Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Повреждения поджелудочной железы

Повреждения поджелудочной железы

Различают открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые — при тупой травме живота. Повреждения могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцатиперстная кишка, желудок, тонкая кишка). Последние виды травмы из-за особенностей расположения поджелудочной железы наблюдаются чаще. При закрытых травмах чаще повреждается тело поджелудочной железы, которое в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы.

Различают четыре степени тяжести травм поджелудочной железы:

  • ушиб и кровоизлияние в ткань железы;
  • поверхностный разрыв капсулы и паренхимы поджелудочной железы;
  • глубокий разрыв паренхимы без повреждения протока поджелудочной железы;
  • разрыв поджелудочной железы с повреждением протока.

При повреждении головки поджелудочной железы, в которой располага¬ются крупные сосуды, превалируют признаки внутрибрюшного кровотечения, а при повреждении тела и хвоста — симптомы острого посттравматического панкреатита и его осложнений (кисты и свищи поджелудочной железы).

Клиническая картина и диагностика. При массивной травме возникают кровотечение в брюшную полость, симптомы травматического шока. В более поздние сроки появляются признаки травматического панкреатита, а в случае повреждения полых органов возникает перитонит. Больные предъявляют жалобы на резкие боли в верхнем отделе живота, иррадиирующие в спину, нередко носящие характер опоясывающих, тошноту, рвоту.

Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена. Для ранней диагностики целесообразно использовать УЗИ, с помощью которого обнаруживают скопление крови или экссудата, определить состояние поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Скопление крови в брюшной полости можно обнаружить с помощью «шарящего» катетера, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждение поджелудочной железы. В условиях хорошо оснащенной больницы можно воспользоваться лапароскопией, которая позволяет более четко выявить характер повреждения и даже произвести некоторые манипуляции или оперативные вмешательства, такие как остановка кровотечения из поврежденных сосудов, подведение дренажей к поврежденной железе и т. п. Наличие значительного скопления крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.

Лечение только хирургическое. Операция должна проводиться до развития воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

При небольших разрывах поджелудочной железы удаляют образовавшуюся гематому, ушивают разрывы паренхимы отдельными швами и дренируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.

При повреждении левой половины поджелудочной железы с нарушением целости протоков производят резекцию ее тела и хвоста.

При размозжении головки поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока выполняют панкреатэктомию или панкреатодуоденальную резекцию, хотя эти операции довольно сложны и травматичны, а послеоперационная летальность достигает 60-80 %.

Оперативное лечение кист поджелудочной железы как осложнения острого панкреатита

Введение. Острый панкреатит является одной из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний и основной причиной развития кист поджелудочной железы, особенно после перенесенного деструктивного панкреатита, но не исключается формирования кист при хронической форме панкреатита и после травмы поджелудочной железы [2,6,16]. Ранее диагностика кист была сложна и основывалась в основном на данных объективного и рентгенологического исследований, но в последние годы с появлением новой диагностической аппаратуры (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) увеличилась частота выявления больных с кистами поджелудочной железы [3,7,8,13], которые в последующем могут осложняться нагноением, перфорацией, диагностика и лечение становятся более сложными. Сформированные кисты поджелудочной железы являются абсолютным показанием к хирургическому лечению из-за возможности развития большого числа осложнений (нагноение, кровотечения, перфорация, формирование внутренних свищей и др.). Учитывая это обстоятельство, лечение кист только оперативное, так как при применении медикаментозных средств рассасывания кист не наступает [1,4,15]. Предложенные методы лечения кист поджелудочной железы относятся к разряду сложных вмешательств, так как кисты изначально представляют собой «полость распада» в сальниковой сумке, границами, которых являются воспаленные стенки окружающих органов.

При этом могут быть использованы способы наружного, внутреннего дренирования кисты (наложение цистогастроанастомоза, цистодуодено -, или цистоэнтероанастомоза); комбинированное наружно-внутреннее дренирование, радикальные операции (энуклеации кисты, резекции поджелудочной железы с кистой); эндоскопические, лапароскопические и другие малоинвазивные пункционно-катетеризационные вмешательства, направленные на наружное и (или) внутреннее дренирование кист под контролем способов топической визуализации [5,9,10,11,14]. Но при их использовании не всегда удается добиться облитерации полости, не исключается рецидив и осложнения, которые требуют более длительного стационарного лечения и дополнительных затрат медикаментозных средств, а иногда нуждаются в повторном оперативном лечении, в связи с чем идут поиски наиболее эффективных мер лечения, которые позволили бы добиться клинического выздоровления. Кроме того при внутреннем дренировании всегда используется назокистозное дренирование, которое плохо переносится больными из-за возникновения воспалительного процесса носовых ходов, ротоглотки, пищевода, а раннее удаление зонда не обеспечивает санации и облитерации полости кисты.

Учитывая недостатки существующих методов оперативного лечения, нами усовершенствован способ одномоментного двойного внутреннего с наружным дренированием кист поджелудочной железы.

Цель работы: оценить эффективность усовершенствованного способа одномоментного двойного внутреннего дренирования с наружным, при лечении кист поджелудочной железы.

Материал и методы исследования. Под наблюдением в городской клинической больнице №1 г. Бишкек с 2014 по 2015 г. находились 11 больных с кистозным поражением поджелудочной железы, размер которых превышал 10 см. Женщин было 4 в возрасте от 30 до 72 лет, мужчин 7 в возрасте от 36 до 76 лет. У большинства больных выявлены воспалительные кисты поджелудочной железы — 10, посттравматическая киста поджелудочной железы обнаружена у одной пациентки вследствие тупой травмы живота. При детальном обследовании сопутствующие заболевания обнаружены у 8 больных: гипертоническая болезнь у 4, бронхолегочные заболевания у 3, коронарная болезнь сердца у одной пациентки.

Давность заболевания составляла от 4,5 месяцев до 4-х лет. Воспалительные кисты поджелудочной железы рассматривали как осложнение острого или хронического панкреатита. Ведущим этиологическим фактором панкреатита у наблюдаемых нами больных явилось систематическое употребление алкоголя у 8 человек, у 2 больных, ранее не употреблявших алкоголь, острый панкреатит развился после приема обильной жирной и острой пищи, а у одной пациентки киста поджелудочной железы развился после полученной травмы живота.

Локализация кист поджелудочной железы с учетом их расположения относительна паренхимы была различной. Так у 2 пациентов киста располагалось в головке железы, у 8 в теле и у одного в области хвоста.

В установлении диагноза кисты поджелудочной железы использовали следующий комплекс диагностических методов, включающий общие лабораторные данные, определение специфических показателей экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы (общий анализ крови, общий анализ мочи, билирубин, аспартатаминотрасфераза, аланинаминотрасфераза, общий белок, С — реактивный белок, глюкоза крови, амилаза крови, диастаза мочи по общепринятым методикам), а также инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование, а в неясных случаях выполняли компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.

Результаты и их обсуждение. Клинические проявления больных с кистами поджелудочной железы состояли из нескольких групп симптомов. Болевой синдром который проявлялся постоянными тупыми, ноющими болями в эпигастральной области или в левом подреберье, носили приступообразный характер с иррадиацией в спину и левое плечо, они, скорее всего были обусловлены как патологией самой поджелудочной железы, так и давлением кисты на близлежащие органы. Такие проявления были характерны для всех больных.

Другая группа симптомов была связана с внешнесекреторной и инкреторной функцией органа (тошнота, периодическая рвота, жидкий стул, потеря веса), которые были отмечены нами у 6 пациентов.

Третья группа симптомов объясняется сдавлением кистой антрального отдела желудка, гепатодуоденальной связки и двенадцатиперстной кишки, которые проявлялись признаками гастростаза у 3 больных, а в одном случае киста поджелудочной железы была осложнена желтухой (общий билирубин составлял 156 мкмоль/л).

В определении степени зрелости кисты поджелудочной железы использовали показатели ультразвукового исследования, которые детально изложены в работе Ачкасова Е.Е. и соавт. [1].

Для первой степени зрелости характерно наличие образования различной формы и размеров с нечеткими контурами и сниженной эхоген-ностью.

Для второй — кисты представляются как эхонегативное образование различных размеров, округлой формы и с четкими контурами и капсула толщиной 1-3мм и при этом капсула пролеживается по всей окружности. Панкреатический проток чаще не изменен.

При третьей степени зрелости на эхограммах также определяется образование округлой формы, но капсула более утолщена (от 4 мм и более) и в ряде случаев в просвете кисты обнаруживаются включения. Степень зрелости кисты должен учитываться при выборе метода лечения. Авторы утверждают, что при первой степени зрелости кисты целесообразно использовать пункционный метод лечения, либо наружное дренирование, а при второй-наложение цистодигистивных анастомозов, что было нами учтено при лечении кист поджелудочной железы. При третьей степени зрелости необходимо удаление кисты.

У всех оперированных нами больных кисты поджелудочной железы имели вторую степень зрелости. При ультразвуковом исследовании эхограммы представлены в виде эхонегативного образования, округлой формы с четкими контурами и капсулой толщиной 1-3 мм, которая прослеживается по всей поверхности. Главный панкреатический проток во всех случаях был не расширен (рис. 1).

Рис. 1. Киста второй степени зрелости.

Рис. 1. Киста второй степени зрелости.

Предоперационная подготовка включала инфузионную терапию (физиологический раствор натрия хлорида с комплексом витаминов группы B и C, реополиглюкин, инфузол, рефортан и др.), направленную на снижение интоксикации.

Перед операцией за 15-20 минут внутривенно, после пробы, вводили 1,0 цефазалина или цефтриаксона и после завершения операции еще раз вводили антибиотики внутривенно. После операции продолжали введение внутривенно эти же антибиотики 2 раза в сутки на протяжении 4-5 дней.

Кроме того, в день оперативного вмешательства выполняли еще раз ультразвуковое исследование и на кожу наносили контуры локализации кисты поджелудочной железы, что являлось для нас основанием для выбора доступа, чтобы выйти непосредственно на кисту и без затруднений осуществить все этапы операции.

После обследования все больные оперированы под общим эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Выбор доступа осуществлялся исходя из расположения кисты поджелудочной железы: если киста локализовалась в головке и в теле — верхнесрединная лапаротомия, если в хвостовом отделе, то — левоподреберная лапаротомия.

Операция этим больным произведена по усовершенствованной нами методике: одномоментное двойное внутреннее дренирование с наружным, при кистах поджелудочной железы с наложением панкреатоцистоеюноанастомоза на выключенной петле по Roux (Патент № 1667 от 29.08.2014 г. выданный Кыргызпатентом), у всех оперированных нами размер кист превышал 10 см.

Методика операции: верхне-срединная или левоподреберная, в зависимости от локализации кисты поджелудочной железы, лапаротомия, позволяющая полноценно проводить ревизию всех отделов поджелудочной железы, желчевыводящих путей и соседних органов. После выделения стенки кисты выполняли ее пункцию, содержимое кисты направляли на бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование, а участок стенки кисты на гистологическое исследование для исключения злокачественного роста.

После удаления содержимого кисты вскрывали полость и осматривали ее, если имелись секвестры и некротические ткани, то производили некрсеквестрэктомию. Через верхнюю латеральную стенку в кистозную полость проводили тонкую силиконовую дренажную трубку, фиксировали ее кетгутом и выводили дренаж через отдельную контраппертуру в левом подреберье. Такой дренаж необходим для полной и своевременной эвакуации содержимого кисты, санации ее полости в послеоперационном периоде и для предупреждения застоя и инфицирования, а также для дальнейшего динамического наблюдения за функциональной состоятельностью анастомоза. Далее формировали панкреатоцистоеюноанастомоз.

Для его наложения целесообразно использовать петлю тощей кишки отступя от связки Трейтца не менее 40 см выключенную Y-образным анастомозом по Roux, что предотвращает или уменьшает возможность возникновения цистодигистивного рефлюкса. Формирование анастомоза с «отключенной» тощей кишкой значительно снижает вероятность инфицирования полости кисты и прогрессирование панкреатита. Схема операции дана на рис. 2.

Рис. 2. Метод одномоментного двойного внутреннего с наружным дренированием кисты поджелудочной железы.

Рис. 2. Метод одномоментного двойного внутреннего с наружным дренированием кисты поджелудочной железы.

В послеоперационном периоде ежедневно через дренажную трубку два раза в сутки промывали полость кисты 0,02% антисептическим раствором декаметоксина или озонированным физиологическим раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8-10 мкг/мл.

Мы остановились на этих растворах, так как озон обладает мощным бактерицидным, антивирусным и антиоксидантным действием, а декаметоксин современное антисептическое средство, которое относится к группе детергентов, являющийся поверхностно активным веществом, концентрирующийся на цитоплазматической мембране микробной клетки, нарушая проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов. В процессе лечения декаметоксином повышается чувствительность антибиотикорезистентных микроорганизмов к антибиотикам [12]. Установлено что применение декаметоксина не вызывает токсических воздействий. После операции ежедневно контролировали характер и объем отделяемого из полости кисты с обязательным биохимическим исследованием и при повышении уровня ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина) в комплекс лечения включали ингибиторы протеаз (гордокс, кантрикал, сандостатин). Кроме этого в послеоперационном периоде включали инфузионную, симптоматическую терапии и внутривенное введение антибиотиков, обезболивающие средства по показаниям и выполняли ультразвуковое исследование через день-два для своевременного выявления осложнений со стороны плевральной и брюшной полостей (плеврит, скопление жидкости в отделах брюшной полости, малого таза и др.), а на 5-6 сутки после операции — рентгенологическое исследование с определением размеров полости кисты с водорастворимым контрастным веществом. При подтверждении уменьшения объема полости кисты, удовлетворительной эвакуации контраста и отсутствия отделяемого из полости, дренажную трубку удаляли, это было, как правило, на 8-9 сутки, а если полость уменьшилась незначительно, то дренаж задерживали еще 4-5 дней, такое наблюдалось у 2 больных и у них дренаж был удален на 13-14 сутки после операции.

В послеоперационном периоде ни у одного больного мы не наблюдали осложнений. Пребывание в стационаре составило 12,0±1,32койко-дней. У всех больных при контрольном ультразвуковом исследовании кистозных образований поджелудочной железы не обнаружено, анастомоз состоятельный и функционирует удовлетворительно.

Контрольное обследование через 6 месяцев, которое выполнено у 8 больных. Все они были в удовлетворительном состоянии, один пациент отмечал периодически появляющиеся боли в эпигастрии, но они быстро проходили и не требовали дополнительного лечения. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании убедились в состоятельности анастомоза и отсутствии патологических изменений.

Таким образом, наши исследования показали, что излечения кист поджелудочной железы можно добиться путем своевременного их выявления, использование оценки степени зрелости кисты при ультразвуковом исследовании до развития осложнений и применения разработанной нами методики, включающий одномоментное двойное внутреннее с наружным дренированием больных с кистами поджелудочной железы.

Панкреатит — воспаление поджелудочной железы.

Поджелудочная железа имеет два главные функции — эндокринную (в ней, в частности, образуется инсулин) и экзокринную (в ней образуются ряд ферментов, необходимых для пищеварения). Самая частая причина недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у взрослых — алкоголизм, а у детей — муковисцидоз (тяжелое наследственное заболевание, сопровождающееся также тяжелыми легочными инфекциями). Муковисцидоз следует подозревать у всех больных младше 40 лет с необъяснимой недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы.

Жалобы

Хронический панкреатит проявляется постоянной или приступообразной болью в животе, нередко в сочетании с сахарным диабетом (что проявляется повышенным уровнем глюкозы в анализах крови).

При хроническом панкреатите обострения могут сменяться периодами улучшения, либо болезнь сопровождается постоянной болью и нарушениями всасывания пищи из кишечника.

При легком и умеренном повреждении поджелудочной железы поводом для обращения к врачу служит постоянная боль. Нередко на этой стадии заболевания отклонения лабораторных показателей выявляются только при специальных исследованиях (например, при пробе с секретином). При обширном повреждении поджелудочной железы появляются понос, стеаторея (выделение избыточного количества жира с каловыми массами) и похудание.

В типичных случаях боль локализуется в середине живота («под ложечкой») и отдает в спину, но может быть более выраженной в правом или левом подреберье, в спине или иметь разлитой характер. Иногда боль локализуется за грудиной или в боку. Обычно она сильная, продолжительная, глубокая и не проходит после еды и приема антацидных средств. Часто она усиливается при употреблении алкоголя или после обильной еды, особенно жирной. Нередко боль настолько сильна, что приходится использовать наркотические анальгетики. Тошнота, рвота и метеоризм (обильное отхождение газов) отмечаются реже; обычно они обусловлены реакцией на боль или применением лекарственных препаратов (особенно наркотических анальгетиков), угнетающих деятельность желудка и кишечника.

Диагностика

При длительной боли в животе всем больным необходимы ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ) для исключения ложной кисты поджелудочной железы. Часто при хроническом панкреатите обнаруживают изменения протоков; взаимосвязи между силой боли и наличием сужений протоков и их расширений не выявлено, однако иногда после установки стента (металлической конструкции, не дающей протоку спадаться) боль уменьшается.

Надежный метод диагностики нарушений пищеварения — определение в кале капель нейтрального жира и кристаллов жирных кислот, а также непереваренных мышечных волокон. Большое число мышечных волокон (более пяти) в мазке кала говорит о нарушении переваривания белков.

При рентгенографии живота можно выявить кальцификаты поджелудочной железы, подтверждающие хронический панкреатит. При УЗИ можно обнаружить кальцификаты (даже те, которые еще не видны на рентгенограммах), увеличение размеров поджелудочной железы и неровность ее контуров. Для диагностики хронического панкреатита используют также КТ живота; при хроническом панкреатите помимо кальцификатов в поджелудочной железе обнаруживают расширение протока поджелудочной железы и желчных протоков, неравномерное увеличение железы, скопление жидкости, изменения в окружающих тканях. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите выявляет расширение протоков, а также участки их стеноза.

Лечение

Отказ от алкоголя уменьшает боль примерно у 50% больных. Также применяют ферментные препараты, например панкреатин. Ферментные препараты лучше всего помогают женщинам с неалкогольным хроническим панкреатитом. У мужчин эффективность такого лечения составляет 20—25%, у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, — 12—15%, а при тяжелом панкреатите у больных обоего пола — 25%. Во всех случаях при постоянной боли необходимо исключить ложную кисту, поскольку дренирование кисты часто приводит к улучшению. У всех больных хроническим панкреатитом с постоянной болью довольно высок риск наркотической зависимости, поэтому следует применять только ненаркотические анальгетики. Необходимо предостеречь больных, злоупотреблявших алкоголем, от употребления даже малых доз алкоголя на фоне приема парацетамола в дозе 3 г в сутки и более.

Поджелудочная железа убивает стремительно

Владислав Галкин (слева) в роли Гекльберри ФиннаВладислав Галкин (слева) в роли Гекльберри Финна

Поделиться:

В новостных лентах причина смерти Владислава Галкина (38 лет) была сформулирована как «острая сердечная недостаточность, возникшая на фоне острого панкреатита», который актер лечил два месяца назад в Боткинской больнице.

Панкреатит — воспаление поджелудочной железы, полномочия которой в организме настолько велики, что из-за ее болезни могут погибнуть все остальные органы. Так что главное слово в этом новостном диагнозе «панкреатит», а не «сердечная недостаточность». Ведь все люди в итоге умирают от того, что их сердце перестает биться, но патологоанатомы ищут то, что вызвало эту остановку — как они говорят, «причину смерти». Панкреонекроз (самая опасная разновидность панкреатита: воспаление настолько сильное, что умирают клетки поджелудочной железы) — это и есть причина, а остановка сердца — следствие.

Поджелудочная железа весит около 80 граммов и похожа на кусочек нежного пузыристого дрожжевого теста. Она находится «за желудком», что и отразилось в русском названии. Железу обнаружили древние греки, но зачем она — толком не знали. Выдвигались идеи, например, что это подкладка для желудка, отделяющая его от жесткого позвоночника. В последующие полторы тысячи лет ученые продолжали делить человеческое тело как детский паззл — на крупные части: сердце, легкие, печень и т.п.

Функции поджелудочной железы стали примерно понятны только в начале XX века.

Этот орган работает на два фронта. Внешний фронт — это пищеварение, на него трудится основная масса железы: через особые протоки она выделяет в просвет кишечника ферменты, способные быстро переварить кусок шашлыка или жареную картошку.

Внутренний фронт — производство важнейших гормонов (инсулин и глюкагон), которые, попадая в кровь, регулируют углеводный обмен. В микроскоп железа похожа на швейцарский сыр, где вместо дырок цеха по производству гормонов, а сам «сыр» — клетки, которые делают ферменты. Если почему-либо отток пищеварительных ферментов из поджелудочной железы нарушится, то она молниеносно сама себя «переварит». Этот процесс и есть панкреонекроз.

Теперь представьте себе: железа внезапно переполняется сильнейшими ферментами и начинает «с шипением» переваривать сама себя. Переваренные участки ткани отмирают (некротизируются), некроз распространяется на соседние органы. Прилежащие к железе стенки кишечника воспаляются, становятся «рыхлыми», проницаемыми, и бактерии из кишечника преодолевают этот барьер почти без усилий, заражая все вокруг. Начинается заражение крови — сепсис. Нарушается баланс жидкостей и солей. Выделяются вещества, усиливающие воспаление. Вот только воспаляется не царапина на коже, а все органы и системы. Перестают работать почки, легкие, печень, кишечник. Кровь свертывается в неположенных местах, и одновременно возникают кровотечения. Возникает полиорганная недостаточность.

Этот сюжет не похож ни на что. В печени и селезенке — их расположение вообще-то похоже на поджелудочную — такой катастрофы не бывает. В них нет едких ферментов, поэтому не развивается некроз, и они имеют плотную структуру, защищающую их от распространения опасных процессов. Инфекции нелегко попасть в сердце, потому что рядом с ним только «чистые» органы — легкие и сосуды, да и причины некроза сердечной мышцы связаны с закупоркой артерии, а не с «пожиранием» себя изнутри. Человек с инфарктом без лечения выживает в 75 процентах случаев; с инфицированным панкреонекрозом — никогда.

Болеют панкреонекрозом самые разные люди. В 10 процентах случаев причина болезни неизвестна, но про оставшиеся 90 процентов мы знаем главное. Половина пациентов основательно выпивают, примерно столько же имеют камни в желчном пузыре, которые, как известно, возникают из-за гиподинамии, ожирения и редких приемов пищи.

Вы в относительной безопасности, если ваш индекс массы тела меньше 25; каждый день вы быстро двигаетесь не менее 30-40 минут непрерывно. Вы завтракаете, обедаете, ужинаете и еще пару раз перекусываете, если проголодались. Вы выпиваете не больше двух бокалов вина (или двух рюмок водки) в день и не имеете привычки пить больше четырех рюмок по «праздникам». Будьте здоровы!

Качество жизни пациентов после операций по поводу хронического панкреатита.

В статье отображены отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом. Оценена эффективность хирургического лечения хронического панкреатита на основании изучения показателей качества жизни больных в различные сроки после операций и до нее с помощью опросника SF 36. Обоснована актуальность хирургического лечения хронического панкреатита.

Ключевые слова

Статья

Хронический панкреатит является часто встречающимся заболеванием, поражающим работоспособное население. При несвоевременном лечении болезнь приводит к стойкой инвалидности, ухудшает качество и уменьшает продолжительность жизни. Операции, направленные на устранение осложнений хронического панкреатита, относятся к числу наиболее сложных в абдоминальной хирургии и сопровождаются значительным количеством осложнений [3]. Среди общехирургических осложнений одним из наиболее опасных и часто смертельных являются тромбоэмболические осложнения [6]. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у хирургических больных актуальна по сей день [1]. Особенно при массивной интраоперационной кровопотере, которое нередко сопровождает операции на поджелудочной железе. Среди специфических осложнений после операций на поджелудочной железе наиболее тяжелым является послеоперационный панкреонекроз и, как следствие его, перитонит и аррозивные кровотечения. Определение тактики лечения этих больных и выбора оптимального варианта предстоящей операции является предметом споров.

Общим показанием к хирургическому лечению хронического панкреатита является неэффективность консервативного лечения, одним из показаний к операциям по поводу хронического панкреатита является невозможности исключить злокачественную опухоль поджелудочной железы [5].

Один из методов позволяющих добиться хороших результатов в лечении таких пациентов является оперативное лечение. При хирургическом лечении хронического панкреатита используется широкий спектр оперативных вмешательств, выбор которых определяется преимущественной локализацией и выраженностью изменений паренхимы поджелудочной железы, ее протоковой системы и окружающих анатомических структур. В большинстве публикаций приводится анализ преимуществ различных способов оперативного лечения в пользу того или иного резекционного или дренирующего вмешательства с позиций эффективности устранения болевого синдрома, билиарной и панкреатической гипертензии, стеноза двенадцатиперстной кишки [4]. Паренхимосохраняющие операции (эндоскопическое стентирование панкреатического протока, внутреннее и наружное дренирование постнекротических кист, цистопанкреатоеюностомия, продольная панкреатоеюностомия) направлены на устранение боли, гипертензии протоковой системы поджелудочной железы и желчных протоков, сдавления прилежащих органов. Резекционные вмешательства на поджелудочной позволяют радикально устранить осложнения хронического панкреатита, обусловленные фиброзно-кистозным перерождением головки или дистального отдела органа ( такие как резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея), операция Бегера, панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы) [3]. Кроме операций из лапаротомного доступа появляются публикации о проведении лапароскопических вмешательств по поводу хронического панкреатита, однако длительность этих операций измеряется часами, что требует тщательного отбора больных с учетом оценки риска, связанного с длительным пневмоперитонеумом [2]. На этом фоне крайне актуальной и мало изученной остается проблема негативного влияния хронического панкреатита на качество жизни больного. Известно, что характер заболевания и ответ на его лечение во многом зависят от индивидуальных особенностей пациента, его физиологического и эмоционального состояния. В настоящее время существуют относительно устоявшиеся показания и противопоказания к выбору резекционных или паренхимосохраняющих операций, однако до сих пор мало работ касающихся оценки показателей качества жизни после данных вмешательств.

Сравнительное изучение показателей качества жизни больных с хроническим панкреатитом до и после различных видов оперативного лечения при помощи шкалы общего опросника оценки качества жизни SF 36.

1) Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом.

2) Оценить эффективность хирургического лечения хронического панкреатита на основании изучения показателей качества жизни больных в различные сроки после операций с помощью опросника SF 36.

3) Сравнить показатели качества жизни пациентов после различных видов операций.

4) Сопоставить уровень качества жизни больных в послеоперационном периоде с их психологическим здоровьем.

Параметры качества жизни больных с хроническим панкреатитом, которые наряду с обычными методами исследования заболевания, позволяют получить важную информацию о влиянии заболевания на психосоматическое и эмоциональное состояние больного до и после хирургического лечения.

Материалы и методы исследования.

Проведен анализ результатов лечения 15 пациентов за последние 8 лет. Исследование проводилось на базе Клиники факультетской хирургии и онкологии СГМУ. В исследование включены пациенты с хроническим панкреатитом, которым проводилось оперативное лечение. Возраст от 33 до 64 лет. Болевой синдром был у всех 15 пациентов (100 %), расширение вирсунгова протока у 10 пациентов (66%), кисты поджелудочной железы у 8 пациентов (54%), вирсунголитиаз у 7 пациентов (46%).

Ожидаемые результаты: адекватный выбор методики хирургического лечения хронического панкреатита должен способствовать повышению показателей качества жизни пациентов.В большинстве были пациенты трудоспособного возраста 30-60 лет (93,7%), практически в равной степени женщины (46,7%) и мужчины (53,3%).

Резекционные вмешательства проведены 7 пациентам, из них 1 панкреатодуоденальная резекция, 6 операций Фрея. Панкреатодуоденальная резекция выполнена пациентке с цистаденомой поджелудочной железы размерами 9 см, после проведенной операции качество жизни улучшилось, пациентка чувствует себя лучше, симптомы панкреатита не беспокоят, физический компонент (80) приближается к максимуму, психологический компонент (61) выше среднего, несмотря на объем проведенной операции и наличия осложнений таких как послеоперационный панкреонекроз, аррозивное кровотечение.

Резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) выполнена при фиброзной трансформации головки поджелудочной железы, панкреатической гипертензии, обусловленной калькулезом панкреатического протока. Проведена 6 (40%) пациентам.

Дренирующие ( паренхимосохраняющие) операции проведены 8 пациентам, из них 4 панкреатоеюностомии, 3 цистоэнтеростомии и 1 пункция и дренирование кисты поджелудочной железы под контролем УЗИ. Панкреатоеюностомия выполнялась при наличии протоковой гипертензии и расширении главного панкреатического протока за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста поджелудочной железы и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Проведена 4 пациентам у которых сочетались признаки такие как: расширение Вирсунгова протока, содержащего в структуре мелкие конкременты.

Цистоэнтеростомия проведена 3 пациентам показаниями у которых являлись размеры кист от 5 до 14 см, стойкий болевой синдром. Качество жизни пациентов хорошее, приближается к максимальным показателям как физический (97), так и психологический компонент (82) здоровья. Из всех проведенных операций показатели после данной операции самые высокие.

По данным ряда авторов [7] к наружному дренированию кист прибегают лишь у больных с нагноившимися кистами при несформированных их стенках и полной уверенности в неопухолевом характере кист, отсутствии сообщения их полостей и главным панкреатическим протоком. Для успешного исхода наружного дренирования кист важно адекватное и надежное дренирование с применением двухпросветных дренажей. Выполнялось 1 пациентке с кистой поджелудочной железы размерами до 14 см.

Заключение.
1) Показатели качества жизни выше средних имели респонденты после всех проведенных операций по шкалам физического и ролевого функционирования; болевой синдром не оказывал существенного влияния на качество жизни. Максимальные показатели качества жизни имеют пациенты после цистоэнтеростомии и дренировании кисты поджелудочной железы.Заключение:

2) Общее состояние здоровья оценивалось выше среднего уровня у всех респондентов независимо от пола, возраста, проведенных операций. Максимальные показатели общего здоровья были выше опять же при цитстоэнтеростомии.

3) Психическое здоровье так же выше среднего, но уступает в показателях физическому.

4) Качество жизни больных хроническим панкреатитом в отдаленном периоде после паренхимосохраняющих операций лучше в сравнении с оперативными вмешательствами резекционного типа.

Выводы: При хроническом панкреатите, который не поддается консервативному лечению и при осложненных его формах, необходимо выполнять то или иное оперативное вмешательство. В зависимости от показаний и противопоказаний пациентам выполняется либо паренхимосохраняющее, либо резекционное вмешательство на поджелудочной железе. После любых проведенных операций качество жизни пациентов лучше, чем до оперативного лечения. Если сравнивать качество жизни пациентов после паренхимосохраняющих операций и резекционных, то после первых показатели качества жизни выше, что может быть объяснено меньшей операционной травмой, меньшим числом ранних и поздних послеоперационных осложнений, которые снижают качество жизни пациентов.

Литература

1. Блувштейн Г.А., Свистунов А.А., Якубенко В.В., Вертянкин С.В. Противотромботическая профилактика после лапароскопической холецистэктомии у пациентов пожилого возраста с избыточной массой тела. Казанский медицинский журнал. 2005. Т 86. № 6. С. 473-476.

2. Емельянов С.И., Блувштейн Г.А., Вертянкин С.В., Панфилов С.А. Статистическая модель для оценки риска, связанного с длительным пневмоперитонеумом, у больных с ожирением. Эндоскопическая хирургия 2005. № 5. С. 45-49.

3. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Вишенвский В.А. и др. Национальные клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом . Тюмень, Россия, 15-16 мая 2014 г.

4. Кек Т. Рак поджелудочной железы: показания к операции. Медицинский совет 2010. № 3-4. С. 65-68.

5. Нартайлаков М.А., Пешков Н.В., Мурманский Н.А. и др. Хирургическое лечение хронического панкреатита и кист поджелудочной железы. Казанский медицинский журнал. 2007. Т. 88 № 5. С. 472-476 .

6. Савельев В.С., Акчурин Р. С., Бебуришвили А.Г. и др. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Москва 2000.

7. Стешенко А.А. Оценка качества жизни с использованием опросников EORTC QLQ — C30, EORTC QLQ — PAN28 у больных с хроническим панкреатитом после хирургического лечения. Актуальнiпроблеми сучасноi медицини: Вiсник украiнськоi медичноi стоматологiчноi академii. 2013. Т 13. № 4 ( 44). С. 58-63.

голоса
Рейтинг статьи
Читать еще:  Физиотерапевтические методы в лечении половых дисфункций
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector