний год, вскоре после обнаружения остриц, страдает онанизмом, от которого родители не могут ее отучить. Предметы туалета и постель у девочки отдельные. Посещает детский сад. Кожные покровы бледные, под глазами темные круги. Девочка астенизирована, плаксива, беспокойна, сон тревожный, с устрашающими сновидениями. Наружные половые органы полнокровны, на них заметны следы расчесов. Из влагалища вытекают выделения гнойного характера.

Врачи поставили диагноз: воспаление слизистой влагалища на почве глистной инвазии и онанизма. Под влиянием антибиотиков, противоглистного лечения з комбинации с местным лечением половых органов и назначением укрепляющих нервную систему средств выделения прекратились, сон восстановился. Однако излечить девочку от онанизма оказалось более сложной задачей. С этим удалось справиться только спустя 4—5 месяцев после настойчивого и терпеливого выполнения родителями предписаний врача. Перед сном девочке проводили гигиеническую обработку наружных половых органов, спала она в свободных мягких штанишках. В детском саду и дома обращали внимание, чтобы девочка перед засыпанием держала руки поверх одеяла, не нежилась в постели.

Родители должны знать также, что бесконтрольное применение антибиотиков (пенициллин, тетрациклин и др.) без ведома врача, по совету друзей и знакомых, может стать причиной грибкового поражения слизистых половых органов.

Что составляет основу профилактики воспалительных заболеваний половых органов у девочек дошкольного возраста?

Поскольку к развитию вагинитов предрасполагают заразные болезни, а источниками их являются пыль и грязь, то борьба с ними должна вестись постоянно, настойчиво, путем повседневного соблюдения гигиены тела, одежды, белья и помещения.

Поход за чистоту должен найти разумное сочетание с постепенным закаливанием организма, которое помогает более легко и без осложнений перенести заразное заболевание. Родители должны внимательно следить за чистотой половых органов ребенка, ежедневно их подмывать. Подмывание следует проводить теплой, кипяченой водой в направлении спереди назад во избежание попадания кишечной флоры во влагалище. Кровать, постельное белье, предметы туалета (полотенце, носовые платки, зубная щетка, мочалка, губка и др.) должны быть чистыми. Недопустимо, чтобы ребенок пользовался общими предметами туалета и постелью.

При появлении красноты, зуда, отечности наружных половых органов и выделений из влагалища необходима консультация детского гинеколога.

Из общих заболеваний очень важно не пропустить у девочек признаков рахита, так как эта болезнь нередко сопровождается недоразвитием матки и яичников, сужением или искривлением костей таза и позвоночника. Если в период грудного вскармливания разовьются признаки рахита, то при отсутствии лечения они в дальнейшем могут стать причиной болезненных менструаций и серьезных осложнений во время родов.

Почему образуются и как лечатся синехии вульвы у девочек?

Иногда мамы маленьких девочек обнаруживают, что малые половые губы дочки накрепко слиплись. Между ними возникает своего рода перепонка, перекрывающая вход во влагалище. В большинстве случаев ребенок чувствует себя хорошо и не испытывает неприятных ощущений в области промежности. Однако некоторые девочки страдают от затрудненного мочеиспускания, и это уже повод бить тревогу.

Опасно ли это явление и как можно его устранить? Всё зависит от того, по какой причине сформировались синехии и мешают ли они нормальному функционированию мочеполовой системы малышки.

Что это за болезнь?

Синехии малых половых губ называют также синехиями вульвы или сращением малых половых губ. Это такое состояние половых органов ребенка, при котором малые половые губы крепко соединяются между собой. В результате вход во влагалище оказывается частично или полностью закрыт. В редких случаях перекрывается мочеиспускательный канал.

Как выглядят синехии у девочек? Их можно обнаружить, если осторожно развести в стороны большие половые губы ребенка. Вы обнаружите, что малые половые губы так плотно сомкнуты между собой, что их невозможно разъединить. Этот процесс может охватывать лишь небольшой участок половых губ, но в редких случаях они соединяются полностью. Между малыми половыми губами, по линии их соединения, заметна полоска – это зона сращения.

Если малышка испытывает трудности с мочеиспусканием и зуд в области промежности, а ее половые органы выглядят покрасневшими и опухшими, ее нужно немедленно показать детскому гинекологу. В остальных случаях нет причин беспокоиться. В большинстве случаев синехии – это нормальное состояние, возникающее в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. Гораздо реже синехии формируются в возрасте старше трех лет.

Полное сращение половых губ, которое мешает нормальному мочеиспусканию – явление редкое. Обычно половые губы у девочек соединяются лишь частично, и ребенок не испытывает никакого дискомфорта. Синехии могут возникнуть за несколько дней или за несколько месяцев. Процесс их формирования не ощущается ребенком и зачастую остается незамеченным.

Зарубежные и отечественные врачи относятся к синехиям у девочек по-разному. Если зарубежные источники призывают отказаться от лечения синехий (исключение составляют те случаи, когда слипание половых губ провоцирует развитие воспалительных процессов мочеполовой сферы), то российские педиатры часто пытаются разъединить малые половые губы. Такое вмешательство болезненно для ребенка и нередко приводит к повторному сращению половых губ. В большинстве случаев синехии половых губ полностью проходят по мере взросления девочки, и от родителей требуется лишь наблюдать за ее состоянием и правильно проводить все гигиенические процедуры.

Причины развития недуга

Синехии у девочек – это естественное состояние, которое требует лечения лишь в отдельных случаях. Оно возникает в результате повреждения, раздражения, воспалительного процесса в области промежности. Эпителий малых половых губ у маленьких девочек очень тонкий и ранимый. Он легко повреждается, а на этапе заживления тканей происходит сращение оголенных участков.

У некоторых детей есть предрасположенность к срастанию малых половых губ. Всему виной гормональный дисбаланс – недостаток эстрогена. Когда этот гормон проникает в организм вместе со специальными мазями для лечения синехий, половые губы постепенно разъединяются.

Еще один фактор, влияющий на образование синехий, – нарушение гигиенических правил. В малых половых губах много сальных желез, а теплая и влажная среда способствует быстрому размножению бактерий. Несвоевременная смена подгузников, редкое или неправильное подмывание, ношение синтетического белья – всё это может вызвать раздражение половых органов девочки.

Чрезмерное усердие в гигиенических процедурах также вредит здоровью ребенка. Поверхность вульвы может пострадать от мыла, трения, частого воздействия хлорированной воды. Поэтому ухаживать за интимной зоной ребенка нужно очень осторожно.

При некоторых заболеваниях вероятность образования синехий повышается:

• воспаления наружных половых органов и влагалища;
• нарушения обмена веществ;
• дисбактериоз кишечника;
• аллергия;
• гельминтоз.

Необходимо учитывать и возрастной фактор. Синехии – частое явление у девочек моложе восьми лет. Они впервые обнаруживаются в возрасте от рождения до двух лет.

Если это состояние сохраняется у девочки после восьмилетнего возраста и продолжается вплоть до периода полового созревания, ребенка стоит обследовать.

Чем старше девочка, тем меньше риск образования синехий. По мере взросления малышки слизистая половых органов становится более плотной и менее чувствительной к раздражениям. Кроме того, по мере полового созревания, повышается уровень эстрогена в крови, а этот гормон препятствует формированию синехий. У маленьких детей может сохраняться достаточное количество материнского эстрогена в крови, за счет этого слипание половых губ случается не у всех девочек.

Методы диагностики

Если гинеколог во время осмотра обнаружил у девочки синехии, он должен оценить, насколько опасно это состояние и есть ли у ребенка сопутствующие заболевания, которые могли его вызвать.

Чтобы выявить причины синехий, могут потребоваться следующие лабораторные исследования:

• анализ мазков;
• общий анализ крови и мочи;
• исследование кала на дисбактериоз;
• анализ кала на яйца глистов и соскоба на энтеробиоз;
• проверка уровня сахара в крови.

Чем опасно это заболевание?

Синехии опасны лишь в том случае, когда они становятся причиной расстройств мочеполовой сферы. Если малые половые губы соединились на небольшом участке, не препятствуют выходу мочи и не воспаляются, такое состояние нисколько не вредит здоровью ребенка.

Если же половые губы ребенка срослись настолько, что во влагалище сформировалось закрытое пространство, в котором накапливаются вагинальные выделения и остатки мочи, высок риск развития воспалительного процесса. Девочка будет страдать от циститов и уретритов. Поэтому так важно отслеживать мочеиспускание у ребенка.

В норме струя мочи у девочки должна быть направлена строго вниз, а не вперед или в сторону. Если ребенок страдает от болей во время мочеиспускания, отказывается идти на горшок, капризничает, значит, процесс образования синехий достиг опасной для здоровья стадии.

Многие мамы беспокоятся, что малые половые губы малышки срастутся навсегда. Именно этот страх вынуждает родителей подвергать девочку такой болезненной процедуре, как механическое устранение синехий. Зарубежные медики считают, что бояться нечего и не нужно лишний раз мучить ребенка. Это состояние никак не влияет на будущее репродуктивное здоровье девочки и не мешает развитию половых органов. В большинстве случаев эта особенность исчезает раньше, чем у девочки начинаются первые месячные.

Необходимое лечение

Как лечить синехии у девочек? В 80% случаев синехии не требуют лечения и проходят сами. Российские врачи нередко настаивают на разъединении половых губ, пугая родителей инфекциями и нарушениями мочеиспускания. Но синехии не увеличивают риск развития воспалительных процессов. Наоборот, они выступают механическим барьером от любых загрязнений.

Кроме того, механическое разъединение нередко приводит к рецидивам. Нежные ткани половых губ повреждаются, затем вновь срастаются. Таким способом невозможно устранить основную причину образования синехий – гормональную. Ее и не стоит устранять, так как низкий уровень эстрогенов – это обычное явление для ребенка, не достигшего половой зрелости.

Лучшее решение – наблюдать за состоянием половых органов ребенка и вмешиваться лишь тогда, когда возникают проблемы.

Что делать, если синехии нарушают мочеиспускание и способствуют развитию воспалительного процесса? Синехии вульвы устраняются двумя методами:

• хирургическая операция, при которой губки разделяются механически;
• консервативная терапия, подразумевающая использование мазей и кремов.

Детские гинекологи предлагают начинать не с механического разделения половых губ, а с более щадящего метода. Исправить положение можно при помощи мазей, содержащих эстроген. Кто-то предлагает прикладывать к половым губам компресс с мазью на ночь, кто-то считает, что достаточно смазывать ей лишь тонкую полоску ткани между губками девочки. Это зависит от степени «слипания» губ. Процедуру нужно выполнять как минимум в течение пяти-семи дней. Сращения можно ликвидировать при помощи кремов контратубекс и овестин. Более мягким действием обладает контратубекс, так как это негормональное средство.

Гормональные мази (например, овестин) могут быть опасны своими побочными эффектами, поэтому применять их нужно только под контролем детского гинеколога и только в течение того срока, который установил врач. На повышенный уровень эстрогена в результате применения мази указывает набухание молочных желез и повышенная пигментация слизистой вульвы.

Какие мази и крема могут применяться в лечении синехий:

• овестин;
• контратубекс;
• траумель С;
• малавит.

Крем малавит снимает сухость и раздражение после гигиенических процедур, его можно применять после каждого подмывания. Если кожа сильно раздражена, крем может вызвать легкое пощипывание за счет содержания ментола. Пугаться этого не нужно. Через пару дней пораженные ткани восстановятся и пощипывание исчезнет.

Овестин не стоит применять чаще одного раза в сутки, и наносить его можно лишь очень тонким слоем. Обычно эта процедура делается на ночь. Два-три раза в сутки можно наносить на область синехий два крема – контратубекс и траумель С. Подгузник надевается только после того, как крем успел впитаться. Если за две недели лечения расхождение не произошло, стоит сделать перерыв: на 7-10 дней отказаться от овестина, но продолжать пользоваться контратубексом.

Если же губки девочки срослись сильно, и лечение мазью не дает результата, приходится прибегать к механическому разделению. Оно должно осуществляться только под местной анестезией. Хирургическим путем синехии разделяются при помощи желобковатого зонда.

Не доверяйте тем врачам, которые предлагают разделить половые губы без обезболивания и при помощи пальцев, потому что такое грубое вмешательство будет болезненным для малышки.

После операции нужно будет тщательно следить за гигиеной – делать ванночки, обрабатывать половые губы специальными маслами, кремами и мазями. У части девочек половые губы срастаются обратно.

Если у ребенка есть сопутствующие заболевания (аллергия, дисбактериоз, гельминтоз и другие), их нужно устранять. Не будет лишним ввести гипоаллергенную диету на период лечения и проверить девочку на присутствие в организме паразитов. Профилактика аллергии обязательна для всех девочек, которые проходят лечение синехий.

Лечение может длиться до двадцати дней. В этот период нужно особенно тщательно соблюдать гигиену, исключить сладости и аллергенные продукты.

Профилактические мероприятия

Профилактика синехий включает в себя соблюдение правил интимной гигиены малышки. В этом деле вредны крайности: проблемы могут возникнуть и от недостаточного подмывания и от чрезмерного. Нужно подмывать девочку чистой водой дважды в день, не используя при этом мыла и других очищающих средств.

Подгузники при синехиях не противопоказаны, но нужно следить за тем, чтобы девочка не находилась в них слишком долго. Не стоит вместо подмывания применять влажные салфетки. Купать ребенка рекомендуется без пены для ванны.

Девочку необходимо показывать детскому гинекологу как минимум один раз в шесть месяцев. Каждая малышка в возрасте до двух лет должна побывать на осмотре у детского гинеколога. Особое внимание нужно уделять детям-аллергикам. Внешние половые органы девочки стоит регулярно осматривать, не допуская при этом грубого воздействия. Любые покраснения, отечности, высыпания должны вас насторожить.

Обнаружив у дочки необычные явления в области мочеполовой сферы, немедленно обращайтесь к педиатру или детскому гинекологу. Если малышка внезапно стала капризничать во время мочеиспускания – это еще один повод обратить внимание на ее «женское» здоровье.

Если вы заметили у дочки синехии, не спешите устранять их механически или с помощью гормональных мазей. Только врач может определить, нуждается ли ребенок в лечении. Выбрав самую мягкую тактику лечения этой патологии, вы не травмируете психику малышки и избавите ее от повторного слипания половых губ.

Советы гинеколога: как ухаживать за новорожденной девочкой?

• View Larger Image

Советы гинеколога: как ухаживать за новорожденной девочкой?

Как проводить интимную гигиену новорожденной девочке? Насколько часто подмывать ее мылом, и можно ли использовать влажные салфетки? Что делать, если у ребенка увеличились молочные железы? Все об уходе за новорожденной девочкой рассказала кандидат медицинских наук, врач высшей категории, детский гинеколог Академического Медицинского Центра Татьяна Валерьевна Юдина.
Татьяна Валерьевна, расскажите, как правильно проводить интимную гигиену новорожденной девочке?
— Педиатры в роддомах часто говорят: «Вы туда не лазьте и ничего не делайте», а это совсем неправильно. Девочки рождаются с первородной смазкой между половыми губами, и ее нужно убирать. Сделать это сложно, так как смазка будто врастает в слизистую. Чтобы ее убрать, нужно после купания аккуратно ватным диском, смоченным в растительном масле, протирать половые губы. Постепенно первородная смазка снимется.
Из-за неправильной гигиены у маленьких деток часто бывают синехии или, как говорят в народе, слипание малых половых губ или малых с большими. Когда срастаются малые губы, полностью затягивается половая щель, что приводит к острой задержке мочи. Чтобы этого не допустить, ребенка нужно раз в неделю подмывать с мылом, а каждый день после подмывания водой смазывать увлажняющим кремом или детским маслом. Использование присыпки и других сушащих средств нужно минимизировать.
Можно ли пользоваться влажными салфетками?
— Можно, но, как говорится, без фанатизма. Влажные салфетки часто вызывают аллергические реакции, поэтому использовать нужно только специальные детские салфетки, в которых меньше химических компонентов.
Если появляется покраснение в области половых органов, что нужно делать?
— Идти к гинекологу. Если мама видит, что покраснение возникло на фоне памперса, можно использовать масла и кремы. Если это дерматит, можно применять гормональную мазь. Однако, нельзя делать назначения, не видя ребенка. При появлении покраснения лучше показать малыша гинекологу и дерматологу. К счастью, большинство мам сейчас так и делают.
Расскажите, что делать, если у новорожденной девочки набухают молочные железы?
— Это называется телархе или физиологическая мастопатия. Такое состояние не является патологическим, особенно, если мама кормит ребенка грудью. Девочки рождаются с набухшими молочными железами, половыми губами и определенными выделениями – это так называемый половой криз новорожденных. Если при наличии грудного вскармливания молочные железы у девочки до года остаются увеличенными, мы ведем ее в режиме наблюдения. Если в течение 1-2 месяцев после прерывания грудного кормления, жалобы не проходят, тогда ребенка осматривает гинеколог и эндокринолог, они ищут причину и подбирают необходимое лечение.
Считается, что молочные железы могут быть увеличенными до 1 года, однако сейчас из-за экологических и других факторов мы расширяем рамки до полутора и двух лет.

Вульвовагинит у девочек

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Вульвовагинит (кольпит) — воспаление наружных половых органов в сочетании с воспалением влагалища.

Код по МКБ-10

• N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.
• N76.0 Острый вагинит.
• N76.1 Подострый и хронический вагинит.
• N76.2 Острый вульвит.
• N76.3 Подострый и хронический вульвит.
• N76.4 Абсцесс вульвы.
• N76.5 Изъязвление влагалища.
• N76.6 Изъязвление вульвы.
• N76.8 Другие уточнённые воспалительные болезни влагалища и вульвы.
• N77.0 Изъязвления вульвы при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
• N77.1 Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках. (В37.3 — Кандидоз вульвы и вагины;
• А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта).
• В37.3 Кандидоз вульвы и вагины.
• N77.8 Изъязвление и воспаление вульвы и влагалища при других болезнях, классифицированных в других рубриках.
• А18.1 Туберкулёз мочеполовых органов.
• А51.0 Первичный сифилис половых органов.
• А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных или придаточных желёз.
• А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желёз.
• А.56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
• А59.0 Урогенитальный трихомоноз.
• А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта.
• А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки.
• А64 Неуточнённые болезни, передающиеся половым путём.

Код по МКБ-10

Эпидемиология вульвовагинита у девочек

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы у девочек в возрасте от 1 до 9 лет наиболее часто локализованы в вульве и влагалище.

В этом возрасте вульвовагинит составляет около 65% всех заболеваний половых органов. У девочек-подростков чаще возникает вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida (встречается в 25% случаев воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта), и бактериальный вагиноз (в 12% случаев).

Основную группу составляет бактериальный неспецифический вульвовагинит, вызванный стрептостафилококковой инфекцией и кишечной палочкой.

Бактериальные вульвовагиниты не имеют специфического возбудителя, вызываются условно патогенными микроорганизмами, проникающими во влагалище первично извне, при этом вегетирующая во влагалище флора становится патогенной и вызывает возникновение воспалительного процесса.

В детском возрасте вагинальная микрофлора состоит из факультативных анаэробов, строгих анаэробов и микроаэрофилов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Что вызывает вульвовагинит у девочек?

Основная причина развития вульвовагинита у девочек — перенапряжение защитных систем организма ребенка, опосредованное целым рядом факторов:

• угнетение иммунитета;
• дисбактериоз родовых путей матери;
• нарушение нормального периода адаптации новорождённого;
• нарушение становления микробиоценозов слизистых оболочек ребёнка:
• частые ОРВИ;
• гипертрофия элементов лимфоидного аппарата носоглотки.

Какие симптомы имеет вульвовагинит у девочек?

Симптомы вульвовагинита у девочек схожи и укладываются в общее представление о воспалительном процессе вульвы и влагалища независимо от этиологического фактора.

Симптомы вульвовагинита у девочек характеризуются ощущением жжения после мочеиспускания, зудом, болью, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями от минимальной пастозности вульвы до разлитой гиперемии и инфильтрации с переходом на кожу промежности и бёдер, наличием белей различного характера в зависимости от вида возбудителя: от серозно-гнойных до гнойно-кровянистых.