Эндопротезирование суставов при ревматоидном артрите: влияние диагноза на операцию

Эндопротезирование суставов при ревматоидном артрите: влияние диагноза на операцию

По статистике, ревматоидным артритом (РА) страдает около 1% населения планеты, причем среди женщин заболеваемость в несколько раз выше, чем среди мужчин.

Каждому восьмому пациенту с РА через 13 лет с момента манифестации болезни требуется эндопротезирование. Причиной чаще всего является недостаточная эффективность консервативного лечения, позднее назначение базисных противовоспалительных (БПВП) и генно-инженерных биологических (ГИБП) препаратов. Необходимость делать операцию может возникать и в результате высокой активности самого заболевания.

Ревматоидный артрит пальцев рук

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — одно из распространенных системных заболеваний соединительной ткани. Для болезни характерно образование в организме аутоантител к синовиальным оболочкам суставов. При этом в крови пациентов обнаруживают IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы). Практически у всех больных выявляют повышенный уровень антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (anti-CCP).

Образовавшиеся антитела атакуют синовиальную оболочку суставов и вызывают развитие воспалительного процесса в ней. Со временем воспаление распространяется на периартикулярные ткани, хрящи и даже кости. Это приводит к их постепенному разрушению. Со временем пораженные суставы деформируются и перестают справляться со своими функциями. Человека начинают беспокоить сильные боли, которые тяжело поддаются лечению и со временем усиливаются.

На начальных стадиях РА проявляется такими симптомами:

• утренняя скованность в суставах, которая исчезает в течение дня;
• незначительное повышение температуры, периодическая бессонница и отсутствие аппетита;
• появление характерных ревматоидных узелков, чаще на разгибательной поверхности локтей;
• прогрессирующие боли и деформация пораженных суставов при отсутствии лечения.

Как правило, аутоиммунное воспаление сначала поражает мелкие суставы кистей. Позже воспаляться могут крупные суставы (коленные, тазобедренные) с развитием гонартроза и коксартроза. Их поражение в дальнейшем и приводит к необходимости в хирургическом вмешательстве.

Однако ревматоидный артрит не всегда является основанием для эндопротезирования. Потребность в замене суставов часто возникает у людей с асептическим некрозом, деформирующим артрозом и остеопорозом. Эти заболевания также могут стать причиной тяжелого повреждения колена/ТБС. РА в таком случае — только сопутствующая патология, которая затрудняет выполнение операции.

Установка эндопротеза при ревматоидном артрите

Ревматоидным артритом болеют в основном женщины старше 40-50 лет. Помимо массивного разрушения суставов у таких пациенток часто выявляют сопутствующий остеопороз, для которого характерно снижение плотности костной ткани. В таких условиях надежная фиксация эндопротеза возможна лишь при использовании костного цемента. Поэтому при РА в большинстве случаев устанавливают именно цементные эндопротезы. Установку бесцементных моделей выполняют только в молодом возрасте, при хорошем состоянии костной ткани.

У пациентов с высокоактивным РА обычно выявляют массивное поражение синовиальных оболочек и разрушение костной ткани (значительное истончение стенок и дна вертлужной впадины ТБС). В таком случае в ходе операции врачам приходится выполнять тотальную синовэктомию, проводить реконструкцию вертлужной впадины и пластику костных дефектов.

На поздних стадиях РА практически у всех больных нарушается кровообращение и микроциркуляция в мягких тканях конечностей, а также повреждаются околосуставные ткани. На фоне приема лекарственных препаратов у многих пациентов наблюдается иммуносупрессия. Все это повышает риск развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Поэтому при эндопротезировании у таких больных крайне важна малотравматичность операции, минимальное повреждение мягких тканей, усиленная профилактика тромбозов и инфекции.

Залогом успешного эндопротезирования при РА является снижение активности заболевания перед планируемым хирургическим вмешательством и профилактика остеопороза. Если больной не получал базисную противовоспалительную и генно-инженерную терапию, ему сначала рекомендуют пройти курс лечения. Операцию планируют лишь по достижении низкой активности болезни.

Отметим, что выполнение эндопротезирования не требует отмены базисных и гормональных препаратов перед операцией. Однако ГИБП должны быть отменены как минимум за 4-6 месяцев до хирургического вмешательства. В противном случае у больного повышается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе антибактериальных. В какие сроки после операции возобновлять прием ГИБП — врачи определяют в индивидуальном порядке.

Степень риска при проведении операции

У пациентов с активным ревматоидным артритом риск осложнений выше, чем у тех, кто оперируется из-за деформирующего артроза или асептического некроза. Причина этого — сопутствующее РА массивное поражение синовиальных оболочек и периартикулярных тканей, грубые дефекты костей, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета.

Распространенные осложнения эндопротезирования при РА:

;
• нестабильность эндопротеза и связочного аппарата сустава;
• периостальные и перипротезные переломы;
• тромбофлебит и тромбоэмболия.

Больным с РА после операции чаще остальных требуется длительная госпитализация и сложные ревизионные операции. Примечательно, что у таких пациентов увеличиваются сроки заживления послеоперационной раны. Если в среднем после операции на колене швы снимают через 14-15 дней, то в случае с ревматоидным артритом — только спустя 16-17 дней.

Шов на коленном суставе.

Долгосрочные перспективы

Тотальное эндопротезирование позволяет полностью устранить болевой синдром, улучшить функциональные способности сустава и повысить качество жизни пациента. При отсутствии осложнений после операции больной может вернуться к активному образу жизни. Вне зависимости от возраста, хирургическое вмешательство является эффективным методом как медицинской, так и социальной реабилитации.

После эндопротезирования всем пациентам требуется периодическое рентгенологическое обследование и КТ зоны оперированного сустава. Их выполняют с целью ранней диагностики нестабильности эндопротеза.

Замена колена/ТБС не является поводом для прекращения базисной противовоспалительной, гормональной и генно-инженерной терапии. Напротив, всем пациентам требуется дальнейшее консервативное лечение с назначением адекватных доз лекарственных препаратов. Это необходимо для подавления активности заболевания и предотвращения дальнейшей деструкции суставов.

Итоги

Потребность в замене крупных суставов у больных с РА возникает в двух случаях:

• при высокой активности болезни, которая привела к тяжелому поражению коленного/тазобедренного сустава;
• при сопутствующем асептическом некрозе, деформирующем остеоартрозе и остеопорозе.

Выполнение операции при ревматоидном артрите сопряжено с рядом трудностей. Чтобы добиться хороших результатов, врачам необходимо рационально комбинировать консервативные и оперативные методы лечения. Пациентам с РА требуется назначение гормональных, базисных противовоспалительных и генно-инженерных препаратов. Также им необходима усиленная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Сегодня врачи стараются использовать рациональный подход к лечению ревматоидного артрита. Он заключается в раннем назначении адекватных доз БПВП, тщательном контроле ревматолога за эффективностью лечения, своевременном подключении к терапии ГИБП. С одной стороны, это позволяет уменьшить потребность в дальнейшем эндопротезировании, с другой — снизить активность заболевания и в целом улучшить результаты хирургического лечения.

Факторы, определяющие риск возникновения переломов у больных ревматоидным артритом*

Ревматоидный артрит (РА) – наиболее распространенное аутоиммунное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. В мире этим заболеванием страдают от 0,5 до 1% людей [1]. Среди наиболее частых социально значимых, жизнеугрожающих осложнений течения и терапии РА рассматриваются сердечно-сосудистые катастрофы, тяжелые инфекции, амилоидоз и переломы различных локализаций, которые, по данным зарубежных авторов, у больных РА возникают в 1,5–2 раза чаще, чем в популяции. Что касается перелома шейки бедра (ШБ), наиболее опасного перелома в отношении дальнейшего прогноза для жизни и трудоспособности, его относительный риск (ОР) достигает 2,1 [2]. По данным финских авторов, этот показатель еще выше – 3,26 [3]. Не менее значимыми причинами снижения качества жизни и инвалидизации являются деформации и переломы позвонков. У больных РА они случаются в 2–4 раза чаще, чем в популяции [4–6].

К наиболее значимым факторам риска переломов у больных РА относятся: снижение минеральной плотности кости (МПК), прием и кумулятивная доза глюкокортикостероидов (ГКС), менопауза, низкий индекс массы тела (ИМТ), склонность к падениям. Однако наибольший интерес представляет вклад самого заболевания и его течения, хронического воспаления и концентрации провоспалительных цитокинов в моделирование и ремоделирование костной ткани, в увеличение риска переломов у больных РА.

Как известно, периартикулярный остеопороз – наиболее ранний признак изменений в костной ткани при РА. Генерализованный остеопороз присоединяется позже. Установлено, что в патогенезе вторичного остеопороза и эрозивно-деструктивных изменений в суставах при РА ключевую роль играют провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 6, 1 и др.). Провоспалительные цитокины способны связываться с рецепторами на поверхности остеокластов и запускать процессы костной резорбции. Из-за дисбаланса между костеобразованием и костной резорбцией нарушается минерализация, изменяется структура и микроархитектоника костной ткани, уменьшается плотность кости. Это приводит к возникновению остеопороза, снижению прочности кости, а в конечном итоге – к переломам.

В ряде зарубежных исследований были проанализированы возможные факторы риска (ФР) переломов у больных РА. В некоторых работах использовали небольшие выборки, что повлияло на репрезентативность полученных результатов [7, 8]. В одних исследованиях изучались конкретные локализации переломов (только вертебральные [1, 4, 7, 9] или, напротив, вневертебральные [3, 10]), в других – круг анализируемых потенциальных факторов риска был слишком мал и многие важные характеристики РА или терапии ГКС не рассматривались [11]. Таким образом, вопросы, у каких больных РА имеется максимальный риск переломов, кому из них в первую очередь назначать профилактические или лечебные мероприятия и на каком этапе, остаются нерешенными.

Цель исследования – охарактеризовать группы больных РА с переломами и без переломов в анамнезе для дальнейшего выделения возможных факторов риска переломов.

Материалы и методы исследования

Данная работа представляет собой фрагмент многоцентровой программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение», проведенной в 2010–2011 г. и включавшей мужчин и женщин в возрасте 18 лет и старше с достоверным диагнозом «ревматоидный артрит» в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологии (American College of Rheumatology, ACR) 1987 г., с исходной денситометрической оценкой МПК и возможностью динамического наблюдения на протяжении не менее 3 лет. Для настоящего исследования были отобраны 254 женщины в возрасте от 18 до 85 лет с давностью заболевания от полугода до 42 лет. На всех больных были заполнены специально разработанные тематические карты, данные внесены в таблицу Exсel для дальнейшей статистической обработки. Сведения о больных включали результаты опроса, оценку коморбидных состояний, осмотр, анализы крови (скорость оседания эритроцитов (СОЭ), тест на C-реактивный белок (СРБ), гемоглобин, общепринятые биохимические показатели), оценку активности заболевания (DAS28 – disease activity score) и опросник для оценки состояния здоровья (HAQ – Health Assessment Questionnaire). Пациенткам была выполнена рентгенография кистей и стоп, грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Подсчет общего числа эрозий и сужений суставных щелей по методу Sharp проведен у 108 больных, оценка индекса деформаций по методу Genant – у 173 больных в возрасте от 18 до 65 лет. МПК в поясничном отделе позвоночника (L1–L4) определена у 198 больных, в проксимальном отделе бедренной кости – у 184, в костях предплечья (средняя треть лучевой кости) – у 134 с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-ray absorbtiometry – DXA) на аппарате Hologic QDR1000. У женщин в постменопаузальном периоде диагноз остеопороза был установлен по T-критерию ≤ -2,5 стандартных отклонения (СО) от пика костной массы, у женщин с сохраненным менструальным циклом – по Z-критерию ≤ -2,5 СО в соответствии с рекомендациями Международного общества по клинической денситометрии 2007 г. [12]. Значения МПК от -1 до -2,5 СО по T- или Z-критерию у женщин после/до менопаузы соответственно свидетельствовали об остеопении.

Были проанализированы данные анамнеза: характер перелома (низкоэнергетический или полученный в результате травмы при падении с высоты собственного роста), возраст больных на момент возникновения перелома, возникновение перелома до/после наступления РА, менопаузы, количество и локализация переломов. Сведения о переломах подтверждены медицинской документацией или рентгенограммами.

Статистическая обработка материала выполнена с использованием программ Microsoft Excel, Biostatistics Version 4.03, Statistic 6.

254 больных РА были разделены на две группы. В 1-ю группу вошла 101 (39,8%) пациентка с низкоэнергетическими переломами в анамнезе, во 2-ю группу – 153 (60,2%) пациентки без переломов. Основные характеристики больных каждой группы представлены в табл. 1.

Средний возраст пациенток 1-й группы составил 59,8 ± 11,8 года, 2-й группы – 56,1 ± 11,4 года (р 0,05).

Различий в оценке степени активности заболевания по показателю DAS28 между группами не выявлено. В обеих группах на момент исследования преобладали больные с умеренной степенью активности. Среднее значение показателя HAQ оказалось выше в группе больных с переломами – 1,720 ± 0,755 vs 1,431 ± 0,806 (р 2 баллов имели 39,5 и 24,8% женщин 1-й и 2-й группы соответственно (р 0,05) соответственно. Остеопороз в ШБ также достоверно чаще наблюдали у больных с переломами в анамнезе по сравнению с пациентами без переломов (39,4 vs 24,1%, р 0,05) соответственно. В костях предплечья остеопороз диагностирован у 67,3% женщин в группе с переломами и у 41% – в группе без переломов (р

О Всемирном дне борьбы с артритом. Диета при артрите

Медицине известны десятки видов артрита с разными проявлениями и причинами (ревматоидный, подагрический, реактивный и другие). Это заболевание чаще всего провоцируется инфекцией, сбоем в работе иммунной системы или нарушением обмена веществ. Отличить артрит от артроза достаточно легко – его основным признаком является воспалительный процесс в области пораженного сустава. Его можно распознать по покраснению кожи, повышению температуры в этой зоне, появлению припухлости.

Остановить этот процесс только при помощи диеты не получится – нужно полноценное лечение. Однако, наполнив рацион определенными компонентами, можно улучшить питание хряща и создать более комфортные условия для его функционирования. Какие же вещества необходимы в первую очередь?

Коллаген

Особый белок, который в большом количестве содержится в хрящевой ткани, связках и коже. В суставном хряще волокна коллагена образуют своеобразную сеть. Она по сути является каркасом хряща, придает ему прочность и упругость, позволяет компенсировать нагрузку во время движения. Неудивительно, что при недостатке коллагена хрящ становится уязвимым. Коллаген синтезируется в организме. Но при артрите его, как правило, недостаточно, поэтому в рацион желательно включать богатые им продукты.

Что съесть

Людям, страдающим артритом, нередко рекомендуют есть побольше холодца именно потому, что в этом блюде много полезного коллагена. Однако в студне велико и содержание холестерина. Поэтому есть его желательно не чаще одного раза в неделю (а если у вас диагностировали атеросклероз или гипертонию, то еще реже). В другие дни холодец лучше заменить заливным из рыбы или фруктовым желе. При их приготовлении используется желатин, который по своей сути является коллагеном, только несколько измененным.

Чтобы организм мог самостоятельно производить коллаген, ему необходим белок как животный, так и растительный. Поэтому в меню обязательно должны быть нежирное мясо и рыба, молочные продукты и бобовые.

Сера и селен

Сера содержится во всех клетках нашего организма, но больше всего ее в коже и хрящах. Она участвует в производстве коллагена – без серы он попросту не образовывался бы в организме. Не синтезировались бы протеогликаны – другие молекулы, входящие в состав хрящевой ткани. По своей форме они похожи на ершики для мытья посуды, между «щетинками» которых располагается вода. Удерживая ее, эти молекулы обеспечивают увлажненность хряща, а от этого во многом зависит его способность выдерживать нагрузку.

При артрите количество протеогликанов в хряще сокращается – он становится более сухим и ломким. Если на этом фоне в организме возникает дефицит серы, болезненный процесс ускоряется. Поэтому ее нехватку обязательно нужно восполнять. При этом важно, чтобы в меню были продукты, богатые не только серой, но и селеном. Без этого микроэлемента сера не может стать строительным материалом для хряща.

Что съесть?

Серой богаты говядина, курица, кета, треска, морской окунь. Много этого макроэлемента в яйцах, бобовых и крупах, редьке, редиске, луке, всех видах капусты, яблоках, сливах, крыжовнике.

С селеном все несколько сложнее. Его очень много в бразильских орехах, мидиях, креветках, кокосе – продуктах, которые многим не по карману. Но необязательно выбирать деликатесы. Селен можно получить из яиц, молока, трески, чеснока, цельнозернового хлеба. Содержание микроэлемента в них меньше, чем в морепродуктах, но, если такая еда бывает на вашем столе регулярно, проблем, скорее всего, не возникнет. Кстати, есть один хороший источник селена, который стоит недорого, – это морская капуста.

Жирные кислоты омега-3

Чтобы снизить риск воспалительных явлений и уменьшить их, в рационе должно быть достаточно полиненасыщенных жирных кислот омега‑3. Они не только обладают противовоспалительными свойствами, но и активизируют в хряще восстановительные процессы.

Что съесть?

Жирную рыбу: селедку, семгу, сардины, скумбрию. Они достаточно калорийны, поэтому желательно не добавлять к ним масла при приготовлении, не жарить, а запекать или готовить на пару. Будут полезны заправки для салатов на основе льняного масла – в нем тоже много омега‑3 кислот. В день достаточно 1–2 чайные ложки.

Артрит

Артрит

Артрит – это обобщающее название воспалительных заболеваний суставов. Воспалительный процесс может затронуть только один сустав, или сразу несколько. В последнем случае говорят о полиартрите. Наиболее часто поражаются такие крупные суставы как коленный, тазобедренный, плечевой. Локтевой и голеностопный сустав воспаляются гораздо реже. Также артрит может поразить мелкие суставы.

Женщины страдают артритом чаще мужчин. Хотя артрит обнаруживается во всех возрастных группах (в том числе и среди детей), с возрастом вероятность заболевания возрастает. К 65 годам артрит выявляется в 80% случаев.

Возможные осложнения артрита

Запущенный артрит приводит к разрушению сустава. В суставе могут накапливаться кристаллические отложения, возникать кисты, шпоры. Сустав может деформироваться, в результате чего иногда подвижность конечности полностью утрачивается. Также возможны такие осложнения, как:

• гнойное воспаление окружающих тканей;
• воспаление костей;
• сепсис (заражение крови).

Причины артрита

Причины артрита

Факторы, увеличивающие риск возникновения артрита:

• генетическая предрасположенность (свойственна исключительно женщинам);
• избыточная нагрузка на суставы (например, вследствие занятий спортом);
• инфекционные заболевания;
• злоупотребление кофеином;
• курение;
• избыточный вес.

Патологические изменения в суставе могут быть связаны с повреждением суставного хряща, покрывающего кости в месте их сочленения. Подобный характер заболевания присущ дегенеративным артритам, к которым относятся, прежде всего, травматический артрит и остеоартроз.

Другую группу образуют воспалительные артриты. Эти заболевания связаны с воспалением синовиальной оболочки, выстилающей изнутри суставную капсулу. К воспалительным артритам относятся, прежде всего:

• инфекционный артрит (прямое проникновение инфекции в сустав);

Симптомы артрита

Симптомы артрита

При инфекционном артрите обычно присутствуют общие симптомы инфекционного заболевания – повышение температуры тела, ломота и озноб. Но, в любом случае, главным источником жалоб остаётся пораженный сустав. Основные симптомы следующие:

Боль в пораженном суставе может появляться при нагрузке на сустав (во время движения) или возникать к концу ночи. Утром в больном суставе часто наблюдается скованность (ограниченная подвижность). Потом, в течение дня человек «расхаживается», подвижность восстанавливается, боль исчезает или уменьшается. При остром артрите боль в суставе может иметь постоянный характер. При хроническом артрите тяжесть симптомов возрастает постепенно.