Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Ампутация ноги при сахарном диабете

Сахарный диабет 2 типа: Хирургическое лечение

Ампутация ноги при сахарном диабете

Гангреной нижних конечностей является опасное для жизни патологическое состояние на фоне сахарного диабета. В 50 % случаев пациентам с таким диагнозом показана ампутация бедра или ноги. Это вынужденная мера, спасающая жизнь больного. При диабете ткани конечностей подвергаются некротическим процессам, что приводит к отравлению организма продуктами распада. Они становятся синюшными или даже черными. Данное состояние характеризуется развитием незаживающих ран, в которых образуется гной, именно это и приводит к некротическим изменениям. В таких случаях оперативное лечение является единственным выходом.

Ампутация ноги при диабете для пациентов пожилой возрастной категории (от 55 лет), имеющих много сопутствующих заболеваний — травматичная процедура. Для старческого организма это сильнейший стресс и опасность для жизнедеятельности. Уровень летальных исходов у пожилых людей диабетиков выше, чем при обычных операциях. Поэтому ампутацию при сахарном диабете надо проводить один раз и на хорошем, профессиональном уровне.

Гангрена бывает двух видов:

  • Сухая,
  • Влажная.

Сухая гангрена характеризуется сильным болевым синдромом, ткани пальцев и стоп мумифицируются. Гангреноподобное состояние по сухому типу не угрожает жизнедеятельности организма в прямом смысле, гнилостные процессы при таком состоянии выражены минимально. При сахарном диабете ампутация бедра, ноги, стопы либо большого пальца ноги выполняется исключительно для того, чтобы избежать дальнейшего инфицирования, а также не допустить перехода гангрены во влажную форму.

При влажной гангрене быстро развиваются патологические изменения в тканях, которая увеличивается, становясь зеленоватого и фиолетового цвета. При нагрузке на ногу слышна крепитация (выделяется сероводород). И только вовремя сделав ампутацию при диабете, можно спасти жизнь человека.

Последствия гангрены представляют потенциальную опасность для жизни пациента, так как данная патология подразумевает под собой некротические тканевые изменения, в результате которых продукты распада в результате гниения попадают в системный кровоток, что приводит к развитию опасных состояний, в частности:

  • заторможенность, вялость,
  • частота сердечных сокращений увеличена,
  • падение артериального давления,
  • повышение центральной температуры тела,
  • землистый цвет лица,
  • полное исчезновение аппетита.

При таком состоянии велика вероятность развития сепсиса и тогда счет длительности жизни человека идет на часы. Сепсис представляет собой тяжелую патологию крови инфекционного характера. Лечение пациента проводится с помощью реанимационных методов. Большую опасность представляет повышенная свертываемость крови, что приводит к появлению множества тромбов, что влечет за собой инфаркт или инсульт. В дополнение может развиваться аритмия. Только своевременно проведенная ампутация ноги при сахарном диабете у пожилых людей или ампутация обеих ног является условием спасения жизни человека.

Лечение после ампутации ноги

После операции больным следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • Не должно быть тугого бинтования культи, так как это может вызвать нежелательное давление и отторжение ткани. Плотные повязки лейкопластыря не используются у пациентов при наличии сосудистой патологии, они должны удерживаться на определенном месте.
  • Повязка с применением клейкой пленки позволяет проводить безболезненный ежедневный осмотр состояния культи. На культю накладывают сетчато-трубчатый бинт, желательно эластичный. Если процесс раневого заживления развивается быстро, то на культю надевают эластичные с распределенным давлением компрессионные чулки. Их не снимают в течение первых двух-трех недель послеоперационного периода.
  • Большое значение имеет специально подобранная обувь для исключения повреждения другой ноги от возможного травмирования креслом-качалкой. Для этого используются голеностопные протезы, уменьшающие давление на пятку в лежачем положении.

Важное место в постреабилитационном периоде занимает процесс снятия болевого синдрома, это позволяет избавиться от приступов фантомных болей в культе. На сегодняшний день для устранения нейропатической боли специалисты предпочитают использовать трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортиптилин, палмелор, тофранил, мелипрамин, элавил, мапротилин, клофранил, азафен, саротен ретард) и блокаторы кальциевых каналов. Активное применение получило противосудорожное средство карбамазепин, он незаменим в борьбе с фантомной болью. Препарат позволяет блокировать пароксизмальные боли при невралгии, снизить нервную возбудимость, тремор, нарушение походки, диурез и чувство жажды.

Хотите окружить своего близкого пожилого родственника вниманием и заботой, обеспечить квалифицированную помощь и круглосуточную опеку?

Обращайтесь в частный пансионат «Новая медицина». Мы предоставляем индивидуальный подход для пожилых пациентов с сахарным диабетом.

Реабилитация после ампутации ноги

Персонал пансионата обеспечивает не только уход и медицинское обслуживание, но и эмоциональное благополучие своих подопечных.

У нас вы можете получить программу реабилитации после ампутации (с учетом необходимости инвалидной коляски либо протеза). Специалисты реабилитологи различных профилей помогут больному пройти курс адаптации: обучение передвижению, выполнение упражнений для улучшения общего состояния и поддержания равновесия, растяжения тазобедренного и коленного сустава, укрепления конечностей, окажут психологическую и физическую помощь в привыкании к протезу.

Реабилитация после ампутации ноги у нас позволяет избежать и вторичной инвалидности. Пожилым пациентам рекомендуется поскорее приступить к упражнениям для получения навыков равновесия с параллельными брусьями. Каждому постояльцу подберут индивидуальную программу лечения, медикаментозную терапию и питательный рацион.

У нас ваш пожилой родственник почувствует себя нужным, не будет страдать от одиночества. Рядом с ним будут находиться сверстники и заботливый персонал.

Как диабетику сохранить свои ноги или история одной ампутации

Как диабетику сохранить свои ноги или история одной ампутации

Как-то раз я договорилась встретиться около продуктового магазина со своей знакомой, она сильно опаздывала. Смотрю — по ступенькам магазина медленно на костылях спускается мужчина лет шестидесяти на одной ноге, брюки на второй ноге подвернуты, закрывают культю; в руках пакет с продуктами. Вижу, что человеку неловко, пытаюсь помочь, разговорились. «Эх, — машет рукой собеседник, — знал бы я, что с моим диабетом так все кончится, — не курил бы! Никогда!»

Чувствовалось, что Василию Федоровичу, так представился мой собеседник, хочется поговорить. Время позволяло, поэтому я подставила «свободные уши». Диагноз «сахарный диабет» ему поставили случайно около десяти лет назад: перед поездкой с женой на курорт в Горячинск сдал анализы, они показали повышенный сахар. Сначала мужчина испугался, но потом успокоился, ведь ничего не беспокоило, врачи какие-то таблетки назначили, то принимал их, то забывал. Особо к врачам не ходил — зачем, если ничего не болит! Так прошло несколько лет, жил как жил. С молодости курил, примерно по пол пачки в день казалось немного. Знал, конечно, что сигарета не способствует сохранению здоровья, но ничего не беспокоило. Беда случилась внезапно. В прошлом году на даче ходил босиком и наступил на гвоздь…

«Ранка-то была небольшая, — сокрушается рассказчик, — да так быстро превратилась из пустяковой царапины в опухшую конечность, болело – жуть! Терпел, пока совсем худо не стало, вызвал «скорую», увезли в больницу. Сказали, что от высокого сахара крови и курения сосуды закрылись. Когда предложили ногу резать – был в ужасе. Но врачи объяснили, что тогда инфекция пойдет по всему организму и можно умереть. Ну вот, я и согласился… Так и живу».

Сахарный диабет при длительно высоком уровне сахара крови приводит ко многим осложнениям, из которых наиболее драматичным можно считать ампутацию вследствие синдрома диабетической стопы. В мире 70% всех ампутаций связаны с диабетом, причем при своевременном и постоянном лечении более половины их можно было предотвратить. В Бурятии ежегодно из-за сахарного диабета ампутируется конечность более чему 60 человек.

Спросим у специалиста

В Бурятии с 2010 года в Эндокринологическом центре РКБ им.Семашко работает специализированный кабинет «Диабетическая стопа». Сколько разных судеб прошло за эти годы через руки врача-эндокринолога высшей категории Чимитмы Ширипцынгеевой! И, зачастую, по словам доктора, грозные гангрены и ампутации можно было бы предупредить.

«Причиной позднего начала лечения и ампутации конечностей является то, что пациент долгое время не замечает происходящих изменений, поскольку чаще всего не обращает внимание на свои стопы. Из-за снижения чувствительности, боль от порезов и потертостей не ощущается, и даже язва может долго оставаться незамеченной. Сегодня у человека с диабетом есть все возможности сохранить себя: подобрать с врачом дозировку лекарств от высокого сахара крови, постоянно поддерживать нормальный сахар, холестерин, гликированный гемоглобин, а также нормальный уровень артериального давления. И еще: диабетику обязательно нужно бросить курить!» — рассказала врач.

Кто входит в группу риска по язвенным поражениям нижних конечностей?

— пациенты с длительностью сахарного диабета более 10 лет;

— те пациенты, кто длительно имеет высокий сахар крови;

Читать еще:  Ладисан и гипомания

— пациенты, перенесшие инсульт, инфаркт;

— пациенты, имеющие деформации стоп;

— ослепшие и слабовидящие, особенно одиноко проживающие.

Людям, относящимся к этим категориям нужно не реже одного раза в год обязательно проходить консультацию в единственном на всю республику кабинете «Диабетическая стопа» в эндокринологическом центре, даже если, казалось бы, ничего не беспокоит.

Сегодня Василий Федорович знает, где находится кабинет «Диабетическая стопа», регулярно проходит обследование, чтобы сберечь оставшуюся конечность. «Доктор назначила исследование сосудов ноги, потому что один палец потемнел.

«Вот, собираюсь ложиться в республиканскую, сказали, что возможно, баллонопластику будут делать», — делится мужчина.

Ангиобаллонопластика – что это?

Сегодня все больше диабетиков с ранами на ногах проходят через операцию восстановления кровотока – ангиобаллонопластику. Такое лечение можно провести в Республиканской клинической больнице. Суть операции заключается в следующем: в сосуд вводится специальный баллон, в который нагнетается давление, под действием давления просвет суженного сосуда увеличивается, кровоток восстанавливается, и рана заживляется.

Конечно, лечение раны или язвы у диабетика должно быть комплексным. Сюда входят: разгрузка конечности (разгрузочный полубашмак, иммобилизирующая повязка, кресло-коляска), антибиотики для подавления инфекции, нормализация сахара крови, холестерина, лечение сопутствующих болезней, которые препятствуют заживлению язвы.

«За год через наш кабинет проходит около 100 пациентов с язвами, в 32% случаев удается достичь заживления в кратчайшие сроки, если пациент обратился своевременно и четко соблюдает рекомендации врача, — говорит Чимитма Данзановна. — Очень хотелось бы, чтобы советы были руководством к действию для каждого человека с диабетом, чтобы пациенты жили без тяжелых осложнений».

Позаботьтесь о себе — пройдите консультацию у специалиста!

Телефон регистратуры Эндокринологического центра: 8( 3012)-43-72-08, call-центр Республиканской больницы: 8(3012) 37-11-26.

Мы будем рады вам помочь с любыми дополнительными вопросами по диабету. Здесь вы можете изучить уже имеющуюся базу вопросов-ответов от других людей, либо задать свой вопрос специалисту. На странице Контакты, Вы можете написать свой вопрос, нажав кнопку «Обратная связь». А.С. Малишевская — главный эндокринолог Министерства здравоохранения Свердловской области, ответит на ваши вопросы. Информация, содержащаяся на сайте, не заменяет консультации врача.

Удачи и здоровья!

1. Какие признаки сахарного диабета?

К симптомам сахарного диабета можно отнести:

жажду, сухость во рту

склонность к гнойничковым заболеваниям, сухость кожных покровов

зуд во влагалище

иногда потерю веса

Однако это лишь косвенные признаки и симптомы. По ним диагноз можно только заподозрить. А подтвердить, конечно, необходимо с помощью нехитрых анализов — глюкоза крови натощак, гликированный гемоглобин, глюкозотолерантный тест. Трактовкой результатов должен заниматься эндокринолог на очной консультации.

2. У моего мужа сахарный диабет 1 типа. Какова вероятность, что у наших детей тоже будет сахарный диабет 1 типа?

Если сахарным диабетом 1 типа болеет отец, тогда риск этого заболевания у детей составляет около 5%, если болеет мать — около 3%. В общей популяции риск развития сахарного диабета 1 типа составляет 0.4%.

3. У моей матери и ее сестры (моей тети) сахарный диабет 2 типа. Есть ли вероятность развития этого заболевания у меня и как этого можно избежать?

Наследственность, несомненно, имеет большое значение в развитии сахарного диабета 2 типа. Однако не только наследственность, но и факторы внешней среды играют роль в возникновении сахарного диабета 2 типа. Низкая физическая активность, питание, содержащее большое количество рафинированных жиров и углеводов, избыточный вес и ожирение — основные причины развития сахарного диабета 2 типа. Измените свой образ жизни, перейдя на здоровый сбалансированный рацион питания и увеличив физическую активность, — это поможет снизить риск развития сахарного диабета 2 типа.

4. Как часто нужно измерять уровень сахара в крови при сахарном диабете?

Частота самоконтроля уровня сахара в крови зависит от многих факторов: типа диабета, сахароснижающей терапии, образа жизни и т.д. Оптимальную для Вас частоту проведения самоконтроля необходимо обсудить с Вашим лечащим врачом.

5. Болею сахарным диабетом 2 типа уже не первый год и лишь недавно узнала, что есть такой показатель – гликированный гемоглобин. Что это такое?

Гликированный гемоглобин — это показатель, отражающий средний уровень сахара в крови за последние 2-3 месяца. Этот показатель позволяет оценить, насколько получаемая Вами сахароснижающая терапия и изменение образа жизни, которые Вы сделали, позволяют контролировать Ваш сахарный диабет. Для большинства пациентов с сахарным диабетом цель лечения — уровень гликированного гемоглобина < 7%.

6. Расскажите, пожалуйста, какими именно осложнениями опасен сахарный диабет и как их можно предотвратить?

Сахарный диабет — это заболевание, при плохом контроле которого, со временем поражаются практически все органы: глаза, почки, сердце и крупные сосуды, нервные волокна. Для того чтобы у Вас не развивались осложнения сахарного диабета, необходимо поддерживать нормальный уровень сахара в крови и гликированного гемоглобина, отказаться от курения, следить за артериальным давлением и уровнем липидов (холестерина) в крови, соблюдать правила ухода за ногами.

7. Мне 24 года, в течение 9 лет болею сахарным диабетом 1 типа. Недавно я вышла замуж, мы планируем родить ребенка. Как необходимо к этому готовиться?

Зачатие нежелательно при уровне HbA1c > 7%, тяжелой нефропатии, пролиферативной ретинопатии или макулопатии до проведения лазерной коагуляции сетчатки, а также при наличии острых или обострении хронических воспалительных заболеваний. Перед беременностью необходимо пройти обследование на предмет наличия поздних осложнений сахарного диабета, обучение в «Школе диабета», в течение 6 месяцев перед зачатием уровень HbA1c должен быть < 6%, гликемия плазмы натощак < 6.1 ммоль/л, через 2 часа после еды < 7.8 ммоль/л, необходимо контролировать артериальное давление, оценить состояние щитовидной железы, отказаться от курения и т.д. Одним словом — беременность должна быть запланированной, Вам нужен здоровый малыш, а малышу — полная сил мама.

8. Мне недавно поставили диагноз «сахарный диабет 1 типа» и назначили инсулин, сказав, что это навсегда. Есть ли другие способы лечения сахарного диабета 1 типа, кроме инсулина?

Причина развития сахарного диабета 1 типа состоит в том, что из-за разрушения клеток поджелудочной железы в организме абсолютно перестает вырабатываться очень важный гормон — инсулин. Инсулин необходим для нормального обмена глюкозы, жиров и белков. Без инсулина организм не может существовать: до открытия и начала промышленного производства инсулина пациенты с сахарным диабетом 1 типа были обречены на гибель. В настоящее время пожизненная заместительная терапия инсулином является единственным способом лечения этого заболевания. За последние 15 лет появилось много улучшенных препаратов инсулина и средств для его введения, что позволяет, с одной стороны, улучшить контроль заболевания, а с другой — несколько облегчает жизнь пациента с сахарным диабетом 1 типа в наши дни по сравнению с предыдущими поколениями.

9. Правда ли, что теперь сахарный диабет 2 типа диетой не лечат?

На этот вопрос нельзя ответить однозначно. Во-первых, в настоящее время нет термина «диета», говорят о здоровом рациональном питании, которое подходит не только пациентам с сахарным диабетом, но и всем людям. Во-вторых, одним только изменением питания уже действительно не лечат: в настоящее время сразу при выявлении сахарного диабета 2 типа назначают сахароснижающие препараты. Однако это не означает, что есть можно все что угодно, — питание в любом случае придется изменить и придерживаться этих изменений всю жизнь, иначе хорошего контроля над диабетом достичь не удастся.

10. У меня сахарный диабет. Я регулярно (2 раза в неделю) хожу в бассейн. Довольно часто во время или после нагрузки у меня бывают гипогликемии. Как этого избежать?

Во-первых, перед физической нагрузкой необходимо измерить уровень сахара в крови и в зависимости от этого решить, сколько необходимо во время плавания принимать углеводов. Если измерить уровень сахара в крови невозможно, то во избежание гипогликемии принимайте 1-2 хлебные единицы в час (1-2 бутерброда, например). Если физическая активность планируется непосредственно после еды, а Вы перед едой вводите инсулин короткого действия, то возможно снижение дозы инсулина на треть или даже наполовину (30-50%) в соответствии с рекомендацией Вашего лечащего врача.

11. У меня сахарный диабет 2 типа, вешу я 92 кг при росте 168 см. Неоднократно пыталась похудеть, но мне удается лишь на какое-то время снизить вес, а потом он снова возвращается к прежнему значению. Посоветуйте, пожалуйста, как мне похудеть?

Борьба с избыточным весом или ожирением — это процесс длиною в жизнь и состоит он из двух этапов. Первый этап — собственно снижение веса — это в первую очередь снижение калорийности потребляемой пищи, что достигается изменением рациона питания. Второй этап — удержание достигнутого веса — осуществляется за счет расширения физической активности.

Читать еще:  Совсем не хожу в туалет по большому

12. У меня сахарный диабет 1 типа. Я знаю, что существует какой-то препарат, который можно ввести во время тяжелой гипогликемии, чтобы прийти в сознание, не дожидаясь приезда скорой помощи. Что это за препарат, как и куда он вводится?

Препарат представляет собой гормон поджелудочной железы — глюкагон, который способствует высвобождению глюкозы из депо в печени. Препарат выпускается в виде порошка, который растворяют в прилагаемом растворе для инъекций и вводят подкожно или внутримышечно.

13. У меня сахарный диабет 2 типа, болею не так давно — 2 года. Пока с глазами у меня все в порядке, но я очень боюсь потерять зрение в будущем из-за осложнений сахарного диабета. Как этого можно избежать?

Во-первых, нужно поддерживать нормальный уровень сахара в крови — гликированный гемоглобин должен быть < 7%. Во-вторых, если у Вас повышается артериальное давление, обсудите с вашим лечащим врачом, какие препараты необходимо принимать. Нормой считается 130 и 80 мм рт. ст. В-третьих, необходимо отказаться от сигарет, если Вы курите. В-четвертых, как минимум 1 раз в год необходимо посещать офтальмолога для осмотра глазного дна с расширенным зрачком. Только при таком осмотре можно вовремя диагностировать ретинопатию и начать лечение. В-пятых, если у Вас появились какие-либо тревожащие симптомы: снижение зрения, двоение, нечеткость линий, «мушки» или «хлопья» перед глазами, покраснение глаз, ощущение давления в глазах и т.д. — это повод для незамедлительного обращения к офтальмологу.

14. У моего отца был сахарный диабет 2 типа, он умер от инфаркта миокарда по дороге в больницу. У меня тоже недавно выявили сахарный диабет 2 типа. Что мне делать, чтобы не повторить судьбу отца?

Во-первых, контролировать диабет — уровень гликированного гемоглобина должен быть ниже 7%. Во-вторых, если Вы курите, необходимо отказаться от курения — это один из основных факторов риска развития инфаркта миокарда. В-третьих, необходимо сдать кровь для анализа уровня холестерина и других липидов: как «плохих», так и «хороших». При необходимости врач подберет Вам препараты, которые надо будет принимать пожизненно для улучшения липидного спектра. В-четвертых, следите за артериальным давлением, регулярно принимая препараты. В-пятых, необходимо изменить свое питание, не злоупотреблять алкоголем и расширить физическую активность. Эти способы являются основными для профилактики инфарктов и инсультов.

15. У моего брата сахарный диабет 2 типа, он регулярно попадает в больницу с язвами на ногах. Недавно у меня тоже выявили сахарный диабет. Как мне правильно ухаживать за ногами, чтобы не оказаться в такой ситуации? Заранее спасибо от нас обоих.

Существует несколько простых правил ухода за ногами. Во-первых, ноги нужно мыть каждый день теплой водой (35ºС) с мылом не дольше 3-5 минут. Воду проверяют термометром или локтем. Во-вторых, после ванны ноги тщательно вытирают, уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам. В-третьих, для удаления натоптышей или сухих мозолей используйте пемзу (ни в коем случае нельзя использовать бритвенные лезвия, терки, ножи и т.д.). Ногти подпиливаются прямо (без закругления углов) пилкой. В-четвертых, для предотвращения появления трещин необходимо мазать подошвы и пятки жирным кремом, при этом нельзя втирать крем в межпальцевые промежутки. В-пятых, обувь должна быть удобной, устойчивой, на низком каблуке, из мягкой кожи без швов. Если появляются деформации стоп, «косточки» и т.д. — необходимо носить ортопедическую обувь или стельки. Ежедневно проверяйте обувь на наличие инородных предметов, порвавшейся стельки и т.п. В-шестых, не ходите босиком (даже на пляже). В-седьмых, из-за опасности ожога ног не грейте их около камина, батареи, с помощью грелки, лучше надеть теплые носки. И наконец: ежедневно осматривайте ноги, можно использовать зеркало. Если Вы заметили покраснения, трещины, раны, мозоли и т.д. — сразу же обращайтесь к врачу.

16. Я болею сахарным диабетом 2 типа всего 4 года. Мой доктор говорит, что мне необходим инсулин, потому что мой гликированный гемоглобин — 9,2%, несмотря на то, что я регулярно принимаю 2 вида таблеток, снижающих сахар. Но ведь инсулин назначают, когда диабет совсем запущенный, а ведь я болею не так давно. Мне действительно нужен инсулин?

Это один из самых распространенных мифов о применении инсулина при сахарном диабете 2 типа — то, что инсулин назначают только при запущенном сахарном диабете. На самом деле, инсулин — всего лишь один из препаратов, который применяют для лечения сахарного диабета 2 типа. Неважно, какая у Вас схема сахароснижающей терапии, главное, чтобы уровень сахара в крови оставался нормальным — это является одним из способов профилактики возникновения и прогрессирования осложнений сахарного диабета. Ваш уровень гликированного гемоглобина гораздо выше нормы, а это может значить, что таблетки уже не справляются, и Вам, возможно, необходим инсулин.

17. Можно ли использовать одну и ту же иглу для шприц-ручки несколько раз?

Нет, это нежелательно. Каждый раз для инъекции инсулина необходимо использовать новую стерильную иглу, которую после инъекции нужно удалять. Использование игл повторно может привести к загрязнению их бактериями, закупорке игл и т.д. Точно так же обстоит дело с инсулиновыми шприцами — для каждой инъекции нужно брать новый шприц, причем внимательно следить, чтобы шприц соответствовал концентрации инсулина во флаконе.

18. Расскажите, пожалуйста, как я должен хранить инсулин?

Инсулин, которым Вы пользуетесь в настоящий момент (во флаконе или шприц-ручке), должен храниться при комнатной температуре (не забывать менять флакон-картридж с инсулином каждые 28 дней). Шприц-ручку необходимо хранить без иглы, закрывать колпачком. Инсулин во флаконе лучше всего убирать в закрывающуюся полку, чтобы не было прямого воздействия солнечного света. Запас инсулина необходимо хранить в холодильнике при температуре от +2 до +8ºС (ящик для фруктов и овощей).

19. Если моя шприц-ручка сломалась, как я могу ввести себе инсулин?

Во всех шприц-ручках концентрация инсулина составляет 100 Ед/мл, поэтому Вы можете вводить себе инсулин из картриджа, используя шприц для инсулина 100U.

20. Что такое «аналог инсулина»?

Аналог инсулина — это инсулин, в молекулу которого внесены изменения для улучшения свойств инсулина.

Сахарный диабет 2 типа: легко ли поставить диагноз и как выбрать лечение

Цель обзора: привлечь внимание медицинской общественности (терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей и др.) к проблеме ранней диагностики, дифференциальной диагностики и лечения сахарного диабета 2 типа (СД2) как к самой масштабной эндокринной проблеме, входящей в перечень неинфекционных эпидемий XXI века.

Основные положения. СД2, несмотря на кажущуюся легкость диагностики, часто выявляется поздно, и лечение не назначается вовремя. В связи с этим заболевание сопровождается высокой частотой развития микро­ и макрососудистых осложнений. В обзоре представлены основные клинико­лабораторные диагностические маркеры СД2, характеристика других этиопатогенетических вариантов СД у взрослых и детей, протекающих под маской СД2. Описаны сравнительная эффективность, преимущества и недостатки современных классов сахароснижающих препаратов.

Заключение. Своевременная диагностика СД2 затруднена вследствие стертости клинической картины и бессимптомного течения заболевания. Сложившаяся ситуация требует активного участия врачей общего профиля и других медицинских направлений в скрининге групп риска на СД2. При подозрении на иные формы диабета (иммунные, моногенные) необходимо направление больных в специализированные центры для установления диагноза и назначения персонализированного лечения .

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, диагностика, сахароснижающие препараты.

Шестакова Марина Владимировна — академик РАН, д. м. н., профессор, заместитель директора по научной работе и директор Института диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. 117292, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11. E­mail: Shestakova.mv@gmail.com

Сухарева Ольга Юрьевна — к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. 117292, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11. E­mail: olgasukhareva@mail.ru

7_1.jpg

Таблица 1
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (Всемирная организация здравоохранения, 1999–2013)

* Диагноз сахарного диабета всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

Читать еще:  Разногласия в отношениях

С 2011 г. ВОЗ одобрила использов ание уровня гликированного гемоглобина 6,5% как диагностического критерия СД (нормальным считается уровень до 6%) [4].

Активный скрининг на наличие СД необходимо проводить среди лиц группы риска: это люди старшей возрастной группы с ожирением или избыточной массой тела, с отягощенным анамнезом (родственники 1-й линии с СД2), женщины, перенесшие гестационный СД (т. е. диабет, возникший во время беременности), лица с дислипидемией, АГ, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).
Следствие поздней диагностики СД2 — быстрое развитие сосудистых осложнений (диабетических нефро- и ретинопатии, нейропатии, синдрома диабетической стопы, ССЗ).

В России утверждены «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», обновляемые каждые 2 года, в которых определена последовательность действий для активного скрининга СД и его осложнений с момента установления диагноза, так как возможно многолетнее скрытое бессимптомное течение заболевания [5].

МНОГООБРАЗИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Совокупность накопленных данных об этиологии, патогенезе и генетических основах заболевания, усовершенствование диагностических инструментов, в частности повышение доступности иммунологических и генетических исследований, позволяют рассматривать когорту больных «традиционным» СД2 как некую условную совокупность пациентов с гетерогенными заболеваниями, объединенных синдромом гипергликемии. Иными словами, СД2 является диагнозом исключения, при котором необходимо исключить другие возможные причины развития гипергликемии, протекающие без кетоацидоза и потребности лечения инсулином, по крайней мере в первые годы. Многообразие патогенетических механизмов, способствующих возникновению и поддержанию гипергликемии, объемная палитра генетических маркеров предрасположенности к СД2, клинические проявления преобладания того или иного механизма развития гипергликемии могут приводить к развитию различных подтипов СД2 с необходимостью индивидуального (персонализированного) выбора терапии [6].

Диабету LADA (Latent autoimmune diabetes mellitus in adults) свойственны клинико-лабораторные показатели, характерные как для СД1, так и для СД2, в связи с чем его иногда называют диабетом типа «полтора». Фактически этим термином определяется заболевание у лиц с фенотипическими признаками СД2, при котором, несмотря на наличие аутоантител, дисфункция β-клеток развивается медленно [7]. Возраст дебюта LADA может варьировать от 25 до 70 лет [8].

Сходство LADA диабета с СД1 заключается в наличии специфических аутоиммунных маркеров (антител к глутаматдекарбоксилазе или к другим компонентам островковых клеток поджелудочной железы,), отсутствии ожирения и семейного анамнеза СД.

Сходство с СД2 проявляется в отсутствии потребности в лечении инсулином в первые 6–12 месяцев от дебюта и кетоза/кетоацидоза, нормальной базальной концентрации С-пептида сыворотки крови, дебюте в возрасте старше 30–35 лет. Гены, ассоциированные с развитием диабета типа LADA, характерны как для СД1 ( HLA-DQB1, PTPN22 ), так и СД2 ( TCF7L2, FTO, SLC30A8 ). Некоторые авторы отмечают при LADA наличие инсулинорезистентности (ИР) [8].

Несмотря на относительно нормальную секрецию инсулина в первые месяцы от начала диабета типа LADA и отсутствие необходимости введения экзогенного инсулина, показано, что раннее начало инсулинотерапии даже в небольших дозах при LADA способствует пролонгации остаточной секреторной функции β-клеток. И напротив, отдаление начала инсулинотерапии при этой форме СД, как правило, приводит к риску раннего развития сосудистых осложнений, что подчеркивает важность своевременной дифференциальной диагностики.

СД с ожирением и склонностью к кетозу является неиммунным вариантом СД взрослых. Впервые описан в афроамериканской популяции и также представляет собой гибридную форму СД. У 80% таких больных развивается ремиссия (нормализация углеводного обмена), несмотря на выраженный дефицит инсулина, и инсулинотерапию отменяют. У большинства пациентов симптомы заболевания с развитием кетоза вновь возобновляются через достаточно большой период (10 и более лет). Генетическая основа заболевания на настоящий момент неизвестна.
Липоатрофический диабет — это специфический СД, развивающийся при липодистрофиях (гетерогенная группа редких заболеваний, при которых происходит полная или частичная потеря подкожно-жировой клетчатки, сопровождающаяся ИР и другими метаболическими нарушениями) [9]. Заболевание связано с генетически обусловленными дефектами адипогенеза, ускоренным апоптозом адипоцитов, нарушенной секрецией адипокинов (лептина, адипонектина). Чем меньше у пациента остается нормальной жировой ткани, тем больше триглицеридов откладывается в печени и скелетной мускулатуре, способствуя нарастанию ИР и большей выраженности метаболических нарушений.

Ключевая особенность терапии — необходимость коррекции выраженной ИР. При этом эффект самого распространенного инсулин-сенситайзера метформина недостаточен даже в комбинации с другими традиционными пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином. Тиазолидиндионы (глитазоны) как средства, устраняющие ИР, являются препаратами патогенетического выбора при этой форме заболевания.

В феврале 2014 г. Food and Drug Administration было одобрено применение человеческого рекомбинатного аналога лептина (метрелептина) для лечения генерализованных липодистрофий. Препарат эффективен в отношении одновременного контроля гликемии и дислипидемии посредством снижения глюконеогенеза, повышения утилизации глюкозы в мышцах, ослабления липтоксичности для периферических тканей, снижения аппетита.

СД2 у детей . СД2 долгое время считался заболеванием, характерным исключительно для лиц старшей возрастной группы, а случаи в практике педиатра были казуистической редкостью. Однако в последнее время число детей и подростков с СД2 значительно возросло: по состоянию на 2016 г. в РФ более чем у 1350 детей и подростков зарегистрирован СД2 [2]. Рост распространенности этого варианта СД является следствием общих негативных тенденций в обществе, которые затронули и образ жизни детей (высококалорийное питание, фаст-фуд, низкая физическая активность).

В 90% случаев развивается на фоне уже имеющегося у ребенка ожирения (при этом почти всегда в семьях детей с СД2 у родственников есть и ожирение, и СД2). Снижение массы тела, увеличение физической активности, правильное питание — базовые принципы терапии.
Заболевание обычно начинается после 10–12 лет и сопровождается типичными нарушениями, характерными для метаболического синдрома у взрослых: ожирением, ИР, АГ, дислипидемией. При неэффективности немедикаментозных методов коррекции углеводных нарушений у детей старше 10 лет разрешено применение метформина (с максимальной суточной дозой не более 2000 мг). Важно учитывать, что при возникновении СД2 в детском возрасте возможно быстрое развитие и прогрессирование сосудистых осложнений.

У детей проводится дифференциальная диагностика СД2 с моногенными формами СД типа MODY (Maturity-onset diabetes of the young), c редкими генетическими синдромами. В целом неиммунные формы СД (то есть СД «не 1 типа») могут составлять до 10% всех случаев СД у детей и подростков [10].

Диабет типа MODY («СД зрелого типа у молодых») характеризуется достаточно ранним началом (в возрасте младше 25 лет), мягкой манифестацией с бессимптомной гипергликемии, отсутствием ожирения, обязательным семейным анамнезом наличия СД у родственников. Преобладающим патогенетическим дефектом, как правило, является дисфункция β-клеток (нарушенная секреция инсулина) при отсутствии ИР, но при этом потребность в инсулинотерапии наступает поздно.

Диабет типа MODY неоднороден. К настоящему времени известно как минимум 13 подтипов MODY, имеющих существенные клинические и генетические различия [11]. Каждый генотип обусловливает реализацию соответствующего уникального фенотипа, что определяет клинические особенности течения заболевания и индивидуальный выбор терапии ( табл. 2 ).

Таблица 2
Основные варианты моногенных форм сахарного диабета типа MODY
7_2.jpg
При лечении диабета типа MODY эффективны либо диета, либо препараты сульфонилмочевины, либо инсулин. В последнее время стали доступны генетические диагностические панели диабета MODY, что позволяет верифицировать диагноз и избрать эффективный вид лечения.

ЛЕЧЕНИЕ КЛАССИЧЕСКОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
Основой терапии классического СД2 является модификация образа жизни, заключающаяся в соблюдении принципов здорового питания (преимущественно низкокалорийного, богатого клетчаткой, с низким гликемическим индексом) и режима активных (соответственно возрасту) физических нагрузок.

Медикаментозное лечение СД2 базируется на применении средств, влияющих на основные патогенетические механизмы, приводящие к нарушению углеводного обмена. В 2009 г. известный американский диабетолог R. De Fronzo сформулировал концепцию «угрожающего октета» в развитии СД2, в которой перечислены 8 основных звеньев его патогенеза: резистентность мышечной и жировой ткани к инсулину, активация выброса глюкозы из гликогена печени, снижение секреции инсулина и увеличение продукции глюкагона поджелудочной железой, уменьшение активности гормонов ЖКТ (инкретинов), повышение реабсорбции глюкозы почками, увеличение всасывания глюкозы в кишечнике, рост активности центров аппетита в головном мозге ( рис. ) [11].

Рис. Патогенез сахарного диабета 2 типа (СД2) и классы лекарственных препаратов для его лечения (по данным [11]).
Примечания.
1. аГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, иДПП-4 — ингибиторы дипептидилпептидазы 4, иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, МЕТ — метформин, ПСМ — препараты сульфонилмочевины, ТЗД — тиазолидиндионы.
2. Бромокриптин не зарегистрирован в РФ для лечения СД2

r7_1.jpg

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector