Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Эндопротезирование суставов при ревматоидном артрите: влияние диагноза на операцию

Эндопротезирование суставов при ревматоидном артрите: влияние диагноза на операцию

По статистике, ревматоидным артритом (РА) страдает около 1% населения планеты, причем среди женщин заболеваемость в несколько раз выше, чем среди мужчин.

Каждому восьмому пациенту с РА через 13 лет с момента манифестации болезни требуется эндопротезирование. Причиной чаще всего является недостаточная эффективность консервативного лечения, позднее назначение базисных противовоспалительных (БПВП) и генно-инженерных биологических (ГИБП) препаратов. Необходимость делать операцию может возникать и в результате высокой активности самого заболевания.

ревматоидный артрит пальцев рук

Ревматоидный артрит пальцев рук

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — одно из распространенных системных заболеваний соединительной ткани. Для болезни характерно образование в организме аутоантител к синовиальным оболочкам суставов. При этом в крови пациентов обнаруживают IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы). Практически у всех больных выявляют повышенный уровень антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (anti-CCP).

Образовавшиеся антитела атакуют синовиальную оболочку суставов и вызывают развитие воспалительного процесса в ней. Со временем воспаление распространяется на периартикулярные ткани, хрящи и даже кости. Это приводит к их постепенному разрушению. Со временем пораженные суставы деформируются и перестают справляться со своими функциями. Человека начинают беспокоить сильные боли, которые тяжело поддаются лечению и со временем усиливаются.

На начальных стадиях РА проявляется такими симптомами:

  • утренняя скованность в суставах, которая исчезает в течение дня;
  • незначительное повышение температуры, периодическая бессонница и отсутствие аппетита;
  • появление характерных ревматоидных узелков, чаще на разгибательной поверхности локтей;
  • прогрессирующие боли и деформация пораженных суставов при отсутствии лечения.

Как правило, аутоиммунное воспаление сначала поражает мелкие суставы кистей. Позже воспаляться могут крупные суставы (коленные, тазобедренные) с развитием гонартроза и коксартроза. Их поражение в дальнейшем и приводит к необходимости в хирургическом вмешательстве.

Однако ревматоидный артрит не всегда является основанием для эндопротезирования. Потребность в замене суставов часто возникает у людей с асептическим некрозом, деформирующим артрозом и остеопорозом. Эти заболевания также могут стать причиной тяжелого повреждения колена/ТБС. РА в таком случае — только сопутствующая патология, которая затрудняет выполнение операции.

Установка эндопротеза при ревматоидном артрите

Ревматоидным артритом болеют в основном женщины старше 40-50 лет. Помимо массивного разрушения суставов у таких пациенток часто выявляют сопутствующий остеопороз, для которого характерно снижение плотности костной ткани. В таких условиях надежная фиксация эндопротеза возможна лишь при использовании костного цемента. Поэтому при РА в большинстве случаев устанавливают именно цементные эндопротезы. Установку бесцементных моделей выполняют только в молодом возрасте, при хорошем состоянии костной ткани.

У пациентов с высокоактивным РА обычно выявляют массивное поражение синовиальных оболочек и разрушение костной ткани (значительное истончение стенок и дна вертлужной впадины ТБС). В таком случае в ходе операции врачам приходится выполнять тотальную синовэктомию, проводить реконструкцию вертлужной впадины и пластику костных дефектов.

На поздних стадиях РА практически у всех больных нарушается кровообращение и микроциркуляция в мягких тканях конечностей, а также повреждаются околосуставные ткани. На фоне приема лекарственных препаратов у многих пациентов наблюдается иммуносупрессия. Все это повышает риск развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Поэтому при эндопротезировании у таких больных крайне важна малотравматичность операции, минимальное повреждение мягких тканей, усиленная профилактика тромбозов и инфекции.

Залогом успешного эндопротезирования при РА является снижение активности заболевания перед планируемым хирургическим вмешательством и профилактика остеопороза. Если больной не получал базисную противовоспалительную и генно-инженерную терапию, ему сначала рекомендуют пройти курс лечения. Операцию планируют лишь по достижении низкой активности болезни.

Отметим, что выполнение эндопротезирования не требует отмены базисных и гормональных препаратов перед операцией. Однако ГИБП должны быть отменены как минимум за 4-6 месяцев до хирургического вмешательства. В противном случае у больного повышается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе антибактериальных. В какие сроки после операции возобновлять прием ГИБП — врачи определяют в индивидуальном порядке.

Степень риска при проведении операции

У пациентов с активным ревматоидным артритом риск осложнений выше, чем у тех, кто оперируется из-за деформирующего артроза или асептического некроза. Причина этого — сопутствующее РА массивное поражение синовиальных оболочек и периартикулярных тканей, грубые дефекты костей, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета.

Распространенные осложнения эндопротезирования при РА:

    ;
  • нестабильность эндопротеза и связочного аппарата сустава;
  • периостальные и перипротезные переломы;
  • тромбофлебит и тромбоэмболия.

Больным с РА после операции чаще остальных требуется длительная госпитализация и сложные ревизионные операции. Примечательно, что у таких пациентов увеличиваются сроки заживления послеоперационной раны. Если в среднем после операции на колене швы снимают через 14-15 дней, то в случае с ревматоидным артритом — только спустя 16-17 дней.

Читать еще:  «»»Прыщ»» на яичках»

Шов на коленном суставе.

Шов на коленном суставе.

Долгосрочные перспективы

Тотальное эндопротезирование позволяет полностью устранить болевой синдром, улучшить функциональные способности сустава и повысить качество жизни пациента. При отсутствии осложнений после операции больной может вернуться к активному образу жизни. Вне зависимости от возраста, хирургическое вмешательство является эффективным методом как медицинской, так и социальной реабилитации.

После эндопротезирования всем пациентам требуется периодическое рентгенологическое обследование и КТ зоны оперированного сустава. Их выполняют с целью ранней диагностики нестабильности эндопротеза.

Замена колена/ТБС не является поводом для прекращения базисной противовоспалительной, гормональной и генно-инженерной терапии. Напротив, всем пациентам требуется дальнейшее консервативное лечение с назначением адекватных доз лекарственных препаратов. Это необходимо для подавления активности заболевания и предотвращения дальнейшей деструкции суставов.

Итоги

Потребность в замене крупных суставов у больных с РА возникает в двух случаях:

  • при высокой активности болезни, которая привела к тяжелому поражению коленного/тазобедренного сустава;
  • при сопутствующем асептическом некрозе, деформирующем остеоартрозе и остеопорозе.

Выполнение операции при ревматоидном артрите сопряжено с рядом трудностей. Чтобы добиться хороших результатов, врачам необходимо рационально комбинировать консервативные и оперативные методы лечения. Пациентам с РА требуется назначение гормональных, базисных противовоспалительных и генно-инженерных препаратов. Также им необходима усиленная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Сегодня врачи стараются использовать рациональный подход к лечению ревматоидного артрита. Он заключается в раннем назначении адекватных доз БПВП, тщательном контроле ревматолога за эффективностью лечения, своевременном подключении к терапии ГИБП. С одной стороны, это позволяет уменьшить потребность в дальнейшем эндопротезировании, с другой — снизить активность заболевания и в целом улучшить результаты хирургического лечения.

Факторы, определяющие риск возникновения переломов у больных ревматоидным артритом*

Ревматоидный артрит (РА) – наиболее распространенное аутоиммунное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. В мире этим заболеванием страдают от 0,5 до 1% людей [1]. Среди наиболее частых социально значимых, жизнеугрожающих осложнений течения и терапии РА рассматриваются сердечно-сосудистые катастрофы, тяжелые инфекции, амилоидоз и переломы различных локализаций, которые, по данным зарубежных авторов, у больных РА возникают в 1,5–2 раза чаще, чем в популяции. Что касается перелома шейки бедра (ШБ), наиболее опасного перелома в отношении дальнейшего прогноза для жизни и трудоспособности, его относительный риск (ОР) достигает 2,1 [2]. По данным финских авторов, этот показатель еще выше – 3,26 [3]. Не менее значимыми причинами снижения качества жизни и инвалидизации являются деформации и переломы позвонков. У больных РА они случаются в 2–4 раза чаще, чем в популяции [4–6].

К наиболее значимым факторам риска переломов у больных РА относятся: снижение минеральной плотности кости (МПК), прием и кумулятивная доза глюкокортикостероидов (ГКС), менопауза, низкий индекс массы тела (ИМТ), склонность к падениям. Однако наибольший интерес представляет вклад самого заболевания и его течения, хронического воспаления и концентрации провоспалительных цитокинов в моделирование и ремоделирование костной ткани, в увеличение риска переломов у больных РА.

Как известно, периартикулярный остеопороз – наиболее ранний признак изменений в костной ткани при РА. Генерализованный остеопороз присоединяется позже. Установлено, что в патогенезе вторичного остеопороза и эрозивно-деструктивных изменений в суставах при РА ключевую роль играют провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 6, 1 и др.). Провоспалительные цитокины способны связываться с рецепторами на поверхности остеокластов и запускать процессы костной резорбции. Из-за дисбаланса между костеобразованием и костной резорбцией нарушается минерализация, изменяется структура и микроархитектоника костной ткани, уменьшается плотность кости. Это приводит к возникновению остеопороза, снижению прочности кости, а в конечном итоге – к переломам.

В ряде зарубежных исследований были проанализированы возможные факторы риска (ФР) переломов у больных РА. В некоторых работах использовали небольшие выборки, что повлияло на репрезентативность полученных результатов [7, 8]. В одних исследованиях изучались конкретные локализации переломов (только вертебральные [1, 4, 7, 9] или, напротив, вневертебральные [3, 10]), в других – круг анализируемых потенциальных факторов риска был слишком мал и многие важные характеристики РА или терапии ГКС не рассматривались [11]. Таким образом, вопросы, у каких больных РА имеется максимальный риск переломов, кому из них в первую очередь назначать профилактические или лечебные мероприятия и на каком этапе, остаются нерешенными.

Цель исследования – охарактеризовать группы больных РА с переломами и без переломов в анамнезе для дальнейшего выделения возможных факторов риска переломов.

Материалы и методы исследования

Данная работа представляет собой фрагмент многоцентровой программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение», проведенной в 2010–2011 г. и включавшей мужчин и женщин в возрасте 18 лет и старше с достоверным диагнозом «ревматоидный артрит» в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологии (American College of Rheumatology, ACR) 1987 г., с исходной денситометрической оценкой МПК и возможностью динамического наблюдения на протяжении не менее 3 лет. Для настоящего исследования были отобраны 254 женщины в возрасте от 18 до 85 лет с давностью заболевания от полугода до 42 лет. На всех больных были заполнены специально разработанные тематические карты, данные внесены в таблицу Exсel для дальнейшей статистической обработки. Сведения о больных включали результаты опроса, оценку коморбидных состояний, осмотр, анализы крови (скорость оседания эритроцитов (СОЭ), тест на C-реактивный белок (СРБ), гемоглобин, общепринятые биохимические показатели), оценку активности заболевания (DAS28 – disease activity score) и опросник для оценки состояния здоровья (HAQ – Health Assessment Questionnaire). Пациенткам была выполнена рентгенография кистей и стоп, грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Подсчет общего числа эрозий и сужений суставных щелей по методу Sharp проведен у 108 больных, оценка индекса деформаций по методу Genant – у 173 больных в возрасте от 18 до 65 лет. МПК в поясничном отделе позвоночника (L1–L4) определена у 198 больных, в проксимальном отделе бедренной кости – у 184, в костях предплечья (средняя треть лучевой кости) – у 134 с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-ray absorbtiometry – DXA) на аппарате Hologic QDR1000. У женщин в постменопаузальном периоде диагноз остеопороза был установлен по T-критерию ≤ -2,5 стандартных отклонения (СО) от пика костной массы, у женщин с сохраненным менструальным циклом – по Z-критерию ≤ -2,5 СО в соответствии с рекомендациями Международного общества по клинической денситометрии 2007 г. [12]. Значения МПК от -1 до -2,5 СО по T- или Z-критерию у женщин после/до менопаузы соответственно свидетельствовали об остеопении.

Читать еще:  Ребиф для подкожных инъекций: побочные эффекты

Были проанализированы данные анамнеза: характер перелома (низкоэнергетический или полученный в результате травмы при падении с высоты собственного роста), возраст больных на момент возникновения перелома, возникновение перелома до/после наступления РА, менопаузы, количество и локализация переломов. Сведения о переломах подтверждены медицинской документацией или рентгенограммами.

Статистическая обработка материала выполнена с использованием программ Microsoft Excel, Biostatistics Version 4.03, Statistic 6.

254 больных РА были разделены на две группы. В 1-ю группу вошла 101 (39,8%) пациентка с низкоэнергетическими переломами в анамнезе, во 2-ю группу – 153 (60,2%) пациентки без переломов. Основные характеристики больных каждой группы представлены в табл. 1.

Средний возраст пациенток 1-й группы составил 59,8 ± 11,8 года, 2-й группы – 56,1 ± 11,4 года (р 0,05).

Различий в оценке степени активности заболевания по показателю DAS28 между группами не выявлено. В обеих группах на момент исследования преобладали больные с умеренной степенью активности. Среднее значение показателя HAQ оказалось выше в группе больных с переломами – 1,720 ± 0,755 vs 1,431 ± 0,806 (р 2 баллов имели 39,5 и 24,8% женщин 1-й и 2-й группы соответственно (р 0,05) соответственно. Остеопороз в ШБ также достоверно чаще наблюдали у больных с переломами в анамнезе по сравнению с пациентами без переломов (39,4 vs 24,1%, р 0,05) соответственно. В костях предплечья остеопороз диагностирован у 67,3% женщин в группе с переломами и у 41% – в группе без переломов (р

О Всемирном дне борьбы с артритом. Диета при артрите

Медицине известны десятки видов артрита с разными проявлениями и причинами (ревматоидный, подагрический, реактивный и другие). Это заболевание чаще всего провоцируется инфекцией, сбоем в работе иммунной системы или нарушением обмена веществ. Отличить артрит от артроза достаточно легко – его основным признаком является воспалительный процесс в области пораженного сустава. Его можно распознать по покраснению кожи, повышению температуры в этой зоне, появлению припухлости.

Остановить этот процесс только при помощи диеты не получится – нужно полноценное лечение. Однако, наполнив рацион определенными компонентами, можно улучшить питание хряща и создать более комфортные условия для его функционирования. Какие же вещества необходимы в первую очередь?

Коллаген

Особый белок, который в большом количестве содержится в хрящевой ткани, связках и коже. В суставном хряще волокна коллагена образуют своеобразную сеть. Она по сути является каркасом хряща, придает ему прочность и упругость, позволяет компенсировать нагрузку во время движения. Неудивительно, что при недостатке коллагена хрящ становится уязвимым. Коллаген синтезируется в организме. Но при артрите его, как правило, недостаточно, поэтому в рацион желательно включать богатые им продукты.

Что съесть

Людям, страдающим артритом, нередко рекомендуют есть побольше холодца именно потому, что в этом блюде много полезного коллагена. Однако в студне велико и содержание холестерина. Поэтому есть его желательно не чаще одного раза в неделю (а если у вас диагностировали атеросклероз или гипертонию, то еще реже). В другие дни холодец лучше заменить заливным из рыбы или фруктовым желе. При их приготовлении используется желатин, который по своей сути является коллагеном, только несколько измененным.

Читать еще:  декапептил при эко

Чтобы организм мог самостоятельно производить коллаген, ему необходим белок как животный, так и растительный. Поэтому в меню обязательно должны быть нежирное мясо и рыба, молочные продукты и бобовые.

Сера и селен

Сера содержится во всех клетках нашего организма, но больше всего ее в коже и хрящах. Она участвует в производстве коллагена – без серы он попросту не образовывался бы в организме. Не синтезировались бы протеогликаны – другие молекулы, входящие в состав хрящевой ткани. По своей форме они похожи на ершики для мытья посуды, между «щетинками» которых располагается вода. Удерживая ее, эти молекулы обеспечивают увлажненность хряща, а от этого во многом зависит его способность выдерживать нагрузку.

При артрите количество протеогликанов в хряще сокращается – он становится более сухим и ломким. Если на этом фоне в организме возникает дефицит серы, болезненный процесс ускоряется. Поэтому ее нехватку обязательно нужно восполнять. При этом важно, чтобы в меню были продукты, богатые не только серой, но и селеном. Без этого микроэлемента сера не может стать строительным материалом для хряща.

Что съесть?

Серой богаты говядина, курица, кета, треска, морской окунь. Много этого макроэлемента в яйцах, бобовых и крупах, редьке, редиске, луке, всех видах капусты, яблоках, сливах, крыжовнике.

С селеном все несколько сложнее. Его очень много в бразильских орехах, мидиях, креветках, кокосе – продуктах, которые многим не по карману. Но необязательно выбирать деликатесы. Селен можно получить из яиц, молока, трески, чеснока, цельнозернового хлеба. Содержание микроэлемента в них меньше, чем в морепродуктах, но, если такая еда бывает на вашем столе регулярно, проблем, скорее всего, не возникнет. Кстати, есть один хороший источник селена, который стоит недорого, – это морская капуста.

Жирные кислоты омега-3

Чтобы снизить риск воспалительных явлений и уменьшить их, в рационе должно быть достаточно полиненасыщенных жирных кислот омега‑3. Они не только обладают противовоспалительными свойствами, но и активизируют в хряще восстановительные процессы.

Что съесть?

Жирную рыбу: селедку, семгу, сардины, скумбрию. Они достаточно калорийны, поэтому желательно не добавлять к ним масла при приготовлении, не жарить, а запекать или готовить на пару. Будут полезны заправки для салатов на основе льняного масла – в нем тоже много омега‑3 кислот. В день достаточно 1–2 чайные ложки.

Артрит

Платонов Антон Викторович - Травматолог-ортопед

Изображение 1: Артрит - клиника Семейный доктор

Артрит

Артрит – это обобщающее название воспалительных заболеваний суставов. Воспалительный процесс может затронуть только один сустав, или сразу несколько. В последнем случае говорят о полиартрите. Наиболее часто поражаются такие крупные суставы как коленный, тазобедренный, плечевой. Локтевой и голеностопный сустав воспаляются гораздо реже. Также артрит может поразить мелкие суставы.

Женщины страдают артритом чаще мужчин. Хотя артрит обнаруживается во всех возрастных группах (в том числе и среди детей), с возрастом вероятность заболевания возрастает. К 65 годам артрит выявляется в 80% случаев.

Возможные осложнения артрита

Запущенный артрит приводит к разрушению сустава. В суставе могут накапливаться кристаллические отложения, возникать кисты, шпоры. Сустав может деформироваться, в результате чего иногда подвижность конечности полностью утрачивается. Также возможны такие осложнения, как:

  • гнойное воспаление окружающих тканей;
  • воспаление костей;
  • сепсис (заражение крови).

Причины артрита

Изображение 2: Артрит - клиника Семейный доктор

Причины артрита

Факторы, увеличивающие риск возникновения артрита:

  • генетическая предрасположенность (свойственна исключительно женщинам);
  • избыточная нагрузка на суставы (например, вследствие занятий спортом);
  • инфекционные заболевания;
  • злоупотребление кофеином;
  • курение;
  • избыточный вес.

Патологические изменения в суставе могут быть связаны с повреждением суставного хряща, покрывающего кости в месте их сочленения. Подобный характер заболевания присущ дегенеративным артритам, к которым относятся, прежде всего, травматический артрит и остеоартроз.

Другую группу образуют воспалительные артриты. Эти заболевания связаны с воспалением синовиальной оболочки, выстилающей изнутри суставную капсулу. К воспалительным артритам относятся, прежде всего:

  • инфекционный артрит (прямое проникновение инфекции в сустав);

Изображение 3: Артрит - клиника Семейный докторСимптомы артрита

Симптомы артрита

При инфекционном артрите обычно присутствуют общие симптомы инфекционного заболевания – повышение температуры тела, ломота и озноб. Но, в любом случае, главным источником жалоб остаётся пораженный сустав. Основные симптомы следующие:

Боль в пораженном суставе может появляться при нагрузке на сустав (во время движения) или возникать к концу ночи. Утром в больном суставе часто наблюдается скованность (ограниченная подвижность). Потом, в течение дня человек «расхаживается», подвижность восстанавливается, боль исчезает или уменьшается. При остром артрите боль в суставе может иметь постоянный характер. При хроническом артрите тяжесть симптомов возрастает постепенно.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector