Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Научный журнал Фундаментальные исследования ISSN 1812-7339 Перечень ВАК ИФ РИНЦ 1,749

СПИД-ассоциированные онкологические заболевания

В настоящее время человечество переживает пандемию ВИЧ-инфекции, которая наносит человечеству серьезнейший ущерб. В 2013 г., по данным ВОЗ, в мире проживало более 35 (33,2–37,2) миллионов ВИЧ-инфицированных, с начала эпидемии (1981 г.) свыше 75 (71–87) миллионов человек заразились ВИЧ, из которых 39 (35–43) миллионов умерли [9], при этом в Российской Федерации (РФ) общее количество пациентов с ВИЧ к 2014 г. превысило 800 тыс. человек [1].

ВИЧ поражает все клетки, несущие на своей поверхности CD4 рецепторы, к ним относятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, эндотелий кровеносных сосудов, клетки нейроглии и др. [13]. По частоте поражения органов и систем при ВИЧ-инфекции нервная система занимает второе место после иммунной [3]. Доказано, что ВИЧ поступает в центральную нервную систему (НС) уже в ранние сроки после заражения, являясь причиной преимущественно моторных и когнитивных нарушений [10]. ВИЧ-ассоциированное поражение НС наблюдается, по меньшей мере, у 70 % больных, при этом у 10 % инфицированных неврологическая симптоматика является тяжелой [7]. В настоящее время в РФ отмечается существенное увеличение числа ВИЧ-инфицированных, имеющих клинические, в том числе неврологические, проявления заболевания. Это связывают с поздним обращением пациентов за медицинской помощью и, как следствие, несвоевременной диагностикой ВИЧ-инфекции [2, 5]. Такие пациенты нередко нуждаются в стационарном лечении, но, поступая в отделения различного профиля, они зачастую скрывают свой ВИЧ-статус. Инфицированные ВИЧ пациенты, страдающие патологией НС, являются наиболее тяжелыми и диагностически сложными, для них характерна высокая летальность и инвалидизация [4]. В связи с этим изучение различных типов поражения НС при ВИЧ-инфекции представляется весьма актуальным.

Наиболее часто неврологические проявления ВИЧ-инфекции связаны с развитием оппортунистических инфекций (токсоплазмозный энцефалит, криптококковый менингит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусный энцефалит и др.), опухолей (первичная лимфома головного мозга и др.), асептического менингита и энцефалита ВИЧ-этиологии, нервно-мышечной патологии (периферическая полинейропатия, миопатия и др.), цереброваскулярных нарушений [8].

Широкое использование в настоящее время высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) значительно повлияло на естественное течение ВИЧ-инфекции и привело к уменьшению смертности в общей популяции ВИЧ-инфицированных лиц [5, 11, 12]. Имеются данные о том, что в результате применения ВААРТ снизился риск развития и прогрессирования многих ВИЧ-ассоциированных заболеваний НС, например, опухолей головного мозга и др. [6]. Вполне вероятно, что применение ВААРТ, являющейся важным компонентом комплексного лечения больных ВИЧ-инфекцией, позволит снизить уровень летальности и инвалидизации при тяжелом сочетанном поражении НС.

Представляем клинический случай, иллюстрирующий особенности тактики ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с сочетанным поражением НС.

Больная Л. 1979 года рождения, поступила в стационар г. Саратова в сентябре 2011 г. с жалобами на головную боль, слабость в правой руке, нарушение речи.

За неделю до госпитализации пациентка обратила внимание на выраженную головную боль, слабость в правой руке, невнятность речи. В связи с этим она обратилась за медицинской помощью в частную амбулаторную клинику, где была консультирована неврологом, выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, при которой выявлены МР-признаки объемного образования в теменно-затылочной области левого полушария. В связи с подозрением на внутримозговую опухоль больная была направлена на стационарное лечение в нейрохирургический стационар. На амбулаторном этапе исследование крови на ВИЧ-инфекцию не проводилось.

В течение 10 лет пациентка состояла на диспансерном учете в Саратовском областном Центре профилактики и борьбы со СПИД (ГУЗ Центр-СПИД), однако о своем ВИЧ-статусе она не сообщила ни врачам частной амбулаторной клиники, ни врачам стационара. Согласно полученной позже информации за 4 месяца до госпитализации больная посещала врача-инфекциониста ГУЗ Центр-СПИД, где при обследовании в крови была выявлена высокая вирусная нагрузка (1,01×105 копий/мл) и низкий уровень CD4-лимфоцитов (327 кл./мл), но от назначения ВААРТ пациентка отказалась.

При поступлении в нейрохирургическое отделение больная была в сознании, вступала в контакт, была ориентирована в месте и времени. Состояние расценено как тяжелое, но стабильное, тяжесть была обусловлена неврологической симптоматикой. При объективном осмотре в неврологическом статусе были выявлены речевые нарушения в виде моторной дисфазии, снижение активности движений в конечностях до степени монопареза в правой руке со снижением силы до 2–3 балла, оживлением карпорадиального и биципитального рефлексов справа. Других очаговых неврологических расстройств, менингеальных знаков выявлено не было.

При МРТ головного мозга с контрастом, выполненного в отделении нейрохирургии в день поступления, в проекции левых лобной и теменной долей визуализировался очаг, описанный как «солидный опухолевый узел», размером 15×16×17 мм, окруженный зоной перифокального отека. На основании данных МРТ, был установлен предварительный диагноз «Внутримозговая опухоль левых лобной и теменной областей».

В день госпитализации у больной развился вторично-генерализованный парциальный судорожный приступ длительностью около 3 минут, после которого больная сразу пришла в сознание. После эпилептического приступа состояние пациентки ухудшилось – усугубилась общемозговая симптоматика, нарос парез в правой руке и моторная афазия, появились признаки поражения VII и XII черепных нервов справа. На следующий день по жизненным показаниям выполнена костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменной области с удалением объемного образования.

При исследовании гистологического материала данных за опухоль головного мозга не получено, образование расценено как абсцесс с формирующийся капсулой. Полученные сведения послужили основанием для пересмотра диагноза, который был сформулирован как «Абсцесс левых лобной и теменной долей головного мозга».

Больной была проведена массивная антибактериальная, эмпирическая противовирусная, противоотечная и симптоматическая терапия.

В раннем послеоперационном периоде у пациентки сохранялась моторная афазия, парез мышц, иннервируемых VII и XII черепными нервами, справа по центральному типу, правосторонний грубый парез с повышением тонуса и рефлексов, а также субфебрилитет. На фоне комплексного лечения речевые расстройства частично регрессировали, появились движения в правой руке.

На третьи сутки госпитализации был получен положительный результат исследования крови на антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА), который был взят в момент госпитализации в стационар.

При беседе с пациенткой о причинах сокрытия информации о её ВИЧ-статусе, было установлено, что больная умышленно утаила эту информацию от врачей из-за страха отказа в оказании специализированной помощи.

Пациентка выписана из стационара с улучшением на девятые сутки после оперативного вмешательства на амбулаторный этап долечивания под наблюдение невролога по месту жительства и специалистов ГУЗ Центр-СПИД.

При осмотре инфекционистом ГУЗ Центр-СПИД проведено дообследование (табл. 1) и коррекция лечения. Пациентка была обследована на основные оппортунистические инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, герпес-вирусная инфекция и др.) методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и ИФА, активных проявлений инфекционного процесса выявлено не было. При анализе крови (через 5 суток после выписки) вирусная нагрузка составляла 109641 копий/мл, CD4 лимфоцитов – 50 кл./мл. Назначена антиретровирусная терапия по схеме «Лопинавир /Ритонавир» в дозе 250 мг (200/50 мг), по 2 таб. 2 раза в сутки, «Зидовудин + Ламивудин» в дозе 450 мг (150/300 мг), по 1 таб. 2 раза в сутки.

Через 1 месяц после начала ВААРТ вирусная нагрузка уменьшилась практически на 2lg, CD4-лимфоциты остались на прежнем уровне. Через 4 месяца вирусная нагрузка в крови составила менее 50 копий/мл, уровень CD4-лимфоцитов вырос в 2 раза. В мае 2012 г. (через 7 месяцев после начала ВААРТ) проведено МР-исследование головного мозга, выявившее признаки вторичных изменений в обеих гемисферах головного мозга, кистозно-глиозные (послеоперационные) изменения в левой лобно-теменной области.

Пациентка консультирована нейрохирургом, диагноз был сформулирован как «Состояние после удаления абсцесса с левых лобной и теменной долей головного мозга на фоне ВИЧ-инфекции». Показаний для оперативного лечения не выявлено, рекомендовано продолжить лечение у инфекциониста ГУЗ Центр-СПИД.

Через 1,5 года после начала терапии вирусная нагрузка в крови не определялась (менее 20 копий/мл), а уровень CD4 лимфоцитов вырос почти в 4,5 раза и составил 243 кл./мл. В ноябре 2014 года иммунный статус находился на стабильном уровне, вирусная нагрузка в крови не определялась.

На фоне проводимого комплексного (оперативного, медикаментозного с использованием специфической антиретровирусной терапии) лечения в состоянии больной отмечена положительная динамика, что проявлялось в улучшении самочувствия, неврологического статуса (уменьшении явлений гемипареза и афазии) и лабораторных показателей (снижения вирусной нагрузки и повышения уровня CD4 лимфоцитов).

Динамика изменений иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентки с ВИЧ-инфекцией на фоне приема ВААРТ

Лечение алопеций у пациентов с различными условиями здоровья

Каждый день на прием к трихологу приходят пациенты с жалобами на выпадение волос, но за этой проблемой могут стоять совершенно другие нозологии и личные обстоятельства: человек может быть с сахарным диабетом, или после тяжелого онкологического заболевания, возможно, что пришел ВИЧ инфицированный пациент. Каждый из них имеет право на хорошие волосы. Зачастую трихологи подходят к лечению выпадения волос только со стороны того процесса, который наблюдают и с которым обратился человек, не рассматривая в перспективе, что у пациента возможны и другие медицинские проблемы, которые могут оказывать влияние на тактику ведения.

Пациент за пределами медицинской проблемы

Полиморбидность – состояние, обусловленное множеством патологических процессов, которые могут классифицироваться как нозологические формы, синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы.

Мультиморбидность – два и более хронических заболевания, не связанные между собой этиопатогенетичнски (критерии ВОЗ, 1970).

Коморбидность – существование или возникновение любого сопутствующего заболевания во время клинического течения конкретной изучаемой болезни.

Количество патологий у одного пациента увеличивается с возрастом.

полипрагмазия что это.jpg

Врач должен понимать, что у пациента, обратившегося к нему, может быть полипрагмазия. Это одновременное назначение большого количества лекарственных препаратов по разным медицинским причинам. Последствия полипрагмазии:

Читать еще:  морщины на головке члена

Снижение приверженности лечению

Ухудшение контроля над эффективностью терапии

Увеличение материальных затрат

Лекарственные взаимодействия

В этом случае с точки зрения медицины на первый план выходит вопрос лекарственных взаимодействий.

Лекарственные взаимодействия – изменение ответа организма на один лекарственный препарат под влиянием другого препарата в случае их одновременного назначения или короткими интервалами между приемами.

Фармакодинамическое взаимодействие: лекарственный препарат воздействует на эффект другого без изменения его концентрации

Фармакокинетическое взаимодействие: один лекарственный препарат воздействует на концентрацию в плазме другого препарата (абсорбция, распределение, матаболизм, экскреция)

Большинство лекарственных препаратов метаболизируются в печени с помощью печеночных ферментов.

Две фазы печеночного метаболизма:

Фаза 1 – (несинтетические реакции – окисление, восстановление, гидролиз) – переход в полярные гидрофильные соединения

Фаза 2 – (синтетические реакции) – переход в полярные гидрофильные соединения путем конъюгации.

Основные группы лекарственных препаратов в практике трихолога

Стимуляторы роста (миноксидил)

Антиандрогенные препараты (финастерид, флутамид, ципротерон)

Блокаторы кальцинейриновых рецепторов

Микроэлементы (препараты железа)

Эффективность миноксидила у пациентов с антиагрегантной терапией

Миноксидил стимулирует циклооксигеназу-1 (COX1) – синтез PGE2 – переход волосяного фолликула в фазу анагена. В присутствии ацетилсалициловой кислоты invitro потенцирующее действие миноксидила достоверно снижалось в зависимости от дозы.

Пациенты с сахарным диабетом и метаболическим синдромом

По данным ВОЗ во всем мире число людей, страдающих диабетом, увеличилось от 100 миллионов в 1980 г. до 422 миллионов в 2014 г.

У женщин выявлена статистически достоверная связь между заболеваемостью метаболическим синдромом и АГА. Миноксидил не оказывает влияния на уровень глюкозы в крови, в системный кровоток попадает 1,4% препарата. Заметные повышения уровня глюкозы в крови являются редкими осложнениями антиандрогенной терапии и легко купируются назначением инсулина. Риск развития острого панкреатита при применении финастерида невысокий.

Глюкокортикоиды влияют на метаболизм глюкозы в печени и способствуют развитию резистентности тканей к инсулину. Увеличение уровня глюкозы происходит в среднем через 4-8 часов после применения пероральных стероидов, и раньше – при инъекционном введении. Стероиды среднего и длительного действия активны в продолжении 12-36 и 36-54 ч. ГК с длительным тканевым периодом полураспада обычно имеют и длительный период полураспада в плазме. Кортикостероиды с пролонгированным периодом полураспада в тканях чаще вызывают побочные эффекты.

Гипогликемия – редкий, но выраженный побочный эффект антималярийных препаратов. Антималярийные препараты снижают уровень гликированного гемоглобина.

Активированные тромбоцитарные концентраты применяются в терапии незаживающих диабетических язв. Гликирование белков может снижать эффективность PRP-терапии.

Недостаточность железа ассоциирована с риском развития ожирения. У мужчин с ожирением более тяжелое течение АГА.

Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Около 8% всех граждан России страдает от патологии сосудов или сердца при этом смертность от заболеваний сердца и кровеносной системы составляет 53% от всех летальных исходов.

На сегодняшний день по данным ВОЗ Россия относится к странам с очень высокой степенью распространения артериальной гипертензии – 41% населения.

При наружном нанесении раствора миноксидила 1,5% препарата попадают в системный кровоток и может давать побочные эффекты как снижение артериального давления, пальпитация и отеки. Комбинирование миноксидила с препаратами со схожими побочными эффектами может усилить их проявление у пациентов.

В исследовании Margregeretal., 1998 у пациентов с ИБС, принимавших финастерид, в анамнезе достоверно отмечался больший процент случает инфаркта, нежели чем в плацебо группе. Однако количество случаев было небольшим (1,5%).

Стероид-индуцированная гипертензия является одной из распространенных проблем с неясной этиологией. Считается, что она связана с избытком натрия и реабсорбцией воды минералокортикоидными рецепторами.

Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.jpg

Пациенты с ВИЧ инфекцией

ВИЧ-инфекция ассоциирована со стимуляцией гипотоламо-гипофизарно-адреналовой оси и гиперчувствительностью к глюкокортикоидам.

ВИЧ-инфекция может вызывать как гипо-, так и гиперкортизолемию. Неясно, оказывают ли глюкокортикоиды положительный эффект за счет противовоспалительной функции или отрицательный за счет иммуносупрессии.

Ритонавир снижает метаболизм системных стероидов. Комбинация стероидов с ритонавиром может вызвать вторичную надпочечниковую недостаточность и синдром Кушинга за счет повышения уровней глюкортикоидов. Повышение системной концентрации триамценалона возможно за счет ингибирования цитахрома p450 3А4.

PRP-терапия продемонстрировала эффективность у пациентов с ВИЧ-ассоциированной периферической нейропатией.

Алопеции, индуцированные химиотерапией

Алопеция развивается у 65% пациентов, получавших химиотерапию. Самый длинный анаген в зоне скальпа, поэтому в первую очередь страдает данная зона. Выпадение волос начинается через 1-3 недели после начала терапии. Увеличивается число случаев перманентной алопеции на фоне химиотерапии. Гистологические изменения соответствуют АГА с уменьшением числа телогеновых волос, появление большого количества веллусных и телогеновых волос.

Наиболее распространенная терапия – гипотермия скальпа, за исключением опухолей кровяного ростка.

Миноксидил сокращает продолжительность алопеции, однако не может предотвратить ее развитие. Препарат неээфективен у пациентов, получающих бусульфан и циклофосфамид.

Основные противопоказания плазмотерапии

Местная инфекция в месте процедуры

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов за 48 часов до процедуры

Инъекции кортикостероидов в область терапии менее, чем за месяц до процедуры

Системное применение кортикостероидов в течение 2 недель

Рак, злокачественные гемопоэтические опухоли

Гемоглобин ниже 10г/дл, тромбоциты ниже 105

Алопеция, индуцированная анти- ФНО терапией

Одним из наиболее стойких побочных эффектов анти-ФНО терапии, поражающих кожу волосистой части головы являются псориазиформные высыпания с диффузной алопецией и риском необратимых рубцовых изменений. Гистологические изменения мимикрируют гнездную алопецию, отличаясь от нее эпидермальными псориазиформными изменениями и наличием плазмоцитов.

У ряда пациентов улучшение наступает на фоне топической терапии, у 75% улучшение возможно после отмены терапии. Полное разрешение процесса при применении устекинумаба.

Joyauetal. установлено, что псориазиформные высыпания являются de-novo псориазом, а не обострением существующего псориаза.

Описано 34 случая гнездной алопеции на фоне терапии блокаторами ФНО.

У 2/3 пациентов процесс переходит в тотальную форму. Прогноз хуже при применении инфликсимаба и адалилумаба.

Записано по материалам доклада Вавилова В. В., к.м.н., врача трихолога (г. Москва) на VI научно-практической конференции некоммерческого партнёрства «Профессиональное общество трихологов».

Лечение алопеций у пациентов с различными условиями здоровья.jpg

Другие материалы

Диффузная телогеновая алопеция. Современные методы диагностики и лечения

Диффузная телогеновая алопеция. Современные методы диагностики и лечения

Комплексная терапия андрогенной и хронической телогеновой алопеций

Комплексная терапия андрогенной и хронической телогеновой алопеций

Успешность терапии зависит от многих факторов, в том числе от стадии развития заболевания. Известно, что чем более поздняя стадия, например, у андрогенной алопеции, тем сложнее и длительнее должен быть курс терапии.

СПИД-ассоциированные онкологические заболевания

Актуальность работы обусловлена существенной распространенностью инфекции ВИЧ, которая до настоящего времени не излечима и является причиной летального исхода уже более 2,5 млн. человек. Танатогенез обусловлен поражением иммунной системы с её угнетением, что в свою очередь приводит к СПИД — ассоциированным заболеваниям, до 70% из них это туберкулёз [1,4]. Ко-инфекция ВИЧ/туберкулёз (ВИЧ/ТБ) большей своей частью принадлежит социально дезадаптивным слоям населения РФ и в т.ч. Волгоградской области [2,3,8]. В работах различных ученых описаны причины, приводящие к прогрессированию иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных, факторы риска развития и генерализации туберкулёза, которые связаны с девиантными видами поведения, характеризующимися злоупотреблением алкоголя, введением наркотических средств, нарушением режимов химиотерапии и профилактики, с не регулярным приемом химиопрепаратов [2,3,6]. Воздействия вышеуказанных факторов в значительной мере влияют на патоморфологические изменения в различных органах. Важную роль принято отводить печени, так как она выполняет множество функций обмена, ответственна за метаболизм эндогенных веществ и поступающих из вне ксенобиотиков, включая алкоголь, наркотики, лекарственные вещества [10,11,12]. Несмотря на большое количество работ посвященных патологии печени, патоморфологические вопросы при ко-инфекции ВИЧ/ТБ остаются малоизученными.

Цель исследования на аутопсийном материале умерших лиц охарактеризовать патоморфологические изменения в печени при ко-инфекции ВИЧ/ТБ.

Методика исследования. Проведено стандартное гистологическое исследование архивного и самостоятельно изъятого при вскрытиях аутопсийного материала на базе патологоанатомических отделений ГУЗ ВОПАБ, полученного от больных, проживавших на территории Волгограда и Волгоградской области, с подтвержденными лабораторно диагнозами ВИЧ-инфекции и туберкулёза с 2004 по 2014 гг (n=312). С данными аутопсий были сопоставлены и изучены медицинские документы умерших лиц наблюдавшихся в ГУЗ «Волгоградский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» и ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер» г. Волгоград за период с 2004 по 2014 гг. В 58 % (n=180) у умерших больных было выявлено прижизненное носительство НВV и HCV, что послужило исключением данной группы аутопсийного материала из исследования. Критерием включения в группу исследования были случаи сочетанной «чистой» ко-инфекции ВИЧ/ТБ (n=132). Использовали клинико-иммунологические характеристики умерших больных (СD 4+, СD 8+ с соотношением клеточного индекса СD 4/ СD 8) и вирусологического показателя (вирусная нагрузка (ВН) количество копий РНК ВИЧ в миллилитре) полученных методом проточной цитометрии при последнем анализе прижизненно, а также данные о приверженности к терапии антиретровирусной (АРВТ, ВААРТ) и противотуберкулёзной (ПТП).

Результаты исследования и их обсуждение. В изучаемом материале (n=132) патоморфологические изменения в печени наблюдались в 100% случаев. Печень в большинстве случаев была резко увеличена, полнокровна, средняя масса составила (медиана) 4083 гр. Между диафрагмой и поверхностью печени нередко обнаруживались спайки. Печень часто имела глинистую консистенцию, желто-коричневый цвет, нижний край, как правило, был закруглен, в некоторых случаях наблюдали мелкую бугристость капсулы. Поражение печени в ряде случаев носило специфический туберкулёзный характер в 30 % случаях (n=39). Наблюдалась милиарная диссеминация капсулы и/или паренхимы в виде просовидных диффузных высыпаний серо-желтого цвета, которые находились под капсулой, что сочеталось с участками мускатного вида, которые располагались в виде мозаики. В паренхиме обнаруживались очаги диссеминации со сглаженностью рисунка органа на разрезе. Микроскопически обнаруживались множественные эпителиоидно-клеточные формирующиеся гранулемы часто без казеозного некроза с макрофагальным компонентом, с участием гигантских клеток Пирогова-Лангханса, со слабо выраженной перифокальной лимфоидной инфильтрацией и умеренной экссудативной реакцией (Рис.1). Количество макрофагов и клеток Пирогова-Лангханса зависело от выраженности иммунной депрессии, с исчезновением последних в воспалительном инфильтрате. Такие специфические воспалительные изменения чаще выявлялись у лиц, которые отказывались или нарушали режимы приема АРВТ и ПТП, умерших от милиарных форм туберкулёза с множественными локализациями и/или диссеминированными процессами в легких с одной уточнённой локализацией в печени на фоне иммунной анергии с резким снижением CD 4+ лимфоцитов медиана составила 51,8 клеток/мкл, медиана количества CD 8+ лимфоцитов – 598,1 клеток/мкл, медиана иммунорегуляторного индекса – 0,09, и высокой вирусной нагрузкой, уровень ВН по медиане составил 308545 РНК HIV кл/мл. Хотелось бы отметить, что параметры, характеризующие иммунный статус были выше у умерших лиц со специфическим поражением печени, которые принимали АРВТ в сочетании с ПТП: CD 4+ медиана составила 96,4 клеток/мкл, медиана количества CD 8+ лимфоцитов – 492,4 клеток/мкл, медиана иммунорегуляторного индекса – 0,20, а также наблюдалась более низкая вирусная нагрузка от 68000 до неопределяемой. Явления микроциркуляторных расстройств в виде венозного полнокровия с расширением центральных вен и синусоидных капилляров обнаруживались в 71% случаев (n=93). Также на структурном уровне можно отметить расширение перисинусоидальных пространств Диссе вследствие отека и диапедеза эритроцитов, там же обнаруживались гипертрофированные клетки Купфера, количество которых было снижено, что возможно связано с иммунодефицитом. Кроме того, наблюдались явления внутрипеченочного холестаза с признаками обструкции жёлчных ходов и формирования «жёлчных озёр» с фиброзом. Дистрофические изменения гепатоцитов выявлялись в 100% случаев (Рис. 2.). Картина жировой дистрофии гепатоцитов выявлялась в 78% случаев (n=103), что на светооптическом уровне при окраске гематоксилином и эозином проявлялось в виде множества пустот различных размеров в гепатоцитах со смещением ядра/ядер на периферию в некоторых случаях с необратимыми процессами в виде некрозов гепатоцитов, нередко такие изменения сочетались с фиброзом портальных трактов различной выраженности в 38% случаев (n=50), с их инфильтрацией мононуклеарами и перестройкой с нарушением дольковой архитектоники. Инфильтративные изменения были наиболее выражены по ходу септ, но также имел место их выход за пределы соединительной ткани. В нескольких случаях в гепатоцитах обнаруживали гиалиново-капельную дистрофию, включения в виде телец Маллори, с наличием пограничных некрозов и большого количества плазматических клеток. Гидропическая дистрофия гепатоцитов обнаруживалась в 49% случаев (n=65), участки пораженного органа располагались мозаикой в виде очагов, клетки печени были гипертрофированы, отечны, в их цитоплазме выявлялись вакуоли, ядро/ядра, как правило, смещались на периферию, не редко наблюдали изменения в виде кариопикноза и кариолизиса с образованием «пустой» цитоплазмы, как признак тотального колликвационного некроза. Кроме того, в наблюдения попали 16% случаев (n=21) с формирующимися микроабсцессами, которые характеризовались участками фибриноидного набухания стенок артериол, пролиферацией эндотелия, нейтрофильной инфильтрацией и фибриноидными некрозами, которые в 100% случаев обнаружены у инъекционных наркопотребителей, выявлялись очаги резко выраженной гиперплазии и атипии эпителия междольклвых желчных протоков и холангиол с признаками внутридолькового холестаза в 1% случаев (n=1).

Читать еще:  Преодоление аллергии на работе

Неспецифические изменения характеризовались также наличием мононуклеарных агрегатов в части портальных трактов, разрушением перипортальной пластинки, выявлением отдельных некровоспалительных фокусов в дольках в виде умеренно выраженных ступенчатых некрозов, захватывающих менее чем 50% периметра большинства портальных трактов.

Рис.1. Эпителиодно-клеточная гранулема с казезным некрозом и клетками Пирогова-Лангханса. Небольшое количество малых лимфоцитов. Дистрофия гепатоцитов. Больной Л., 27 лет, ВИЧ/ТБ
Окр. Гематоксилин-эозин. Ув. х 100.

Рис. 2. Выраженный фиброз портальных трактов с лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией. Дистрофия гепатоцитов. Больной Ц., 23 года (героиновая) зависимость.
Окр. Гематоксилин-эозин. Ув. х 100.

Таким образом, морфологическая картина повреждений печени при ко-инфекции ВИЧ/ТБ характеризовалась специфическими туберкулёзными гранулематозными реакциями в 30% с макрофагальным компонентом с единичными или без клеток Пирогова – Лангханса, редко с формированием казеозного некроза. Причина таких изменений гематогенная диссеминация микобактерий туберкулёза при отсутствии адекватной Т-клеточной иммунной защиты в результате цитотоксического действия ВИЧ на СD 4+ Т-лимфоциты (медиана ВН составила 308545 РНК HIVкл/мл), а также в результате дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, влияющих на макрофагальную активность через Th-1 и Th-2 лимфоциты с активацией апоптоза [5]. ВИЧ, блокирует экспрессию ИЛ-2 рецепторов на Т-лимфоцитах, что обуславливает угнетение клеточного иммунного ответа на МБТ, кроме того, необходимо учитывать роль макрофагов, которые не подвержены цитопатическим эффектам ВИЧ, но являются резервуаром, как вируса, так и микобактерий туберкулёза, обеспечивая доступ возбудителей через кровяные и тканевые барьеры, что, возможно, провоцирует генерализацию туберкулёза экстрапульмонарно гематогенным путем [5,9]. Различные виды дистрофических изменений гепатоцитов выявлялись в 100% случаев, не редко имели смешанный характер, сочетались с очаговыми некротическими изменениями, с различным по выраженности фиброзом портальных трактов в 38% вплоть до цирроза. Отмечалось развитие продуктивных васкулитов на фоне нарушений кровообращения и дистрофических изменений в эндотелии сосудов в виде фибриноидного набухания стенок артериол, которое заканчивалось фибриноидным некрозом и образованием микроабсцессов в печени в 16% случаев. По-видимому, выше указанные неспецифические изменения могут быть связаны с различными токсическими воздействиями на клетки печени и сосуды, с нарушениями обмена веществ, которые клинически сопровождались повышением в крови уровней триглицеридов, холестерина и глюкозы с развитием липодистрофии у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях при наркотической зависимости [7,11,12,13]. Факторами риска повреждения печени считается хронический приём психоактивных веществ, в том числе алкоголя [11,12]. В нашем исследовании четко прослеживается роль алкоголя в повреждении печени, включая в себя стадийный процесс: стеатоз, гепатит, цирроз, что морфологически подтверждается наличием баллонной и жировой дистрофией с центролобулярными некрозами, нарушениями микроциркуляции, воспалительной реакцией с нейтрофильной инфильтрацией, фиброзом портальных трактов различной выраженности и отложениями алкогольного гиалина – телец Маллори [10]. Кроме того, токсическое действие на печень характерно для большинства ВААРТ и ПТП [13]. Гепатоксическое действие обусловлено прямыми токсическими эффектами препаратов, иммуноаллергическими и дисметаболическими реакциями. Кроме того, выделяют идиосинкразические гепатопатии, которые развиваются только у «восприимчивых» пациентов, а также в результате воздействия факторов окружающей среды. Механизмы таких воздействий связаны с метаболизмом ферментов детоксикации ксенобиотиков[12]. Суперсемейства цитохрома — P450, могут трансформироваться в токсические формы, например, N-ацетил-p-бензоквинонеимин под воздействием алкоголя, а также ферменты N-ацетил трансферазы — NAT2 с их генным полиморфизмом в результате мутаций у разных больных могут приводить к повреждению клеточных структур гепатоцитов в результате снижения скорости ацетилирования в организме с задержкой элиминации лекарственных веществ [12]. ПТП проявляют выраженную гепатотоксичность. Изониазид, препарат I ряда и назначается при ВИЧ/ТБ ко-инфекции, даже в случаях с широкой лекарственной устойчивостью, в первые месяцы лечения острый гепатоцеллюлярный некроз обнаруживается у 20% больных туберкулёзом, а длительное применение ПТП без гепатопротективной поддержки может привести к циррозу печени [11]. В диссертационной работе Меркулова С. А. «Лекарственно-индуцированные поражения печени у больных туберкулёзом легких: оптимизация лечения и профилактики» установлено, что при развитии лекарственно-индуцированного поражения печени на фоне противотуберкулезной терапии наблюдается стойкий дисбаланс Т-клеточного иммунитета с гипосупрессией CD3, CD4, CD16, с повышением уровня цитотоксических Т-лимфоцитов CD8 и значимым снижением иммуннорегуляторного индекса, выраженными нарушениями цитокиновой регуляции с достоверной гиперпродукцией ФНО-α, ИЛ-4 и ИЛ-6, коррелирующей со степенью выраженности повреждения печени. Похожие, но более выраженные изменения, Т- клеточного звена иммунитета с инверсией клеточного соотношения, обнаружены нами у умерших больных прижизненно, что сопровождалось выше представленными морфологическими изменениями в печени, продемонстрированными на аутопсийном материале при ко-инфекции ВИЧ/ТБ.

Заключение

Таким образом, при исследовании печени лиц, умерших от ВИЧ/ТБ ко-инфекции, морфологически выявлены специфические туберкулёзные изменения в 30% случаев, что характеризовалось милиарной диссеминацией в капсуле и/или в паренхиме в виде просовидных диффузных бугорков. На светооптическом обнаруживались множественные эпителиоидно-клеточные формирующиеся гранулемы без казеозного некроза с макрофагальным компонентом, реже с участием гигантских клеток Пирогова-Лангханса, со слабо выраженной перифокальной лимфоидной инфильтрацией и умеренной экссудативной реакцией. Количество макрофагов и клеток Пирогова-Лангханса в воспалительном фокусе, зависело от выраженности иммунной депрессии, что по лабораторным данным характеризовалось значительным снижением СD 4+ лимфоцитов и СD 8+ клеток с резкой инверсией иммунорегуляторного индекса СD4/СD8 и высокой вирусной нагрузкой. Различные виды дистрофических изменений гепатоцитов выявлялись в 100% случаев, не редко имели смешанный характер, сочетались с очаговыми некротическими изменениями, с различным по выраженности фиброзом портальных трактов в 38%, а также отмечалось развитие продуктивных васкулитов на фоне нарушений кровообращения с фибриноидным некрозом стенок артериол и образованием микроабсцессов в печени в 16% случаев, что обусловлено прижизненными полиэтиологическими факторами: экзогенного характера — хронический прием алкоголя, наркотиков, химиопрепаратов; эндогенного характера нарушение иммунорегуляции с цитокиновой дискордантностью.

Рецензенты:

Ермилов В.В., д.м.н., профессор кафедры судебной медицины Волгоградского Государственного медицинского университета, г. Волгоград;

Смирнов А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Волгоградского Государственного медицинского университета, г. Волгоград.

Вирус папилломы человека и рак шейки матки

ВПЧ, или вирусы папилломы человека, широко распространены по всему миру. Известно более 100 различных типов ВПЧ. Большинство населения являются носителями по меньшей мере одного из типов вируса, а чаще всего нескольких типов одновременно. Большинство ВПЧ никак себя не проявляют, и человек является лишь носителем. Некоторые типы вызывают образование папиллом и других изменений на коже и слизистых оболочках. С наличие ВПЧ связывают образование бородавок, папиллом гортани, но в основном эти вирусы не опасны.

Читать еще:  Боли в груди,задыхаюсь во время сна.

Наибольшую опасность представляют типы ВПЧ, способные вызвать изменения, ведущие к развитию опухолей. Такие ВПЧ называют высокоонкогенными. Рак шейки матки – серьёзное онкологическое заболевание, ассоциированное с ВПЧ. Отличается долгим периодом предраковых изменений, в течение которого можно выявить изменения клеток и своевременно провести лечение.

Для того, чтобы не допустить развитие рака шейки матки, очень важно:

  • Выявить ВПЧ высокого онкогенного риска своевременно
  • Одновременно провести цитологическое исследование, чтобы не пропустить развитие патологических процессов, связанных с ВПЧ, в том числе дисплазию – предраковое состояние.

От дисплазии начальной стадии до развития рака обычно проходит несколько лет. Своевременное выявление ВПЧ и дисплазии позволяет предотвратить рак

Скрининг рака шейки матки – идеальный тест для регулярного обследования.

В основе одновременное проведение жидкостной цитологии и ВПЧ- теста, что важно для полноценной оценки изменений.

Жидкостная цитология – автоматизированная стандартизованная методика выполнения тонкослойных мазков, позволяющая под микроскопом разглядеть каждую клетку с целью выявления ее изменений, в том числе онкологической трансформации. Исследуется смешанный соскоб из цервикального канала и шейки матки, взятый специальной щёточкой, которая позволяет достичь зоны перехода плоского эпителия шейки матки в эпителий цервикального канала (железистые клетки). В этой зоне чаще всего развиваются опухолевые клетки. Помещение полученного материала в специальную виалу и окраска по Папаниколау увеличивает качество и точность исследования.

ВПЧ тест включает определение:

  • ВПЧ 16 типа отдельно, как наиболее онкогенного (исследования показали, что у 1 из 4 женщин с выявленным 16 типом ВПЧ в течение нескольких лет развивается рак)
  • ВПЧ 18 типа отдельно – (при носительстве рак может развиться у 1 из 9 носителей)
  • ВПЧ других высокоонкогенных типов (31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68) в виде суммарного результата

Ответ выдается в формате «обнаружено/не обнаружено». Результат «обнаружено» означает, что вирус выявлен в том количестве, которое требует наблюдения и/или лечения.

Дело в том, что ВПЧ –достаточно капризные вирусы. Они могут попадать в организме и спонтанно исчезать при хорошем иммунитете у пациента. Основные пути передачи – контактный и половой, поэтому возможно повторное заражение или проявление вируса при ослаблении иммунитета. Известны случаи, когда ВПЧ то обнаруживается, то не обнаруживается. Обычно эта ситуация бывает при небольшом количестве вируса и зависит ни от пациента, ни от врача. Всё дело в особенностях жизнедеятельности вируса и процессе его противостояния с иммунитетом.

В чём преимущества Скрининга рака шейки матки по сравнению с другими тестами, выявляющими ВПЧ?

Одновременное проведение цитологического исследования и ВПЧ теста – стратегия максимально выявить риски.

Во-первых, выявление ВПЧ в том количестве, которое является значимым, позволяет спланировать визит к врачу, наблюдаться и провести необходимое лечение, если надо.

Во — вторых, цитологическое исследование позволяет не пропустить «подозрительные» клетки, при необходимости выполнить дополнительные мазки.

Для того, чтобы исследование было максимально достоверным, важно правильно подготовиться:

  • Не брать мазки во время месячных или сразу после них, оптимально – через 2 дня после прекращения мажущих выделений
  • До исследования за 48 часов исключить половой акт, применение местных препаратов и спринцеваний
  • Если проводилась кольпоскопия, должно пройти не менее 2 дней
  • Повторное исследование проводится, если в нем есть необходимость, проводится– через 3 месяца, чтобы слой клеток мог полностью восстановиться.

Регулярное обследование – способ сохранить здоровье на долгие годы.

СПИД-ассоциированные онкологические заболевания

СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ, 18 ДЕКАБРЯ 2008 г ., в 17. 00

В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им.Н.Н. БЛОХИНА

Председатели : проф. А.И.Пачес, проф. В.Ю.Сельчук

1. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ОНКОСПИД – НОВАЯ ПРОБЛЕМА В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Агафонов В.А. 1 , Хайленко В.А. 1;2 ( 1 Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова; кафедра онкологии факультета усовершенствования врачей; 2 Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина)

За 27 лет, прошедших после первой публикации о ВИЧ-инфекции ( MMWR 1981; 30:305-07), это заболевание стало распространяться в масштабах, характерных для пандемии. В России за период с 1997 по 2007 гг. в зарегистрировано свыше 400.000 ВИЧ-инфицированных. Общепризнанно увеличение частоты онкологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных на стадии СПИДа. В список СПИД-индикаторных онкозаболеваний экспертами ВОЗ внесены саркома Капоши, неходжскинские лимфомы, инвазивный рак шейки матки. Эпидемиологические исследования выявили при ВИЧ/СПИДе, кроме того, возрастание риска рака легкого, печени, анального канала; опухолей головного мозга, мягких тканей, множественной миеломы, лейкозов.

Проблемы диагностики и лечения ВИЧ/СПИДа активно обсуждаются в специальной литературе. В РФ издаются отечественные и переводимые на русский язык зарубежные журналы. По данным статистических исследований злокачественные новообразования развиваются более чем у 40% больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа. Увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных позволяет прогнозировать дальнейшее увеличение у них частоты онкологических заболеваний. Это обусловливает необходимость дополнения клинической классификации ВИЧ-инфекции, по аналогии с определением «инфекто-СПИД», не менее обоснованным вариантом – «онко-СПИД». «Проблема ВИЧ/СПИДа перестала быть прерогативой инфекционистов. Совместная курация больного ВИЧ/СПИДом не только инфекционистом, но и представителем другой медицинской специальности подсказана жизнью» – А.В.Пивник с соавт., 2007.

Лечение СПИД-ассоциированных онкологических заболеваний требует более щадящих схем химио-терапии, уменьшения дозы глюкокортикостероидов, своевременного подключения высокоактивной, антиретровирусной терапии (ВААРТ), особенно при саркоме Капоши, заболевании, при котором проведение только антиретровирусной терапией может привести к ремиссии.

Нормативные документы обязывают проводить ВИЧ-инфицированным больным все виды специального лечения по клиническим показаниям, на общих основаниях. При этом ВИЧ-инфицированные пациенты пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством РФ об охране здоровья граждан. (Федеральный закон №38 от 30.03.95 г. «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ».)

Проблема профессионального заражения рассматривается особенно остро при лечении ВИЧ-инфицированных больных. Вероятность заражения определяется выраженностью виремии и условиями контакта с инфицированным объектом. Угроза инфицирования может быть снижена неукоснительным соблюдением Приказа МЗ РФ №338 от 24.11.1998. Следует отметить, что методы иммунодиагностики не выявляют наличие ВИЧ-инфекции в начальной стадии (в стадии «окна») и могут ввести в заблуждение персонал лечебных учреждений. Поэтому, как отмечено в одном из исследований (А.Силантьев, 2008): «медицинский работник обязан вести себя с любым пациентом как с ВИЧ-инфицированным, что является частью его профессионализма».

Необходимо дополнить учебную программу по онкологии в рамках последипломного образования тематическими занятиями по онкоСПИДу.

Доклад: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СПИД- АССОЦИИРОВАННЫМИ ЛИМФОМАМИ

Пивник А.В. 1 , Лукашев А.М. 2 , Туманова М.В. 3 , Ликунов Е.Б. 1 ,

Пархоменко Ю.Г. 4 , Тишкевич О.А. 4 , Ковригина А.М. 5 , Пробатова Н.А. 5 , Судариков А.Б. 6 , Макарик Т.В. 6

1 Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова; 2 Городская клиническая больница №60;

3 Городская клиническая больница №80; 4 Клиническая инфекционная больница №2;

5 Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина; 6 Гематологический научный центр

Увеличение числа ВИЧ-инфицированных обусловливает все возрастающие сложности, в том числе организационные, в плане проведения адекватной диагностики и лечения этих больных. Работа, проводившаяся в течение 6 лет коллективом сотрудников различных лечебных учреждений Москвы, позволяет предложить достаточно эффективный алгоритм диагностики и лечения онкогематологических заболеваний у ВИЧ/СПИД пациентов.

В гематологическом отделении ГКБ №60, в 2002-2008 гг., наблюдались 110 больных лимфомами в IIIВ (развернутой) стадии ВИЧ-инфекции. СПИД был подтвержден у 63 мужчин и 22 женщин в возрасте 19-50 лет (в среднем 30 лет). Лимфома Ходжкина диагностирована у 25, неходжкинские лимфомы – у 85 пациентов. В 90% наблюдений заражение ВИЧ-инфекцией происходило при внутривенном введении психотропных средств. Заражение половым путем наблюдалось лишь в 6% случаев. От инфицирования ВИЧ до развития лимфом проходило от 2 до 16 лет (в среднем – 5 лет). Коинфекция ВИЧ с вирусом гепатита С определена у 60%, с гепатитами В и С – у 25% больных.

Диагноз СПИД-ассоциированной лимфомы во всех случаях был подтвержден морфологически. Морфологический метод дополнялся обязательным иммуногистохимическим исследованием, FISH , иммунофенотипированием циркулирующих клеток опухоли, молекулярно-биологическими исследованиями. Исходный уровень СD4 Т-лимфоцитов составил 225 клеток/мкл. Вирусная нагрузка (ВН) – 127.000 копий РНК/мкл.

Умерли до начала лечения от прогрессирования лимфомы 17 больных, еще 22 – в процессе химиотерапии вследствие значительной распространенности опухоли, тяжести общего состояния, сопутствующих инфекций и агранулоцитоза. У всех умерших на аутопсии подтверждено наличие распространенного опухолевого процесса.

Лечение больных лимфомой Ходжкина проводилось по схемам ABVD, BEACOPP2 и по показаниям дополнялось лучевой терапией. Общая выживаемость составила 70% при сроке наблюдения от 3 до 50 месяцев (в среднем – 12 месяцев). После лечения средний уровень СD4 составил 408 кл/мкл, ВН – 100.000 коп РНК/мкл. Лечение по поводу неходжкинских лимфом проводилось по протоколам CHOP, NHL-BFM и др. Общая выживаемость составила 45% при сроке наблюдения от 3 до 50 месяцев (в среднем – 18 месяцев).

Низкие показатели общей выживаемости обусловлены агрессивным течением сочетанных заболеваний, наличием гепатитов и инфекций, а также психологическими установками пациентов (отказы от ВААРТ, продолжение приема психотропных препаратов, необоснованные перерывы в лечении).

Опыт лечения СПИД-ассоциированных заболеваний на примере лечения СПИД-ассоциированных лимфом подтверждает, что квалифицированная специализированная помощь ВИЧ-инфицированным пациентам у которых выявляется сочетанное онкологическое заболевание, может быть оказана в многопрофильной общесоматической больнице. Наши разработки могут стать основой для стандартов практической медицины и поисков дальнейшего совершенствования диагностики и лечения.

2. АКТУАРИАЛЬНЫЕ РАСЧЕТЫ И ОЦЕНКА ИХ ДОСТОВЕРНОСТИ

Доклад: ПРИМЕНЕНИЕ АКТУАРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector