Реабилитация после перелома голеностопа: советы врача

Реабилитация после перелома голеностопа: советы врача

Реабилитация после перелома голеностопа подразумевает возвращение прежней функциональности тканей, уничтоженных или ослабленных травмой и ее последствиями. В загипсованном состоянии нагрузка на мышцы почти полностью прекращается, что приводит к их атрофии и, как следствие, ухудшению снабжения питанием и кислородом всех прилегающих тканей костей и суставов.

Голеностопный сустав имеет сложное строение. Травмироваться может любая из трех костей, будь то малоберцовая, большеберцовая или таранная, однако в любом случае это приведет к разрывам мышечных тканей и связок.

Симптоматика повреждений голеностопа минимальна, поэтому обнаружить серьезные изменения в суставе без снимков практически невозможно.

Основные задачи восстановительного периода:

• повернуть вспять процессы атрофии мышц и деструктивных изменений в сосудах;
• вернуть суставу подвижность;
• предотвратить застой жидкостей в восстанавливаемой конечности;
• повысить двигательную активность сустава.

Как человек может получить травму лодыжки

Как правило, повреждение лодыжки происходит после сильного удара по ноге в область голеностопа. Иногда травма возникает в результате подворачивания стопы. Такое может произойти при неудачном прыжке или приземлении.

Особенно часто повреждения сустава случаются у людей в возрасте, для которых движение по гололеду или даже лестнице может быть опасным.

Любое деструктивное движение сустава: сгиб или скручивание — может стать причиной перелома голеностопа.

Перелом голеностопа (лодыжки) случается часто. Получить эту травму довольно просто, однако для излечения и восстановления необходимо потратить немало усилий и времени.

Лечение и реабилитация после перелома лодыжки

• рекомендуется подобрать супинатор точно по меркам пациента;
• необходимо записаться на массаж, предотвращающий застаивание в голеностопном суставе венозной крови.

Начинать выполнять даже самые простые занятия нужно только после разрешения врача и по его рекомендациям, поскольку подбор упражнений и нагрузка зависят от характера повреждения и актуального состояния пациента.

С разрешения врача можно попытаться начать ходить: обязательно сначала на двух костылях, осторожно нагружая больную ногу.

После перелома со смещением необходимо регулярно ходить к врачу и проводить контроль с помощью рентгенографии до полного восстановления работы сустава.

Если длительно сохраняется упорная боль, следует обратиться к врачу, так как это может быть сигналом о появившихся осложнениях.

Рекомендации по питанию

Восстановление после перелома — длительный процесс, ускорить который можно посредством организации правильного питания. В рацион включаются кальцийсодержащие продукты:

• мак;
• кунжут;
• разные орехи;
• молочные и кисломолочные продукты;
• бобовые (фасоль, соя);
• разные сорта рыбы;
• зеленые яблоки и овощи (капуста белокочанная, пекинская и др.);
• холодец (употребление этого блюда ускорит восстановление хрящевой ткани).

Отлично восполняет недостаток кальция молотая яичная скорлупа, обладающая высокой усваиваемостью. Ее можно добавлять в блюда или употреблять в натуральном виде.

Баланс витаминов и микроэлементов будет поддерживать в оптимальном состоянии смесь, приготовленная из стакана изюма, грецких орехов, меда, кураги и 2 лимонов. Тщательно промытые изюм и курага недолго замачиваются в воде, после чего прокручиваются через мясорубку вместе с орехами. Далее смесь смешивается с медом и лимонным соком. Вкусное лекарство необходимо принимать по чайной ложке 3 трижды в день.

Как разработать лодыжку после перелома

Восстановление предполагает врачебную помощь, однако быстрое восстановление возможно только в сочетании с направленной активностью и терпением самого пациента. В течение первой недели следует стараться двигаться, используя костыли и ходунки. Пациент должен понимать, что это необходимо, и желать скорее вернуться к нормальной жизни.

В конце недели можно начать осторожно шевелить пальцами на травмированной ноге. Ногами также следует стараться совершать различные движения: сгибания и разгибания, упражнения для колен и тазобедренного сустава.

Постепенно осваивается самостоятельная посадка в кровати со спущенными к полу ногами. Если это уже легко удается, можно приступить к комплексу упражнений для активизации мышц и сухожилий для обеих ног. Необходимо:

• собирать и переносить рассыпанные на полу предметы (карандаши, мелкие камешки, бусы) пальцами ног;
• перекатывать мячик (палку, бутылку) ногами;
• наклоняться вперед и назад, сгибая и разгибая при этом голеностоп;
• вращать ногами (изображать вращение педалей велосипеда);
• с посильной амплитудой делать ножницеобразные махи ногами, лежа на спине;
• сгибать стопу и разгибать, вытягивая носок, это насколько возможно;
• вращать стопами в разные стороны (это упражнение можно делать стоя, вращая стопами поочередно, или сидя, делая это обеими ногами).

Также по возможности нужно заниматься лечебной ходьбой на носочках и пятках, боком, в полуприседе, спиной вперед (аккуратно!).

При наличии болевых ощущений можно использовать обезболивающую мазь, однако при сильном и даже невыносимом дискомфорте следует не преодолевать его, а обратиться к врачу, поскольку это может быть признаком осложнения.

Комплекс упражнений для разработки мышц после перелома ноги

Регулярно следует выполнять упражнения, которые помогут мышцам быстро обрести тонус и восстановят нормальный баланс при ходьбе. Рекомендуется сначала воспользоваться помощью врача или инструктора по ЛФК, которые проконтролируют правильность выполнения и объяснят подробно, как разработать лодыжку после перелома.

С мячом

Пациент поясницей прижимает к стене специальный мяч — физиобол. Стопы и туловище при этом выдвинуты вперед. Следует плавно приседать, чтобы мяч не падал. Колени при этом должны сгибаться до образования прямого угла (на 90°).

На платформе

Стоя на неустойчивой поверхности, здоровую ногу нужно слегка согнуть в колене. Сначала необходимо просто научиться балансировать и держать равновесие. После освоения можно взять мяч и, не теряя устойчивого положения, кидать его в стенку и ловить. Упражнение активизирует мышцы-стабилизаторы и восстанавливает равновесие.

Прыжки

Прыгать нужно на каждой ноге поочередно вдоль линии, нанесенной на полу. С каждым прыжком приземляться нужно по разные ее стороны. Укрепляются бедренные мышцы, тренируются баланс и координация движений. По тому, насколько легко это удается, можно оценить степень разработанности сустава после перелома голеностопа.

На валике

Поочередно стоять ногой на валике, второй ногой необходимо выполнять умеренные махи назад и вбок. Для устойчивости ногу, стоящую на валике, нужно слегка согнуть, удерживаясь при этом в выпрямленном состоянии. Можно применить петлю из эластичной ленты, закрепляемую внизу стены. Ее надевают на ногу, которая делает махи.

Можно просто стоять на ноге, удерживая равновесие с помощью эластичной петли на второй ноге. Ноги необходимо чередовать.

При соблюдении советов врача и собственных желании и упорстве подвижность сустава восстанавливается полностью за довольно короткое время.

Жалоба на нарушение разумных сроков расследования уголовного дела

Клинскому городскому
прокурору Московской области
советнику юстиции
Селиверстову П.В.

от __________________________,
адвоката МКА «Легис Групп»
г. Москва, 4-й Лесной пер., д.4,
Бизнес-центр «White Stone»
тел.: _________________________
e-mail: _________________________
действующего в интересах Г., потерпевшего по уголовному делу №98140

на нарушение разумных сроков расследования уголовного дела

31.10.2014 дознавателем ОД ОМВД России по Клинскому району возбуждено уголовное дело № 98140 по факту причинения

05.07.2014 гр. Г. телесных повреждений в виде апикального перелома наружной лодыжки без смещения, который расценивается как вред здоровью средней тяжести.

02.04.2015 дознавателем ОД ОМВД России по Клинскому району принято решение о приостановлении предварительного дознания по данному уголовному делу по основанию, предусмотренному п.1 (2) ч.1 ст. 208 УПК РФ, то есть в связи с неустановлением лиц, причастных к совершенному преступлению.

24.08.2015 указанное постановление мной обжаловано Клинскому городскому прокурору.

02.09.2015 Клинской городской прокуратурой указанная жалоба удовлетворена в полном объеме: обжалуемое постановление дознавателя отменено 03.09.2015, уголовное дело направлено на дополнительное расследование, в ответе прокуратуры также подчеркнуто, что установлен факт волокиты со стороны дознавателя.

Несмотря на принятые прокуратурой меры, права и законные интересы моего доверителя до настоящего времени не восстановлены, виновные в преступлении лица не понесли наказания, предусмотренного законом.

Данное уголовное дело мной было ранее изучено, считаю, что в деле достаточно доказательств, изобличающих виновных лиц.

1. Потерпевший Г., будучи предупрежденным об уголовной ответственности за заведомо ложный донос, в своем заявлении просил дать оценку действиям гр. Д.А. и Д.И., которые причинили ему 05.07.2014 телесные повреждения (л.д.3). Исходя из показаний самого потерпевшего Г., свидетелей Ч., М., малолетнего сына потерпевшего Г., Д. были причинены Г. указанные выше повреждения в результате внезапно возникших неприязненных отношениях. Сам факт конфликта не отрицают и Д. Возможность причинения повреждений потерпевшему по тому сценарию, который описывает Г., подтверждает и судебно – медицинская экспертиза №356 (л.д. 141-146). Более того, проведенное психофизиологическое исследование свидетеля Д.И. (л.д. 220- 229) показало, что Д.И. нанес удар потерпевшему по ноге, причинив ему перелом, что он умышленно говорит об обратном, для того, чтобы уйти от ответственности, и для того, чтобы ответственности избежал его отец, Д.А. Таким образом, считаю, что дознанием уже собрано достаточное количество доказательств для привлечения виновных лиц к уголовной ответственности, оснований для недоверия показаниям потерпевшего и свидетелей по делу не имеется.
2. В материалах уголовного дела отсутствуют сведения об исполнении письменных указаний прокурора, до настоящего времени не собран в полной мере характеризующий материал на Д.
3. При ознакомлении со справкой психофизиологического исследования Д. установлено, что последний фактически не ответил на поставленные вопросы, установить истинность его суждений не представилось возможным, экспертом рекомендовано повторное исследование с помощью полиграфа, которое до настоящего времени не назначено и не проведено.

После ответа прокуратуры в начале сентября 2015, дознаватель не уведомил о результатах расследования данного дела, моего доверителя держат в неведении для того, чтобы истекли сроки привлечения к уголовной ответственности. В связи с вышеуказанным, считаю, что дознавателем умышленно нарушается разумный срок расследования уголовного дела, предусмотренный ст. 6.1 УПК РФ.

Перелом лодыжки

Для лечения перелома лодыжки используют фиксацию костей с помощью гипсовой повязки или хирургическую операцию. Полное восстановление после перелома обычно занимает от 8 до 12 недель. Если вы подозреваете у себя перелом голеностопа, немедленно обратитесь в травмпункт.

Если вы повредили лодыжку, на перелом может указывать следующее:

• боль в нижней части голени, стопе;
• невозможность продолжать движение;
• припухлость лодыжки;
• «хруст» при попытке прощупать место травмы;
• деформация ноги в области голеностопа;
• кость проткнула поверхность кожи (открытый или осложненный перелом).

Иногда из-за боли при переломе лодыжки человек испытывает обморочное состояние, головокружение или чувство общего недомогания.

Отличить легкий перелом (без смещения костей или поднадкостничный) от вывиха или ушиба может быть затруднительно. Поэтому для точной диагностики нужно сделать рентген.

Что делать при переломе лодыжки (голеностопа)

Попытайтесь избежать какой-либо нагрузки на ногу. Попросите знакомого или родственника отвезти вас в ближайший травмпункт или вызовите скорую помощь. Во время транспортировки до машины помощник должен поддерживать вас со стороны поврежденной ноги, в то время как вы передвигаетесь с помощью другой ноги. В ожидании медицинской помощи желательно приложить к месту травмы лед, обернутый в ткань (например, полотенце), и придать ноге возвышенное положение.

Вы можете принять безрецептурные болеутоляющие препараты для снижения боли. Ибупрофен или парацетамол — хороший выбор. В случае открытого перелома нужно вызвать скорую помощь.

Лечение перелома лодыжки у врача

Врач должен обеспечить вам надежное обезболивание. Для этого применяют инъекции обезболивающих препаратов, реже — капельницы с лекарственным средством или ингаляционный наркоз.

Чтобы подтвердить перелом и выбрать правильную тактику лечения необходимо рентгеновское исследование поврежденной ноги. В случае смещения костей в области перелома, врач проведет закрытую репозицию, то есть постарается вернуть костные отломки в правильное положение, сопоставив их между собой, без операции. Во время процедуры вы не должны чувствовать боли, так как врач проводит тщательную анестезию. Простые переломы без смещения не требуют репозиции. Репозиция костей помогает справиться с болью и отеком лодыжки и снижает риск возникновения осложнений в результате перелома.

После того, как будет восстановлено нормальное положение костей, вам наложат гипсовую повязку или лонгету. Вам запретят опираться на сломанную лодыжку, поэтому для ходьбы понадобятся костыли. В травмпункте вам дадут обезболивающее и сообщат, когда и куда вам нужно будет прийти на осмотр. В дальнейшем лечением вашей сломанной лодыжки займется травматолог.

Как правило, переломы лодыжки срастаются за 6-8 недель, в течение которых вам придется пробыть в гипсе. Через четыре недели вы сможете перемещать некоторый вес на поврежденную ногу или заменить гипс на специальную съёмную обувь. До того, как кости срастутся, вам придется регулярно посещать врача и делать контрольные рентгеновские снимки.

Более серьезные переломы часто требуют хирургической операции для проведения репозиции костей. При выполнении хирургической операции обычно используется общий наркоз (когда вас погружают в состояние сна).

Хирург делает разрез кожи около лодыжки и возвращает кости в нормальное положение. Чтобы зафиксировать отломки используют металлические пластины, винты, спицы и другие приспособления. Затем рана зашивается. Эта операция называется открытой репозицией с использованием металлоконструкций (внутренняя фиксация перелома). Как правило, металлоконструкции не удаляются, если они не вызывают проблем.

В редких случаях хирург может использовать внешний аппарат для фиксации сломанных костей. Эту процедуру называют внешней фиксацией. Большинство людей останется в больнице в течение двух или трех дней после операции.

Восстановление после перелома лодыжки (голеностопа)

Для заживления сломанной лодыжки требуется приблизительно от 6 до 12, но может потребоваться больше времени, чтобы полностью восстановить движение голени и стопы. То, как скоро вы сможете вернуться к работе, зависит от того, насколько серьёзным был перелом лодыжки и от типа работы, которую вы выполняете, но скорее всего, вы не сможете работать в течение по крайней мере 4 — 6 недель.

Соблюдайте двигательный режим, который вам рекомендовал травматолог, приходите на контрольные явки к врачу, чтобы следить за ходом восстановления функции ноги. Не мочите гипс.

Попросите, чтобы друзья или члены семьи ходили вместо вас в магазин, поскольку вы не будете в состоянии делать это самостоятельно. Вы, однако, будете в состоянии перемещаться по дому на костылях и пользоваться лестницей. Вас могут направить к физиотерапевту, он покажет вам упражнения, которые помогут разработать ногу после снятия гипса и вернуть ей прежнюю работоспособность.

Посетите врача, если:

• Боль усиливается или не снижается при приеме обычных обезболивающих. Врач сможет выписать вам более сильное обезболивающее.
• Вы ощущаете какие-либо другие медицинские проблемы или хотите посоветоваться по поводу возможности выхода на работу.
• Вы планируете полететь самолетом после хирургического лечения перелома лодыжки. Недавняя хирургическая операция является фактором риска возникновения тромбоза глубоких вен, и ваш врач поможет его предотвратить.
• Вы чувствуете покалывание или потерю чувствительности в пальцах ноги.
• Появились неприятно пахнущие выделения из операционного шва.
• Кожа в области голеностопного сустава или стопы приняла синеватый оттенок.
• Лодыжка становится сильно припухшей.

Последние 4 признака могут указывать на наличие инфекции или проблему с передачей в лодыжку нервных сигналов и крови.

К какому врачу обратиться при переломе лодыжки?

Обратитесь в ближайший травмпункт, если подозреваете, что сломали лодыжку. Лечением этого вида переломов занимается травматолог, которого можно выбрать, ознакомившись с отзывами у нас на сайте.

Возможно, Вам также будет интересно прочитать

Localisation and translation prepared by Napopravku.ru. NHS Choices provided the original content for free. It is available from www.nhs.uk. NHS Choices has not reviewed, and takes no responsibility for, the localisation or translation of its original content

Copyright notice: “Department of Health original content © 2020”

Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительной цели и носят рекомендательный характер.

Прошу помощи и консультации апикальный перелом наружной лодыжки

• Издательство «Медиа Сфера»

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России, Москва

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284

Установление невозможности одновременного возникновения переломов Дюпюитрена и Десто при наезде легкового автомобиля на пешехода

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2016;59(4): 61-64

Гусаров А. А., Фетисов В. А., Кучерявец Ю. О. Установление невозможности одновременного возникновения переломов Дюпюитрена и Десто при наезде легкового автомобиля на пешехода. Судебно-медицинская экспертиза. 2016;59(4):61-64. https://doi.org/10.17116/sudmed201659461-64

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284

Представлены результаты комиссионной судебно-медицинской экспертизы по установлению возможности возникновения тяжелой травмы голеностопного сустава в предлагаемых условиях дорожно-транспортного происшествия: столкновение автомобиля ВАЗ 21043 при движении задним ходом с пешеходом. Установлено, что травма правой голени у пострадавшей включала разрыв правой дельтовидной связки, открытый оскольчатый перелом нижней трети диафиза правой малоберцовой кости со смещением дистального отломка, рваную рану в нижней трети правой голени, разрыв дистального межберцового синдесмоза, закрытый оскольчатый перелом заднего края правой большеберцовой кости без смещения, подвывих правой стопы кнаружи. По классификации, принятой в травматологии, данный вариант травмы голеностопного сустава сочетал классический «завершенный» перелом Дюпюитрена и перелом типа Десто. Изучение механизма образования указанной травмы показало, что она образовалась в результате непрямого травматического воздействия при отсутствии признаков первичного удара и переезда транспортным средством.

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздравсоцразвития России, Москва

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Москва, Россия, 125284

Механизмы образования повреждений при различных видах автомобильной травмы (АТ) изучены достаточно подробно. В связи с этим установление возможности и последовательности их возникновения при конкретных обстоятельствах, как правило, не вызывает затруднений у практикующих судебно-медицинских экспертов [1—6]. В отдельных случаях неочевидность получения АТ в условиях дорожно-транспортных происшествий (ДТП), выражающаяся в различных показаниях свидетелей водителя транспортного средства (ТС) и потерпевшего, в сочетании с недостаточной полнотой первичных экспертных исследований является основанием для назначения дополнительных и даже повторных экспертиз.

Столкновение (наезд) движущегося ТС с пешеходом — наиболее частый вид АТ, на долю которого, по данным разных авторов [1, 2], приходится от 31 до 61% от общего числа АТ.

Из трех основных вариантов столкновения ТС с пешеходом, а именно: с передней, боковой и с задней поверхностью автомобиля, последний является наиболее редким и встречается менее чем в 10% случаев.

Известно, если выступающие части на задней поверхности ТС расположены на высоте ниже уровня центра тяжести, то после первичного удара (I фаза) тело, как правило, падает на машину. Пешеход при этом получает дополнительные повреждения в области верхних конечностей, туловища и головы (II фаза). Затем тело пешехода падает на дорожное покрытие (III фаза), причем скольжения по грунту (IV фаза) практически не возникает. В некоторых случаях при движении ТС задним ходом возможен переезд частей тела пешехода колесами автомобиля.

Подобная судебно-медицинская экспертиза была назначена для разрешения вопроса о возможности образования повреждений у пешехода (гр-ка П.) в условиях ДТП, при котором «… легковой автомобиль (ВАЗ-21043), двигаясь задним ходом, совершил наезд на пешехода в тот момент, когда она находилась на краю проезжей части …». Гр-ка П. обратилась в суд с иском к водителю ТС о возмещении ущерба, причиненного ее здоровью, и компенсации морального вреда.

Объяснение гр-ки П.: «Я шла по тротуару, хотела перейти на противоположную сторону дороги и остановилась, чтобы перейти дорогу. Я ждала, когда проедут все автомобили, но вдруг почувствовала, что меня что-то тянет назад. Я стала падать на спину, и моя правая нога, скользя по дороге, попала под колесо движущегося передо мной автомобиля, который двигался назад, чтобы выехать на дорогу. Он продолжал медленно ехать, пока я не стала стучать по машине. После того, как автомобиль остановился, его водитель вышел из машины и спросил: «Вы поскользнулись?». Я ответила, что автомобиль переехал мне ногу. После чего водитель предложил отвезти меня в больницу».

Объяснение водителя: «Двигаясь в светлое время суток при естественном освещении с видимостью дороги более 300 м, по скользкому покрытию. Перед тем, как начать движение, я видел справа женщину, ожидавшую возможность перейти улицу в 1 м от моего капота. Убедившись, что сзади нет машин, я начал движение назад с минимальной скоростью, примерно 1 км/ч, но тут же услышал окрик пассажира переднего сиденья моего автомобиля. Я сразу же остановился и вышел из машины. Далее я увидел, что около переднего колеса моего автомобиля лежит женщина. Я поднял ее, она стонала и жаловалась на боль в правой ноге. Попросила срочно отвезти ее в травмпункт. От женщины явно пахло спиртным. Я ее доставил в поликлинику и вызвал инспектора ДПС».

Объяснение свидетеля: «Я ехала в машине ВАЗ 21043 как пассажир переднего сиденья. Медленно двигаясь назад и выезжая со двора магазина на главную дорогу, я увидела женщину. Подъезжая к главной дороге, я заметила, что женщина поскользнулась и упала, возможно, попав ногами под переднее колесо нашего автомобиля. Мы с водителем выскочили из машины, а женщина лежала и кричала от боли. Она просила отвезти ее в больницу, и мы доставили ее в приемный покой районной поликлиники и вызвали ГИБДД. Когда женщину поднимали, от нее исходил запах алкоголя».

Таким образом, показания обстоятельств наезда ТС на гр-ку П. водителя автомобиля ВАЗ 21043 и свидетеля (пассажира) разнились между собой и не позволяли четко установить все необходимые детали произошедшего ДТП.

При осмотре ТС сотрудниками ГИБДД наружных повреждений и следов биологического происхождения на его поверхности обнаружено не было. При осмотре места происшествия следов шин, следов торможения, признаков направления движения ТС не обнаружили. На месте происшествия также не было обрывков одежды, следов, похожих на кровь, частиц биологических тканей, следов волочения и т. д. При газохроматографическом исследовании в крови гр-ки П. обнаружили этиловый спирт в концентрации 0,63‰.

После внимательного изучения представленных медицинских документов и рентгенограмм гр-ки П. члены экспертной комиссии установили, что у пострадавшей имелась тупая травма правой голени в виде разрыва правой дельтовидной связки, открытого оскольчатого перелома нижней трети диафиза правой малоберцовой кости со смещением дистального отломка, рваной раны в нижней трети правой голени, разрыва правого дистального межберцового синдесмоза, закрытого оскольчатого перелома заднего края правой большеберцовой кости без смещения, подвывиха правой стопы кнаружи.

По данным специальной литературы, переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени [7, 8]. Повреждения лодыжек возникают по непрямому механизму под действием сил, направленных перпендикулярно к нормальной оси движений в суставе. Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стопы чаще являются результатом форсированного приведения, отведения или осевой нагрузки при тыльном либо подошвенном сгибании стопы, однако основной элемент, как правило, — это пронация.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи, при этом стопа находится в положении пронации (основной элемент механизма данного повреждения), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание).

При пронационном переломе последовательно возникают повреждения в следующей последовательности:

I этап. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и повреждению по одному из трех вариантов: 1) отрыв внутренней лодыжки у основания; 2) отрыв внутренней лодыжки у верхушки в месте прикрепления связки (линия перелома проходит в поперечном направлении); 3) разрыв дельтовидной связки (внутренняя лодыжка остается неповрежденной);

II этап. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи происходит перелом малоберцовой кости, чаще на уровне суставной щели голеностопного сустава или на 5—7 см выше нее (в самом тонком месте малоберцовой кости);

III этап. Если действие травмирующей силы продолжается, повреждается дистальный межберцовый синдесмоз (ДМС). Вначале разрывается одна (чаще передняя) межберцовая связка (частичный разрыв ДМС). Затем разрывается вторая межберцовая связка (полный разрыв ДМС). Дальнейшее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к полному разрыву дистального отдела ДМС и полному расхождению «вилки» голеностопного сустава с внедрением таранной кости между берцовыми костями или наружному вывиху стопы.

Пронационный перелом содержит основные компоненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв ДМС; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи. В травматологии такой перелом называют классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена (рис. 1).

Рис. 1. Классический «завершенный» перелом Дюпюитрена [7].

Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение — перелом заднего (чаще) либо переднего (реже) края большеберцовой кости (перелом Потта—Десто). «Классический» вариант перелома Потта—Десто — повреждение переднего или заднего края большеберцовой кости с соответствующим вывихом стопы (кпереди или кзади). Встречаются переломы с образованием значительного по размеру фрагмента переднего или заднего края большеберцовой кости, не сопровождающиеся вывихом стопы кзади или кпереди. Такие повреждения называют переломами типа Десто (рис. 2).

Рис. 2. Перелом типа Десто [7].

В случае преобладания ротационного компонента в общем механизме травмы происходит скручивание (торсия) костных элементов голени и стопы. Это приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыву ДМС и перелому внутренней лодыжки.

Установили, что причиненная гр-ке П. травма сочетала классический «завершенный» перелом Дюпюитрена и вариант перелома типа Десто. Данная травма образовалась от непрямого воздействия, в результате подворачивания стопы кнаружи в сочетании с ее форсированным сгибанием. На это указывал характерный комплекс переломов костей голени и разрывов связок голеностопного сустава.

При данном виде травмы повреждения связочного аппарата и переломы правых берцовых костей возникли у гр-ки П. в следующей последовательности:

1) натяжение дельтовидной связки с последующим ее разрывом;

2) перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости с разрывом ДМС;

3) перелом заднего края большеберцовой кости;

4) подвывих стопы кнаружи;

5) формирование рваной раны в проекции наружной поверхности правого голеностопного сустава от смещения вниз дистального отломка малоберцовой кости.

Каких-либо других повреждений на теле или конечностях гр-ки П., в том числе тех, которые могли свидетельствовать о первичном контакте автомобиля ВАЗ 21043 с какой-либо частью тела потерпевшей, находящейся в вертикальном положении, в представленных медицинских документах не указано. У гр-ки П. на кожном покрове правой голени и стопы отсутствовали специфические следы и повреждения (отпечатки рельефа протектора колеса), свидетельствующие о переезде нижней конечности колесом автомобиля, а также характерные признаки переезда: ссадины от волочения, широкие осаднения и разрывы кожи от перерастяжения, отслойка кожи, отпечатки ткани или частей одежды на коже в виде кровоподтеков.

У гр-ки П. травма правой нижней конечности в виде разрыва правой дельтовидной связки, открытого оскольчатого перелома нижней трети диафиза правой малоберцовой кости со смещением дистального отломка, раны в нижней трети правой голени, разрыва дистального межберцового синдесмоза, закрытого оскольчатого перелома заднего края правой большеберцовой кости без смещения, подвывиха кнаружи правой стопы не являлась опасной для жизни в момент ее причинения, однако повлекла за собой длительное расстройство здоровья (более 3 нед). По этому признаку травма была отнесена к вреду здоровья средней тяжести в соответствии с пунктом 7.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н от 24.04.08). В специализированном травматологическом отделении гр-ке П. поставлен диагноз «неправильно сросшийся перелом наружной лодыжки, застарелый разрыв дистального межберцового синдесмоза правой голени, подвывих стопы кнаружи, несостоятельность металлоконструкции». После повторного оперативного вмешательства по удалению металлоконструкции и остеосинтезу ДМС винтами послеоперационный период протекал без особенностей. По данным амбулаторной карты, у пострадавшей через 10 мес после травмы имелись клинико-функциональные признаки умеренно выраженной контрактуры правого голеностопного сустава.

Заключение

Таким образом, установленный экспертным путем механизм образования травмы правой нижней конечности у гр-ки П. в сочетании с отсутствием у нее повреждений на других частях тела, в том числе от первичного удара или в результате переезда колесом автомобиля, позволил экспертной комиссии исключить версию пострадавшей о получении травмы в результате столкновения (наезда) на нее автомобиля ВАЗ 21043 с последующим переездом колесом правой голени.

В ходе прошедшего судебного заседания аргументы экспертного заключения признаны убедительными и легли в основу судебного решения.