Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

ПЦР в диагностике ВИЧ-инфекции

ПЦР в диагностике ВИЧ-инфекции

Научно-диагностический центр лабораторных технологий

Телефоны для справок:

Личный кабинет клиента

В корзине пусто!

Вирус иммунодефицита человека (HIV) провирусная ДНК

Определение ДНК провируса методом ПЦР показано для обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (в возрасте до 18 месяцев); других категорий пациентов в случаях сомнительных результатов определения антител методом иммуноблота и положительных результатов определения антител методом ИФА. ДНК провируса ВИЧ присутствует в крови даже в случае недетектируемой вирусной нагрузки (недектируемое количество РНК ВИЧ). Важнейшая задача, которую позволяет решать выявление провирусной ДНК ВИЧ в крови — это диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Несмотря на то, что дети подвергаются высокому риску заражения ВИЧ внутриутробно, во время родов и при кормлении грудью, далеко не каждый ребенок, рожденный инфицированной женщиной, заражен ВИЧ. Диагностика ВИЧ-инфекции у этих детей затруднена тем, что до 18 месяцев жизни у них обнаруживаются материнские антитела, не позволяющие провести достоверную диагностику серологическими методами. Поэтому без привлечения ПЦР постановка или снятие диагноза ВИЧ-инфекции детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится не ранее 18 месяцев. У большинства инфицированных детей провирусная ДНК ВИЧ определяется к 1 месяцу жизни и практически у всех — к 6 месяцу. На основании этих данных первое ПЦР-исследование на ДНК провируса ВИЧ рекомендуется провести в течение 48 часов после рождения. Второе исследование на ДНК провируса ВИЧ проводят на 6-8-й неделе жизни ребенка независимо
от результата первого исследования. Окончательный вывод о ВИЧ-статусе можно сделать не
позднее 6 месяца жизни ребенка.

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки не требуется.

Показания к исследованию

Обследование детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (в возрасте до 18 месяцев);

В случаях сомнительных результатов определения антител методом иммуноблота и положительных результатов определения антител методом ИФА.

Интерпретация

Определение ДНК провируса у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, желательно проводить в возрасте до 48 часов жизни, 1-2 месяца, 3-6 месяцев.

Получение положительных результатов определения ДНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше 1 месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов определения ДНК ВИЧ у ребенка в возрасте 1-2 месяцев и 4-6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) исключает наличие ВИЧ-инфекции. Но снятие с диспансерного учета может осуществляться только в возрасте старше 1 года.

Определение ДНК провируса ВИЧ возможно использовать в ранней диагностике возможного инфицирования после эпизода повышенного риска (на 10-й день после потенциального инфицирования). Однако для полного исключения ВИЧ-инфекции необходимо в последующем проведение повторного исследования и серологической диагностики в сроки 4 и 12 недель.

На результаты могут влиять

загрязнение биоматериала;
наличие в образце ингибиторов – химических и белковых субстанций, влияющих на различные компоненты ПЦР;
присутствие в крови гепарина.
Пуповинная кровь для исследования не пригодна из-за возможного содержания в ней материнской крови.

Назначается в комплексе с

HIV (ПЦР количественный)

+(998 71) 256-09-19

c 08:00 до 18:00, Пн-Пт

c 08:00 до 16:00, Сб

Методы диагностики ЗППП

Методы диагностики инфекционных заболеваний делятся на две категории: выявление непосредственно самих возбудителей инфекций (бактерии и вирусы) и выявление антител к ним. К первому типу относятся микробиологические исследования и молекулярная диагностика, ко второму — серологические и иммунохимические исследования.

Микробиологические исследования

Бактериоскопический метод (мазок на инфекции)

Мазок (бактериоскопический метод) — самый распространенный метод лабораторной диагностики.

При бактериоскопическом методе анализ выполняется с помощью светового микроскопа. Исследуемый материал вносят в каплю физраствора, тщательно размешивают и распределяют по стеклу. Должно наступить хорошее окрашивание частей клеток и бактерий в разные цвета, чтобы оценить состав выделений из уретры, влагалища и шейки матки.

Анализ соскоба из уретры или влагалища в гинекологии позволяет определить: — количество лейкоцитов (их повышение говорит об инфекции, но у здоровых женщин небольшое число лейкоцитов присутствует во флоре); — количество эритроцитов (основной показатель воспалительного процесса при повышенном количестве); -состав флоры (у женщин он зависит от менструального цикла, но активность клеток говорит о нарушении микрофлоры); — наличие трихомонады, гонококков, грибка – основная цель для выявления возбудителя инфекций; — наличие лактобацилл (их отсутствие говорит о нарушенной микрофлоре). Также мазок определяет степень чистоты влагалища женщины: 1 и 2 степень – характерна для здоровой флоры, а 3 и 4 – выявляет кольпит, воспаление.

Преимущества данного метода состоят в простоте, доступности и быстроте получения результатов (30 — 60 мин и менее). Однако чувствительность данного метода ограничена (около 105 бактерий в 1 мл). Практически не определяются в урогенитальном мазке вирусы, хламидии, микоплазмы и уреаплазмы, и одних только результатов мазка часто бывает недостаточно для постановки диагноза. Для диагностики этих инфекций рекомендуется использовать методы ПЦР-диагностики и ИФА-исследований. Результаты мазка обычно можно использовать как ориентировочные.

Перед сдачей мазка лучше воздержаться от мочеиспускания.

Бактериологический метод (бакпосев)

Бакпосев – метод диагностики ЗППП путем выращивания микробов в благоприятной для этого среде. Он является золотым стандартом в определении инфекций, поскольку выявляет не только вирус, но и его активность. Преимуществом данного метода является возможность не только выявить бактерию, но и возможность получить антибиотикограмму, на основе которой врач назначает точное лечение. Наиболее часто бакпосев используют для диагностики уреаплазмоза, микопламзоза, трихомониаза, хламидиоза, различных форм кандидоза.

Правила сдачи анализа на бакпосев:

  • за сутки не спринцеваться, не пользоваться вагинальными свечами;
  • за сутки до анализа воздержаться от половых контактов;
  • за неделю прекратить прием антибиотиков;
  • не опорожнять мочевой пузырь за 1,5-2 часа.
Читать еще:  капельки крови на трусах возле пч

Молекулярная диагностика

ПЦР-диагностика, или полимеразная цепная реакция, направлена на определение специфической нуклеотидной последовательности участка ДНК возбудителя инфекции внутри клетки, чего нельзя добиться при мазке или бакпосеве. ПЦР-анализ часто используется для выявления: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, гениального герпеса, гонореи, трихомониаза. ДНК-диагностика незаменима для выявления вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции. Данный метод способен выявить возбудителя даже на стадии инкубационного периода, однако он не дает представления об активности вируса, как это дает ИФА. Кроме того, ПЦР может не выявить генитальный герпес и цитомегаловирус в соскобе с влагалища, если вирус находится в «спячке» — для выявления данных инфекций рекомендуется использовать метод иммуноферментного анализа. Правила сдачи материала на ПЦР-диагностику такие же, как при бакпосеве.

ПЦР — наиболее точный и современный метод диагностики. Проведенная в нескольких зарубежных исследо­вательских центрах суммированная оценка чувствительности различных методов диагностики показала, что «быстрые» или экспресс-тесты имеют чувствитель­ность 40-60%, ИФА — 50-70%, прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) — 55-75%, культуральное исследова­ние — 60-80%, а ПЦР от 90 до 100%.

Серологические и иммунохимические исследования

ПИФ предусматривает прямое выявление антигенов хламидий.

ПИФ-метод является важнейшим скриниговым методом диагностики урогенитального хламидиоза.

Показания к назначению анализа:

  • Острая фаза заболевания.
  • Хроническая фаза заболевания.
  • Установление этиологии хронического инфекционного процесса урогенитального тракта.
  • Беременность при отягощённом акушерском анамнезе.
  • Бесплодие неясного генеза.

Подготовка к исследованию: У женщин взятие биологического материала лучше всего проводить не ранее чем через 14 дней после менструации. Перед взятием материала пациентам рекомендуется воздержаться от мочеиспускания в течение 1,5-2 часов.

Материал для исследования: соскоб из уретры или цервикального канала, осадок мочи, секрет предстательной железы.

Недостатком данного метода является частота ложноположительных результатов на хламидиоз. При использовании метода прямой иммунофлюоресценции ложноположительный диагноз урогенитального хламидиоза ставится у 36% пациентов. В зарубежной практике установленный по ПИФ диагноз принято подтверждать с помощью культурального исследования.

Иммуноферментный анализ нацелен на выявление антител в крови. Соответственно, чем больше титр, тем больше антител к тому или иному инфекционному заболеванию. IgG – антитела говорят о перенесенном в прошлом инфекционном заболевании, а IgМ – антитела говорят о наличии острого инфекционного процесса. ИФА позволяет диагностировать:

Тест на ВИЧ

Тест на ВИЧ позволяет выяснить, присутствует ли вирус иммунодефицита человека, его антигены или антитела к белкам ВИЧ в крови, моче или слюне [1] . Анализом на вирусную нагрузку называется определение количества копий РНК вируса иммунодефицита человека в миллилитре плазмы крови, которое позволяет судить о стадии заболевания и эффективности антиретровирусной терапии [2] [3] .

Содержание

Принципы [ править | править код ]

Разработаны различные принципы тестирования, из них два используются наиболее часто: обнаружение антител и выявление белков, характерных для вируса. Результат теста принято называть положительным (вирус обнаружен), отрицательным (вируса нет) или сомнительным (маркеры вируса есть, но не все, результат не может считаться положительным) [4] [5] .

Антитела к ВИЧ [ править | править код ]

По некоторым данным, у 99 % инфицированных антитела обнаруживаются в течение первых 12 недель (6—12 недели) после первичного контакта с вирусом [6] , по другим данным: у 90—95 % антитела к ВИЧ появляются в течение 3-х месяцев после заражения, у 5—9 % — через 6 месяцев, 0,5—1 % — в более поздние сроки [7] ).

Период с ложноотрицательным результатом антител называется «периодом окна». Уже в это время инфицированный человек может быть источником инфекции [8] .

Первыми выявляемыми антителами являются «gag» (англ.  group antigen ) белки ВИЧ — р24 и р17, а также прекурсор р55. Образование антител анти-р24 сочетается со снижением уровней свободного антигена р24, выявляемого в крови до появления антител [9] [10] . Вслед за антителами анти-р24 появляются антитела против белков «Env» (англ.  Envelope ) — gp160, gp120, p88, gp41 и гена «pol» (англ.  Polymerase ) — p31, p51, p66. Могут определяться также и антитела против генов «vpr», «vpu», «vif», «rev», «tat», «nef» [11] [12] .

Наиболее изученными антителами являются антитела, направленные против белков «Env» — gp120, gp41. Они разделяются на два класса: тип-специфичные и групп-специфичные. Другая группа антител анти-gp120, участвующая в антител-зависимом цитотоксическом действии (англ.  ADCC ) и уничтожении инфицированных ВИЧ-клеток CD4+, может уничтожать и неинфицированные клетки, рецепторы которых связаны свободным gp120, циркулирующим в крови — эффект, названный «Innocent bystanders» («Bystander killing») [13] [14] .

Тест-системы, определяющие иммунный ответ [ править | править код ]

Предварительным тестом на ВИЧ является ИФА, определяющий наличие в крови антител, которые вырабатывает организм для борьбы с вирусом. Этот тест обладает высокой надёжностью (около 90 %) и селективностью, хорошо отработанная технология сделала этот тест недорогим (себестоимость около 1 долл. США). Для анализа берётся небольшое количество крови из вены [15] .

Существуют также экспресс-тесты для анализа слюны и мочи, которые позволяют проводить тестирование без укола [16] . В России утверждён единственный тест на слюну (околодесенная жидкость) производства США. На родине производителя он прошёл испытания и получил сертификат FDA. В России его испытаниями занимался ГИСК Им. Л. А. Тарасевича в 2009 году [17] .

Выработка антител начинается в организме примерно в течение первого месяца после попадания вируса, затем их количество постепенно растёт. Спустя еще два-два с половиной месяца вырабатывается достаточная концентрация антител для надёжного определения. Поэтому во многих странах (в том числе и в России) перед тестированием пациента предупреждают, что достоверный результат определяется спустя 3—6 месяцев после контакта с вирусом (ок. 90—95 % людей спустя 3—4 месяца, 5—9 % людей спустя 6 месяцев, 0,5—1 % людей гораздо дольше).

Читать еще:  Бронхоэктатическая болезнь: причины, симптомы, диагностика и лечение

Если ИФА показал положительный результат, его перепроверяют с помощью более точного теста иммуноблот. Этот тест имеет очень высокую чувствительность и достоверность (99,9 %), но иногда выдаёт ложноположительные срабатывания. Диагноз «ВИЧ-инфекция» ставится лишь при наличии двух положительных результатов одновременно: ИФА и Вестерн-блот (иммуноблоттинг) [15] .

С апреля 2021 в России начато производство тест-системы 4 в 1 «МультиСКРИН» для одновременной диагностики ВИЧ, гепатитов В и С, сифилиса. Работа новой тест-системы основана на знакомой лабораториям методике иммуноферментного анализа (ИФА). [18] В 2018—2020 году «МультиСКРИН» прошел клинические испытания на базе новосибирского НИИ «Вектор» Роспотребнадзора и уже получил регистрационное удостоверение. Кроме того, разработка прошла дополнительные тестирования на базе московского НИИ скорой помощи им. Склифосовского. Исследование подтвердило специфичность на уровне более 99 % и чувствительность — 100 %.

Тест-системы, определяющие РНК вируса [ править | править код ]

Самым распространённым из этой группы является тест под названием ПЦР (полимеразная цепная реакция). Обладает меньшей точностью (ок. 85 %), чем ИФА, однако может быть использован уже спустя 10 дней после возможной передачи вируса. Применяется в случаях, когда желателен ранний предварительный результат (до истечения 3 месяцев) или иммунный ответ не может служить показателем: у новорождённых, у пациентов, проходивших иммуносупрессорную терапию (отключение иммунного ответа). По результатам ПЦР диагноз не ставится [19] .

Новый тест TZA [ править | править код ]

Сотрудники Питтсбургского университета (University of Pittsburgh) разработали [ когда? ] новый высокочувствительный тест для обнаружения скрытых вирусов [20] . Ведущий автор исследования Фалгуни Гупта (Phalguni Gupta) сообщил, что этот тест будет эффективнее и дешевле существующих методов диагностики ВИЧ. Тест назвали TZA. Он делается быстрее и крови для него требуется меньше. Принцип действия TZA — поиск гена, который активируется только при репликации вируса. По результатам теста было установлено, что у пациентов, у которых ВИЧ никак себя не проявлял в результате антиретровирусной терапии, резервуары вируса значительно больше — примерно в 70 раз. Однако новый тест не заменит предыдущий полностью, поскольку у Q-VOA и TZA разный механизм действия, и в зависимости от конкретного случая нужно применять подходящий тест [21] .

Достоверность результатов анализа [ править | править код ]

Сомнительным (или неопределённым) результат выявляется в случае, если результат невозможно трактовать как однозначное наличие вируса (например, присутствия в сыворотке крови антител, перекрёстно реагирующих с белками ВИЧ). В таком случае часто рекомендуют пересдать тест через несколько недель или применить более специфические тест-системы.

Ложноположительным результатом называется ситуация, в которой вируса нет, а тест показал положительный результат. Это возможно для теста по методу ИФА, последующая проверка с помощью другой системы подтверждает отсутствие вируса [22] .

Ложноотрицательный результат — отрицательный показатель теста при том, что вирус присутствует. Такая ситуация может сложиться, если анализ проводится слишком рано, до истечения 3 месяцев (недостаточно антител в крови для срабатывания) [22] . Отрицательный результат даёт и анализ ПЦР во время проведения терапии против ВИЧ [23] , когда концентрация вирусов в крови становится ничтожной, ниже порога срабатывания.

СПИД [ править | править код ]

При помощи анализа наличия антигенов вируса или антител к белкам вируса невозможно установить стадию заболевания, определить, находится пациент в терминальной стадии (СПИД) или болезнь находится на более ранней стадии. Тест на ВИЧ лишь показывает наличие вируса или антител к вирусу в организме. Стадия приобретённого иммуного дефицита диагностируется при наличии как минимум двух ассоциированных оппортунистических заболеваний [24] .

Социальные аспекты и юридические нормы [ править | править код ]

Тестирование на ВИЧ очень важно с точки зрения сохранения здоровья человека [25] . Результаты могут повлиять на планирование жизни и карьеры, отношение к собственному организму, сексуальные практики и точку зрения на употребление вредных или опасных субстанций. Вместе с тем результат может стать известен окружающим, а значит, служить причиной для дискриминации [26] : увольнения с работы, развода с супругом, потери близкого человека или друзей, отказа в предоставлении медицинской помощи или других услуг. Часто получение положительного результата теста приводит к сильному стрессу у самого человека. Поэтому решение о тестировании должно приниматься осознанно, без давления и на полностью добровольной основе.

В настоящее время тест доступен в большинстве российских городов. Как правило, тест по желанию пациента можно сделать анонимно и бесплатно. Документы требуются, если пациенту нужна справка с результатом на его имя. Взятие пробы крови делают в районных кожно-венерологических диспансерах (КВД), городских СПИД-центрах (организованных во всех городах уровня районного и областного центра) и многочисленных коммерческих лабораториях [27] .

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 устанавливают [28] , что для любого медицинского вмешательства необходимо информированное добровольное согласие пациента. Это, в частности, означает, что забор крови не может быть на законных основаниях произведён принудительно. Исключение сделано для пациентов, чьё состояние здоровья не позволяет им выразить свою волю (в этом случае решение принимает медицинский консилиум), и для подростков младше 15 лет (решение принимают законные представители).

Принудительное тестирование каких бы то ни было групп населения предположительно бесперспективно с точки зрения сдерживания эпидемии [ источник не указан 989 дней ] и противоречит соблюдению прав человека. Проведение теста без согласия человека является незаконным в России. Существуют также 4 ситуации, в которых предоставление результатов тестирования на ВИЧ является обязательным (но не насильственным — каждый может просто отказаться от участия [29] :

Читать еще:  Секутся волосы: что делать?

ПЦР – полимеразная цепная реакция (PCR, Polymerase Chain Reaction)

ПЦР — это метод ДНК-диагностики, который позволяетвыделить в клиническом материале ничтожно малые количества определенного генетического материала, размножить и идентифицировать его.

Полимеразная цепная реакция, более известная как «ПЦР», не сходит с заголовков статей научных журналов с тех пор, как была открыта Кэри Мюллисом в 1983 году, за что он был удостоен Нобелевской премии. Причина достаточно проста: ПЦР делает невозможное возможным. Часто её описывают как метод, с помощью которого ученые могут находить иглу в стоге сена. "Иглой" является крошечный фрагмент генетического материала – ДНК или РНК, а ПЦР не только точно его обнаруживает, но и позволяет, используя естественное свойство ДНК — репликацию (удвоение), получить множество его копий. Результат? В течение нескольких часов, в результате многократно повторяющихся температурных циклов полимеразной цепной реакции, из одного фрагмента молекулы ДНК можно получить более 50 млрд. идентичных молекул. Таким образом, полимеразная цепная реакция является универсальным методом выявления специфических фрагментов ДНК или РНК в пробе с малым их содержанием.

clip_image002.jpg

Рис. Схема ПЦР

Изящность, простота исполнения в лабораторных условиях, непревзойденные показатели чувствительности и специфичности полимеразной цепной реакции принесли новому методу небывалую популярность. За короткое время ПЦР-анализ распространился по всему миру, быстро выйдя из лабораторий научных институтов в сферу практического использования. Метод нашёл применение в археологии, в практике судебной медицины, в области медицинской генетики, прежде всего, для оценки предрасположенности человека к некоторым онкологическим и генетическим заболеваниям. Но особенно широко ПЦР-анализ стал использоваться для диагностики различных инфекционных заболеваний, в частности, заболеваний, передающихся половым путём (ЗППП), диагностики вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, туберкулёза, клещевого энцефалита, острых респираторных и кишечных инфекций и множества других. На сегодняшний день практически нет инфекционного агента, которого нельзя было бы выявить с помощью метода ПЦР. Для диагностики некоторых урогенитальных инфекций, например, Mycoplasmagenitalium – возбудителя воспалительных заболеваний мочеполового тракта, ПЦР как метод молекулярной диагностики, стал "золотым стандартом", проверенным временем и тщательно апробированным клиниче

Достоинства ПЦР как метода молекулярной диагностики.
Метод ПЦР, в отличие от других, традиционно используемых для диагностики инфекционных заболеваний (иммуноферментный анализ (ИФА), бактериологический посев, микроскопия и др.), характеризуется целым рядом достоинств, которые позволили вывести лабораторную диагностику на качественно новый уровень.

1. Прямое определение наличия возбудителей Выявление методом ПЦР специфического участка ДНК возбудителя в клиническом материале дает прямое указание на присутствие конкретного возбудителя инфекции. В отличие, например, от иммуноферментного анализа, который, выявляя белки-маркеры – «продукты жизнедеятельности» инфекционного агента, дает опосредованное свидетельство наличия инфекции.

Возможность одновременного выявления нескольких микроорганизмов в одной биологической пробе, в отличие от бактериологических методов, где для разных возбудителей используются разные способы культивирования.

2. Высокая cпецифичность
Высокая специфичность метода ПЦР обусловлена тем, что в исследуемом материале выявляется уникальный, характерный только для данного микро-(макро)-организма участок его генетического материала. Согласно имеющимся данным, специфичность ПЦР-анализа для хламидийных, микоплазменных, уреаплазменных и большинства других бактериальных инфекций достигает 95-99 %.

3. Высокая аналитическая чувствительность Любой лабораторный метод характеризуется таким показателем, как аналитическая чувствительность (АЧ). АЧ отражает то минимальное количество «возбудителя», которое обнаруживается данным методом в конкретном клиническом материале. Среди методов диагностики инфекционных возбудителей, ПЦР обладает наиболее высокими (до 99,7 %) показателями чувствительности за счет экспоненциального накопления продукта реакции – искомого фрагмента ДНК. Так, например, аналитическая чувствительность тест-систем, используемых для выявления большинства бактериальных инфекций, составляет 102 — 103 клеток (копий ДНК) в 1 мл биологической пробы. Для сравнения, чувствительность иммунологических и микроскопических тестов — 103 — 107 клеток.

4. Универсальность процедуры выявления различных возбудителей
Материалом для исследования методом ПЦР служит ДНК или РНК возбудителя. Сходство химического состава нуклеиновых кислот всех микро-(макро)-организмов позволяет применять унифицированные методы проведения лабораторных исследований, а также использовать для диагностики различный биологический материал: соскобы эпителиальных клеток урогенитального тракта, цельную кровь, плазму, сыворотку, мочу, сперму, секрет простаты, фекалии, плевральную и спинномозговую жидкости, мокроту, слюну, биоптаты различных органов и др. Материалом для исследования методом ПЦР могут служить вода, почва, продукты питания.

Для проведения ПЦР-анализа не требуется выделение и выращивание культуры возбудителя, что занимает большое количество времени как, например, при бактериологическом посеве, также нет необходимости сохранять возбудителя в живом состоянии. Особенно эффективен метод ПЦР для диагностики трудно культивируемых, некультивируемых и скрыто существующих форм микроорганизмов, с которыми часто приходится сталкиваться при диагностике скрытых или хронических инфекций.

5. Скорость проведения анализа
Унифицированный метод обработки биоматериала, автоматизация процесса «размножения» искомого фрагмента ДНК и его последующей детекции как продукта реакции, дают возможность провести полный анализ в течение короткого времени (от нескольких часов до одного дня).

6. Возможность одновременной диагностики многих возбудителей (анаэробов и аэробов; вирусов, бактерий и грибов).

7. Для некоторых микроорганизмов ПЦР является практически единственным методом диагностики (например, для Mycoplasma genitalium).

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector