Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Синдром короткой кишки

Синдром короткой кишки

Синдром короткой кишкисимптомокомплекс, развивающийся у больных, перенесших обширную резекцию тонкой кишки по поводу тромбоэмболии, воспалительного или опухолевого процесса или кишечной обструкции, вызванной другими причинами.

К синдрому короткой кишки приводит резекция более 75% тонкой кишки в ходе операций, производимых у пациентов с болезнью Крона, заворотом и опухолями кишечника; радиационным энтеритом; тромбозом и эмболией мезентериальных сосудов; множественными кишечными свищами. В результате появляется диарея и возникает синдром мальабсорбции, который сопровождается потерями электролитов, жира, желчных кислот, витамина В12 и других пищевых ингредиентов.

Состояние пациента после резекции части тонкой кишки зависит от:
•степени и места резекции;
•наличия или отсутствия илеоцекального клапана;
•функции оставшейся части тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы и печени;
•вида операции, которая может заканчиваться: формированием еюностомы; илеостомией; формированием энтероанастомоза с толстой кишкой.

Тяжелый синдром короткой кишки возникает, если длина оставшегося участка кишки не превышает одного метра. При этом тяжесть состояния больных обусловлена не только выраженностью синдрома мальабсорбции, но и обильной секрецией в просвет кишки. Прогностически благоприятным является синдром короткой кишки у пациентов с еюноанастомозом при наличии илеоцекального клапана и полной сохранности толстой кишки. Больные с еюностомой теряют много воды и электролитов. Илеоцекальный клапан замедляет прохождение химуса по кишечнику; предупреждает бактериальную колонизацию тонкой кишки; улучшает всасывание жидкостей и электролитов; повышает абсорбционную способность оставшегося участка тощей кишки приблизительно в 2 раза. При сохранной толстой кишке не нарушается всасывание углеводов и жиров.

Клинические проявления, характерные для синдрома короткой кишки: диарея, стеаторея, потеря массы тела вплоть до истощения, дегидратация, боли в животе, метеоризм, отеки, развивается хроническая поливитаминная недостаточность, проявляющаяся нарастающей слабостью, парестезиями, сонливостью, дерматитами.

Осложнения синдрома короткой кишки:
• холелитиаз — в связи с истощением запасов желчных кислот (снижена концентрация желчных солей в желчи в результате резекции подвздошной кишки и нарушено всасывание солей желчных кислот), а также на фоне длительного парентерального питания, возможно возникновение холестаза и развитие холелитиаза (у пациентов с синдромом короткой кишки риск образования холестериновых желчных камней повышен в 2-3 раза);
• нефролитиаз — в норме попавшие в организм оксалаты связываются в просвете кишки кальцием, образуя нерастворимый комплекс, выводимый с калом; у пациентов с синдромом короткой кишки в толстой кишке кальций связывается с жирными кислотами; развивается гипероксалурия4 на фоне хронической дегидратации указанные нарушения приводят к образованию оксалатных камней в почках у 25% больных;
• остеопороз — мандибулярный остеопороз развивается у 47% больных с синдромом короткой кишки, преимущественно у женщин; у 34% пациентов обнаруживается остеопороз костей предплечья и выявляются компрессионные переломы позвонков;
• нарушения всасывания лекарственных препаратов — у пациентов с синдромом короткой кишки нарушено всасывание дигоксина, сандиммуна и других лекарственных препаратов;
• синдром избыточного бактериального роста — синдром избыточного бактериального роста часто протекает бессимптомно, однако значительно ухудшает процессы всасывания и моторики в оставшейся части тонкой кишки; тонкая кишка заселяется микроорганизмами, количественно и качественно сходными с микрофлорой толстого кишечника; факторами риска возникновения синдрома избыточного бактериального роста являются: отсутствие илеоцекального клапана и длина оставшейся тонкой кишки менее 0,6 м у детей и менее 1,5 м у взрослых; кроме того, к синдрому избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом короткой кишки может приводить бесконтрольное применение антибиотиков, усиливающих рост D-лактатпродуцирующих грамположительных анаэробов.

Диагностика. В ходе диагностики определяют степень выраженности синдрома мальабсорбции и выявляют осложнения, характерные для синдрома короткой кишки. Методами диагностики являются: сбор анамнеза ; физикальное исследование ; лабораторные методы диагностики (общий анализ крови, биохимический анализ крови, микробиологическое исследование – посев крови на гемокультуру — при подозрении на сепсис, диагностика синдрома мальабсорбции — тест с D-ксилозой, тест Шиллинга, копрологическое исследование), инструментальная диагностика (рентгеновская денситометрия и двойная фотонная абсорбциометрия, интрагастральная рН-метрия (у пациентов с синдромом короткой кишки наблюдается гиперсекреция соляной кислоты, так как после резекции прекращается синтез ингибиторных гормонов)).

Принципы лечения синдрома короткой кишки. Лечение начинают с внутривенного введения жидкости, электролитов и парентерального питания. Диета должна включать триглицериды с цепями средней длины, жирорастворимые витамины и железо. Может возникнуть необходимость в парентеральном введении витамина цианокобаламина и закрепляющих средств (увеличивающих время прохождения пищи). Полное парентеральное питание крайне важно в послеоперационном периоде. При тяжёлых и не поддающихся коррекции формах синдрома необходимо длительное парентеральное питание. Оперативное лечение . Резекция небольшого сегмента дистальной части тонкой кишки и вшивание его (развернув на 180°) на своё место в виде антиперистальтического сегмента, что позволяет увеличить время пребывания пищи в кишке.

Этапность лечения синдрома короткой кишки. Терапия синдрома короткой кишки проводится в три этапа: лечение в раннем послеоперационном периоде; лечение в периоде адаптации кишечника; длительное лечение. Лечение в раннем послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде лечение синдрома короткой кишки заключается в возмещении потерь электролитов и воды; применении антацидных, антисекреторных и замедляющих моторику средств; организации парентерального питания. Лечение в периоде адаптации кишечника. В некоторых случаях, больным с тяжелой формой синдрома короткой кишки (дистальнее двенадцатиперстной кишки имеется или очень короткий отрезок тонкой кишки, или ее вообще нет) необходимо продолжать парентеральное питание и получать антисекреторные препараты для предотвращения рецидивов диареи и профилактики истощения. Длительное лечение. Длительное лечение пациентов с тяжелыми формами синдрома короткой кишки заключается в полном или дополнительном парентеральном питании (в том числе и в домашних условиях). Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%. Однако смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности; сепсиса и тромбоза катетеризированной вены.

Тактика ведения больных с синдромом короткой кишки. Пациент с синдромом короткой кишки должен находиться под наблюдением терапевтов, хирургов, врачей интенсивной терапии, гастроэнтерологов, диетологов, психологов в течение всей жизни. Если больной получает парентеральное питание, то важно контролировать следующие биохимические показатели крови: калий, натрий, кальций, магний, фосфаты, альбумин (2 раза в неделю); креатинин, триглицериды, холестерин (1 раз неделю); фолиевая кислота, витамин В 12 , цинк, железо, медь, селен (1 раз в месяц). Важно регулярно оценивать вес пациента с целью коррекции диеты. Если у больного образовались камни в желчном пузыре, то проводится холецистэктомия.

Профилактика. Адаптация больного и его реабилитация протекают быстрее и легче, если во время операции сохраняют илеоцекальный клапан, проксимальные 20-40 см тощей кишки и дистальные 20-40 см подвздошной кишки. Поэтому во время любой операции, связанной с резекцией или шунтированием (выключением) тонкой кишки, необходимо стремиться сохранить больному «каждый сантиметр» жизнеспособной кишки.

Орфанные невидимки

В последнее время тема редких заболеваний становится все более актуальной. Не потому, что последний день месяца, 28 февраля, во всем мире признан Международным днем редких заболеваний. К сожалению, число детей с орфанными заболеваниями в России растет. Поэтому и на XXI Конгрессе педиатров России, который проходил с 15 по 17 февраля в Москве, и на Всероссийском форуме по орфанным заболеваниям 1 марта особое внимание было уделено проблемам детей с редкими заболеваниями.

Как заявила на Всероссийском форуме по орфанным заболеваниям Уполномоченный при президенте РФ по правам ребенка Анна Кузнецова, число детей с редкими заболеваниями в России неуклонно растет. По данным федерального регистра, если в 2013 году их насчитывалось в стране около 5,5 тысяч, то в 2018 году — порядка 9 тысяч детей.

Читать еще:  Невралгии глазной локализации

Но даже несмотря на расширение списка программы высокозатратных нозологий (ВЗН) и перевод ряда заболеваний на систему федерального финансирования, далеко не все пациенты с орфанным диагнозом могут надеяться на государственную помощь.

Напомним, с этого года в перечень диагнозов государственной программы высокозатратных нозологий расширился до 12. Кроме того, поменялся механизм финансирования обеспечение граждан лекарственными препаратами и специализированными продуктами питания для лечения этих заболеваний: теперь это будет проводиться централизованно за счет средств федерального бюджета.

Синдром короткой кишки

Однако некоторые категории пациентов с редкими болезнями по-прежнему не могут рассчитывать на бюджетную помощь. Для них лечение и обеспечение препаратами остается очень дорогостоящим и не всегда доступным. Немалая часть таких пациентов — дети. В частности, с диагнозом «синдром короткой кишки» (СКК).

СКК может стать следствием хирургического удаления большого участка тонкой кишки и возникает, если остающаяся часть тонкой кишки не может обеспечить всасывания питательных веществ и жидкости в количестве, необходимом для поддержания здоровья. В случае отсутствия квалифицированной помощи у ребенка может развиваться к задержке физического и психомоторного развития, печеночной недостаточности, целому ряду осложнений и гибели в результате дефицита питания.

С сентября 2017 года синдром короткой кишки (СКК) включен в Перечень редких заболеваний (размещен на сайте Министерства здравоохранения РФ). По данным пациентской организации «Ветер надежд», в России сейчас насчитывается порядка 170 детей с этим редким заболеванием и 50 взрослых. Для сравнения, во Франции их примерно 100 человек, в Великобритании — около 500, в Польше — порядка 200 детей и около 800 взрослых. По мнению специалистов, в России много пациентов с СКК еще не выявлено. Об этом свидетельствует и то, что ежегодно количество детей в РФ, которым ставится этот диагноз, увеличивается на 10-15 человек.

Лечение пациентов с СКК заключается в проведении хирургической операции и дальнейшем поддержании нутритивного статуса пациентов с помощью парентерального питания (ПП), которое для них жизненно необходимо — оно вводится с помощью катетера внутривенно и позволяет детям расти и развиваться. При этом пациенты должны быть обеспечены ПП в течение всей жизни.

Проблемы, с которыми сегодня сталкиваются пациенты с СКК, остаются нерешенными. В первую очередь, ребенок с таким диагнозом, если и получает лечение и необходимое питание из бюджета, то лишь по закону о детях-инвалидах либо по закону о паллиативной помощи. Поэтому родителям в регионах часто приходится обращаться за помощью к юристам, чтобы доказать необходимость получения финансирования на лечение ребенка и на специализированное питание.

Кроме того, далеко не всегда пациентам может оказаться по карману лечение и терапия. По данным пациентской организации «Ветер надежд», стоимость хирургической операции для детей в России может составлять от 2 млн до более чем 7 млн рублей. А парентеральное питание и лекарства, которое пациент должен принимать пожизненно, обходятся еще примерно в 200-250 тысяч рублей в месяц.

Серьезным препятствием для получения ребенком полноценной терапии является отсутствие в России системы лечения СКК на дому. Использование центральных венозных катетеров в домашних условиях не узаконены. Поэтому пациент может получить парентеральное питание за счет бюджета только в клинике. В домашних условиях обеспечение пациентов лечебным питанием не предусмотрено.

При этом в мировой практике широко используются стационарзамещающие технологии или HOME CARE, при которых парентеральное питание и лекарственная терапия больным СКК проводятся дома. «Отсутствие законодательно-правовой базы для стационарзамещающих технологий приводит к тому, что у пациента начинаются проблемы с обеспечением парентерального питания», — говорит детский хирург Юлия Аверьянова.

Как рассказали в пациентской организации «Ветер надежд», сегодня применение парентерального питания в домашних условиях возможно исключительно по решению врачебной комиссии, и то зачастую необходимость этого нужно еще доказать в суде. А из-за того, что в стране нет портативных инфузионных насосов, которые помещались бы в рюкзак, пациенты с СКК привязаны дома к капельнице в течение долгих часов. «В европейских странах считается, что парентеральное питание должно приниматься в дневные часы, как еда обычного человека, — добавляет генеральный директор организации „Ветер надежд“ Евгения Биркая. — По проблемам парентерального питания Минздравом РФ пока не делается ничего».

Кроме того, сегодня в РФ также существует проблема установления и продления инвалидности при диагнозе с СКК: нет четкого определения того, на какой период устанавливается инвалидность детям с CКК.

По словам доктора Юлии Аверьяновой, существует ряд клинических рекомендаций, подготовленных сообществом врачей-педиатров совместно с пациентскими организациями для рассмотрения в Министерстве здравоохранения РФ, которые могли бы лечь в основу формирования нормативных актов, законов, регулирующих систему выделения финансовых средств на лечение больных и обеспечение их необходимым питанием, внедрение в стране стационарзамещающих технологий, создание системы маршрутизации от постановки ребенку диагноза СКК до обеспечения жизненно необходимым питанием. Однако, как добавляет доктор, все рекомендации медицинского сообщества пока остаются вне внимания властей, а врачам российских клиник, принимающим детей с СКК, остается продолжать искать спонсоров практически для каждого их пациента.

«Сейчас мы нередко видим, что чиновники пытаются решить проблему, не расширяя клинико-статистические группы (КСГ) и не добавляя хирургические операции, которые мы делаем в нашем центре, в перечень высокотехнологичных видов медпомощи (ВМП), предусматривающий обычно более высокое бюджетное финансирование, — заключает Юлия Аверьянова. — Мы видим, что имеет место сокращение количества поступающих больных, поскольку им отказано в госпитализации и рекомендовано лечение по месту жительства. Именно поэтому сейчас никто точно не знает, сколько в России пациентов с СКК. Я думаю, в разы больше, чем значится в реестре. У нас в стране они — дети-невидимки».

«Действительно, такая проблема на сегодняшний день есть, — прокомментировала Анна Кузнецова. — Но она гораздо шире и касается не только пациентов с заболеванием СКК, но и пациентов с другими тяжелыми патологиями и нарушениями всасываемости ЖКТ».

По ее словам, тема обеспечения лечебным питанием таких пациентов и другими препаратами для восстановительной терапии в домашних условиях обсуждалась на заседании Экспертного совета при Уполномоченном при президенте РФ по правам ребенка по вопросам обеспечения лекарственными препаратами детей-инвалидов в ноябре прошлого года. «По его итогам был разработан план действий, аккумулирующий все наши предложения, которые сегодня есть по теме обеспечения лекарствами детей. Документ направлен в Министерство здравоохранения РФ для оценки на предмет необходимости внесения изменений в действующее законодательство», — добавила Анна Кузнецова.

Синдром короткой кишки

Наиболее частые причины расширенной резекции – болезнь Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Крона , инфаркт кишки Острая ишемия брыжейки Острая ишемия брыжейки отражает нарушение кровотока в сосудах кишечника вследствие эмболии, тромбоза или недостаточного притока крови. Ишемия сопровождается выбросом медиаторов, воспалением. Прочитайте дополнительные сведения Острая ишемия брыжейки , лучевой энтерит, рак, заворот кишечная непроходимость; Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника. Прочитайте дополнительные сведения кишечная непроходимость; и врожденные аномалии Обзор врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта (Overview of Congenital GI Anomalies) Большинство врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта могут приводить к развитию кишечной непроходимости, часто проявляющейся трудностями при кормлении, вздутием живота и рвотой при рождении. Прочитайте дополнительные сведения .

Читать еще:  Успокоительная настойка из прострела галлера

Поскольку тощая кишка – место, где протекают процессы пищеварения и всасывания большинства питательных веществ, резекция ее ведет к уменьшению всасывающей поверхности и существенному нарушению усвоения нутриентов. При этом наблюдается адаптивная реакция со стороны подвздошной кишки – увеличение длины и абсорбирующей способности ворсинок, что постепенно улучшает всасывательную способность кишечника.

Подвздошная кишка – место всасывания витамина B12 и желчных кислот. Тяжелая диарея и мальабсорбция желчных кислот наблюдается после резекции > 100 см подвздошной кишки. При этом не наблюдается адаптивных реакций со стороны тощей кишки (в отличие от ситуаций, когда подвздошная кишка берет на себя функции резецированной тощей кишки). Соответственно, развивается мальабсорбция жира, жирорастворимых витаминов и витамина B12. Помимо этого, поступление невсосавшихся желчных кислот в толстую кишку провоцирует секреторную диарею. При сохраненной толстой кишке потеря воды и электролитов существенно уменьшается. Резекция терминального отдела подвздошной кишки с илеоцекальным клапаном может предрасполагать к избыточному бактериальному росту.

Лечение

Полное Парентеральное Питание

Возможно пероральное питание при сохранении > 100 см тощей кишки

Антидиарейные средства, холестирамин, ингибиторы протонной помпы, препараты витаминов

В ближайшем послеоперационном периоде диарея, как правило, значительно выражена и ведет к сушественной потере электролитов. Обычно возникает необходимость в полном парентеральном питании и тщательном контроле водно-солевого обмена (в т. ч. кальция и магния). Изоосмолярный раствор натрия и глюкозы для перорального приема (сходный по составу с раствором для регидратации, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) – Оральная регидратация Оральная регидратация Оральная регидратация эффективна, безопасна, удобна и имеет меньшую стоимость по сравнению с внутривенной инфузией. Пероральная инфузионная терапия рекомендована Американской академией педиатрии. Прочитайте дополнительные сведения ) медленно вводят в послеоперационном периоде после того, как состояние пациента стабилизируется и объем стула уменьшится до 2 л/день.

При расширенной резекции (остаточный отрезок тощей кишки 100 см) и тяжелой потере жидкости и электролитов по жизненным показаниям проводят полное парентеральное питание.

Пациенты, у которых остаточная длина тощей кишки составляет > 100 см, могут обеспечить адекватный уровень питания при пероральном приеме пищи. Жир и белок в составе пищи, как правило, хорошо переносятся, в отличие от углеводов, которые представляют существенную осмотическую нагрузку. Прием пищи небольшими порциями снижает осмотическую нагрузку. Желательно, чтобы 40% от общей калорийности пищи обеспечивалось жирами.

При развитии диареи после приема пищи показаны антидиарейные средства (например, лоперамид) за 1 час до еды. Прием холестирамина 2–4 г во время еды способствует разрешению диареи, связанной с мальабсорбцией желчных кислот после резекции подвздошной кишки. Следует проводить ежемесячные инъекции витамина B12 внутримышечно при документированном дефиците его. Большей части пациентов показан дополнительный прием витаминов, кальция и магния.

Характерно развитие гиперсекреции соляной кислоты, что снижает активность панкреатических ферментов; поэтому большинству пациентов назначают блокаторы H2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы.

При невозможности проведения длительного полного парентерального питания и отсутствии признаков кишечной адаптации оправданна трансплантация тонкой кишки.

Для взрослых пациентов, нуждающихся в парентеральном питании, может быть полезено применение тегуглутида (аналог глюкагоноподобного пептида-2 [ГПП-2]). Рекомендуемая доза составляет 0,05 мг/кг массы тела подкожно 1 раз в день.

Основные положения

Расширенная резекция или тяжелые нарушения функций тонкой кишки могут сопровождаться выраженной диареей и мальабсорбцией.

При остаточной длине тощей кишки 100 см целесообразно принимать малыми порциями пищу с высоким содержанием жиров и белков и низким содержанием углеводов.

Показаны антидиарейные средства, холестирамин, ингибиторы протонной помпы, препараты витаминов.

Стены вылечат: в России разрабатывают медуслугу «стационар на дому»

В России может появиться новый формат оказания медицинских услуг — «стационар на дому». Такой возможности добиваются сейчас больные муковисцидозом, мукополисахаридозом, пациенты с синдромом короткой кишки и т.д. Подобная практика была бы крайне актуальной сегодня, во время пандемии, когда больницы переполнены. В отечественном законодательстве нет запрета на оказание такой помощи, пояснил «Известиям» главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава Сергей Куцев. Главное препятствие — нехватка медицинского персонала. Общественная палата создала рабочую группу с участием представителей Минздрава, Минтруда и ФОМС, которая будет добиваться создания новой врачебной услуги.

Путь домой

В 2021 году в России может начать действовать формат домашнего стационара. В Общественной палате (ОП) создана рабочая группа, которая займется этим вопросом, рассказала «Известиям» зампред комиссии ОП по социальной политике, трудовым отношениям и поддержке ветеранов Екатерина Курбангалеева.

По словам специалиста, в декабре состоялось первое совещание, в котором приняли участие пациентские организации, представители Минздрава, Минтруда и ФОМС. Было решено подготовить после новогодних каникул дорожную карту.

— Потребуется большая врачебная работа. Поскольку только доктор может определить категории пациентов, которые могли бы лечиться на дому. Нужно будет решить вопрос с визитами врача или организовать сеансы телемедицины. Пациент не должен быть брошен один дома, — рассказала руководитель проектного офиса «Редкие (орфанные) болезни» ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», руководитель рабочей группы по стационарозамещающим технологиям в ОП РФ Елена Красильникова.

лекарства

Сейчас люди в ряде случаев сталкиваются со сложностями при попытках добиться подобного лечения. Дело в том, что если необходимый препарат зарегистрирован как «стационарный», его невозможно выдать на руки. На дом больной может получить только «амбулаторный» по рецепту врача, уточнила эксперт.

— Например, пациент с синдромом короткой кишки должен получать парентеральное питание через вену в ночное время. К сожалению, производители зарегистрировали препарат только для стационаров. В результате, чтобы не ехать в больницу, больному нередко приходится покупать питание за свои деньги (а это обходится примерно в 600–700 тыс. рублей в год), — пояснила Елена Красильникова.

«Известия» направили запрос в Минздрав с просьбой рассказать свою позицию по данному вопросу.

Пока только паллиатив

Под медицинской помощью на дому сегодня подразумевается в первую очередь паллиативная, отметила юрист Национального совета экспертов по редким болезням, член экспертного совета комитета Госдумы по охране здоровья по редким (орфанным) заболеваниям Наталья Смирнова.

— В случае с паллиативной помощью на дому в программе госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи установлены все нормативы. На регионы возложена обязанность по обеспечению такой помощью, включая лекарства, медицинские изделия, выездные бригады. Но для орфанных пациентов эта история не подходит, поскольку они не всегда являются паллиативными больными. Часто от безысходности им присваивают такой статус, и только после этого их начинают обеспечивать лечением, — сообщила эксперт.

выезд

По ее словам, стационар на дому можно организовать за счет средств ОМС, без привязки больного к паллиативному статусу. Но нужно просчитать затраты, выделить отдельные тарифы.

— Решение можно также принять на уровне региона, чтобы лечить пациента дома за счет средств субъекта РФ. Например, в Санкт-Петербурге пошли по такому пути. Больных с синдромом короткой кишки ввели в разряд льготников, прописали, в какой части они имеют право на льготу (питание и оборудование), и выделили бюджетные средства. Препараты и инвентарь поступают в три медучреждения, где пациентов обучают ставить себе системы, через которые они впоследствии самостоятельно вводят питание, — рассказала Наталья Смирнова.

Читать еще:  Что со мной? Каждый день плохое самочувствие.

Однако в полной степени такой подход обеспечения пациентов парентеральным питанием в родных стенах нельзя назвать стационаром на дому, поскольку не организовано наблюдение медицинским работником за этим процессом, добавила она.

Нужны врачи

На уровне органов исполнительной власти РФ важно принять определенные нормативно-правовые акты и изменить существующие, считает Наталья Смирнова. Среди них — порядки оказания медпомощи на дому детям и взрослым, положения об организации стационаров на дому. Нужно разработать тарифы на оказание медпомощи, внести соответствующие изменения в программу госгарантий, заключила эксперт.

Говоря об оказании такого вида медпомощи, стоит задаться вопросом, насколько медучреждениям в разных регионах хватает штата, особенно в условиях пандемии, отметил главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава Сергей Куцев.

дом

Вопрос здесь совсем не в деньгах. Препараты и системы для переливания стоят одинаково и в стационаре, и дома. Выезд на дом медсестры или врача, а также обслуживание автомобиля стоят недорого. В этом смысле ничего не препятствует регионам оказывать медпомощь на дому. Главная проблема — нехватка медицинского персонала. А сейчас ситуация осложнилась еще и пандемией, когда врачи и медсестры тоже болеют, — подчеркнул эксперт.

Лечение на дому всё же позволит сэкономить какое-то количество средств, считают во Всероссийском союзе пациентов (ВСП).

Средняя стоимость домашнего обслуживания одного пациента терапевтического профиля может составлять 300 рублей в сутки (около 6–7 тыс. за 21 день). Предполагается, что ему будут помогать посредством телемедицины, один раз в неделю придет врач, несколько раз в неделю — медсестра. Не нужно платить коммунальные платежи, питание будет свое, кровать своя. В больнице же обслуживание обойдется примерно 1,2 тыс. рублей (25 тыс. за 21 день), — рассказал сопредседатель ВСП Ян Власов

В Санкт-Петербурге, где есть опыт лечения пациентов c мукополисахаридозом на дому, 10 дней лечения (два или три визита врача, две инъекции) обходятся примерно в 10,2 тыс. рублей, что заметно меньше стоимости нахождения пациента в больнице, добавила Екатерина Курбангалеева.

Значительное место занимает вопрос, сколько платить врачам за услуги в рамках домашнего стационара, считает она. Пока такие случаи попадают в оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях. Придется определить отдельную клинико-статистическую группу. Тогда получится рассчитать затраты и тарифы.

Синдром мальабсорбции

Латинское слово «malus» является многозначным. В медицине из многочисленных его омонимов употребляются значения «нездоровый, скверный, вредоносный, тяжелый, опасный, ядовитый» (например, «мальформация», «мальротация», английское «malnutrition», этимологически близкое «малигнизация»), – но в интернете ради простоты и экономии чаще всего переводят просто как «плохой».

– поглощение; применительно к физиологии – всасывание.

«Мальабсорбция», таким образом, означает неправильное, нарушенное всасывание. В данном случае имеется в виду всасывающая функция тонкого кишечника. Синонимами к «синдрому мальабсорбции» служат «синдром нарушенного кишечного всасывания», реже «синдром хронической диареи» или странное для нашего слуха слово «спру», вошедшее, однако, даже в Международную классификацию болезней (наряду с целиакией, панкреатической стеатореей и другими заболеваниями рубрики «Нарушения всасывания в кишечнике»). Последнее объясняется тем, что английский врач Уильям Хиллари, известный преимущественно как исследователь тропических заболеваний, в 1759 году описал некое кишечное расстройство, распространенное на острове Барбадос. Хиллари назвал эту болезнь «тропическая спру» (tropical sprue, второе слово имеет датское происхождение и означает, кажется, «извержение»). В англоязычных источниках , – непереносимость глютена, – также иногда называют «Celiac sprue». К слову сказать, во время Второй мировой войны одна шестая часть всех потерь, понесенных войсками союзников в Юго-Западной Азии, была обусловлена именно тропической спру, – одним из синдромов хронической диареи.

Кишечник, как известно, представляет собой «перерабатывающую фабрику», через которую путем сложнейших биохимических трансформаций в организм поступают не только питательные вещества, но и незаменимые аминокислоты (предшественник белков), витамины, макро- и микроэлементы. Соответственно, любые нарушения этого «производственного процесса» должны вызывать, – и вызывают на самом деле, – комплекс дисфункций и осложнений в различных системах организма.
В совокупности эти вторичные нарушения образуют тяжелый полиморфный синдром, который сегодня называют синдромом мальабсорбции.

Причины

Мальабсорбция может быть врожденной или приобретенной (приобретенная составляет около 90% всех случаев). Будучи полиэтиологическим состоянием, синдром нарушенного кишечного всасывания может развиться в силу множества причин и/или их сочетаний. К наиболее распространенным этиопатогенетическим факторам относятся:

  • хирургические вмешательства на желудке и тонком кишечнике, сокращающие нормальный тракт и ускоряющие пассаж желудочного содержимого (напр., резекция желудка с демпинг-синдромом, синдром короткой кишки и др.);
  • дефицит ферментов в тонком кишечнике вследствие врожденных и приобретенных особенностей (обструкция желчевыводящих путей, ряд заболеваний поджелудочной железы, хроническая печеночная недостаточность);
  • нарушения кишечной моторики, независимо от причин;
  • изменения рН кишечной среды;
  • чрезмерное разрастание микробиома;
  • инфекционные, алкогольные, лекарственные, лучевые энтериты (воспаления тонкого кишечника), амилоидоз, болезнь Крона, болезнь Уиппла и т.д.;
  • нарушения транспорта при акантоцитозе, болезни Аддисона, туберкулезе, лимфоме, кишечной лимфангиэктазии и др.

Симптоматика

Ведущими симптомами мальабсорбции считают хроническую диарею, стеаторею (аномально обильный и зловонный жирный стул, обычно светлый) и метеоризм. Однако клиническая специфика каждого индивидуального случая определяется тем, какие именно нутриенты (вещества, поступающие в организм с пищей) оказываются в дефиците вследствие нарушенного кишечного всасывания. Так, доминировать могут анемические симптомокомплексы, геморрагии, миоартралгии, отечность вплоть до асцита, глоссит (воспаление языка), нарушения зрения, остеопороз с частыми переломами, аменорея у молодых женщин, неврологические нарушения, разнообразные дерматологические проблемы и т.д.

Различают три степени тяжести синдрома мальабсорбции. Критериями выступают: дефицит массы тела (от утраты менее 10 кг до кахексии), выраженность анемии, (поли)гиповитаминоза, гормонального дисбаланса, электролитной недостаточности и пр.

Прогноз зависит от причин и степени тяжести мальабсорбции; при отсутствии медицинского вмешательства, неуклонном нарастании дефицита нутриентов, наличии выраженных необратимых изменений в жизненно важных органах и тканях – исход летальный.

Диагностика

В одних случаях, например, при наличии тяжелого гастроэнтерологического заболевания, причина нарушенного кишечного всасывания не вызывает особых сомнений; в других выявление и идентификация такой причины (или причин) может потребовать достаточно продолжительного времени и всестороннего обследования.
Тщательно изучают анамнез, назначают расширенную батарею лабораторных исследований (клинические анализы крови и мочи</a, биохимический анализ крови, копрограмма, бакпосев, дыхательные газоаналитические пробы и др. Для оценки состояния внутренних органов применяют ФГДС , УЗИ , томографические методы, рентгенографию; при подозрении на малигнизацию прибегают к биопсии и гистологическому анализу.

Лечение

Терапевтическая стратегия в первую очередь направлена, разумеется, на устранение выявленных в ходе обследования причин мальабсорбции – в той степени, в какой эти причины вообще устранимы. Однако даже если это удается сделать полностью, восстановительный период может затянуться надолго. В ряде случаев к важнейшим первоочередным мерам относится коррекция повседневного рациона, заместительное восполнение недостающих витаминов, микроэлементов, протеинов, электролитов, ферментов. По показаниям назначают пробиотики, стимуляторы перистальтики и иных видов кишечной моторики, желчегонные и иммуномодулирующие средства, антибиотики, сорбенты и мн.др.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector