Laiveko.ru

Медицина и здоровье
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Пункция люмбальная (спинномозговая)

Пункция люмбальная (спинномозговая)

Пункция люмбальная (спинномозговая)

Люмбальная пункция представляет собой введение иглы на поясничном уровне в спинной мозг, а именно, его субарахноидальное пространство. Целями проведения такой процедуры могут быть: анализ спинномозговой жидкости (ликвора), анестезиологический и терапевтический эффект.

В неврологии люмбальная пункция является наиболее распространенным методом диагностики. При субарахноидальном кровоизлиянии, инфекционных заболеваниях ЦНС и в некоторых других случаях только данная процедура может быть полноценным основанием для постановки диагноза. При нейролейкемии, рассеянном склерозе и полиневропатиях данные такого анализа являются дополнительными, но крайне важными, для получения общей клинической картины. Широкое использование современных нейровизуализационных методик, таких как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и т.д. позволило значительно сократить количество проводимых люмбальных пункций с диагностической целью.

В качестве терапии люмбальная пункция может проводится для введения лекарственных препаратов, антибиотиков, при повышенном внутричерепном давлении, нормотензивной гидроцефалии.

Противопоказания проведения люмбальной пункции

В случае подозрения на дислокацию мозга проведения данной процедуры строго противопоказано. Это связано с тем, что повышенное интракраниальное давление в сочетании с пониженным давлением ликвора в спинальном пространстве может привести к процессам вклинения, и как следствие – к летальному исходу. В медицинской литературе даже описан один случай, когда прямо на столе для проведения люмбальной пункции жизнь пациента закончилась летальным исходом.

При наличии в пояснично-крестцовой области гнойных процессов люмбальную пункцию лучше не проводить, так это опасно возникновением гнойного менингита.

Существуют и другие противопоказания, но они скорее являются относительными, в таком случае врач решает, возможно ли проведение пункции.

Особенности проведения

Для проведения люмбальной пункции больной должен находиться сидя или лежа, чаще в последнем положении, на жестком столе на боку. Спина сгибается максимально, ноги прижимаются к телу в согнутом состоянии. Прокол делается между II и III или III и IV позвонком. Данное место обусловлено минимальной возможностью повредить спинной мозг, так он заканчивается на этом уровне у взрослого человека.

Область прокола при люмбальной пункции

Область прокола при люмбальной пункции

Для местного обезболивания обычно используют новокаин, 1-2% раствор, его послойно вводят в месте будущего прокола. Между остистыми отростками по средней линии с легким уклоном вверх вводят иглу Бира. Ощущение провала, которое возникает примерно на глубине 4-6 см, означает, что игла попала в подпаутинное пространство. Если после извлечения мандера начинает истекать жидкость, это говорит о правильном проведении процедуры. В случае, если начинает чувствоваться кость, иглу достают, оставив конец в коже, а после изменения направления движения снова вводят.

Для анализа обычно собирают не более 120 мл жидкости. Ее суточная секреция составляет около полулитра, и 5 раз в сутки обеспечивается полное обновление.

Осложнения

Практически все осложнения в результате люмбальной пункции вызваны неправильным проведением данной процедуры. Нарушение техники может стать причиной возникновения постпункционной холестеатомы спинного мозга, которая связана с переносом в оболочки спинного мозга клеток эпителия. Среди других осложнений можно выделить различные инфекции, болевой синдром в течение нескольких дней после проведения процедуры, внутричерепная субдуральная, внутримозговая и субарахноидальная гематома.

Также введение иглы может повредить корешки нервов, что приводит к образованиям грыжи диска из-за его травмирования. В том случае, когда в субарахноидальное пространство вводятся контрастные вещества, анестетики, воздух, химические препараты и антибактериальные, может возникать менингеальная реакция различной степени. Иногда она приводит к миелиту, арахноидиту, радикулиту.

Среди самых незначительных и быстро проходящих осложнений можно выделить головную боль, рвоту, тошноту, головокружение, которые усиливаются в случае попытки больным подняться с постели. Что касается беременных женщин, то для них люмбальная пункция особо опасна. Ее проведение может спровоцировать выкидыш. Также могут развиваться вазовагальные реакции, которые опасны нарушением работы сердца, остановкой дыхания, а значит и гипоксией мозга.

Режим после процедуры

Некоторые специалисты сразу после проведения пункции позволяют пациенту ходить, так как считают что лежачее положение не может спасти от возникновения постпункционного синдрома. Однако, большинство врачей все же рекомендуют постельный режим, а именно три-четыре часа лежа на животе. Некоторым больным внутривенно вводятся плазмозаменители, обильное теплое питье считается также полезным. Постельный режим может даже достигать трех суток в тех случаях, когда в субарахноидальное пространство вводятся какие-либо препараты.

Поясничная пункция

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) является медицинским обследованием сбора в спинномозговой жидкости (CSF), или спинномозговую жидкость в субарахноидальной полости через прокол в спине между двумя позвонками.

Его можно проводить под местной анестезией с помощью тонкой иглы. Это тест, имеющий большую диагностическую ценность, но он не лишен побочных эффектов или потенциальных осложнений. Таким образом, индикацию всегда нужно ставить аккуратно. У взрослых это обычно происходит между третьим и четвертым или между четвертым и пятым поясничными позвонками .

Резюме

Диагностический вклад

Люмбальная пункция выполняется в первую очередь для анализа спинномозговой жидкости на наличие признаков инфекции или заболевания. Это полезно для диагностики менингита или внутричерепного кровоизлияния или других инфекций нервной системы , таких как менингоэнцефалит или церебральных абсцессы или даже миелит.

Он используется для измерения давления спинномозговой жидкости, введения анестетиков (для снятия боли) или лекарств ( спинальная анестезия , отличная от эпидуральной анестезии ). В исключительных случаях он используется для введения рентгеноконтрастного продукта или контрастного продукта (на рентгеновском снимке они кажутся белыми) в спинной мозг перед рентгенологическим исследованием и, как правило, перед миелографией .

В контексте некоторых видов рака (в частности, лимфом ) люмбальная пункция позволяет гарантировать, что центральная нервная система не поражена раком: путем анализа принятой жидкости и введения небольшого количества химиотерапевтического продукта в качестве профилактического средства. мера. Это связано с тем, что барьер, образованный мозговыми оболочками, блокирует большинство продуктов химиотерапии.

Показания

Люмбальная пункция выполняется в случае подозрения на поражение менингеальной оболочки , будь то инфекционное, например, менингит (воспаление мозговых оболочек, то есть воспаление полостей, окружающих центральную нервную систему), менингоэнцефалит, абсцесс (скопление гноя после некроза), миелит (острое воспаление спинного мозга) или воспалительный (например, при рассеянном склерозе ). Он больше не используется в диагностических целях при субарахноидальном кровоизлиянии , сканер в то время был эталонным исследованием.

Эта лечебная процедура также используется для введения лекарств: антибиотиков, анальгетиков, химиотерапии, анестетика.

Противопоказания.

Внутричерепная гипертензия с признаками массового поражения головного мозга (абсцесс, опухоль, кровотечение, . ) , которые могут в некоторых случаях могут быть обнаружены с помощью экспертизы по существу глаза, является минусы-индикацией. Затем люмбальная пункция может вызвать поражение мозга : грыжу миндалин мозжечка, вызывающую сжатие ствола мозга и способную стать причиной смерти. Разница давлений, вызванная удалением CSF, является причиной зацепления бульбара. Сканер голова и МРТ могут также обнаружить определенные ситуации риски.

Инфекции кожи в области пункции являются свидетельством против разумеющееся, и если вы подозреваете инфекцию позвоночника ( болезнь Потта или другой). Его не следует применять детям в возрасте до 1 года с нелеченным сепсисом .

Значительные нарушения свертывания крови (например, тромбоцитопения) связаны с риском кровотечения и в некоторых случаях могут препятствовать проведению процедуры.

Отклонение позвоночника может затруднить или сделать жест невозможным. Они будут обнаружены на рентгеновском снимке позвоночника.

Процедура

Люмбальная пункция может выполняться только врачом и проводится в строгих асептических условиях . Чтобы уменьшить тошноту, пациент, по возможности, должен голодать за три часа до пункции. Кроме того, для уменьшения боли может применяться местная анестезия. Это может быть сделано либо путем подкожной инъекции анестетика в область прокола, либо путем нанесения анестезирующей мази на эту же область.

Пациента устанавливают сидящим (а иногда и лежащим на боку) спиной как можно более круглой, чтобы освободить массу позвоночника. Затем отмечают место прокола: оно должно быть между 4- м и 5- м или между 3- м и 4- м поясничными позвонками (что соответствует двум межпозвоночным промежуткам, где нет риска прикоснуться к спинному мозгу, конечный конус которого находится расположен выше). Производится тщательная антисептика выявленного участка с помощью промывки дезинфицирующими средствами.

Врач экипирован стерильными перчатками. Перед введением специальной иглы (длинной, тонкой, полой и оснащенной съемным стилетом (или стержнем), который закрывает просвет иглы и предотвращает ее закупорку тканью, которая в нее вошла), по средней линии почти перпендикулярно к коже, пока она не пересечет твердую мозговую оболочку (ощущение сопротивления проникновению иглы) и, таким образом, не войдет в контакт с ликвором. Правильное положение иглы проверяется удалением стилета, который обычно должен стекать спинномозговую жидкость на конец иглы. Когда положение хорошее, стилет полностью извлекается, и спинномозговая жидкость собирается в специальные пробирки (столько пробирок, сколько требуется для исследования). Всегда берут несколько образцов, потому что первый может быть искажен из-за крови в игле. Анализируется внешний вид спинномозговой жидкости (обычно жидкость прозрачная и бесцветная (так называемая «каменная вода» ). Жидкость должна течь естественным путем и никогда не аспирироваться (риск кровотечения). Как можно меньше (несколько капель на пробирку) в чтобы свести к минимуму побочные эффекты (кроме истощающих проколов, выполняемых при хронической гидроцефалии ). По желанию, давление открытия и закрытия спинномозговой жидкости может быть затем измерено путем адаптации специальной колонки для иглы, которую затем удаляют после замены стилета (что может значительно уменьшают постпункционные головные боли) и накладывают повязку .

После пункции пациенту уже давно рекомендуют лежать на спине около 6 часов, но влияние на возникновение постпункционного синдрома никогда не было установлено, поэтому эта мера устарела. Наиболее важными факторами, определяющими возникновение постпункционного синдрома, являются использование атравматической иглы и подготовка практикующего врача. Он должен оставаться под строгим уходом и медицинским наблюдением. Однако ценность этого постельного режима, вероятно, ограничена. Глубокий массаж места прокола в течение одной минуты может уменьшить головные боли после прокола. Действительно, такое перекрытие различных плоскостей на пути прокола иглы снижает утечку жидкости.

Прокол можно облегчить, контролируя положение иглы с помощью ультразвука , что снижает количество неудач и количество попыток.

Некоторые иглы, называемые «атравматическими» иглами, имеют тупое острие и просвет, расположенный сбоку, а также на конце, что позволяет разделять волокна, не разрезая их. Они значительно снижают риск возникновения головных болей после прокола.

Побочные эффекты

Самый частый побочный эффект — головная боль . Иногда у пациента может развиться синдром постпоясничной пункции с неприятной головной болью в положении стоя, которая всегда прекращается в положении лежа. Эти симптомы улучшаются спонтанно в течение нескольких дней, но в случае очень изнурительной головной боли может быть выполнено « кровяное пятно » (инъекция собственной крови пациента в точку люмбального прокола, позволяющая заживить менингеальный разрыв).

Пациент также может испытывать «эффект глухоты», когда голова быстро меняет положение головы, и создается впечатление, что жидкость закупоривает барабанную перепонку. Также может ощущаться боль в пояснице, куда была введена пункционная игла. Этот дискомфорт минимален и обычно длится не более двух дней.

Читать еще:  Как справляться с импотенцией

Другие возможные риски и побочные эффекты включают кровотечение в позвоночный канал (эпидуральная гематома), повреждение определенных нервных корешков, инфекции (в исключительных случаях) и реакции (аллергия) на анестетик. Однако эти последние эффекты крайне редки.

Полученные результаты

Обычно несколько миллилитров спинномозговой жидкости срочно отправляются в лабораторию для анализа под микроскопом . Иногда на получение окончательных результатов уходит больше суток, но основные результаты становятся известны в течение нескольких часов. Для этого жидкость культивируется , наступает время, когда росток прорастет и будет идентифицирован. Только после этого можно выбрать подходящий антибиотик, если менингит вызван бактериями.

Анализ CSF имеет несколько аспектов:

  • Цитологический анализ: визуальный осмотр, позволяющий искать клетки, в частности лейкоциты.
  • Химический анализ: определение глюкозы, белков, хлорид-ионов.
  • Бактериологический анализ: выращивание с целью выявление возможного причинного зародыша и выполнить Antibiogram , чтобы выяснить , какие антибиотики будут эффективны в этом зародыше.

В случае нормального результата СМЖ прозрачная на вид, тогда состав анализов следующий:

  • 0 — 2 клетки / мм3
  • Белки: 0,20 — 0,40 г / л
  • Глюкоза: 50% сахара в крови (уровень глюкозы в крови)
  • Прямое отрицательное бактериологическое исследование и отрицательный посев

Следовательно, если жидкость прозрачная, клинические признаки не вызывают тревоги, возможно, это менингит вирусного происхождения, а затем доброкачественный, на который лечение антибиотиками не повлияет.

При менингите результат люмбальной пункции ненормальный, с:

  • жидкость прозрачная, с 5–300 лимфоцитами и отрицательной бактериальной культурой: тогда это может быть вопросом вирусного менингита.
  • жидкость прозрачная, со 100-200 лимфоцитами, и идентификация туберкулезных бацилл: тогда это может быть менингит бациллы Коха.
  • жидкость мутная и гнойная, с более чем 200 нейтрофильными лейкоцитами и наличием менингококков или пневмококков, или гемофилии: тогда это бактериальный менингит.

Люмбальная пункция у детей

Помимо инфекционных показаний, люмбальная пункция используется при судороге и проводится систематически у любого заболевшего новорожденного.

Есть разные способы сделать это обследование более терпимым для малышей: присутствие обоих или одного из родителей рядом с ребенком, обязательное использование обезболивающего крема, использование соски для глюкозы.

Малышу объясняют жест и его причину. Также важно впоследствии осознать испытание, которое он только что пережил и что он может выразить слезами или волнением свой гнев, свои страдания, свои страдания.

Поведение ребенка может измениться более или менее преходящим образом после болезненного медицинского обследования, такого как люмбальная пункция: он может запаниковать из-за чего угодно, отчаянно цепляться за свою мать, за своего отца, впадать в панику при малейшей разлуке. даже те, которые раньше не представляли проблемы), проблемы со сном, крики, как только вы дотрагиваетесь до ее спины или обездвиживаете ее, чтобы одеть ее или сменить подгузник, и этот список не является исчерпывающим.

Разные

Во Франции это действие полностью покрывается социальным страхованием и обществами взаимопомощи.

ЭКЗАМЕН 2015 / Теория ответы по вопросам / МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Люмбальная пункция — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинномозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.

Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).

Показания для диагностической люмбальной пункции

Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные.

1. Абсолютные – подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:

Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно‑резонансная или компьютерная томографии. Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз).

Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).

Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо– и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных, флюоресцирующих, веществ красителей).

1) демиелинизирующие процессы;

2) септическая эмболия сосудов;

3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;

4) системная красная волчанка;

5) воспалительные полинейропатии;

6) паранеопластические синдромы.

У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно‑резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга.

Показания для лечебной люмбальной пункции:

1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство;

2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В;

3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака.

На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях:

1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.

3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.

4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме.

5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

Противопоказания

Противопоказания к люмбальной пункции бывают абсолютными и относительными. С особой осторожностью ее проводят при тромбоцитопении или нарушениях свертывания крови в связи с возможностью кровотечения в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Если есть риск кровотечения, перед люмбальной пункцией профилактически переливают тромбоцитарную массу, свежезамороженную плазму или временно отменяют антикоагулянты. Люмбальная пункция противопоказана при наличии очагов инфекции кожи или мягких тканей в месте пункции из-за риска инфицирования мозговых оболочек.

При высоком ВЧД (симптомы: головная боль и отек дисков зрительных нервов ) люмбальная пункция может привести к височнотенториальному или мозжечковому вклинению. Если люмбальная пункция все же необходима, то перед ней проводят КТ или МРТ для исключения объемного образования. Только при подозрении на менингит люмбальную пункцию проводят всегда, независимо от величины ВЧД. При этом используют тонкую иглу (24 G). Если ВЧД превышает 40 мм рт. ст., то берут как можно меньше СМЖ, а после процедуры вводят маннитол , 0,75-1,0 г/кг в/в, и (в отсутствие противопоказаний) — дексаметазон , 4-6 мг в/в каждые 6 ч.

Цистернальная и боковая цервикальная пункции проводятся только опытным специалистом. С помощью цистернальной пункции вводят контрастное вещество для миелографии при блокаде субарахноидального пространства.

После люмбальной пункции больному не разрешают вставать в течение часа.

Состав ликвора в норме

Ликвор – спинномозговая жидкость, образующаяся путём ультрафильтрации плазмы крови и секреции в сосудистых сплетениях желудочков мозга. К функциям ликвора относятся: транспортная (перенос различных веществ), экскреторная (выведение продуктов обмена), амортизационная (путём перераспределения давления предохраняет мозг при ударах), защитная (содержит иммуноглобулины), стабилизационная (не допускает быстрого изменения состава среды при резком изменении состава крови).

Нормальный ликвор бесцветен, полностью прозрачен и не сворачивается (образование сгустка не наблюдается).

Плотность ликвора здорового животного находится в интервале 1,004-1,006.

Цитоз – общее содержание ядерных клеточных элементов в ликворе. Для здоровых животных референсные значения цитоза следующие: ликвор собаки содержит до 5,0 тыс./мкл, ликвор кошки — 2-8 тыс./мкл.

Ликворная формула отражает процентное распределение ядерных клеток в ликворе. Изменение процентного соотношения указывает на патологию даже в том случае, если цитоз находится в передах нормы. Клеточный состав ликвора здоровых животных представлен мононуклеарными клетками, среди которых преобладают малые лимфоциты, а остальную часть составляют моноциты. В формуле допускается до 10% зрелых не дегенеративных нейтрофильных лейкоцитов. Редко в ликворе здоровых животных попадаются клетки эпендимы, клетки сосудистого сплетения или эозинофилы (< 1%).

Ликвор здорового животного не содержит эритроцитов, тем не менее, единичные клетки иногда попадаются при исследовании ликвора кошек (до 30 клеток/мкл).

Белок ликвора на 80-95% представлен альбумином, остальная часть приходится на глобулины. Референсные значения для цистернального ликвора < 0,45 г/л, для люмбального < 0,35 г/л.

Глюкоза: у собак и кошек должна составлять 60-80% от глюкозы крови.

Для диагностики заболеваний центральной нервной системы ранее было предложено измерение активности таких ферментов в ликворе, как креатинкиназа, ЛДГ и АСТ. Однако полученные результаты не обладали ни чувствительностью, ни специфичностью, и не несли никакого прогностического значения. Поэтому в настоящее время от данных тестов отказались.

Может быть крайне полезным, но является трудновыполнимым из-за необходимости немедленного (в течение 15 минут) помещения ликвора на среду для культивирования с постановкой в термостат.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Спинномозговая пункция: техника выполнения, значимость как диагностического метода

Информативная лечебно-диагностическая процедура. Показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции, целесообразность ее проведения и возможные риски. Биохимическое и микробиологическое исследование. Профилактика развития осложнений операции.

РубрикаМедицина
Видреферат
Языкрусский
Дата добавления21.05.2016
Размер файла26,3 K
Читать еще:  Не могу лишиться девственности

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой: д.м.н. Шапкин Юрий Григорьевич

Преподаватель: к.м.н. ассистент Беликов Андрей Владимирович

Реферат на тему:

Спинномозговая пункция: техника выполнения, значимость как диагностического метода

Выполнил: Шихмагомедов М.А.

1. Показания к проведению люмбальной пункции

2. Противопоказания к проведению люмбальной пункции

3. Техника проведения пункции

4. Кровь в ликворе

5. Исследование ликвора

6. Как вести себя пациенту после спинномозговой пункции

7. Осложнения спинномозговой пункции

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью. У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга.

1. Показания к проведению люмбальной пункции

Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

§ инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);

§ злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;

§ диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;

§ кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

Относительные показания:

§ рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;

§ полиневропатии воспалительной природы;

§ септическая эмболия сосудов;

§ лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);

§ системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

2. Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного — это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

§ выраженный отек мозга;

§ резко повышенное внутричерепное давление;

§ наличие в головном мозге объемного образования;

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению — угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие — нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

§ гнойничковые высыпания в области поясницы;

§ заболевания свертывающей системы крови;

§ прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);

§ кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;

§ блокада подпаутинного пространства спинного мозга;

Эти 6 противопоказаний являются относительными — в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

3. Техника проведения пункции

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами. Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки. Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше — между 3 и 4 поясничными позвонками. Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ниже его просто нет.

Кожу в области прокола обрабатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающий препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом — снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость. Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале. Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Когда в результате многочисленных проколов появляются спайки, добиться появления ликвора бывает очень сложно. В этом случае врач попытается осуществить пункцию на другом, выше или ниже стандартного, уровне.

Чтобы измерить давление в подпаутинном пространстве, к игле присоединяют специальную пластиковую трубочку. У здорового человека давление ликвора составляет от 100 до 200 мм рт ст. Для получения точных данных, врач попросит пациента максимально расслабиться. Уровень давления можно оценить и приблизительно: 60 капель ликвора в минуту соответствуют нормальному давлению. При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, способствующих увеличению объема ликвора, давление увеличивается.

Чтобы оценить проходимость подпаутиного пространства, проводят специальные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда осуществляют следующим образом: определяют исходное давление, затем на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого. Давление во время проведения пробы возрастает на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока нормализуется. Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, в результате чего давление также повышается.

4. Кровь в ликворе

Существует 2 причины примеси крови в спинномозговой жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и повреждение сосуда во время осуществления прокола. Чтобы отдифференцировать их друг от друга, ликвор собирают в 3 пробирки. Если примесью крови является кровоизлияние, жидкость будет равномерно окрашена в алый цвет. Если же ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, вероятно, кровь возникла в результате травмирования сосуда при пунктировании. Если кровоизлияние невелико, окрашивание ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным вовсе. В таком случае обязательно будут выявлены изменения при лабораторном его исследовании.

5. Исследование ликвора

Как правило, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, биохимическое и микробиологическое исследование.

При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, прозрачность жидкости, считает цитоз (количество клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. При необходимости определяют и другие клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и другие.

Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; повышается она при воспалении, снижается — при избытке жидкости.

Нормальное значение рH — 7,35-7,8; повышается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; снижается при менингите и энцефалите.

Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, желтый — признак повышенного уровня в нем белка или билирубина, а также перенесенного кровоизлияния в подпаутинное пространство.

Мутным ликвор становится при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции определяется нейтрофильный цитоз, при вирусной — лимфоцитарный, при паразитозах — эозинофильный, при кровоизлиянии обнаруживается повышенное содержание в ликворе эритроцитов.

Белка в норме должно быть не более 0,45 г/л, но при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и других заболеваниях уровень его существенно повышается.

При биохимическом исследовании ликвора определяют уровень многих показателей, среди которых наиболее важны следующие:

§ глюкоза (уровень ее составляет приблизительно 40-60% от уровня в крови и равен 2,2-3,9 ммоль/л; снижается при менингитах, повышается — при инсультах);

§ лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; повышается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; снижается при вирусном менингите);

§ хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а также эхинококкозе; снижена — при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).

Микробиологическое исследование проводят, окрашивая мазок цереброспинальной жидкости по одной из возможных методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), осуществляя посев жидкости на питательную среду. Таким образом определяется возбудитель заболевания и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

6. Как вести себя пациенту после спинномозговой пункции

Чтобы предотвратить возможное вытекание ликвора через пункционное отверстие, пациенту следует соблюдать постельный режим, находясь в горизонтальном положении, в течение 2-3 часов после пункции. Для профилактики развития осложнений операции или облегчения своего состояния в случае их появления, постельный режим следует продлить до нескольких суток. Исключить поднятие тяжестей.

7. Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Таковыми являются:

§ осевое вклинение (острое — при повышенном внутричерепном давлении; хроническое — при неоднократно проводимых пункциях);

§ менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);

§ инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;

§ выраженные головные боли;

§ повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли);

§ кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал препараты, разжижающие кровь);

§ межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска;

§ менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов, обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Итак, спинномозговая пункция — это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания. лечебный процедура пункция риск

Читать еще:  Что такое шизофрения?

Целесообразность проведения ее определяет врач, и возможные риски оценивает он же. Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Показания и противопоказания к проведению пункции. Техника проведения пункции коленного, голеностопного, лучезапястного суставов. Артротомия как операция вскрытия сустава. Техника артротомии при гнойном артрите, локтевого сустава по Войно-Ясенецкому.

презентация [1,1 M], добавлен 29.12.2013

Основные виды пункции. Примеры диагностической и лечебной пункции. Методика пункции брюшной полости, кости и плевральной области. Пункции под контролем ультразвукового исследования. Осложнения при пункции щитовидной железы и опухоли молочной железы.

презентация [2,6 M], добавлен 12.05.2015

Выполнение процедуры спинномозговой анестезии в оборудованной операционной. Методика спинномозговой анестезии и факторы, влияющие на ее проведение. Иглы для спинномозговой пункции. Пункция твердой мозговой оболочки. Длительная спинномозговая анестезия.

реферат [23,5 K], добавлен 15.12.2009

Показания к проведению плодоразрушающих операций. Краниотомия и краниоклазия: понятие, этапы проведения, техника проведения. Декапитация: понятие, показания и противопоказания, условия для проведения операции. Клейдотомия, эвисцерация, эвентерация.

презентация [3,7 M], добавлен 13.10.2016

Анатомия позвоночника и спинного мозга, связки позвоночника, оболочки спинного мозга и его кровоснабжение, спинномозговая жидкость. Местные анестетики, физические характеристики растворов анестетиков. Показания и противопоказания к проведению анестезии.

Спинномозговая (люмбальная) пункция

Медицинские центры в Германии

Пластическая хирургия, косметология и лечение зубов в Германии. подробнее.

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Забор ликвора для лабораторного исследования

Люмбальная пункция – это процедура, в процессе которой производится сбор ликвора (спинномозговой жидкости). Сама пункция является составной частью многих методов диагностики заболеваний позвоночника.

Люмбальная пункция позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами исследования позвоночника, определить субарахноидальное кровоизлияние и степень его выраженности, а также выявлять реакцию оболочек мозга на черепно-мозговую травму и травму позвоночника.

Цель проведения люмбальной пункции:

  • Выявления причины симптомов, вызванных инфекцией (менингит), воспалительными процессами, опухолями или кровотечением (субарахноидальное кровотечение).
  • Диагностики патологии спинного и головного мозга, например, множественного склероза или синдрома Гийена-Барре.
  • Определения давления цереброспинальной жидкости спинномозговом канале. Высокое давление может вызывать определенные симптомы.
  • Введения в оболочечные пространства спинного мозга местных анестетиков при эпидуральной анестезии, или других препаратов, при лечении лейкемии или других онкологических заболеваний центральной нервной системы.
  • Введения рентгеноконтрастных веществ при некоторых специальных рентгенологических исследованиях (миелография) для выявления грыжи межпозвоночного диска.

В редких случаях люмбальная пункция проводится с целью снизить давление цереброспинальной жидкости, когда оно слишком высокое.

Подготовка к люмбальной пункции

Перед люмбальной пункций следует сообщить врачу о том:

  • Если Вы принимаете какие-либо препараты.
  • Если у Вас имеется аллергия на какие-либо препараты, в том числе местные анестетики.
  • Если у Вас есть нарушение свертываемости крови или принимаете препараты, которые разжижают кровь (гепарин, варфариг, аспирин, плавикс и т.д.).
  • Если Вы беременны или не исключаете такую возможность.

Перед процедурой следует опорожнить мочевой пузырь.

Как проводится люмбальная пункция

Люмбальная пункция – амбулаторная процедура. После проведения процедуры пациент может идти домой.

Пациент ложится на специальный столик или кушетку, с прижатыми ногами к животу. В некоторых случаях люмбальная пункция может проводиться в положении сидя с опущенной головой и сильно согнутым вперед позвоночником. Такое положение позволяет максимально расширить промежуток между поясничными позвонками, что облегчает введение иглы в спинномозговой канал.

Место пункции бреется бритвой, обрабатывается антисептиком и отмечается маркером. Затем вводится местный анестетик для обезболивания места пункции.

Затем в место пункции вводится длинная тонкая игла, через промежуток между двумя поясничными позвонками в спинномозговой канал. Когда игла находится в субарахноидальном пространстве, врач вынимает из просвета иглы стилет. Если игла находится в правильном месте, из иглы по каплям потечет цереброспинальная жидкость. Если жидкости не видно, иглу вводят еще чуть глубже или слегка меняют угол ее наклона. В некоторых случаях врач может извлечь иглу и ввести ее в другой точке, если в этой точке получить цереброспинальную жидкость получить не удается.

Когда игла находится в субарахноидальном пространстве, к игле подключается манометр – аппарат для измерения давления цереброспинальной жидкости. Далее берется некоторое количество жидкости на анализ.

Эта жидкость исследуется на содержание в ней глюкозы, клеток, белков и других веществ, а также на внешний вид. В некоторых случаях производится посев для выявления инфекции.

После этого снова измеряется давление цереброспинальной жидкости. Затем игла вынимается, и место вкола снова обрабатывается антисептиком и закрывается стерильной наклейкой.

Вся процедура занимает в среднем до 30 минут.

Для того, чтобы снизить риск развития головной боли после люмбальной пункции – одного из частых побочных эффекта данной процедуры – пациента просят лежать в постели в течение 1 – 4 часов. Так как в пространствах головного мозга новая цереброспинальная жидкость продуцируется 2-3 раза в день, то небольшое количество жидкости, что было взято на анализ, быстро восполнится. Кроме того, врач посоветует Вам пить больше жидкости после люмбальной пункции для профилактики головной боли.

Как пациент ощущает люмбальную пункцию

Некоторым пациентам поза лежа на боку с прижатыми к животу ногами может показаться некомфортной. При введении местного анестетика может ощущаться небольшой укол. Кроме того, небольшой укол Вы почувствуете при введении иглы в субарахноидальное пространство.

Во время процедуры игла может коснуться спинномозгового нерва, и вызвать ощущение легкого удара током, при этом как-либо задеть или повредить спинной мозг невозможно, так как в области, где обычно проводится люмбальная пункция, спинного мозга нет.

У некоторых людей (10% — 25%) после люмбальной пункции возникает головная боль. И тех, у кого возникла головная боль, только у половины она бывает выраженной. Такая головная боль длится от 24 до часов и проходит сама по себе. Обезболивающие препараты редко помогают при такой головной боли, но горизонтальное положение в течение нескольких часов может уменьшить интенсивность головной боли.

На следующий день может ощущаться некоторая усталость и боль в спине, в месте люмбальной пункции. У некоторых пациентов 1 – 2 дня может отмечаться нарушение сна.

Риск осложнений при люмбальной пункции

Сама по себе люмбальная пункция – процедура безопасная. В некоторых случаях после пункции может отмечаться выделение цереброспинальной жидкости. Оно проявляется головными болями, которые не проходят в течение 1-2 дней. Данное состояние лечится так называемой кровяной заплаткой, когда в место пункции вводится собственная кровь пациента.

Примерно у 1 из 1000 пациентов при люмбальной пункции может отмечаться небольшая травма спинномозгового нерва. Такая небольшая травма нерва заживает самостоятельно. Кроме того, есть некоторый, правда очень низкий, инфицирования (менингит), кровотечения в спинномозговой канал или повреждения хряща между позвонками. Обсудите эти риски с Вашим врачом.

Риск кровотечений высок у пациентов с нарушениями свертываемости крови или у тех, кто принимает препараты для разжижения крови (гепарин, варфарин, аспирин). В таких случаях люмбальная пункция у них проводится лишь по жизненным показаниям.

Люмбальная пункция может вызвать некоторые осложнения у пациентов с высоким давлением цереброспинальной жидкости в результате опухоли, абсцесса или мозгового кровотечения. Поэтому, прежде чем назначать Вам люмбальную пункцию врач проводит тщательное обследование, и при необходимости назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография, чтобы выяснить, насколько безопасно проводить люмбальную пункцию.

Возможные осложнения

  • Как и любое инвазивное вмешательство, люмбальная пункция может нести риск инфицирования. Этот риск небольшой, менее чем 1:1000. У пациентов с какими-либо инфекционно-воспалительными заболеваниями кожи в области предполагаемой пункции данную процедуру проводить нельзя, так как высок риск инфицирования спинномозговых оболочек.
  • Риск кровотечения (так называемая эпидуральная гематома, когда кровь скапливается в эпидуральном пространстве).
  • В редких случаях может возникнуть сдавление или смещение ствола головного мозга после люмбальной пункции ввиду повышенного внутричерепного давления и наличия опухоли головного мозга или другой его патологии, которая сопровождается повышением внутричерепного давления. Для предупреждения этого осложнения перед люмбальной пункцией проводится КТ или МРТ.

После процедуры люмбальной пункции

Следует немедленно обратиться к врачу в случае: появления лихорадки и озноба, появления ощущения стянутости (ригидности) в области шеи. Это может быть признаком инфицирования и воспаления спинномозговых оболочек, при любых выделениях их места пункции, выраженной головной боли, онемении или ослаблении в месте ниже пункции.

Результаты люмбальной пункции

Люмбальная пункция имеет своей целью (если только она не применяется для введения рентгеноконтастного вещества или другого лекарственного вещества) получение цереброспинальной жидкости для последующего ее изучения. Некоторые исследования можно провести сразу после ее получения (скорость, с который жидкость выделяется из иглы, ее цвет, мутность, наличие крови), а некоторые требуют лабораторных условий.

Нормальные результаты анализа спинномозговой жидкости

  • Внешний вид: прозрачная жидкость.
  • Давление: в норме составляет 90 – 180 мм водного столба. У детей моложе 8 лет – от 10 до 100 мм водного столба.
  • Содержание белка: от 150 до 450 мг/л.
  • Содержание глюкозы: в норме от 60% содержания глюкозы в крови. Клетки крови: в норме эритроцитов в цереброспинальной жидкости быть не должно. Лейкоциты допускаются в количестве 0-5 мм3. У детей это число выше. В норме не должно быть нейтрофилов. Число лимфоцитов обычно менее 1 на мм3. Атипичных клеток быть не должно.

При патологии обычно выявляют наличие крови (визуально, или обнаружение эритроцитов при микроскопии), гноя или нейтрофилов. Атипичные клетки свидетельствуют о наличии опухоли. Высокое давление спинномозговой жидкости также может говорить об объемном процессе (опухоль или абсцесс). Низкий уровень глюкозы может говорить о бактериальном (но не вирусном) менингите, а высокий уровень встречается, обычно, при сахарном диабете.

Что может повлиять на результаты люмбальной пункции

Причины, пот которым невозможно провести люмбальную пункцию или правильные результаты:

  • Пациент не может лежать спокойно во время всей процедуры.
  • При ожирении, обезвоживании, некоторых заболеваниях позвоночника, тяжелом артрите или недавно перенесенных вмешательствах на позвоночнике.
  • Кровотечение в цереброспинальную жидкость. Пункционная игла может вызвать кровотечение в субарахноидальное пространство. Несколько образцов взятой цереброспинальной жидкости могут показать разницу между кровотечением после пункции и кровотечением при кровоизлиянии в мозг.
  • Невозможность собрать цереброспинальную жидкость при правильной пункции.

(495) 50-253-50бесплатная консультация по клиникам и специалистам

  • Люмбальная пункция

Информация

Наибольший в России опыт хирургического лечения больных с деформациями грудной клетки (ВДГК, КДГК, синдром Поланда).

На сегодняшний день спинальный хирург доктор Пекарский – самый востребованный в Израиле. Доктор Пекарский провел успешную операции на позвоночнике фигуристу Евгению Плющенко – видеорепортаж 1 канала.

Импланты при лечение воронкообразной деформации груди

Изготовление индивидуального импланта в зависимости от степени деформации. Прием ведет к.м.н., торакальный хирург Королев Павел Алексеевич.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector