Смерть от пневмонии повлекла многомиллионные выплаты вдове и детям умершего пациента

Смерть от пневмонии повлекла многомиллионные выплаты вдове и детям умершего пациента

Третий КСОЮ оставил в силе акты районного и регионального судов, которые взыскали с поликлиники и стационара немалые суммы в связи с некачественным лечением пациента от пневмонии: неделя амбулаторно и 10 дней в клинике закончились гибелью пациента (Определение Третьего КСОЮ от 11 ноября 2020 г. по делу № 8Г-15868/2020[88-15512/2020]).

Суды, в частности, опирались на заключения экспертизы, в ходе которой обнаружили следующие нарушения:

• в поликлинике: при первоначальной формулировке диагноза врачом не указана степень тяжести ОРВИ; не собран анамнез жизни (нет даты предыдущей флюорографии, наличие или отсутствие вредных привычек, сопутствующих заболеваний, не указан аллергологический, эпидемиологический и профессиональный анамнез, предыдущий прием антибиотиков, госпитализации); не назначены лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи); не назначены противовирусные препараты (нарушение КР «ОРВИ у взрослых»); не выполнено рентгенологическое исследование грудной клетки в боковой проекции; нарушено информационное взаимодействие между врачом-рентгенологом и врачом-терапевтом участковым: при проведении цифровой флюорографии выявлена инфильтрация в среднем и нижнем отделах слева, дано заключение «левосторонняя пневмония», а осмотр врачом-терапевтом и коррекция антибактериальной терапии проведены только через 2 дня, таким образом, коррекция антибактериальной терапии отсрочена и не проведена в максимально короткие сроки. При уточняющей формулировке диагноза врачом-терапевтом не указана степень тяжести пневмонии; при объективном обследовании не проведена пульсоксиметрия; назначение пациенту антибиотика «Нацеф» – цефалоспорина первого поколения – не является правильным, так как в соответствии с практическими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых препаратом выбора для амбулаторного лечения является «Амоксициллин» и его комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин / клавуланат, амоксициллин / сульбактам) внутрь, у пациентов с нетяжелой пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний возможно назначение макролидов внутрь. При коррекции антибактериальной терапии пациенту назначены макролиды; но имела место несвоевременная оценка эффективности назначенной ранее антибактериальной терапии: эффективность антибактериальной терапии должна проводиться в течение 48 часов, а в данном случае оценка эффективности проводимого антибактериального лечения проведена через 96 часов. При этом, однако, прямой причинно-следственной связи между указанными недостатками и наступлением смерти пациента не имеется;
• в стационаре: при поступлении пациента ему установлен неправильный диагноз «Бронхиолит. Дыхательная недостаточность 3 степени» вместо «Внебольничная тяжелая двусторонняя пневмония. Респираторный дистресс – синдром у взрослых»; имела место недооценка тяжести состояния пациента, он несвоевременно осмотрен врачом – реаниматологом (через 1.10 часа с момента поступления); при наличии признаков дыхательной недостаточности 3 степени не установлены показания к его госпитализации в ОРИТ; не определены показания для проведения ИВЛ, не сформирован план обследования и лечения пациента; не определена тяжесть состояния больного по шкалам SOFA, АРАСНЕ-П; при поступлении в медучреждение при наличии показаний: ЧДД 36 в 1 минуту, ЧСС 130 ударов в 1 минуту, сатурация кислорода 75%, АД 150/100 мм рт.ст. – пациент несвоевременно переведен на ИВЛ (опоздание более чем на 7 часов); объем назначенных лабораторных и инструментальных исследований при первичном осмотре являлся недостаточным: не назначена ЭКГ в стандартных отведениях (проведена спустя несколько часов после поступления); не выполнено назначенное исследование крови на прокальцитонин (маркер бактериальной инфекции, сопровождающейся системной воспалительной реакцией (по данным медицинской документации – нет реактива); отсутствовало исследование венозной крови на стерильность (для этиологической диагностики пневмонии); несвоевременно назначено бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам (спустя почти неделю после поступения) – все это не позволило своевременно исключить или подтвердить бактериальную инфекцию, провести этиологическую диагностику тяжелой внебольничной пневмонии. Антибактериальная терапия, назначенная при поступлении, являлась недостаточной и неэффективной; имело место необоснованное назначение системных глюкокортикостероидов – «Преднизолон» 100 мг 3 раза в день внутривенно, затем «Дексаметазон» 8 мг 2-4 раза в сутки внутривенно; не была своевременно назначена противовирусная терапия – «Осельтамивир» 75 мг 2 раза в сутки. При диагнозе внебольничной тяжелой двусторонней пневмонии пациент нуждался в назначении комбинаций двух антибактериальных препаратов внутривенно, назначенная пациенту схема «Леволет» 500 мг 2 раза внутривенно первые три дня с добавлением затем «Азитромицина» 500 мг 1 раз в сутки внутривенно являлась недостаточной, неэффективной, не соответствовала критериям выбора эмпирической антибактериальной терапии в данной клинической ситуации. Назначенная затем (за день до кончины) антибактериальная терапия лекарственным препаратом «Сульфперазон» в дозе 2,0 внутривенно являлась недостаточной; не была выполнена рентгенография в боковой проекции – это повлияло на оценку данных рентгенологических изменений, заключение врача-рентгенолога «диффузные изменения легких, левосторонняя пневмония в верхней доле» являлось недостаточным и не отражало всей полноты изменений паренхимы легких, повторное заключение врача-рентгенолога не содержало предположения о наличии пневмонии, исключение диагноза пневмонии из дифференциально-диагностического ряда не обосновано; имела место неправильная оценка выявленных рентгенологических изменений. Между дефектами оказания медицинской помощи пациенту и наступлением его смерти имеется причинно-следственная связь.

Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

В СИЗО от пневмонии умер разбойник, врачей подозревают в халатности

Сотрудников медсанчасти УФСИН проверяют после смерти заключенного. От пневмонии, подхваченной в СИЗО, умер 26-летний Александр Горылев, осужденный на 10 лет за разбой в парке «Молодежном». Экспертиза указывает на возможную халатность медиков, самые большие проблемы могут возникнуть у главврача Людмилы Новиковой.

Александр Горылев провел в СИЗО восемь месяцев. В июне прошлого года он с приятелем напал на мужчину в парке «Молодежный», отобрал вещи и едва не убил, изрезав осколком бутылки. Горылева арестовали, в ноябре суд дал ему 10 лет строгого режима за разбой, в ульяновском СИЗО-1 он ждал этапирования в колонию.

Заболел Александр в конце января этого года, рассказала 73online.ru правозащитница Олеся Маенкова. Она представляет интересы его брата Рустама. 1 февраля с сильным кашлем и температурой Горылев обратился за медицинской помощью, но «скорую» ему не вызвали, а отправили в транзитно-пересыльный пункт. Сокамерники Александра даже писали коллективную жалобу на то, что Горылева в тяжелом состоянии вернули назад. В ночь на 2 февраля он потерял сознание, и только тогда его экстренно увезли в областную клиническую больницу. Там он в тот же день умер в реанимации.

Следком заподозрил врачей медсанчасти УФСИН виновными в гибели мужчины. Железнодорожный межрайонный следственный отдел в марте возбудил уголовное дело о причинении смерти вследствие ненадлежащего исполнения обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ). Судебно-медицинская экспертиза подтвердила, что Александр Горылев умер от гнойной пневмонии, сообщила Олеся Маенкова.

По словам правозащитницы, уголовное дело возбудили только после серии пикетов, а сейчас затягивают с вручением обвинения. В августе по делу в качестве подозреваемой допросили главврача медсанчасти Людмилу Новикову.

– Если бы своевременно была оказана медицинская помощь, проведена госпитализация и лечение, то жизнь Горылева еще возможно было бы продлить. Мое мнение, что идет попытка выгородить УФСИН, потому что в практике складывается, что жизнь заключенного ничего не стоит, – говорит Олеся Маенкова.

В региональном СУ СКР подтвердили возбуждение уголовного дела, однако пока о подозреваемых предпочитают не говорить. Надо отметить, что уголовные дела по 109-й статье в отношении медиков расследуются небыстро: даже резонасная история Екатерины Федяевой, вместо физраствора получившей от врачей формалин, шла к суду семь месяцев.

В УФСИН по Ульяновской области на запрос 73online.ru ответили, что не могут предоставить информацию в связи со статьей УПК о недопустимости разглашения данных предварительного расследования.

Уполномоченный по правам человека в Ульяновской области Сергей Люльков говорит, что жалобы на медицинскую помощь от содержащихся в СИЗО поступают, но системного характера не носят. С момента его назначения в мае 2020 года таких обращений было около десяти.

– Жалоб немного, но они есть. От медицинского учреждения УФСИН всегда получаю развернутые ответы по каждому случаю. СИЗО я посещал буквально на прошлой неделе, заходил в камеры, по медицинскому обслуживанию в момент визита обращений не было, – рассказал Люльков.

Признаки приближающейся смерти при раке

Действительно ли признаки смерти узнаваемы? Ученые назвали перечислили 8 физических признаков, показывающих, что пациентам осталось жить не более трех дней.

Стадии телесной смерти: зачем это нужно знать

Многие думают, что смерть — это момент, когда останавливается сердце и человек навсегда теряет сознание. Но на самом деле, это не моментальное событие, а довольно длительный и деликатный процесс.

Человек устроен так, что надеется на выздоровление близких до последнего. Однако бывают ситуации, когда лучше знать, как долго может прожить пациент со смертельным диагнозом. Зная, что приближается время ухода, у нас есть возможность организовать последние дни и попрощаться.

Прощание с родными

Также важно знать о скорой смерти пациента не только родным — это важная информация для врачей. Если известно, что человек умрет в течение нескольких дней, нет необходимости подвергать его дальнейшим обследованиям, вмешательствам и лечению. Нужно снять боль, облегчив страдания больного, и дать ему возможность провести последние часы с родными.

Чтобы помочь определить скорую смерть, ученые составили список из восьми клинических признаков, которые, путем простого наблюдения, могут предсказать, что неизлечимо больной раком умрет в течение трех дней.

Признаки приближающейся смерти от рака

Результаты исследования под названием «Процесс умирания» были опубликованы в журнале Cancer. В статье рассматривались больные раком, получающие неотложную паллиативную помощь (APCU).

В общей сложности были изучены истории болезней 357 пациентов с терминальной стадией рака. Больные контролировались в общей сложности по 52 симптомам каждые 12 часов, от поступления в отделение паллиативной помощи до их смерти или до выписки из отделения. Во время исследования 57% пациентов умерли.

Душа покидает тело

Согласно наблюдениям, авторы исследования указывают на восемь очень специфических физических симптомов. Если они есть, с огромной вероятностью смерть наступает в течение трех дней.

У умирающего наблюдается целый ряд признаков:

• слабый ответ на словесные стимулы (уход в себя, умиротворение);
• сниженная реакция на зрительные раздражители;
• исчезают мимические морщины (вокруг глаз);
• гиперэкстензия (запрокидывание) шеи;
• веки не закрываются;
• снижается потребность в воде, пище;
• дыхание становится поверхностным, из-за снижения потребности в кислороде, либо возникают хрипы из-за скопившейся слизи;
• желудочное кровотечение.

За исключением последнего, все признаки указывают на то, что нейрокогнитивная и нервно-мышечная системы находятся в упадке. Эти неврологические симптомы тесно связаны с наступлением смерти: они наблюдались в последние три дня у 38–78% пациентов и указывали на прогрессирующее неврологическое торможение, приводящее к смерти.

Поскольку исследование проводилось только у пациентов с раком, неизвестно, могут ли эти симптомы быть распространены на диагностику приближающегося ухода при других заболеваниях. Поэтому исследования в этом направлении будут продолжены.

Лекция 19. Скоропостижная смерть.

Она наступает внезапно (без агонального периода) и неожиданно для окружающих среди кажущегося здоровья. Скоропостижная смерть — это смерть ненасильственная.

Термин «внезапная» говорит лишь о темпе наступления смерти, поэтому отождествлять термины «скоропостижная» и «внезапная» смерть неправильно.

Скоропостижная смерть, наступившая внезапно на фоне видимого (кажущегося) здоровья, всегда подозрительна на насильственную (отравление, поражение электротоком и т. п.). Возможно временное совпадение наступления смерти с занятием спортом, лечебной процедурой, какой-либо конфликтной ситуацией и пр.

Даже незначительной механической травмы, вслед за которой человек умер, достаточно для того, чтобы подозрение на насильственную смерть перешло у окружающих в уверенность. Например, если вскоре после приема пищи наступило внезапное ухудшение состояния, появились боли в животе, рвота, а затем заболевший умер, нередко возникает подозрение на смерть от отравления. Однако подобные явления могут наблюдаться и при некоторых заболеваниях, в частности, при определенных формах инфаркта миокарда.

Иногда насильственную смерть при отсутствии внешних видимых причин принимают за ненасильственную.

Встречаются сокрытие убийств или самоубийств (в том числе по религиозным соображениям) с переодеванием, обмыванием трупа, макияжем, а затем сообщением медицинским работникам о скоропостижной смерти.

Скоропостижно умершие при жизни могут не знать о своей болезни, реже — знают, но по тем или иным причинам скрывают ее от окружающих и не обращаются за медицинской помощью, симулируя полное здоровье, занимаются самолечением. Здоровые люди скоропостижно не умирают.

Обычно причина, вызвавшая наступление скоропостижной смерти, устанавливается только в процессе исследования трупа.

Скоропостижная смерть зависит от естественных причин, но элемент «неожиданности» и «внезапности» заставляет в таких случаях думать о возможности насильственной смерти. Поэтому часть случаев скоропостижной смерти, наступившей вне условий достоверного врачебного наблюдения, подлежит судебно-медицинскому исследованию.

При отсутствии внешних повреждений трупы направляются на судебно-медицинское исследование как трупы лиц, умершие скоропостижно. Однако необходимо помнить, что к случаям скоропостижной смерти относятся только случаи ненасильственной смерти (от заболеваний). К ним нельзя относить случаи насильственной смерти — от отравлений, травм, различных видов асфиксии (например, от аспирации рвотных масс, закрытия дыхательных путей или отверстий инородными предметами, при утоплении), а также переохлаждении или перегревании и др.

Основной задачей в случаях скоропостижной смерти является установление ее действительной причины, а при обнаружении признаков травмы, определение условий их возникновения и степень влияния на наступление смертельного исхода.

Другая важная задача — глубокое изучение патологического процесса, которое привело к наступлению скоропостижной смерти, и обстоятельств, способствующих ее наступлению, для совершенствования профилактики и лечения этих заболеваний.

К скоропостижной смерти приводят:

хронические заболевания, протекавшие бессимптомно в период полной или относительной компенсации функции болезненно измененных органов;

заболевания, проявляющиеся при жизни, в период полной или частичной компенсации (компенсированный порок сердца, аневризма аорты и т.п.);

различные заболевания, вскоре после того, как особенно опасные для жизни проявления стали затихать, а в ряде случаев, возможно, и исчезли (период восстановления при инфаркте миокарда);

заболевания, выражающиеся в периодических опасных для жизни приступообразных проявлениях (бронхиальная астма, эпилепсия, диабетическая кома);

остро развившиеся заболевания (молниеносная форма инфекционных заболеваний, нарушения мозгового кровообращения и т.п.);

внезапные функциональные расстройства организма (ангиоспазмы, ангионевротические отеки).

Наиболее часто скоропостижная смерть наступает от заболеваний сердечно-сосудистой системы (что составляет, к примеру в зрелом возрасте до 40%, а в пожилом и старческом — до 90% от всех случаев скоропостижной смерти), хотя причинами смерти могут быть и заболевания любой системы.

В целом скоропостижную смерть характеризуют следующие общие обстоятельства:

причиной скоропостижной смерти всегда является заболевание, остро развившееся или скрыто протекавшее; симптомы болезни в период, непосредственно предшествовавшие наступлению смерти, часто отсутствуют;

скоропостижная смерть наступает быстро, нередко внезапно, на фоне полного или относительно полного благополучия субъекта, часто при отсутствии или непродолжительном агональном периоде;

в силу своей неожиданности и особых обстоятельств смерти (на улице, на рабочем месте, на транспорте и др.) скоропостижная смерть всегда является подозрительной на насилие (к примеру, отравление, электротравму и др.);

при вскрытии трупа обнаруживаются морфологические признаки болезни или ее осложнения, приведшие к смерти; они развились при жизни скрытно как для самого умершего, так и для окружающих (родственников, сослуживцев и др.) и обнаруживаются только как секционная находка — при вскрытии.

Скоропостижная смерть встречается у лиц любого возраста, хотя чаще наблюдается в раннем детском и в возрасте старше 45 лет.

В различных возрастных периодах существует разная структура причин скоропостижной смерти. В детском возрасте скоропостижная смерть чаще наступает от заболеваний органов дыхания. Для подросткового и юношеского возраста характерна скоропостижная смерть от гриппа, пневмонии и пороков сердца.

В зрелом возрасте скоропостижная смерть встречается реже, чем в других возрастных группах. Ее причиной могут быть заболевания различных органов и систем, инфекционные заболевания.

Наиболее часто скоропостижная смерть взрослых происходит от заболеваний сердечно-сосудистой системы — атеросклероза и гипертонической болезни, приводящих к внезапным смертельным осложнениям: кровоизлиянию в головной мозг, инфаркту миокарда, тромбозу (закупорке) артерий сердца, острой сердечной недостаточности. Наступлению скоропостижной смерти могут способствовать физическое напряжение, переутомление, сильное душевное волнение, употребление алкоголя, метеорологические факторы.

Синдром остановки дыхания во время сна (SAS — Sleep Apnea Syndrome) — чаще страдают мужчины, чем женщины (1:10). Возраст – от 20 до 60 лет. Хотя вполне возможно возникновение и у новорожденного.

Смерть во сне, в основном, из-за невозможности наблюдать за собой, когда спишь.

Три важных признака SAS:

1. Громкий и хронический храп во сне . Редкостные известные храпуны — плеяда американских президентов: Вашингтон, оба Адамса, Линкольн, Гувер и др. Теодор Рузвельт, например, во время болезни храпел так, что не могло заснуть целое крыло госпиталя. Выдающийся храпун — Бенито Муссолини. В августе 1944 г. один из офицеров на корабле зафиксировал 35-децибельный храп Уинстона Черчилля. В книге рекордов Гиннеса — наибольшая сила храпа 80,5 децибелл. Так храпел граф Кент. Для сравнения — реактивный самолет издает звук 125 — 130 дб.

2. Патологическая дневная сонливость. Причина ее кроется в хроническом недосыпании. Эти люди живут в состоянии постоянной хронической гипоксии и как результат — дневная сонливость. Содержание кислорода в крови во время эпизодов остановки дыхания во время сна снижается примерно вдвое.

Возникает патологический замкнутый круг.

3. Излишняя подвижность во сне. 0б этом может свидетельствовать постоянно скомканное по утру постельное белье (простыни).

Степень тяжести синдрома SAS во время сна зависит от количества остановок дыхания за 1 час:

— легкая степень — до 20.

— средняя степень — от 20 до 40.

— тяжелая степень — свыше 40.

Судебно-медицинское вскрытие в случаях скоропостижной смерти включает в себя наружное и внутреннее исследование трупа, а также лабораторные исследования: гистологическое, судебно-химическое и др. Желательно, чтобы к началу исследования трупа судебно-медицинскому эксперту были представлены медицинские документы умершего (амбулаторная карта, карта вызова скорой помощи, результаты анализов, рецепты и т.п.), сообщены сведения о жалобах на состояние здоровья при жизни, о наблюдавшихся перед смертью симптомах.

Скоропостижная смерть детей.

Если причины скоропостижной смерти у взрослых достаточно изучены, то скоропостижная смерть детей требует отдельного рассмотрения.

Наибольший процент случаев (80 — 97%) неожиданного наступления смерти у детей относится к инфекционным поражениям органов дыхания. Среди них (по убывающей частоте): грипп, респираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная инфекция, парагрипп и инфекции смешанного происхождения, пневмонии, имеющие преимущественно вирусно-бактериальную, бактериальную, микотическую, пневмоцистную и смешанную этиологию (происхождение).

Причиной неожиданной смерти ребенка могут явиться и другие жизнеугрожающие состояния не инфекционной природы: грубые врожденные пороки развития и прогрессирующие заболевания с поражением жизненно-важных органов и систем, главным образом (до 25%) сердечно-сосудистой системы.

Существенной является проблема неожиданного, внезапного наступления смерти на фоне относительного клинического благополучия и при отсутствии выраженных патоморфологических находок, которые могли бы рассматриваться как причина смерти. Наиболее часто эта ситуация касается детей первого года жизни (до 90% случаев). В медицинской литературе за данным феноменом прочно закрепился термин «синдром внезапной смерти«(SIDS — sudden infant death sуndromе), либо «cot death» или «crib death» (дословно — смерть в колыбели).

Согласно определения ВОЗ, под синдромом внезапной смерти (СВС) понимают неожиданную ненасильственную смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза и патолого-анатомического исследования.

СВС чаще возникает у мальчиков, родившихся на ранних сроках беременности, с низкой оценкой по шкале Апгар, подвергшихся реанимационным мероприятиям, позже приложенных к груди, находящихся на искусственном вскармливании. У этих детей более низкие показатели массы и длины тела при рождении.

Подтверждение СВС предполагает обязательную патолого-анатомическую верификацию на основе исключения других возможных (прежде всего насильственных) причин смерти.

Выделяют три группы случаев неожиданной (внезапной) смерти детей:

у умерших отсутствуют клинические и патолого-анатомические признаки наличия какого-либо заболевания; в качестве единственного и основного заболевания диагностируется СВС;

отсутствуют или минимально выражены клинические симптомы перед смертью, и имеются минимальные по своей выраженности признаки заболевания по данным вскрытия (чаще всего ОРВИ), явно недостаточные для наступления летального исхода; в этих случаях в качестве основного заболевания констатируется СВС, а в качестве сопутствующего — то, признаки которого выявлены (к примеру, ОРВИ);

имеются клинические и (или) патолого-анатомические признаки наличия жизнеугрожающего состояния, достаточные по своей выраженности для наступления смерти и объяснения механизма летального исхода; в подобных случаях основным диагнозом выносится данное заболевание, а не СВС.

Выше риск у детей на 2 — 3 месяце жизни и у перенесших эпизод «очевидного жизнеугрожающего события», т.е. эпизод, который расценивался как угрожающий для жизни и характеризовался той или иной комбинацией следующих признаков: апноэ, изменением цвета кожи (цианоз, бледность), выраженным изменением мышечного тонуса (чаще гипотонией), поперхиванием или рвотными движениями.

Инфекционные болезни детей, ставшие причиной внезапной смерти, протекают либо без симптомов, либо с симптомами, на которые не обращают должного внимания, либо с симптомами, которые родители скрывают (отдавая ребенка в детский сад или ясли).

Основные вопросы, решаемые при судебно-медицинской экспертизе трупов в случаях скоропостижной смерти

1. Какими заболеваниями страдал умерший?

2. Какова причина смерти?

3. Есть ли на трупе телесные повреждения? Их характер и возможное

4. Не связана ли смерть с имеющимися повреждениями?

5. Не употреблял ли покойный незадолго до смерти алкоголь?

При необходимости перед экспертом могут быть поставлены и другие вопросы.