Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Осложненные компрессионные переломы

Осложненные компрессионные переломы

Осложненная травма позвоночника наблюдается у 2,3% — 6% случаев среди всех больных с травмой опорно-двигательного аппарата. Могут поражаться шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника.

Результативность хирургического лечения осложненной травмы позвоночника зависит от тяжести повреждения, времени выполнения оперативного вмешательства и полноты декомпрессии спинного мозга и его структур.

Осложненная травма шейного отдела позвоночника.

Возникает при травматических подвывихах, вывихах и переломо-вывихах С3 – С7 позвонков. Грубая травма на уровне С1 и С2 позвонков часто заканчивается летальным исходом на месте травмы.

Наиболее часто поражаются С5 и С6 позвонки. Поскольку в 90 — 95% случаев развивается переднее сжатие (компрессия) спинного мозга, то основным методом хирургического лечения при этой травме является передняя декомпрессия спинного мозга путем удаления центральной части тела поврежденного позвонка с дискэктомией смежных дисков с последующим передним межтеловым корпородезом аутокостью кейджем и дополнительной фиксацией поврежденного сегмента металлической пластинкой с винтами.

В послеоперационном периоде шейный отдел позвоночника дополнительно фиксируется головодержателем (“филадельфийским” воротником или другими ортезами) сроком на 3-4 недели.

Осложненная травма грудного отдела позвоночника.

Возникает при компрессионных переломах тел грудных позвонков с образованием угловых деформаций, переломо-вывихах позвонков или вдавленных переломах дужек грудных позвонков при прямом механизме травмы.

Грудной отдел позвоночного канала практически не имеет резервного пространства для спинного мозга и поэтому его повреждение почти всегда сопровождается повреждением спинного мозга. Наиболее часто повреждаются тела Th11 и Th12 позвонков.

При угловых деформациях, переломо-вывихах грудных позвонков в 90-95% случаев также возникает передняя компрессия спинного мозга, которая требует выполнения тотальной (циркулярной) декомпрессии с передним, задним или комбинированным спондилодезом металлическими конструкциями, имплантатами, аутокостью.

Поскольку грудной отдел позвоночника является относительно ригидным участком позвоночника, то дополнительной внешней иммобилизации не требуется.

При задней компрессии спинного мозга фрагментами дужек позвонков выполняется декомпрессионная ламинэктомия с обязательной стабилизацией поврежденного сегмента транспедикулярной конструкцией и аутокостью.

Осложненная травма поясничного отдела позвоночника.

В связи с высокой мобильностью поясничного отдела позвоночника, особенно в зоне перехода с ригидного нижнегрудного отдела в мобильный поясничный и значительными осевыми физическими нагрузками на него, чаще всего поражаются тела L1 и L2 позвонков с терминальными отделами спинного мозга.

Преобладает передняя компрессия терминальных отделов спинного мозга и корешков, которая проявляется спастической или вялой параплегией (парапарезом) с нарушением функции тазовых органов.

Оперативное лечение при травме поясничного отдела позвоночника и терминальных отделов спинного мозга направлено на декомпрессию содержимого спинномозгового канала (заднебоковую одностороннюю или циркулярную декомпрессию) со стабилизацией поврежденного сегмента транспедикулярными конструкциями, кейджами и аутокостью.

Повреждения позвоночника, осложненные травмой спинного мозга

Иммобилизация переломов позвоночника гипсовым корсетом, перелом позвоночник компрессионный нарушение отдел боль мозг спинной травма неврологический компрессионный, перелом, позвоночника, судебная медицина, судебно-медицинская экспертиза, Компресионный перелом позвоночника, механизм диагностика, рентген позвоночника, спинной мозг, позвоночно-спинальная травма, травматическая болезнь, диагностика, лечение, реабилитация, трансплантация, лечебная физкультура

22.01.2017

Уход за больными с повреждениями позвоночника, спинного мозга, таза.

Уход за больными с повреждениями позвоночника, спинного мозга, таза

  • Причины повреждений позвоночника
  • Классификация повреждений позвоночника
  • Клиническая картина повреждений позвоночника
  • ПМП и принципы лечения повреждений позвоночника
  • Вывихи позвонков (самостоятельно)
  • Классификация повреждений таза
  • Клиническая картина повреждений таза
  • ПМП и принципы лечения повреждений таза
  • Осложнения повреждений таза

Причины повреждений позвоночника

  • Чрезмерное насильственное сгибание и разгибание
  • Чрезмерное сжатие тел позвонков (падение на голову, ноги, ягодицы, «травма ныряльщика»)
  • Прямая травма

Компрессионный перелом позвоночника

kompress-perelom-pozvonka-768x476.jpg

Компрессия — это сжатие. То есть перелом происходит при сжатии позвоночника. В этот момент страдает тело позвонка, а возможно, и не одного. Позвонок сдавливается, расплющивается, деформируется, трескается. Чаще всего тело позвонка сплющивается в передней части, и позвонок становится клиновидным. Если перелом значительный, то задняя часть позвонка из-за деформации может внедряться в позвоночный канал, что приводит к сдавливанию или повреждению спинного мозга. Наиболее часто страдают нижнегрудной и поясничный отделы.

Механизм возникновения компрессионного перелома позвоночника

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 0,4 — 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Сохраняется значительный процент неудовлетворительных исходов лечения. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных — до 30%.

Повреждения возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при кататравме, в горнорудной промышленности. В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами.

  • сгибательный;
  • сгибательно-вращательный;
  • разгибательный;
  • компрессионный или вертикально-компрессионный;
  • от сдвига;
  • от сгибания и растяжения. ка происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего.

Разгибательный механизм приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек.
Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади.

При сгибательно-вращательном механизмена позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов.

Читать еще:  Ruta graveolens (Рута)

При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Повреждающая сила одномоментно резко повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению краниальной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В образовавшийся разрыв внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. В зарубежной литературе и ряде отечественных изданий такие переломы получили название взрывных (burstfractures).

Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга.

Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности (seatbeltinjuries). В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков.

Значение своевременной диагностики повреждений позвоночника

Ранняя диагностика повреждений позвоночника крайне важна для оказания правильной и своевременной помощи пострадавшему. Поздняя диагностика может быть причиной усугубления травмы позвоночника и, что особенно опасно, привести к вторичному повреждению спинного мозга и его корешков.Причиной несвоевременной диагностики повреждений позвоночника обычно является недооценка тяжести повреждений. Следует помнить, что диагноз ушиба спины , повреждения связок и т.п. может ставиться после того, как полностью исключён диагноз повреждения позвонков.

Классификация повреждений позвоночника

Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.).

Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного.

По характеру повреждения выделяют: ушибы; дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения); переломы остистых отростков; переломы поперечных отростков; переломы дуг позвонков; переломы тел позвонков; подвывихи и вывихи позвонков; переломо-вывихи позвонков; травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата).

Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм. Нестабильная травма позвоночника – состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться. Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения. Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные.

  • Обратимые функциональные нарушения (сотрясение).
  • Необратимые повреждения (ушиб или контузия).
  • Синдром сдавления спинного мозга (может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром, гематомой, отеком и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов).

Клиническая картина повреждений позвоночника

  • Боль – локальная или корешковая
  • Наличие повреждения мягких тканей в точке приложения травмирующей силы
  • Вынужденное положение (особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков)
  • Изменение физиологической кривизны позвоночника (сглаженность поясничного лордоза. Усиление грудного кифоза)
  • Выступление кзади остистого отростка сломанного позвонка
  • Симптом «вожжей» ( у мускулистых субъектов – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков повреждённых позвонков)
  • Увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения
  • Перенос веса туловища или головы на руки
  • Болезненна пальпация повреждённого позвонка
  • Положительный симптом осевой нагрузки
  • Псевдоабдоминальный синдром при повреждении поясничных позвонков
  • При повреждении спинного мозга
    • двигательные и чувствительные расстройства
    • задержка акта мочеиспускания и дефекации
    • в дальнейшем – трофические расстройства и пролежни

    Подтверждение диагноза

    Боль, которая возникает во время перелома, не является специфическим признаком такой травмы, поэтому для постановки точного диагноза необходимо провести следующее обследование:
    Сделать рентгенографию позвоночника. При этом понадобится прямая и боковая проекция, чтобы обнаружить точное место повреждения и определить степень тяжести травмы.

    146470116

    Компьютерную томографию обычно назначают после рентгенографии, чтобы как можно детальнее рассмотреть область повреждения.

    Миелография покажет состояние спинного мозга после перелома. Осмотр неврологом необходим для проверки чувствительности и функциональности нервных окончаний и спинного мозга.

    МРТ доктор может назначить, если имеются подозрения на повреждение структур позвоночника.

    Денситометрия проводится в редких случаях, чтобы исключить остеопороз.

    После всех исследований врач сможет точно поставить диагноз, определить сложность перелома, оценить его опасность и выбрать правильную тактику лечения.

    Первая помощь на догоспитальном этапе при повреждениях позвоночника

    С первых моментов при повреждении головы и позвоночника пострадавшему нужно оказать первую помощь и доставить в лечебное учреждение. Любое самостоятельное лечение может быть опасным для здоровья и жизни.

    perekladivanie-s-travmoi.png

    Максимально осторожная, она включает несколько этапов:

    • положить пострадавшего лицом вверх на жесткую поверхность, не давать ему садиться или вставать;
    • из ткани свернуть валик и осторожно зафиксировать область шеи;
    • переносить и удерживать тело на одном уровне;
    • не перекладывать больного без необходимости;
    • не оставлять его без присмотра;
    • наблюдать за сознанием, пульсом и дыханием;
    • немедленно вызвать скорую помощь или самостоятельно транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение.

    1.jpg

    Принципы терапии в ЛПУ

    • Оказание первой помощи в лечебном учреждении включает: постоянный контроль пульса, давления, введение поддерживающих лекарственных средств.
    • Дальнейшее лечение проводится с помощью иммобилизации, вытяжения на специальных аппаратах, корсетов, воротников.
    • Операционное вмешательство проводится при неполном поперечном спинномозговом поражении, при сохранившейся симптоматике нервных корешков и при обширной деформации позвоночника.

    Принципы лечения переломов позвоночника

    • Реклинация – расправление сжатого позвонка
      • Одномоментная (обезболить)
      • Постепенная (реклинаторы, вытяжение)

      При постепенной реклинации больного в по­ложении на спине укладывают на щит, помещенный на кровать. Под зону перелома подкладывают мешочки с песком или специ­альную подставку, при помощи которой можно постепенно дозированно увеличивать реклинацию. Небольшие компрес­сионные переломы не требу­ют реклинации.

      После реклинации накладывают гипсо­вый корсет или применяют функциональный метод лечения. Последний заключается в создании «мы­шечного корсета» при выпол­нении специальных упраж­нений, направленных на ук­репление и развитие мышц спины.

      Повреждения шейного отдела позвоночника

      Шейный отдел наиболее подвижная и менее защищенная часть позвоночного столба. Повреждение шейного отдела – наиболее тяжелая и опасная травма, чреватая повреждением спинного мозга и глубокой инвалидностью. Чаще всего шейный отдел позвоночника страдает от удара головой при нырянии на мелководье. Так же часто при мотоциклетной и автодорожной травме за счет «хлыстового» механизма во время резкого движения головой.

      В зависимости от того, есть неврологическая симптоматика или нет, травма делиться на осложненную и неосложненную. По виду повреждения позвоночника перелом может быть стабильный, когда разрушение и изменение формы позвонка, возникшее в момент травмы, является окончательным и дальнейшего смещения не происходит, и нестабильным, когда уже после травмы незначительное усилие или нагрузка вызывают дополнительное смешение отломков. Это может вызвать появление или углубление неврологических симптомов в виде двигательных и чувствительных нарушений в теле и конечностях.

      Необходимо помнить, что разделение переломов на стабильные и нестабильные весьма условно, особенно в шейном отделе позвоночника. При неосложненном переломе могут внезапно появиться неврологические нарушения при оказании первой помощи и неправильной транспортировке. Поэтому пострадавшим при высокоэнергетических травмах (ДТП, падение с высоты, нырянии на мелководье) необходимо обязательно проводить жесткую иммобилизацию шейного отдела позвоночника до перекладывания и транспортировки в медучреждение, потому что отказаться от иммобилизации может только опытный врач, проведя ряд обследований.

      Лечение

      Стабильные повреждения лечатся консервативно иммобилизацией шейного отдела жестким воротником типа «Филадельфия» на срок от 2-4 недель при травме связочного аппарата до 4-6 месяцев при компрессионных переломах тел позвонков.

      Нестабильные повреждения лечатся хирургически. Целью операции является удаление разрушенных костных структур, устранение компрессии нервной ткани, восстановление тела сломанного позвонка и стабильная фиксация сегмента.

      Позвонки скрепляют пластинами с винтами, а для восстановления тел позвонков используется собственная кость пациента, которая берется из крыла подвздошной кости. Вместо собственной кости можно использовать различные протезы тел позвонков. При нестабильных переломах с вывихом и разрушением межпозвоночных суставов необходимо дополнительно использовать заднюю фиксацию шейного отдела винтами и стержнями.

      Наиболее сложны в диагностике и лечении повреждения двух верхних шейных позвонков. Это связано со сложным анатомическим строением, отличающимся от остальных шейных позвонков, и большой функциональной нагрузкой. Они соединяют шейный отдел с основанием черепа и обеспечивают основную часть движений головы. Близость жизненно важных структур центральной нервной системы требует особой тщательности при лечении таких повреждений. Все переломы и вывихи в этой зоне, как правило, не стабильные и требуют хирургического лечения. Часто встречается сочетание различных повреждений, что требует тщательной диагностики для выбора правильной тактики. Хирургическое лечение такой травмы требует большого опыта и навыков, поскольку металлоконструкции устанавливаются в непосредственной близости от жизненно важных анатомических структур – спинного мозга, ствола головного мозга и позвоночных артерий. Перед операцией часто используется гало-аппарат для исправления деформации и стабилизации повреждения. Многое хирурги предпочитают ограничиваться наложением гало-аппарата и наблюдать за пациентом в аппарате в течение 4 месяцев. В ряде случаев после снятия аппарата происходит повторное смещение, требующее выполнения операции. Помимо этого лечение в аппарате крайне не комфортно для пациента, поэтому мы предпочитаем использовать аппарат только как первый этап перед установкой внутренних фиксаторов.

      Операции на шейном отделе позвоночника пациентами переносится, как правило, хорошо. Один-два дня могут ощущаться затруднения при глотании. При неосложнённой травме можно вставать на следующий день. Если имеются неврологические нарушения, то начинать реабилитацию рекомендуется уже в раннем послеоперационном периоде.

      Нестабильность при застарелых повреждениях позвоночника и спинного мозга

      Травмы позвоночника: основные осложнения после лечения

      Осложненная травма позвоночника составляет от 10 до 53% всех повреждений позвоночника, причем часто наблюдается тяжелая сочетанная позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ), летальность которой достигает 20%.

      Отсутствие единой системы стандартов, неопределенность распределения полномочий и преемственности при оказании хирургической помощи больным с ПСМТ значительно снижает качество лечения, что особенно актуально при политравме, сопровождающейся шоком. Отсутствие единого стандарта лечения ПСМТ может приводить к неадекватным хирургическим вмешательствам, когда ограничиваются только ламинэктомией без стабилизации позвоночника.

      Перечисленные факторы являются причиной формирования застарелых повреждений позвоночника и спинного мозга, которые отличаются особой тяжестью течения заболевания и сложностями в выборе лечебной тактики. Основной проблемой лечения застарелых повреждений позвоночника и спинного мозга являются ригидные и полуригидные осевые и угловые деформации позвоночника наряду с вторичным стенозом позвоночного канала.

      Наиболее распространенными и клинически значимыми типами деформаций у этой категории больных является кифотическая, а также ее сочетание с ротационной, нередко сопровождающейся нестабильностью в пораженном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС).

      Чаще всего причиной нестабильности позвоночника является повреждение основных несущих структур позвонков при травме, которые утрачивают свою опорную функцию вследствие полного или частичного разрушения. Немалую роль в формировании нестабильности с последующим развитием стеноза позвоночного канала играют кифотические деформации тел позвонков , которые чаще возникают при переломах типа А.

      Лечение застарелых травм позвоночника

      Доказано, что увеличение угла деформации способствует развитию сужения канала. Эта закономерность исследована при лечении 10 больных с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, когда во всех случаях наблюдалось нарастание деформации, что потребовало хирургического лечения. Предпринятое лечение позволило уменьшить болевой синдром и улучшить социальную адаптацию пациентов, существенно не повлияв на уровень неврологических расстройств.

      Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения при застарелых повреждениях позвоночника и спинного мозга на основе математического моделирования.

      Деформация тела позвонка: основные причины, способы лечения

      Для изучения влияния клиновидной деформации тела позвонка на развитие нестабильности при застарелых травмах позвоночника был использован метод математического моделирования. Для решения поставленной задачи применяли известную модель трехпозвонкового комплекса человека.

      В основу методики положено математическое описание динамических процессов дифференциальными уравнениями Лагранжа 2 рода, составляемого на основе расчетной схемы трехпозвонкового комплекса, представленного как дискретные сосредоточенные массы, связанные упругодемпфирующими элементами.

      Расчеты вертикальных нагрузок на позвоночный комплекс с моделированием клиновидного позвонка показали, что в этих случаях возникает суммирующая сила, имеющая горизонтальный вектор действия в направлении позвоночного канала, вталкивающая клиновидное деформированное тело в позвоночный канал .

      Проведенное исследование позволило установить, что сила смещения поврежденного тела позвонка функционально зависит от степени его клиновидной деформации. Так, при клине в 30° и физиологической вертикальной нагрузке сила вклинивания деформированного тела в канал увеличивается на 200%.

      Особую роль данная закономерность приобретает при застарелых переломах тел позвонков, так как неизбежно приводит к прогрессированию кифотической деформации и стеноза позвоночного канала. Установлено наличие корелляционной связи между коэффициентом стеноза позвоночного канала и степенью клиновидности тела позвонка (С=0,42).

      Проведено комплексное обследование, включающее магнитно-резонансную, мультиспиральную компьютерную томографию и позитивную мие-лографию, 10 больных (мужчин — 6, женщин — 4) с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга на шейном (3), грудном (3) и поясничном (4) уровнях.

      Во всех наблюдениях имели место переломы типа А с клиновидной деформацией тел позвонков от 30° до 80°. Установлено наличие выраженного неврологического дефицита.

      Оценка спинальных поражений по шкале Frankel

      Оценка спинальных поражений по шкале Frankel была следующей: А — 1 больной, Е — 2; В, С, D — 7 больных. Во всех случаях обнаружено нарастание степени кифоза с момента получения травмы, что сопровождалось увеличением коэффициента стеноза позвоночного канала.

      Всем больным с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга в сроки до 2,5 лет после травмы проведена хирургическая коррекция кифотической деформации из переднего доступа в сочетании с декомпрессией дурального мешка. В одном наблюдении передний корпородез дополнили ТПФ. Средняя степень коррекции кифотической деформации составила 20%.

      Все оперированные больные отмечали субъективное улучшение самочувствия в виде уменьшения болевого синдрома, некоторого улучшения чувствительных и тазовых нарушений. Проведенный клинико-статистический анализ не выявил достоверных различий уровня неврологических расстройств до и после хирургического лечения, однако пациенты отмечали улучшение качества жизни и социальной адаптации.

      Таким образом, наличие кифотической деформации тела позвонка у больных с застарелой травмой позвоночника и спинного мозга является неблагоприятным фактором, вызывающим нестабильность в поврежденном ПДС с развитием прогрессирующего вторичного стеноза позвоночного канала.

      Кифотическая деформация тел позвонков у больных с застарелыми повреждениями требует хирургического лечения, во время которого следует решать вопросы устранения или уменьшения кифотической деформации, укрепления передних колонн позвоночного столба, декомпрессии и ремоделирования позвоночного канала.

      голоса
      Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector