Лекция 1

Лекция 1.

Сурдология- заболевания связанные с нарушением слуха.

Фониотрия – патология голосо-речевого аппарата

Вестибулология – патология вестибулярного аппарата

Заболевания носа и околоносовых пазух.

затруднение носового дыхания;

выделения из полости носа;

боли в области носа, в проекции околоносовых пазух; отраженные боли- головные боли, в области лица;

нарушения обоняния – гипосмия, аносмия;

нарушение тембра голоса – гипонозальность.

Основные методы исследования:

наружный осмотр области носа- пальпация, перкуссия

риноскопия- инструментальное исследование. В норме- слизистая розовая, влажная, чистая, отделяемого не должно быть, или следы слизи. Перегородка должна быть по средней линии.

Лучевые методы исследования: обзорная и контрастная рентгенография

Функциональные: ринопневмометрия, орфактометрия (обонятельные функции).

Микрориноскопия – с помощью операционной оптики изучение слизистой.

Гипокинезия— недоразвитие органов: срединная, боковая, расщелина, палазия. Лечение оперативное.

Персистенция– сохранение эмбриональных образований, которые к рождению должны отсутствовать. Чаще дермоидные кисты, склонны к нагноению и образованию свищей. Лечение оперативное.

Атрезия хоан– в эмбриональный период хоаны закрыты мембраной, которая должна рассосаться к рождению. Может быть двусторонняя или односторонняя, полная или частичная.

Деформация наружного носаможет быть врожденной или приобретенной (чаще травматического генеза). Классификация:

Риноскалиоз – боковое смещение

Ринокифоз – образование горба.

Ринолордоз – седловидный нос

Платиния – приплюснутый нос

Брахириния – широкий нос

Лепториния – узкий нос

Молириния – мягкий нос – нарушены структуры хрящей наружного носа.

Часто сочетается с искривлением носовой перегородки.

Искривление носовой перегородки– отклонение от средней линии в виде гребней шипов: врожденная и приобретенная в результате травмы. Сопровождается затруднением дыхания. Диагностика: изучение дыхательной функции носа и риноскопия. Лечебная тактика зависит от выраженности затруднения дыхания.

Гнойно- воспалительные заболевания.

Фурункул наружного носа. Особенности лечения.

Не осложненный: не резко выраженные местные симптомы, отсутствуют общие симптомы. Спиртовой или полуспиртовой раствор, таблетированные антибиотики, десенсибилизирующие препараты.

Осложнения: карбункул, абсцедирующий фурункул, флебит вен лица. Требуется госпитализация. Вскрытие должно быть радикальным и косметичным. Антибиотикотерапия – парентеральное введение внутривенно или внутримышечно. Дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия. Повязки с гипертоническим раствором.

Риниты– диффузное воспаление слизистой оболочки полости носа. Может быть острым и хроническим; инфекционным (специфическое, неспецифическое) и аллергическим.

Острый инфекционный ринит– острое неспецифическое воспаление слизистой. Возбудители: вирусы – риновирусы, стрептококки, стафилококки, условно-патогенные. Специфические возбудители: коревой, бактерии туберкулеза, грипповой, сифилитический. Возникновению заболеванияспособствует: переохлаждение, травмы, инородные тела, нахождение в загазованном помещении, курение (особенно пассивное).Клиническая картина: возникает внезапно. В начале сухость, ощущение жжения. Признаки интоксикации. Постепенно затруднение носового дыхания.Риноскопия— гиперемия и отек слизистой.

Стадия серозных выделений: двустороннее.Риноскопия: резкое сужение носовых ходов, большое количество отделяемого.

Стадия слизистого отделяемого.

Стадия разрешения.

Длительность 6-8 суток, при присоединении бактериальной инфекции до 14 суток.

Осложнения: синуситы, отиты, аденоидит, фарингит, ларингит, трахеит.

Лечение: местное – сосудосуживающие средства, адреномиметики не более 6-10 дней. Туалет полости носа. Общие препараты: антигистаминные, витамины, симптоматическое лечение.

Хронические риниты– нарушение нервно-рефлекторных механизмов регуляции тонуса сосудов. Дисфункция железистого аппарата.Способствуют: частые острые риниты, загазованность, запыленность, механические факторы ухудшающие внешнее дыхание, алкоголизм, курение, вторичный при хронических синуситах.

катаральная, характерна проба с сосудосуживающими препаратами – при смазывании сосуды суживаются.

гипертрофическая — выраженная заложенность носа, выделения скудные или обильные, гипосмия, может быть нарушение слезоотведения. Отрицательная проба с сосудосуживающим препаратом.Лечение: полухирургическое или хирургическое лечение для уменьшения объема слизистой для улучшения дыхания.

атрофическая — истончение слизистой оболочки. Уменьшается железистый аппарат, атрофия костной ткани. Выраженная сухость, образование корочек, ухудшение обоняния, нарушение дыхания, повышенная кровоточивость. Риноскопически: субатрофия или атрофия слизистых, корочки.

вазомоторный ринит — гиперреактивность нейрососудистых реакций и гиперсекреция желез.

нейровегетативная – дисфункция вегетативной нервной системы – гипофункция симпатического и гиперфункция парасимпатического звеньев. Этиология: вегето-сосудистая дистония; на фоне гормонального дисбаланса (во время беременности или полового созревания). Способствует: резкий перепад температур, эмоциональный фактор, прием горячей или острой пищи, прием алкоголя, прием гипотензивных средств. Сухость в носу, чихание, заложенность, обильные выделения.

Аллергическая (см. лекцию №2.)

Лечение: воздействие на способствующие факторы. Внешнее лечение: антисептические средства, промывание полости носа, физиопроцедуры.

Травмы носа и околоносовых пазух

КЛКТ ОНП без контрастирования имеет уместность семь баллов из девяти возможных и уступает лишь мультиспиральной компьютерной томографии.

3. Характеристика крючковидного отростка
Тип прикрепления крючковидного отростка. От типа прикрепления крючковидного отростка зависит путь дренирования лобных пазух. Расстояние между свободным краем крючковидного отростка и орбитальной стенкой, наличие втяжения крючковидного отростка в верхнечелюстной синус, плотное его прилежание к орбитальной стенке, гипертрофия или пневматизация крючковидного отростка.

Для чего важно: от данных параметров зависит способ резекции крючковидного отростка. Для хирургов важно проверять расстояние от крючковидного отростка до медиальной стенки глазницы на снимке КТ, чтобы оценить ширину решетчатой воронки.

4. характеристика верхнечелюстного синуса
Объем верхнечелюстного синуса: нормальный, увеличенный, гипоплазия, наличие дефектов и деформаций ее стенок. При гипоплазии синуса указывать степень гипоплазии. Уровень дна верхнечелюстной пазухи относительно дна полости носа: выше, вровень, ниже. Состояние и размер естественного соустья, его расположение относительно нижнего края средней раковины, верхнего края нижней раковины и нижней стенки орбиты. Наличие клеток Галлера. Уровень прохождения инфраорбитального нерва (как правило, обычный, низкий). Наличие дефектов слизистой оболочки в области передней и задней фонтанеллы. Наличие соустья в среднем носовом ходе после перенесенного вмешательства.

Для чего нужно: в некоторых случаях подглазничный нерв может быть смещен вниз и прикреплен к крыше верхнечелюстной пазухи костной перемычкой. Иногда нерв может быть значительно смещен от крыши и подглазничное отверстие может выходить относительно ниже в области собачьей ямки. В таком случае доступ к верхнечелюстной пазухе через собачью ямку может быть невозможен без риска для нерва. При гипоплазии верхнечелюстного синуса повышается риск случайного проникновения в глазницу. Необходимо выделять состояние, хорошо известное как синдром молчащего синуса (синдром интеграции полостей, или хронический ателектаз верхнечелюстного синуса), который может возникнуть спонтанно и вызвать втяжение стенок синуса внутрь, что приводит к энофтальму и латерализации средней носовой раковины.

5. оценка строения медиальных и нижних стенок орбиты
Целостность медиальной и нижней стенок орбиты, наличие участков пролабирования содержимого орбиты в полость носа или верхнечелюстной синус либо распространения патологического процесса из полости носа в орбиту.
Для чего нужно: при тотальном полипозе наличие незамеченного дефекта бумажной пластинки может иметь серьезные последствия. Бумажная пластинка очень тонкая и может изначально иметь дегисценции. Поэтому она является слабым анатомическим барьером при распространении инфекций и хирургической погрешности. Однако периорбита очень устойчива к распространению заболеваний.

6. оценка передних клеток решетчатого лабиринта, лобного кармана и лобного синуса
Наличие клеток agger nasi и степень их пневматизации.
Наличие решетчатой буллы, степень ее пневматизации, наличие ретробуллярного и супрабуллярного карманов (латерального синуса). Достигает ли булла основания черепа? Наличие клеток, способствующих сужению лобного кармана, — клетки решетчатого лабиринта I, II, III и IV порядка. Определение путей дренирования лобного синуса по месту прикрепления крючковидного отростка и относительно лобных решетчатых клеток. На аксиальных срезах определить локализацию лобного кармана — латеральная или медиальная. Определить угол между ходом лобного кармана и горизонтальной плоскостью. Наличие супраорбитальных клеток решетчатого лабиринта, степень их пневматизации, расположение относительно лобного кармана. Наличие пневматизированной перегородки между лобными пазухами.
Для чего нужно: большая клетка валика носа может суживать лобный карман, сзади и/или сбоку примыкая к носослезному каналу, или непосредственно пневматизировать слезную кость. Если решетчатая булла плохо пневматизирована или вообще не пневматизирована, медиальная стенка орбиты потенциально подвергается риску. Также важно, чтобы хирург оценил близость к основанию черепа, когда булла хорошо пневматизирована. Для определения пути оттока из лобного синуса нужно выявить клетки внутри лобного кармана. Самое главное — оценить и понять сложность этой анатомии, а не используемую систему классификации!

7. Оценка костной части носослезных каналов
Оцениваем симметричность, степень сужения (если есть).

8. Оценка задних клеток решетчатого лабиринта
Наличие клеток Оноди. Определить наличие выступа канала зрительного нерва вдоль клеток Оноди. Определить проходимость сфеноэтмоидального кармана.
Для чего нужно: при наличии клеток Оноди зрительный нерв и внутренняя сонная артерия подвергаются риску.

9. Оценка клиновидного синуса
Степень пневматизации: вертикальный и горизонтальный размеры синуса. Наличие дегисценций верхней стенки. Наличие выступов зрительных нервов и внутренних сонных артерий, их выраженность, наличие дегисценций, выраженность зрительно-сонного углубления. Наличие межпазушных перегородок, возможное их прикрепление к выступам сонной артерии или зрительного нерва.

КТ придаточных пазух носа

В отличие от УЗИ и рентгена, КТ — метод послойного сканирования участка тела. Томограф делает множество сканов зоны интереса, что повышает информативность исследования. КТ проводится на аппарате нового поколения Siemens Somatom go.Now. В коллективе наших врачей — внимательные диагносты, кандидаты медицинских наук.

Самое главное

Стоимость обследования

Скидки и акции

Показания к КТ придаточных пазух носа

• перелом костей носа, травмы;
• воспалительные процессы в полости носа;
• ЛОР-заболевания: гайморит, фарингит, этмоидит, сфеноидит;
• синуситы;
• абсцесс носовой перегородки;
• полипы носа, кисты, новообразования или подозрения на них;
• метастазы в костные ткани;
• искривление носовой перегородки;
• аномальные деформации — врожденные или приобретенные;
• воспалительные заболевания придаточных пазух носа;
• экссудата, скопления крови и гноя в синусах;
• кровотечения;
• инородные тела в носовой полости;
• стоматологические заболевания (врастание зуба или его смещение в носовые пазухи);
• после риноскопии, если этого обследования оказалось недостаточно;
• ороантральный свищ;
• сильные головные боли, причина которых не ясна;
• осложнения после стоматологических, эстетических и ЛОР-операций;
• подготовка к хирургическому вмешательству (КТ пазух носа делают перед септопластикой, ринопластикой и другими операциями).

Что показывает КТ придаточных пазух носа

КТ придаточных пазух носа показывает плотность и строение тканей различной морфологии: мягких и твердых (костей, хрящей, суставов). Если проводится КТ с контрастом, то врач также сможет оценить состояние сосудов. Для пациентов после переломов носа и травм, с подозрениями на злокачественные процессы, опухоли, метастазы и кисты полости носа это наиболее информативный метод диагностики. С помощью КТ пазух носа врачи не только диагностируют новообразования, но определяют их характер и размеры.

КТ придаточных пазух носа с контрастом

Контраст — это специальное йодосодержащее вещество, которое вводят пациенту перед КТ чтобы детализировать снимок и оценить функциональность сосудов. Контраст при проведении КТ применяется преимущественно в тех случаях, когда необходима более отчетливая визуализация выявленных изменений. Данный метод особенно эффективен для диагностики новообразований полости носа.

КТ-исследование с контрастом длится около 20-25 минут, в то время как без введения контраста оно занимает не более 5 минут.

Контрастное вещество безопасно для здоровья пациента и выводится из организма естественным путем в течение суток.

Противопоказания к КТ

Абсолютные противопоказания

• беременность;
• масса тела более 130 кг.

Противопоказания к проведению КТ с контрастом

• аллергия на йод;
• перекрестная аллергия в анамнезе;
• тяжелая форма бронхиальной астмы.

Подготовка к КТ придаточных пазух носа

КТ пазух носа не требует специальной подготовки, но если планируется введение контраста, в день исследования пациенту рекомендуется пить больше воды, чтобы вещество выводилось из организма быстрее.
Если вам назначили КТ с контрастом, не более чем за 10 дней следует сдать анализ крови на креатинин. Пациентам с сахарным диабетом II типа — отменить сахароснижающие препараты накануне диагностики с контрастированием, но только по согласованию с эндокринологом.

Результат КТ придаточных пазух носа

Сканы на DVD-диске пациент получает сразу после КТ-диагностики. По желанию мы сможем записать их на другой носитель: пленку или флешку. Запись исследования в высоком качестве полностью отвечают требованиям лечащих врачей и хирургов.

Стоимость сканов, записанных на диск уже включена в стоимость КТ. При необходимости врач-рентгенолог даст краткий устный комментарий по результатам КТ носа и порекомендует специалиста нужного профиля.

Результаты КТ представляют собой

Сканы КТ

На DVD-диске — входит в стоимость

На пленке — 400 ₽ за лист

Письменное заключение врача-рентгенолога

Краткий устный комментарий врача-рентгенолога при необходимости

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

1. Bushong S. Computed Tomography / McGraw Hill Professional – 2000. – 162 p.
2. Kaya M., Çankal F., Gumusok M., Apaydin N., Tekdemir I. Role of anatomic variations of paranasal sinuses on the prevalence of sinusitis: Computed tomography findings of 350 patients / Niger J Clin Pract, 2017
3. Minenkov G.O., Nasyrov V.A., Islamov I.M., Solodchenko N.V., Skorobogatova O.V. The modern possibilities for the application of multispiral computed tomography in diagnostics of paranasal sinuses mycetomas / Vestn Otorinolaringol, 2017
4. Whyte A., Boeddinghaus R. Imaging of odontogenic sinusitis / Clin Radiol, 2019
5. Hollingsworth J., Mirabelli M. Neurologic Emergencies on Computed Tomography of the Head / Semin Ultrasound CT MR, 2017.
6. Bhattacharyya N., Fried M.P. The accuracy of computed tomography in the diagnosis of chronic rhinosinusitis / Comparative Study, 2003
7. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография / Т.1,2 под ред. А.В.Зубарева, Ш.Ш.Шотемора — М., 2011 — 712 с.
8. Матиас Х. Компьютерная томография — М.: «Медицинская литература» — 232 с.

Наши врачи

Сотрудники нашего центра – эксперты в области лучевой диагностики.

Томограф Siemens go.Now

Мультиспиральный томограф Центра КТ «Ами» — это аппарат нового поколения Siemens go.Now, который дает оптимальное качество КТ-снимков при значительно сниженной лучевой нагрузке. На полученных томограммах анатомические структуры визуализируются с высокой точностью. Такой результат обеспечивают новые технологии, использованные в нашем аппарате.

Томограф Siemens go.Now дает распределенную лучевую нагрузку, адаптированную для каждого пациента и каждого отдельного исследования. Например, технология снижения лучевой нагрузки для определенных частей тела при сканировании головы защищает хрусталики глаз, при сканировании грудного отдела — грудную клетку.

Технология «Оловянный фильтр» повышает качество изображения мягких тканей и костных структур. Технология низковольтного сканирования позволяет повысить диагностическую уверенность, увеличив четкость изображения. При этом значительно уменьшается количество контрастного вещества, что делает исследование безопасней и дешевле.

Технология «Оловянный фильтр» повышает качество изображения мягких тканей и костных структур. Технология низковольтного сканирования позволяет повысить диагностическую уверенность, увеличив четкость изображения. При этом значительно уменьшается количество контрастного вещества, что делает исследование безопасней и дешевле.

Отзывы

Наша задача — не только проводить диагностику на неизменно высоком уровне, но и всегда внимательно относиться к каждому, кто приходит к нам за помощью. Отзывы, которые мы получаем от посетителей, подтверждают — у нас это получается!

Клиника производит благоприятное впечатление. Персонал вежлив, сотрудники доброжелательно общаются; работают быстро, слаженно, профессионально. Учитывая обстановку, связанную с коронавирусной пандемией, важно отметить, что клиника оснащена необходимым оборудованием (санитайзеры, одноразовые маски, бахилы, спецодежда). Сотрудники внимательно следят за соблюдением противоэпидемических мер.

Возникла острая необходимость сделать КТ органов грудной клетки, клинику нашёл через Google, и был приятно удивлён всем. Неожиданно дружелюбный персонал, фантастический уровень чистоты, оперативность услуг, на секунду мне показалось, что я не в России, а где-то в Европе. Дмитрий, владелец бара «Гравитация»

Прекрасные впечатления. Диагностика проводилась на высоком профессиональном уровне, очень быстро, безболезненно, в приятной обстановке. Персонал очень внимателен, доброжелателен. Быстрая, грамотная расшифровка, ответили на все интересующие вопросы. При необходимости подобных процедур в следующий раз выберу эту клинику.

О центре диагностики

Команда сотрудников центра КТ «Ами» обеспечивает превосходное качество услуг и внимательное отношение к каждому пациенту. Мы знаем, что своевременное и правильное лечение возможно лишь благодаря профессиональной диагностике.

Экспертные врачи

Наши специалисты — профессионалы с опытом.

Лучшее оборудование

Главное для нас — диагностическая безупречность.

Центр КТ «Ами» — это команда экспертов, высококлассное оборудование и упор на качество диагностики

Мы открылись,
чтобы помогать

Провели уже более 7 000 исследований.

Центр КТ «Ами» — это команда экспертов, высококлассное оборудование и упор на качество диагностики.

Как проходит процедура

Запишитесь по телефону или через форму на сайте

Если исследование требует предварительной подготовки, вам об этом сообщат.

Придите за 15 минут до назначенного времени

Постарайтесь прибыть в центр КТ заранее,
чтобы оформить необходимые документы.

Пройдите процедуру КТ быстро и безболезненно

Одно исследование занимает от 1 до 20 минут в зависимости от сложности и выявленных изменений.

Получите результаты КТ после обследования

Запись сканов КТ на DVD-диске будет готова сразу же после обследования. Заключение придет на email.

Частые вопросы

Пациент ложится на стол, который движется к гентри — кольцевой раме томографа. Пока стол с пациентом проходит через кольцо, томограф делает снимки. Важно лежать неподвижно, иначе на снимках могут быть искажения (артефакты). Врач-рентгенолог управляет аппаратом из соседней комнаты, при этом сохраняется голосовая связь с пациентом. Кольцо КТ-аппарата — широкое, при прохождении через него у пациента не возникает ощущения замкнутого пространства.

В ходе диагностики сканируют только исследуемые области. Диагностика занимает около 1 минуты. Иногда перед КТ пациенту через плечевую вену вводят препарат для контрастного усиления снимков. При КТ брюшной полости контраст может не только вводиться внутривенно, но и приниматься перорально.

Оба исследования относятся к высокоинформативным, но не всегда отвечают на одни и те же вопросы. КТ остается наиболее предпочтительным методом диагностики после травм (переломов, ушибов, вывихов), лучше показывает костно-хрящевую ткань, онкологию костей, метастазы. КТ легких также показывает больше, чем другие диагностические методы.

МРТ предпочтительнее для обследования головного мозга, мягких тканей, выявления опухолей (некоторые новообразования лучше визуализируются на КТ-сканах).

Принцип работы МРТ основан на действии магнитного поля, а КТ — на ионизирующем излучении. Поэтому КТ нежелательно делать часто, а беременным женщинам назначается только МРТ.

Зависит от объемов исследования и особенностей клинической картины пациента. Мы заботимся о вашей безопасности и строго соблюдаем стандарты радиационной безопасности, утвержденные Главным санитарным врачом РФ. Аппарату Siemens Somatom go.Now присвоена категория «Сниженная лучевая нагрузка». Принято считать, что абсолютно безопасно делать КТ пяти зон в год или что между плановыми исследованиями лучше делать перерыв 6–12 месяцев, но важно понимать, что все индивидуально, поэтому лучше уточнить у врача.

Бывает, что у пациента есть показания к повторению КТ с контрастом сразу после первого сканирования или через 2-12 недель. Переживать и беспокоиться из-за этого не нужно. Врач-рентгенолог не допустит необоснованной лучевой нагрузки (этот показатель измеряется в миллизивертах). При повторении КТ с небольшим интервалом лучевая нагрузка обоснована и не превышает безопасной нормы.

Делать КТ для профилактики можно при отсутствии противопоказаний. Если в ходе первого профилактического исследования никаких угроз для жизни и здоровья пациента не обнаружено, то достаточно наблюдаться 1-2 раза в год. Полный отказ от профилактики может привести к тому, что такие опасные заболевания как стеноз сосудов, саркома кости или другие злокачественные опухоли не будут замечены.

К сожалению, сегодня они по прежнему остаются преимущественно «случайными находками» на КТ. Например, когда к рентгенологу обращаются с перелом, а в ходе обследования выявляют и пограничную опухоль кости. Обнаружить такие заболевания вовремя — большая удача.

Направление от врача — необязательное условие посещения центра КТ. Нам важна ваша забота о своем здоровье, согласие на проведение обследования, отсутствие противопоказаний к КТ. Однако важно учитывать, что КТ не рекомендовано делать часто, поскольку в ходе диагностики применяется ионизирующее излучение. В качестве альтернативы мы можем предложить МРТ.

Если вы планируете делать КТ с контрастом, заранее убедитесь в отсутствии аллергии на йод. Если у вас сахарный диабет II типа, то необходимо посоветоваться с эндокринологом — КТ с контрастом требует временной отмены (на 1-2 дня) сахароснижающих препаратов, а препарат содержит йод, что может быть неприемлемо, если у вас проблемы с щитовидной железы.

Травмы носа и околоносовых пазух

Актуальность проблемы обусловлена поздней обращаемостью больных злокачественными новообразованиями придаточных пазух носа (ППН) в специализированное учреждение из-за сложности диагностики на первичном уровне, что обусловлено аналогичностью общих симптомов с обычными синуситами.

Рак полости носа и ППН относится к редким злокачественным новообразованиям, на которые приходится от 3 до 5 % всех случаев рака головы и шеи [1, 2]. Пик заболеваемости приходится на 50–70 лет [3, 4]. По данным исследования И.А. Коршуновой количество лиц с раком слизистой оболочки полости носа и ППН мужского пола в 2,5 раза превышает численность лиц женского пола. Средний возраст у больных с раком слизистой оболочки полости носа и ППН мужского пола составил 54 года, женского – 68,3 года [4]. К предрасполагающим факторам развития злокачественных новообразований данных локализаций относятся хронические полипозные синуситы, работа с древесной пылью и никелевыми рудами, лаками и курение [5].

Цель исследования: на конкретном клиническом случае показать особенности диагностики на этапе обследования и оптимального лечения больного со злокачественным новообразованием клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.

Материалы и методы исследования

Больному А., 67 лет, со злокачественным новообразованием клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту проводились мультиспиральная компьютерная томография полости носа и придаточных пазух носа, биопсия ткани из полости носа слева до операции, а также гистологическое исследование послеоперационного материала после хирургического лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Рак ППН характеризуется длительным бессимптомным течением, быстрым распространением на соседние органы, значительными трудностями диагностики и низкой пятилетней выживаемостью при комбинированном лечении. Из-за скрытого течения начальных стадий заболевания распространенные процессы (III–IV ст.) выявляются более чем у 90 % больных. Прорастание в полость черепа наблюдается у 21 % больных [4]. Отсутствие клинических симптомов, патогномоничных для того или иного вида опухоли создает значительные трудности для раннего выявления опухоли. ППН и полость носа имеют уникальную особенность с точки зрения анатомии, заключающуюся в том, что они в основном состоят из заполненных воздухом пространств. Это способствует агрессивному росту опухоли с относительно невыраженной симптоматикой, пока опухоль не достигнет соседних структур.

Клетки решетчатого лабиринта находятся в непосредственной анатомической близости от таких структур, как орбита, расположенные латерально оптический нерв, зрительная хиазма сзади и основание черепа. ППН отделены от орбиты тонкой пластинкой, что обусловливает легкий доступ к орбите и может привести к диплопии, проптозу и потере зрения при относительно небольших опухолях. Распространение вверх в переднюю черепную ямку также быстро развивается из-за недостаточного опухолевого барьера, обеспечиваемого продырявленной пластинкой. Кроме того, рак решетчатого лабиринта часто распространяется на прилегающие верхнечелюстные пазухи.

Основная пазуха представляет собой срединнорасположенную структуру, и рак, возникающий в этой пазухе, часто распространяется латерально и вовлекает близрасположенные кавернозный синус или верхушку орбиты. Скрытая природа этих опухолей часто приводит к внутричерепным осложнениям.

Вовлечение лимфатических узлов на момент постановки диагноза – редкий для большинства злокачественных новообразований ППН. Обычно удельный вес рекомендованных для избирательного лечения составляет не больше 15–20 % [6].

При злокачественных новообразованиях ППН проявляющиеся симптомы обычно неспецифичны и могут имитировать обычный синусит, пока поражение не распространится на окружающие ткани. В виде общих симптомов могут выступать затруднение носового дыхания, выделения из носа, носовое кровотечение, наличие образования в полости носа, лицевые боли или дискомфорт, или гипестезия средней части лица. Необходима тщательная дифференциальная диагностика.

Симптомами, появляющимися при распространении процесса вне пораженной пазухи, могут быть припухлость лица и боли из-за растяжения кпереди; проптоз, диплопия и глазные боли с внутриглазничной инвазией; или зубная боль, незаживающая рана в десне после удаления зуба или ороантральный свищ при распространении опухоли книзу.

Должен быть собран полный анамнез и проведено обследование с акцентом на тщательном осмотре функции черепных нервов. Высокоинформативным диагностическим методом выявления как доброкачественных, так и злокачественных опухолей полости носа и ППН является компьютерная томография (КТ). Однако с помощью КТ не представляется возможным судить о природе новообразований. Признаком злокачественного течения опухолевого процесса является локальное или протяжённое разрушение костных стенок и распространение образования мягкотканной плотности за пределы костных границ пазухи. Ценность КТ – исследование в таких случаях состоит в возможности точной оценки границ, что позволяет определить стадию процесса и тактику дальнейшего ведения больного. КТ также позволяет провести планирование и оценить эффективность хирургического и лучевого лечения, а также прогнозировать течение заболевания, что невозможно другими методами исследования [4, 7, 8].

Биопсия ткани должна производиться для окончательного патогистологического диагноза.

Одним из наиболее важных прогностических факторов для этих опухолей являются область поражения опухоли. T3 и T4a опухоли распространяются путем вторжения в близлежащие структуры, но считаются операбельными. Опухоли, классифицированные как T4b опухоли, неоперабельны, поскольку они проникают в верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, вещество мозга, среднюю черепную ямку и черепные нервы или носоглотку.

Наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей придаточных пазух носа и прилежащих анатомических областей является комбинированный, включающий хирургическое вмешательство, химио- и лучевую терапию [9]. При этом результаты лечения находятся в прямой зависимости от радикальности выполненной операции. Оно проводится при опухолевом процессе, соответствующем I, II, III стадиям. В редких случаях, по индивидуальным показаниям, больным с IV стадией удается выполнить операцию. Вместе с тем значительную группу составляют больные с IV стадией, у которых хирургическое вмешательство практически невозможно. Это касается наблюдений с распространением опухоли в крылонебную ямку (клинически проявляется тризмом), при наличии деструкции костей основания черепа, обширной инфильтрации тканей щеки [10].

Самое большое количество сообщений о раке клеток решетчатого лабиринта было приведено при ретроспективном многоцентровом анализе во Франции, включающем 418 пациентов с аденокарциномой клеток решетчатого лабиринта в период между 1976 и 2001 г. По T-классификации T3 или T4 было у 269 пациентов (64 %). Хуже прогноз был отмечен для пациентов с поражением орбиты, твердой мозговой оболочки, вещества мозга или клиновидной пазухи. Большинству пациентов (78 %) провели хирургическое лечение с последующей лучевой терапией, и было отмечено, что у этой группы был наилучший результат. Частота рецидивов составила 51 % в среднем через 28 месяцев после лечения, и только у 3 пациентов имелись метастазы в лимфатические узлы [6].

Мы приводим клинический случай злокачественного новообразования клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.

Больной А., 67 лет (ист. бол. № 25550/1775) поступил в ЛОР отделение НГ МЗКР с жалобами на затруднение носового дыхания, больше слева, слизисто-гнойные выделения из носа слева, гнойные выделения из внутреннего угла левого глаза.

Из анамнеза: со слов больного считает себя больным в течение нескольких лет. Неоднократно получал консервативное лечение по поводу обострения хронического синусита. В августе 2018 г. получил лечение по месту жительства по поводу дакриоцистита, без особого эффекта. С вышеперечисленными жалобами обратился в ЛОР отделение Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Локальная картина: при внешнем осмотре кожа вокруг левого глаза гиперемированная, движение глазных яблок в полном объеме; наружный нос обычной формы. При передней риноскопии в левой половине полости носа имеется слизисто-гнойное отделяемое с неприятным запахом, носовая перегородка искривлена вправо, нижние носовые раковины не увеличены, носовое дыхание затруднено, больше слева.

Ото- и фарингоскопически без особенностей.

КТ полости носа и придаточных пазух носа (рис. 1, а–б): Во всех околоносовых пазухах слева, а также в верхних отделах полости носа и носоглотке, определяется гетерогенное патологическое содержимое, КТ-плотностью от +16,2 ед.Н. до +34,4 ед.Н. Через дефект медиальной стенки орбиты слева гетерогенное патологическое содержимое, КТ-плотностью до +55,0 ед.Н. пролябирует в передне-медиальные отделы орбиты, размером до 22,8х17,5 мм в поперечнике.

Рис. 1. КТ-срез, выполненный: а) в аксиальной плоскости на уровне верхнечелюстных пазух; б) в коронарной плоскости на уровне средних отделов полости носа

Полости придаточных пазух носа справа воздухоносны, обычных размеров и формы, с четкими контурами, обычной формы, без дополнительных очаговых патологических образований. Глоточно-базиллярная фасция прослеживается. Носовая перегородка искривлена вправо. Нижние и средние носовые раковины с четкими контурами, обычной формы, без деформации. Слизистая их не утолщена, без дополнительных патологических образований.

Заключение: РКТ-данные за гетерогенное патологическое содержимое в околоносовых пазухах слева, а также в верхних отделах полости носа и носоглотке (левосторонний геминсинусит, не исключено с полипообразованием?), гетерогенное патологическое содержимое в передне-медиальных отделах левой орбиты (полипы? новообразование? иной генез менее вероятен). КТ-данные за искривление носовой перегородки.

ЭхоКг: Признаки атеросклероза восходящего отдела аорты. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

УЗИ шеи: Патологически измененные, увеличенные верхнеяремные, среднеяремные и нижнеяремные лимфатические узлы с обеих сторон не визуализируются.

Консультация окулиста: Хронический гнойный дакриоцистит слева.

Консультация терапевта: КБС. Атеросклеротический и постинфарктный кардилсклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. СН ФК II.

Больному в стационаре была произведена биопсия из полости носа слева для верификации диагноза.

Патогистологическое исследование биоптата из полости носа № 102307-8: обнаружен недифференцированный cancer с преобладанием распада – обширные поля некроза, в том числе и межбалочном пространстве костной ткани (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Гистологическая картина недифференцированного рака ППН (окраска гематоксилин-эозином, х 100) при исследовании: а) биоптата из полости носа; б) операционного материала

Клинический диагноз: Cancer клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.

Лечение. Произведен разрез кожи по переднему краю кивательной мышцы вскрыта подкожножировая клетчатка, платизма, обнажен сосудисто-нервный пучок шеи, выделена общая сонная артерия, мобилизирована наружная сонная артерия, последняя взята на лигатуру и перевязана кетгутовой нитью. Послойно на рану наложены швы из лески на кожу. Подобная операция по перевязке артерии также произведена справа.

Далее больного перевели на общий интубационный наркоз. Намечены границы рассечения кожи на лице. 1. От медиального угла глаза и переходной складки носа с пересечением верхней губы. 2. Перпендикулярный разрез по нижнему краю глазницы длиною ≈4 см. Мягкие ткани лица отсепарованы кверху и латерально. Обнажена передняя стенка левой верхнечелюстной пазухи. Затем распатором отодвинуты мягкие ткани лица и средней носовой раковины от медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Передняя и медиальная стенки полностью удалены. В полости пазухи оказалось большое количество полипозной ткани без признаков малигнизации. Последнее вместе со слизистой оболочкой удалено. Нижняя носовая раковина удалена до здоровой ткани. Неоплазма распространена на все клетки решетчатого лабиринта слева и основную пазуху. Опухоль под визуальным контролем полностью удалена вместе с клетками решетчатого лабиринта. Также иссечена и подвергнута гальванокаустике слизистая оболочка носовой перегородки слева. Имеет место дефект верхней стенки верхнечелюстной пазухи слева размером 2*2 см. Бульбарная клетчатка интактна. По ходу операции произведен гемостаз. Раневая полость промыта 1 %-ным раствором новокаина и перекисью водорода. В раневую полость в зону основной пазухи введена гемостатическая губка. Полость раны затампонирована мазе-марлевым тампоном. На рану лица послойно наложены швы из кетгута. Швы из лески на кожу. Асептическая повязка. Материал отправлен на гистологическое исследование.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Производились ежедневные перевязки, тампон из полости раны удален на 3-й день после операции. Проведена антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия.

Патогистологическое исследование № 107690-4: в материале крупноклеточная опухоль.

Патогистологическое исследование № 107695-9: в материале железистый полип с образованием кист. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация с отеком.

На 10-ый день с рекомендациями больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. Больной прошел химио- и лучевую терапию в Национальном центре онкологии при МЗ КР. Больной периодически наблюдается, рецидив не отмечался.

Выводы

Таким образом, из-за отсутствия патогномоничных признаков злокачественного новообразования ППН и схожести общих симптомов с обычными синуситами больные обращаются к врачам первичного уровня и, будучи недообследованными, получают консервативное лечение по поводу воспалительного процесса. Только при поражении соседних структур и соответствующей клинике больных направляют в специализированное учреждение, но уже на III–IV стадии злокачественного процесса. Поэтому для раннего выявления данного заболевания необходимо провести больному компьютерную томографию, которая поможет заподозрить новообразование и определить дальнейшую тактику ведения больного.