Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Серотониновый синдром. Освежающая информация: диагностика серотонинового синдрома, терапия и предотвращение

Серотониновый синдром. Освежающая информация: диагностика серотонинового синдрома, терапия и предотвращение

Серотониновый синдром с диагностической точки зрения сложен в силу вариабельности клиники и совпадения с клиникой других синдромов и заболеваний.

Дополнительными усложняющими факторами является отсутствие настороженности у врача, индивидуальные колебания метаболизма серотонина. Умеренные формы синдрома могут протекать нераспознанными.

Поэтому важно обратиться к специалисту и получить консультацию.

Серотониновый синдром не должен быть диагнозом исключения. Для его постановки необходим тщательный анализ применения препаратов в анамнезе и скрупулезный физикальный осмотр. При этом возможен ряд клинических проявлений, обычно описываемых в виде триады симптомов:

1. Изменения со стороны психической активности: тревога, возбуждение, спутанность сознания, гипоманиакальное состояние, зрительные галлюцинации, беспокойство, дезориентация, кома.

2. Нейромышечные нарушения: мышечная ригидность, тремор, нистагм, миоклонус, зрительный клонус, гиперрефлексия, атаксия, тризм.

3. Вегетативная нестабильность: гипер/гипотензия, тахикардия, тахипноэ, диарея, мидриаз, повышенное потоотделение, гипертермия.

Спектр симптомов

Спектр симптомов непосредственно коррелирует с внутрисинаптической концентрацией серотонина. В умеренных случаях возможна тревожность, непроизвольные движения, тремор, при прогрессировании синдрома – нарушение психического статуса и миоклонусы.

При токсической форме возможно появление симптоматики жизнеопасного заболевания – мышечная ригидность (более выраженная в нижних конечностях), гипертермия, кома. При нарастании симптоматики в случаях отсутствия лечения возможны более тяжелые осложнения, включая метаболический ацидоз, рабдомиолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывания крови, судороги, летальный исход.

Обычно серотониновый синдром развивается вскоре после начала применения причинных медикаментов.

Симптоматика появляется в пределах 6 ч от приема препарата(ов) (60% случаев). Через 24 ч в большинстве случаев (более 85%) имеют место клинические проявления. У ряда пациентов (7%), некоторые из которых являются пациентами старшей возрастной группы, развитие может быть отсрочено на несколько дней в связи со сниженным синтезом серотонина и уменьшением с возрастом плотности рецепторов (уменьшение каждые 10 лет количества 5-НТ рецепторов на 18%).

Клиника обычно разрешается на протяжении 24 ч от момента прекращения поступления причинного медикамента (60–70% случаев). Но все равно риск летального исхода при токсических проявлений серотонина составляет 2–12%.

Отсутствуют специфические лабораторные нарушения, характерные для серотонинового синдрома. Концентрация серотонина в крови не коррелирует с тяжестью заболевания, поскольку в реальности не отражает внутрисинаптическую концентрацию серотонина. Возможны нарушения концентрации электролитов, метаболический ацидоз, увеличение концентрации креатинина, аминотрансфераз. Они сопровождают мышечный гипертонус и, возможно, рабдомиолиз, которые можно наблюдать в случаях тяжело протекающего синдрома.

В связи с отсутствием специфических лабораторных критериев разработаны ряд клинических подходов постановки диагноза. Безусловно, необходимым условием применения данных критериев является использование в анамнезе серотонинергического препарата(ов). Две наиболее часто используемые системы постановки диагноза представлены в табл. 1. Для критериев Стернбаха (Sternbach’s Criteria) чувствительность составляет 75%, специфичность – 96%, для критериев токсичности серотонина Гюнтера (Hunter Serotonin Toxicity Criteria) чувствительность – 84%, специфичность – 97%.

Табл. 3. Диагностические критерии серотонинового синдрома

Б. Отсутствие дополнительного назначения или увеличения дозы нейролептика

В. Исключить заболеваний иной этиологии, такие как инфекционные процессы, злоупотребление лекарственными веществами или синдром отмены

Как минимум, три из ниже приведенного

1. Нарушение ментального статуса (спутанность, гипоманиакальное состояние)

5. Повышенное потоотделение

9. Плохая координация движений

Как минимум, один или более из ниже приведенного:

1. Клонус: спонтанный, индукционный, глазной

3. Дисрегуляция вегетативной нервной системы (т.е. гипертермия)

Ряд состояний, включая токсические реакции, могут протекать подобно серотониновому синдрому. Многие из них можно исключить на основе тщательного анализа анамнеза и данных физикального осмотра (табл. 2).

Табл. 3. Дифференциальный диагноз серотонинового синдрома

Вегетативные расстройства: гипер/гипотензия, тахикардия, тахипноэ, диарея, мидриаз, избыточное потоотделение, гипертермия

Нейролептический синдром

Нейролептический синдром может быть вызван применением антипсихотических медикаментов и протекать с аналогичными серотониновому синдрому симптомами, такими как гипертензия, тахикардия, тахипноэ, бледность, ступор, кома. Различия между синдромами характеризуются скоростью возникновения симптомов, гипорефлексией, замедлением перистальтики кишечника или нормальными кишечными шумами, пластической ригидностью, гипертермией более 41 о С.

Злокачественная гипертермия характеризуется применением ингаляционных галогенизированных анестетиков или деполяризующих мышечных релаксантов с развитием гипертермии 42–46 о С, гиперкапнией, ацидозом, мышечной ригидностью, гипорефлексией, замедлением кишечных шумов, гипертензией, тахикардией, тахипноэ, мраморностью кожи и возбуждением.

При антихолинергическом синдроме в анамнезе прием трициклического антидепрессанта или антихолинергического препарата, сопровождающиеся сухостью ротовой полости, расплывчатостью зрения, делирием, замедлением кишечных шумов на фоне тахикардии, тахипноэ, гипертермии 40 о С.

СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ – ТЕРАПИЯ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ

Прогноз при серотониновом синдроме, в целом, благоприятный, клиника разрешается в большинстве случаях в пределах 24 ч от момента прекращения поступления серотонинергического препарата. Но в 30–40% случаев клиника сохраняется дольше 24 ч, и пациент нуждается в более интенсивном лечении. При тревоге и возбуждении возможно применение анксиолитиков.

В более выраженных случаях может возникнуть потребность в антагонистах серотониновых рецепторов: ципрогептадине (пероральный прием по 2 мг в возрастающих дозах до максимум 12–32 мг в течение 24 ч) или хлорпромазине (производное фенотиазина, в наличии пероральная и внутривенная форма препарата в дозах по 50–100 мг для уменьшения внутрисинаптической концентрации серотонина посредством блокады действия 5-HT).

Ципрогептадин доступен только в пероральной форме, что ограничивает использование препарата, если пероральный прием не возможен или уже применен активированный уголь. Хлорпромазин является предпочтительной альтернативой, поскольку может применяться в виде внутривенной формы, но в таком случае больному следует обеспечить коррекцию водного баланса для предотвращения выраженной гипотензии при введении препарата.

В случае выраженной клиники необходима интенсивная терапия с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких для уменьшения ригидности, гипертермии, осложнений рабдомиолиза.

Применение сукцинилхолина и физического ограничения подвижности следует избегать в связи с неблагоприятными последствиями в условиях рабдомиолиза.

Купированию клинических проявлений может также способствовать нитроглицерин вследствие его превращения в оксид азота, бензодиазепины – при возбуждении и тревоге, бета-блокаторы – при вегетативных нарушениях. В недавно опубликованном сообщении предполагается возможность применения интралипида при тяжелом серотониновом синдроме в силу его транзиторной возможности поступать в ткань и связывать серотонинергические вещества.

Безусловно, серотониновый синдром легче предотвратить, чем лечить. При назначении серотонинергических препаратов врачу следует оценивать анамнез и физикальный статус пациента. Пациенты старшей возрастной группы с множеством сопутствующих заболеваний или принимающих обширный спектр препаратов, ингибиторы моноаминоксидазы являются группой риска серотонинового синдрома.

При смене серотонинергических препаратов следует принять во внимание период полужизни ранее назначенного препарата для обеспечения выведения его из организма до накопления нового серотонинергического препарата.

Читать еще:  Симптомы болезни — боли выше пупка

Следует учитывать повышенную вероятность серотонинового синдрома в периоперативном периоде, когда применяются наркотические анальгетики в больших дозах.

Необходим тщательный анализ анамнеза пациента в отношении применения серотонинергических препаратов, включая ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы обратного захвата серотонина, ряда веществ, которые традиционной медициной не используются, – травы, зверобой, экстази, противокашлевые вещества с декстрометорфаном, вещества для похудения фенфлюрамин и сибутрамин.

Нейролептики

Нейролептики – это психотропные препараты, которые используют для подавления возбужденного эмоционального состояния, психической нервной активности. Они не способны менять сознание, но справляются с проявлениями психоза, такими, как галлюцинации или бред. Также они известны как транквилизаторы или атарактики.

Психоз – это расстройство, при котором человек не способен различать реальность и внутренние ощущения, возникающие в сознании. Эта форма заболевания лечится с помощью антипсихотических препаратов.

Классификация нейролептических средств

Антипсихотики в зависимости от аффинности к нейромедиаторам и активности делятся на несколько категорий:

Типичные нейролептики. Они работают за счет допамин-2 блокад, то есть установления блоков для допамин-2 рецепторов. Существует три вида таких препаратов:

  1. Слабые. Являются более аффинными к допаминовым рецепторам. Но обладают более слабым аффинным действием к альфа-адренергическим и мускариновым рецепторам. Слабый антипсихотик используют реже, ввиду противоположных показателей аффинности. Традиционные антипсихотики обладают обширным списком побочных эффектов, среди которых в большей мере проявляются нарушения сознания и работы экстрапирамидной системы. Также исследования показали, что 30% шизофреников не восприимчивы к типичным лечебным средствам транквилизирующего действия.
  2. Средние. Антипсихотики второго поколения. Блокировка рецепторов такими лекарствами является селективной, ввиду чего снижается вероятность возникновения побочных эффектов, связанных с двигательной системой. Такой тип антипсихотиков способствуют воздействию на позитивные симптомы, и усиливает их из-за более прочной связи, образующейся с серотонинергическими рецепторами. Антипсихотические препараты могут вызывать метаболический синдром, но уменьшают риски возникновения поздней дискинезии и когнитивного притупления.
  3. Сильные или SGA. Атарактики, входящие в список новых разработок. Не менее эффективны, но учитывая дополнительное негативное влияние, подбираются индивидуально.

Ко второму поколению относятся такие распространенные лечащие средства:

  • Клозапин. Этот представитель данной группы – единственный, который обладает доказанной эффективностью у 50% пациентов, имеющих невосприимчивость к антипсихотикам традиционного нейролептического вида. Клозапин снижает риск возникновения негативных симптомов, но имеет ряд побочных эффектов, таких, как: сахарный диабет второго типа, гиперсаливация, тахикардия, гипотония, седация, увеличение массы тела, а при некоторых дозировках – судороги. У 1% больных есть вероятность возникновения агранулоцитоза. Причина кроется в плохой переносимости, из-за чего требуется постоянное наблюдение за составом крови пациента.
  • Новые нейролептики. Этот тип чаще всего используется для профилактики рецидивов или лечения острых эпизодов. Препараты не вызывают развития агранулоцитоза. Тем не менее, клинические исследования, которые проводились на протяжении длительного времени, показали, что купирование синдромов с помощью оланзапина, рисперидона, кветиапина и зипрасидона не превышает результата, достигающегося благодаря перфеназину, относящемуся к лекарствам типичного вида.
  • Луматеперон. Это новейшая разработка, которую используют при лечении шизофренического расстройства у взрослых. Антипсихотик помогает улучшить психосоциальную функцию. Но его нежелательно принимать пожилым пациентам с формой психозного расстройства, возникшего ввиду деменции, так как возникает повышенный риск летального исхода. Из дополнительных негативных влияний стоит отметить седацию и ксеростомию.

Некоторые антипсихотики, относящиеся к обоим классам, могут привести к синдрому длительного интервала QT и увеличивают возможность фатальных аритмий.

Побочные эффекты нейролептиков и совместимость с другими веществами

В определенных случаях допускается прием нейролептических средств совместно с другими препаратами, такими, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, литий или другие лечебные транквилизаторы.

Согласно исследованиям, противопоказано совместное употребление транквилизаторов, гашиша или других видов наркотических веществ, ввиду проявления негативных результатов, вследствие чего возникает снижение эффективности лечения. Более того, может возникнуть обострение психоза, шизофрении и других психических расстройств.

Список препаратов без рецептов

Некоторые лекарства атарактического действия продаются без рецепта, к таким относятся:

  • Глицин, Афобазол;
  • Ново-пассит;
  • Стрессовит, Персен;
  • Магний В6, Тенотен.

Успокоительные, которые отпускаются без заключения врача, не являются полноценными лекарственными средствами для людей с клинической депрессией. Но они помогут улучшить психоэмоциональное самочувствие. Тем не менее, не рекомендуется назначать какое-либо лечение самостоятельно. Поэтому стоит обратиться к специалисту для подбора подходящего по эффективности лечебного средства с учетом индивидуальных особенностей, оценки последствий и установления дозы.

Дискинезия лекарственная

Дискинезией называют различные расстройства движений, заключающиеся в их временной и пространственной координации. Одним из факторов, вызывающих расстройство движений, является лекарственная терапия. Под воздействием некоторых лекарств у пациентов проявляются симптомы паркинсонизма, дистония и акатизия.

Клиническая картина лекарственного паркинсонизма во многом сходна с проявлениями болезни Паркинсона и характеризуется такими же основными симптомами (гипокинезия, ригидность, тремор, постуральная неустойчивость). Гипокинезия — наиболее раннее проявлением паркинсонического синдрома, которое на первых этапах может не привлекать к себе внимание больного и окружающих. Ригидность обычно развивается позже, чем гипокинезия, проявляясь пластическим повышением мышечного тонуса в мышцах конечностей, аксиальной мускулатуре. При этом она быстрее регрессирует на фоне противопаркинсонической терапии. Тремор при лекарственном паркинсонизме несколько отличается от тремора при болезни Паркинсона. Он характеризуется симметричностью и чаще имеет постурально-кинетический характер; тремор покоя наблюдается несколько реже. В редких случаях выявляется тремор, охватывающий только периоральную область и напоминающий жующие движения кролика — «синдром кролика». В структуре синдрома паркинсонизма тремор — наиболее редко встречающийся симптом, характеризующийся непостоянным характером. Наконец, постуральная неустойчивость проявляется нарушениями способности удерживать равновесие, а также падениями и расстройствами ходьбы. Появляясь примерно в половине случаев лекарственного паркинсонизма, постуральная неустойчивость носит, как правило, незначительный характер и не является доминирующей в его структуре.

Как и лекарственный паркинсонизм, дистония чаще всего развивается как побочное действие блокаторов дофаминовых рецепторов (нейролептиков и метоклопрамида). Специалисты различают острую и позднюю дистонии. Острая дистония возникает у 5% больных в первые дни (иногда часы) после начала приема названных групп лекарств. Нейролептики чаще вызывают дистонию у юношей и молодых мужчин, а метоклопрамид — у женщин. Поскольку расстройство чаще всего затрагивает мышцы головы и шеи, внешнее проявление дистонии состоит в неконтролируемых гримасах, напряжении жевательных мышц (тризме), высовывании языка, закатывании глазных яблок (окулогирный криз) и запрокидывании головы назад и некоторых других. В некоторых случаях запрокидывание головы сопровождается выгибанием туловища назад (опистотонус). Конечности вовлекаются редко. Нетипичность симптомов может привести к ошибочному диагнозу истерии, столбняка или эпилепсии. Чаще всего острая дистония самостоятельно регрессирует в течение нескольких часов после отмены вызвавшего ее препарата. Однако в тяжелых случаях приходится прибегать к внутривенному введению диазепама, антигистаминных средств (димедрола),кофеин-натрия бензоата и других препаратов. Поздняя дистония, дающая приблизительно сходную клиническую картину, возникает спустя несколько месяцев после начала лечения нейролептиками. Поздняя дистония часто сопровождается стереотипиями и акатизией. Это редкое заболевание, встречающееся преимущественно у молодых пациентов и плохо поддающееся лечению.

Читать еще:  Симптомы болезни — боли в селезенке

Лекарственная акатизия — это неусидчивость, непреодолимая потребность двигаться, чтобы уменьшить чувство внутреннего напряжения и дискомфорта. Двигательная активность бывает разнообразной, но нередко имеет стереотипный характер — от постукивания пальцами и раскачивания ногами до непрерывных хождений из угла в угол. Чаще заболевание развивается у женщин среднего возраста. Акатизия может возникать в течение нескольких дней после назначения или увеличения дозы нейролептиков, значительно реже — резерпина, трициклических антидепрессантов, флуоксетина (прозака), леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов, ингибиторов МАО, антагонистов кальция или отмены бензодиазепинов, иногда — на фоне длительного лечения нейролептиками. После отмены вызвавшего ее препарата акатизия, как правило, регрессирует в течение нескольких дней или недель, но иногда ее продолжительность достигает нескольких месяцев.

Под поздней дискинезией в широком смысле понимают любой гиперкинез, который развивается на фоне длительного приема лекарственных препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы (нейролептики, метоклопрамид), и стойко сохраняется после отмены препарата по крайней мере в течение одного месяца. Поздняя дискинезия может проявляться гиперкинезом различного характера: кроме описанных дистонии и акатизии, встречается хореиформный гиперкинез, тик, миоклония (кратковременное и непроизвольное сокращение одной или нескольких мышц). В узком смысле термином поздняя дискинезия обозначают самый распространенный ее вариант — хореиформный гиперкинез, преимущественно вовлекающий область рта и язык с высовыванием языка, облизыванием губ, сосательными и жевательными движениями, открыванием рта, гримасничаньем. Иногда этот гиперкинез сопровождается также подергиванием века (блефароспазмом), движением бровей, отведением глазных яблок. Нередко различные варианты гиперкинезов сочетаются друг с другом, а также со стереотипиями (относительно сложными двигательными актами, напоминающими целенаправленные действия, например, потирание рук или головы, застегивание и расстегивание пуговиц на одежде). В тяжелых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с нарушением речи и глотания. Поздняя дискинезия возникает примерно у 20% больных, длительное время принимающих нейролептики. Чаще она развивается у пациентов пожилого возраста, страдающих аффективными расстройствами и сахарным диабетом. Кроме того, женщины подвержены ей в большей степени, чем мужчины. В целом поздняя дискинезия плохо поддается лечению.
По мнению специалистов, эффективным средством снятия гипокинетических симптомов дискинезии выступает препарат ПК-Мерц®.

(По материалам статьи проф. В. Н. Шток и доц. О. С. Левина Лекарственные экстрапирамидные расстройства / В мире лекарств. № 2, 2000).

Аменорея при приеме нейролептиков

Задайте вопрос и получите качественную консультацию врачей. Для вашего удобства консультации доступны и в мобильном приложении. Не забывайте благодарить врачей, которые вам помогли! На портале действует акция «Поблагодарить – это просто»!

Вы врач и хотите консультировать на портале? Ознакомьтесь с инструкцией «Как стать консультантом».

Уважаемые консультанты, обратите внимание, что давать назначения или прямые указания по применению препаратов задающим вопросы – запрещено! Пожалуйста, ознакомьтесь с правилами работы консультантов на нашем портале.

Для вас всегда работает специальный раздел для нашего совместного общения и публикации новостей о работе раздела консультаций. Уделите ему внимание и посещайте время от времени. Там будут публиковаться все новости о доработках раздела и его формате работы – где вы можете задать любые интересующие вас вопросы.

Для экстренной связи с администрацией портала используйте нашу почту: mlab@medihost.ru

Спасибо за то, что вы с нами!

—> Мы открыли специальный раздел для нашего совместного общения и публикации новостей о работе раздела консультаций.Уделите ему внимание и посещайте время от времени. Там будут публиковаться все новости о доработках раздела и его формате работы.

—> В ближайшее время мы планируем большое обновление функционала выплаты бонусов для консультантов портала. Информация по этому обновлению так же будет опубликована на форуме в соотвествующем разделе. Ждите новостей!

—> Мы так же призываем использовать этот раздел форума для общения с нами по любым вопросам.

—> Уважаемые консультанты, обратите внимание, что давать назначения или прямые указания по применению препаратов задающим вопросы – запрещено! Пожалуйста, ознакомьтесь с правилами работы консультантов на нашем портале.

—> Для вас всегда работает специальный раздел для нашего совместного общения и публикации новостей о работе раздела консультаций. Уделите ему внимание и посещайте время от времени. Там будут публиковаться все новости о доработках раздела и его формате работы – где вы можете задать любые интересующие вас вопросы.

—> Для экстренной связи с администрацией портала используйте нашу почту: mlab@medihost.ru

—> Спасибо за то, что вы с нами!

—> Не занимайтесь самолечением. Только ответственный подход и консультация с медицинским специалистом поможет избежать негативных последствий самолечения. Вся информация, размещенная на портале Medihost, носит ознакомительный характер и не может заменить собой посещение врача. В случае возникновения каких-либо симптомов заболевания или недомогания следует обратиться к врачу в медицинское учреждение.

—> Подбор и назначение лекарственных препаратов может только медицинский работник. Показания к применению и дозировку лекарственных веществ необходимо согласовывать с лечащим врачом.

—> Медицинский портал Medihost является информационным ресурсом и содержит исключительно справочную информацию. Материалы о различных заболеваниях и способах лечения не могут использоваться пациентами для самовольного изменения плана лечения и назначений врача.

—> Администрация портала не берет на себя ответственности за материальный ущерб, а также ущерб здоровью нанесенный в результате использования информации, размещенной на сайте Medihost.

Повторная оценка безопасности применения азалептина (клозапина) при лечении шизофрении

В статье изложены результаты повторной оценки безопасности применения азалептина (клозапина) при лечении шизофрении. Приведены современные данные о распространенности агранулоцитоза при такой терапии, механизмах его развития и методах профилактики. Показана сопоставимость безопасности клозапина и традиционных нейролептиков. Представлены результаты собственного исследования о переносимости и безопасности при лечении психических расстройств. Обсуждается соотношение показателей «польза» и «риск» при применении клозапина для лечения шизофрении. На основании данных литературы и собственного материала обосновывается целесообразность применения клозапина на «ранних» стадиях шизофрении и в период ее «активного» течения.

Читать еще:  Ребенок второй раз за год болеет пневмонией

В основе большинства современных стандартов лечения шизофрении лежит представление о равной эффективности всех антипсихотических препаратов и их различии только в спектре побочных эффектов. К средствам выбора при лечении этого заболевания зарубежные и многие отечественные авторы относят атипичные нейролептики нового поколения (рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд, зипрасидон, сертиндол и др.), обосновывая свою позицию редкостью возникновения при такой терапии субъективно тягостных неврологических нарушений. Традиционные средства высокой и средней мощности (галоперидол, трифлуоперазин, флуфеназин, зуклопентиксол, пимозид и др.) рассматриваются в качестве антипсихотиков 2-го ряда. Их применение показано при неэффективности «новых» атипичных нейролептиков. В представленной схеме указывается, что атипичный нейролептик клозапин должен использоваться только в последнюю очередь в качестве препарата резерва при неэффективности других антипсихотических средств из-за опасности развития агранулоцитоза. Предложенная схема, по мнению ее авторов [10, 14, 16, 18, 20, 24], позволяет значительно улучшить переносимость терапии без потери ее эффективности, что не только снижает риск нежелательных последствий для здоровья больного, но и улучшает его отношение к лечению, способствуя формированию терапевтического сотрудничества.

В последние годы было высказано мнение о необходимости пересмотра схемы дифференцированного подхода к терапии шизофрении [5, 6]. Основанием для этого стали сравнительные исследования, в которых эффективность терапии изучалась не только количественно с помощью стандартизированных шкал, но и с тщательным учетом динамики клинических особенностей состояния больных (изменение структуры симптомокомплекса, тип и качество сформированной ремиссии, влияние на прогрессирование болезни и т.д.). Были получены данные о значительном различии эффективности разных атипичных и традиционных антипсихотических средств и выявлены предикторы их эффективности [7–9]. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что «раннее» назначение клозапина значительно эффективнее, чем применение других нейролептиков. При такой терапии наблюдается формирование ремиссий лучшего качества и большей длительности, частый переход течения болезни из непрерывного в условно приступообразное, максимальное сдерживание прогрессирования эндогенного процесса. Высказывается мнение, что назначение клозапина в качестве нейролептика 1-го ряда оправдано уже на этапе манифестации и в течение первых лет развития шизофрении, поскольку именно в этот период эндогенный процесс протекает наиболее активно, происходит наибольшее усиление выраженности продуктивных расстройств и формирование «основы» шизофренического дефекта.

Цель проведенного нами исследования – показать, что терапия азалептином (клозапином) должна рассматриваться как более безопасная, чем это предполагалось, и что целесообразно назначать такое лечение уже на ранних стадиях болезни.

Современные данные о безопасности применения клозапина

Основным ограничением широкого применения клозапина в клинической практике считается риск развития при такой терапии агранулоцитоза. До сих пор распространено мнение, что его частота при приеме клозапина составляет около 1–2% [18, 19, 24]. Эти данные были получены в первые годы использования клозапина и стали причиной временного снятия препарата с производства. Однако результаты исследований последних лет свидетельствуют, что терапия клозапиноом является более безопасной, чем это предполагалось ранее. Рекомендация обязательного динамического исследования клинического анализа крови позволила снизить риск развития агранулоцитоза до 0,25-0,5%, вероятно, за счет отмены лечения на стадии выраженной лейкопении [16, 20]. Также интересно мнение некоторых гематологов о том, что в первые годы использования новых лекарственных средств риск развития агранулоцитоза, вызванного их применением, может быть преувеличен, длительный опыт терапии иногда указывает на значительно более низкую частоту этого осложнения [11]. Таким образом, в настоящее время вероятность развития агранулоцитоза при приеме клозапина примерно сопоставима с риском этого осложнения, а также злокачественного нейролептического синдрома при терапии традиционными нейролептиками (табл. 1).

Таблица 1.

Частота некоторых смертельно опасных осложнений, развивающихся при применени и клозапина и традиционных нейролептиков

Осложнение

Клозапин

Типичные нейролептики

Злокачественный нейролептический синдром

Единичные наблюдения [13]

1 – особенно хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен.

2 – особенно высокопотентные средства.

3 – по различным оценкам, частота злокачественного нейролептического синдрома при применении традиционных нейролептиков колеблется от 0,02 до 3,23% [13]

Необходимо отметить, что снижение количества лейкоцитов при лечении клозапином не всегда является предвестником дальнейшего развития агранулоцитоза. В 2,7–3% случаев наблюдается «доброкачественная», часто транзиторная лейкопения, не переходящая в агранулоцитоз и не представляющая серьезной опасности для здоровья больного.

Несмотря на то что связь между приемом клозапина и развитием агранулоцитоза установлена, нельзя исключить возможность определенной погрешности современных данных о его распространенности. Поскольку агранулоцитоз относится к редким осложнениям терапии, точно оценить его риск можно только при проведении проспективных популяционных исследований. Эта проблема отчасти была решена с помощью создания в ряде стран специальных баз данных пациентов, принимающих клозапин, и утверждения стандартов динамического исследования клинического анализа крови. Однако такие наблюдения не являются строго спланированными, что значительно повышает вероятность погрешности их результатов из-за влияния сопутствующих факторов. Например, известно, что лейкопения и агранулоцитоз могут развиваться вследствие повышенной индивидуальной чувствительности больных к широкой группе лекарственных средств (табл. 2). Случаи снижения количества лейкоцитов вплоть до агранулоцитоза описаны при терапии практически всеми психотропными препаратами, часто используемыми при лечении шизофрении [22, 25]. Развитие нейтропении и агранулоцитоза также может наблюдаться при приеме лекарственных средств, используемых для лечения сопутствующих соматических заболеваний [2, 3, 11, 12, 17, 40]. Таким образом, существует вероятность того, что некоторые случаи агранулоцитоза, приписываемые клозапину, могут быть связаны с приемом больными шизофренией других лекарственных препаратов, часто используемых в клинической практике, или суммацией токсического воздействия на костный мозг клозапина и этих средств. На практике оценить роль «сопутствующих» факторов в развитии агранулоцитоза у больных, принимающих клозапин, довольно сложно, поскольку такая связь, как правило, устанавливается только ретроспективно. Показательны примеры развития нейтропении у больных, которым после длительного лечения клозапином были дополнительно назначены типичные и атипичные нейролептики [37], антибактериальные средства [28, 39]. Отмена «дополнительной» терапии при продолжении приема клозапина в описанных случаях привела к нормализации показателей клинического анализа крови.

Таблица 2.

Некоторые лекарственные средства, при приеме которых описаны случаи развития нейтропении или агранулоцитоза вследствие повышенной индивидуальной чувствительности

Показатель

Группа лекарственных средств

Препараты

Хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен, флуфеназин, прохлорперазин, тиоридазин, галоперидол

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector