Диабетическая стопа

Диабетическая стопа

Диабетические язвы обнаруживаются у 12% диабетиков. Учитывая широкую распространённость диабета (риск заболеть СД в течение жизни до 25% в нашей популяции), язвы становятся причиной 85% ампутаций, это огромная медико-социальная проблема. Образование язв связано с нарушением чувствительности и как следствие травм, которые диабетики не замечают.

Провоцирующими факторами являются: неконтролируемая гипергликемия, невозможность разгрузить зону где расположена язва, плохая микроциркуляция, системные инфекции, плохое питание, альбумин плазмы крови

Патофизиология диабетической стопы.

Основной причиной диабетических язв стопы является диабетическая нейропатия. Из-за нарушений чувствительности диабетики не замечают как получают травмы, не чувствуют что им натирает обувь. Нарушение работы вегетативной нервной системы приводит к сухой, тонкой, ломкой коже. Вторым важным фактором является диабетическая ангиопатия. Нарушение кровоснабжения приводит к быстрому развитию инфекционного процесса и ослабляет регенеративный потенциал тканей.

В случае когда язва достаточно глубокая и её дном является кость развивается остеомиелит. Полимикробная флора (золотистый стафилококк, анаэробы, грам-негативные бактерии) часто плохо реагирует на антибиотикотерапию, которая оказывается неэффективной при отсутствии адекватного дренирования.

Классификация диабетической стопы.

Основными классификациями диабетических язв являются классификации Wagner и классификация Brodsky.

Диагностика диабетической стопы.

Для постановки подобного диагноза в первую очередь требуется наличие длительного заболевания СД в стадии нейро- и ангио-патии. Так как на фоне нейропатии у диабетиков часто формируется контрактура икроножной мышцы необходимо оценивать степень натяжения ахиллова сухожилия. Этим целям служит тест Сильверскёлд (Silverskiold). Увеличение амплитуды тыльного сгибания стопы при согнутом коленном суставе свидетельствует о контрактуре икроножной мышцы, одинаковая амплитуда свидетельствует о контрактуре собственно ахиллова сухожилия.

Помимо тщательного анализа анамнестических данных, осмотра пациента, важное диагностическое и прогностическое значение имеет транскутанная оценка давления кислорода. Показатели > 30-40 мм ртутного столба характеризуются хорошим регенераторным потенциалом и делают возможными выполнение органосохраняющих операций. Менее точным показателем оксигенации и кровоснабжения может служить лодыжечно-брахиальный индекс артериального давления. При выраженной кальцификации сосудистой стенки данный показатель неточен.

Выполнение рентгенограмм в прямой, боковой и косых проекциях позволяет выявить очаги костной деструкции, наличие костных секвестров. МРТ и костное сканирование с технецием 99 галлиумом 67 или индиумом 111 позволяет отдифференцировать инфекцию мягких тканей, от остеомиелита и артропатии Чаркота (Charcot) в сложных случаях.

Лечение диабетической стопы.

Лечение складывается из комплекса хирургических и нехирургических мер. Основной мерой профилактики у пациентов в группе риска является ношение широкой и свободной обуви, индивидуально-изготовленных стелек. Регулярные осмотры стоп, как самим пациентом так и врачом в поликлинике позволяют своевременно обнаружить язвы и начать перевязки. Золотым стандартом лечения начальных стадий диабетических язв является полноконтактная гипсовая иммобилизация, позволяющая полностью снять нагрузку с зоны ишемии.

Оперативное лечение начинается с хирургических обработок при поверхностных язвах и заканчивая высокой ампутацией при распространённом процессе. При расположении язвы над зоной костного выступа показано его удаление, в комплексе с удлинняющей тенотомией ахиллова сухожилия это позволяет снизить последующий риск рецидива язвы. Распространение инфекционного процесса на кость может потребовать некрсеквестрэктомии, парциальной ампутации.

При расположении язвенного дефекта в пяточной области может быть применена частичная резекция пяточного бугра, что позволяет сохранить длинну конечности и облегчить послеоперационную реабилитацию по сравнению с высокой ампутацией.

При гангрене переднего отдела стопы применяется Syme ампутация.

При хорошем гликемическом контроле, ношении удобной обуви, регулярных осмотрах, как самостоятельных так и специалистом, высоких ампутаций часто удаётся избежать. Применение разгружающей обуви, брейсов и повязок приводит к разрешению язвенного процесса на начальных этапах в подавляющем большинстве случаев.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

Лечение хронических незаживающих ран

Рана считается хронической, если, несмотря на соответствующую терапию и достаточные сроки, нет или практически нет признаков заживления. Обычно такие повреждения вызваны не внешними факторами, такими как ссадины или ожоги. Причины их возникновения кроются внутри организма. В тканях нарушаются обменные процессы, что приводит к их повреждению. Эти же нарушения метаболизма могут замедлить или полностью затормозить процесс нормального заживления раны.

Наиболее часто встречающиеся виды незаживающих ран — это пролежни, трофические язвы и диабетические язвы стопы.

В случае хронической раны, чем раньше установлен правильный диагноз, тем выше шансы на исцеление. Поэтому важно, чтобы люди могли правильно интерпретировать первые признаки таких повреждений и получили тем самым шанс вовремя обратиться за медицинской помощью.

Ранние признаки хронических ран

Пролежни

Профилактика предполагает ежедневное пристальное изучение состояния кожи и немедленную реакцию на ее изменения. Опасные признаки – изменение цвета кожи, уплотнения, увеличение локальной температуры, дискомфорт, волдыри.

Язвы голени

Язвы голени — это плохозаживающие раны, чаще всего локализующиеся в области лодыжки, но, в зависимости от причины, они могут возникнуть в любой части нижней конечности. Слабость кровообращения в ногах может привести к венозному застою. Его результатом становится повреждение тканей и последующее изъязвление. Трофические язвы не образуются в одночасье. Ниже перечень настораживающих признаков: отеки, гипер- или гипопигментация кожи, застойная экзема, субъективное ощущение распирающего давления в ногах (особенно к вечеру).

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы — это состояние, возникающее вследствие диабета – заболевания, которое годами подтачивает состояние сосудистой и периферической нервной системы. Сам термин «синдром диабетической стопы» — это перечень клинических симптомов. Главным поводом для беспокойства является утрата болевой чувствительности и чувствительности к давлению. Профилактика состоит в защите ног от травм, т.к. даже мелкие повреждения кожи могут привести к возникновению незаживающих ран. При диабете показан многопрофильный подход к уходу за стопой и ногтями.

К терапии хронических незаживающих ран необходим комплексный подход, включающий в себя терапию основного заболевания, будь то диабет или варикозная болезнь.

Как лечить проблемные раны?

Современные раневые повязки поддерживают специфические физиологические процессы на каждой стадии заживления. Повязки поддерживают баланс влажности, препятствуют инфицированию раны и активно способствуют заживлению.

Для лечения хронических и плохо заживающих ран компания ХАРТМАНН разработала серию повязок на основе авторской методики гидротерапии[O1] . Она состоит из двух повязок – HydroClean plus и HydroTac, которые используются последовательно.

HydroClean plus может применяться на всех трех этапах процесса заживления, но наиболее эффективна повязка на стадии очищения и грануляции. Благодаря уникальному механизму «промывание-абсорбция», некротизированые ткани и бактерии удаляются из раны и надежно удерживаются в абсорбирующем слое повязки. В толще повязки бактерии погибают от антисептика полигексанида.

Повязка HydroTac используется следом за HydroClean plus преимущественно на стадиях грануляции и эпителизации. Она обладает не только впитывающими, но и увлажняющими свойствами. HydroTac поддерживает оптимальную влажность раневой среды, а ее верхний слой надежно предохраняет рану от вторичного инфицирования.

[O1]Метод влажного заживления ран – Гидротерапии.

Как обычно заживают раны?

Независимо от первопричины, каждая рана проходит через трехступенчатый процесс заживления.

Фаза очищения

Первоначальный этап, во время которого рана пытается очиститься от загрязнения. На этой стадии из раны часто выделяется экссудат, могут возникнуть признаки воспаления (покраснение, отек, боль, повышение температуры). Местный уход за раной способствует процессу очищения и ускоряет его.

Фаза грануляции

Раневая полость заполняется тканями, выделения уменьшаются. На этом этапе необходимо продолжать очищение раны, чтобы защитить образующиеся ткани.

Фаза эпителизации

Края раны сближаются, поверхность покрыта эпителиальными клетками, и, можно констатировать, что рана закрылась. На этой стадии выделения из раны минимальны или полностью отсутствуют, а молодые, хрупкие клетки эпителия нуждаются в особой защите.

Урок 11. Осложнения на ноги

У пациентов с сахарным диабетом достаточно часто возникают различные патологические изменения стоп, причем даже обычные проблемы (например, мозоли или трещины) могут привести к серьезному осложнению — синдрому диабетической стопы (язва на стопе, гангрена стопы).

Основными причинами развития поражений стоп при сахарном диабете являются:

• повреждение периферических нервных волокон — нейропатия («нейро» — нерв, «патия» — болезнь), которое приводит к снижению периферической чувствительности;
• нарушение кровотока в артериях ног вследствие атеросклероза (чаще встречается при сахарном диабете 2-го типа);
• деформация свода стопы.

Периферическая нейропатия

С одной стороны, симптомами периферической нейропатии могут быть боль, ощущение ползания мурашек, судороги, с другой — пораженные нервные волокна теряют чувствительность к боли, теплу и холоду, давлению. Это значит, что вы можете не почувствовать травму: например, вы можете не заметить инородный предмет в ботинке или ожог при согревании ног около камина или батареи до тех пор, пока уже не образуется рана.

Деформация пальцев и свода стопы

Поражение нервных волокон может привести к деформации пальцев и свода стопы, что, в свою очередь, также может закончиться язвенными дефектами стоп. Если у вас есть какие-либо изменения: «косточки», плоскостопие, деформация пальцев — спросите своего врача, где можно заказать или приобрести ортопедическую обувь. Ношение индивидуальной ортопедической обуви — обязательная профилактика возникновения язв стопы.

Снижение кровотока в артериях нижних конечностей (атеросклероз артерий нижних конечностей)

Основными причинами развития атеросклероза при сахарном диабете являются:

• плохой гликемический контроль;
• высокое артериальное давление;
• атерогенные нарушения липидного спектра (дислипидемии);
• курение.

Таким образом, для профилактики развития атеросклероза надо контролировать все эти факторы. Основным клиническим симптомом атеросклероза артерий нижних конечностей является возникновение боли при ходьбе — так называемая перемежающаяся хромота, которая проходит через некоторое время после остановки. Если у вас есть этот симптом, вы незамедлительно должны бросить курить. Также необходимо регулярно принимать препараты, контролирующие артериальное давление и снижающие уровень атерогенных липидов в крови. В некоторых случаях могут быть эффективны препараты, улучшающие периферический кровоток.

При плохом кровообращении ваши ноги могут постоянно мерзнуть. Помните, что нельзя согревать ноги на батарее, у открытого огня, парить в горячей воде — это может привести к образованию ожогов и язвенных дефектов, поскольку у вас также может быть нейропатия, т.е. вы не будете чувствовать высокую температуру. Лучший способ согреть ноги — носить теплые носки.

Как возникают проблемы с ногами?

Повреждения кожи

Кожа при сахарном диабете становится очень сухой, что может привести к ее шелушению и появлению трещин. Все дело в том, что поражаются нервные волокна, отвечающие за водный и липидный баланс кожи. Повреждения заживают длительно, а кроме того, могут инфицироваться. Вероятность этого особенно велика при высоком уровне глюкозы в крови. Для профилактики трещин и шелушения после ванны ноги тщательно вытирают, уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам. Для предотвращения появления трещин необходимо мазать подошвы и пятки увлажняющим кремом, при этом нельзя втирать крем в межпальцевые промежутки.

Мозоли и натоптыши

При сахарном диабете мозоли встречаются гораздо чаще и нарастают гораздо быстрее, чем у остальных людей. Это обусловлено деформацией пальцев и свода стопы, а также перераспределением зон высокого давления. Таким образом, мозоли могут являться свидетельством того, что вам необходимы ортопедические корректоры или обувь.

Если своевременно не удалять мозоли, то они будут трескаться и инфицироваться, приводя к развитию язвенных дефектов. Однако самим удалять большие и старые мозоли опасно. Лучше обратиться в кабинет «Диабетической стопы», где опытный персонал при помощи специального аппарата обработает вам ноги.

Ежедневная обработка натоптышей и мозолей с помощью пемзы поможет предотвратить их нарастание, причем лучше всего использовать пемзу после душа или ванны, пока кожа еще влажная. Ни в коем случае нельзя пользоваться бритвенными лезвиями или терками, а также какими-либо химическими растворами — это может привести к повреждению или ожогам и дальнейшему инфицированию. После обработки мозолей пемзой необходимо смазывать их кремом.

Синдром диабетической стопы

Иногда пациенты говорят: «У меня диабетическая стопа», подразумевая, что так называется нога при сахарном диабете. На самом деле синдром диабетической стопы — это очень серьезное осложнение сахарного диабета, проявляющееся наличием язвы на стопе.
Язвенные дефекты чаще всего образуются в местах наибольшего давления: головки плюсневых костей, межфаланговые сочленения при деформации пальцев. Язвенные дефекты на боковых поверхностях стоп чаще всего свидетельствуют о тесной обуви.
Даже если язва никак вас не беспокоит, вы немедленно должны проконсультироваться с вашим лечащим врачом или врачом кабинета «Диабетическая стопа».

В зависимости от состояния вашей язвы, врач:

• может провести рентгенографию стопы, чтобы убедиться, что не инфицированы кости стопы;
• проведет необходимую обработку язвенного дефекта, удалив некротизированные (мертвые) и инфицированные ткани, а также наложит специальные повязки, которые будут способствовать заживлению. Возможно, вы будете должны регулярно приходить на перевязки в кабинет «Диабетической стопы» или даже лечь в стационар для лечения;
• может взять посев из раны для определения микроорганизма, вызвавшего воспаление и подбора антибиотика;
• порекомендует вам наиболее эффективный способ разгрузки поврежденной конечности — это может быть специальная обувь или каст (что-то наподобие гипса). Разгрузка имеет принципиальное значение для заживления: продолжение ходьбы с опорой на поврежденную ногу только увеличит зону поражения;
• в случае плохого кровотока в ноге направит вас к сосудистому хирургу для проведения операции с целью восстановления кровотока;
• произведет необходимые изменения в инсулинотерапии, поскольку для оптимального заживления язвенного дефекта необходим хороший гликемический контроль.

После заживления язвенного дефекта вы должны соблюдать правила ухода за ногами и при необходимости носить ортопедическую обувь.

Диабетическая стопа — угроза жизни: советы специалиста помогут сохранить здоровье ног

Понятие «диабетическая стопа» хорошо известно тем, кто страдает сахарным диабетом. Но даже эта категория людей не до конца понимает, насколько серьезно это состояние. Многие, чтобы не думать о плохом, зарывают голову в песок в надежде, что их не коснется это осложнение. Это неправильный путь. Обязательно нужны предупредительные меры, тщательная и последовательная забота о ногах и здоровье в целом. Советами, как избежать синдрома диабетической стопы и всю жизнь оставаться на своих двоих, поделился сердечно-сосудистый хирург ГКБ имени Вересаева, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ имени Евдокимова Расул Гаджимурадов.

Фото: wexlerfootcenter

Опасна даже царапина

— Расул Увайсович, с медицинской точки зрения, что это такое «диабетическая стопа»?

— Если коротко, это одно из серьезных осложнений сахарного диабета — довольно распространенной болезни. От этого диагноза в Европе и Америке, например, страдают от 4 до 6 процентов взрослого населения. А в России, по данным ВОЗ, насчитывается порядка 8—10 миллионов больных. Это примерно 5—7 процентов нашего населения. Летальность у больных пожилого и старческого возраста при гнойно-некротических осложнениях и гангрене конечностей при сахарном диабете достигает 20 процентов. И во многом этому способствует синдром диабетической стопы.

— То есть это прямое следствие сахарного диабета?

— Да, это следствие нейропатии, ангиопатии, остеоартропатии, которые возникают при сахарном диабете. Если говорить просто — это поражение нервов, сосудов и суставно-связочного аппарата и костей стопы. То есть это комплекс проблем. Поэтому для выработки единого подхода к диагностике и лечению таких больных в 1987 году по решению исследовательской группы ВОЗ был предложен термин «диабетическая стопа» и рекомендовано рассматривать его как потенциальную инфекционную проблему.

Атеросклеротическое поражение средних и крупных сосудов относят к диабетической макроангиопатии. Оно включает разнообразные по характеру поражения сосудов, в том числе и сосудов стопы, которые питают и нервные окончания, и связочный аппарат, и непосредственно кости.

— Исходя из того, что человек весь пронизан сосудами, последствия сахарного диабета могут отразиться где угодно?

— Совершенно верно. В норме существует два пути окисления глюкозы. Первый — гликолитический. Он происходит в присутствии достаточного количества инсулина. А инсулин вырабатывается поджелудочной железой, которая является гормональным органом. У больных, страдающих сахарным диабетом, инсулина в организме вырабатывается меньше, чем нужно. И поэтому у них включается сорбитоловый путь окисления глюкозы.

Вредные привычки, нерациональное питание и малоподвижный образ жизни — все это факторы риска, которые поражают организм человека даже без сахарного диабета. У нас есть дисциплинированные пациенты, которые соблюдают диету, регулярно проходят профилактическое лечение, строго следят за уровнем глюкозы в крови. И все они ходят на своих ногах!

— В чем его особенность?

— При избытке глюкозы в крови и недостаточности инсулина в тканях и сосудах накапливаются сорбитол и фруктоза. Именно они и приводят к ангиопатиям — поражениям сосудов путем нарушения равновесия в стенках капилляров и утолщения базальной мембраны. В базальной мембране капилляров накапливаются мукополисахариды, фруктоза, сорбитол, глюкопротеиды, липиды, различные белковые фракции. При сахарном диабете она утолщается в 2—5, а иногда в 8—10 раз.

— Что происходит при ее утолщении?

— Утолщенная базальная мембрана затрудняет транскапиллярный обмен, нарушает селективную фильтрацию биологических жидкостей и обменную диффузию, что препятствует удалению продуктов обмена, обеспечению тканей питательными веществами и кислородом. Также затрудняет миграцию лейкоцитов и фагоцитов (клеток защиты), снижая сопротивляемость тканей к инфекции. В итоге возникает недостаточность кровоснабжения в отдаленных участках тканей. А поскольку у нас ноги являются самой «отдаленной» частью тела, то именно в них кровоток заметно ухудшается. И возникают различные трофические расстройства в виде натоптышей, сухих мозолей и язв. Если к ним присоединяется инфекция, все заканчивается довольно печально — формированием некрозов, абсцессов и флегмоны стопы (когда идет гнойное расплавление всех тканей). Такие состояния приводят к гангрене и, как исход, к высоким ампутациям, в лучшем случае — голени, а то и бедра. Даже банальная царапина, которая возникает у больных сахарным диабетом, заживает на пять-десять дней позже, чем у здоровых людей.

Низкий болевой порог — повод задуматься

— Может ли проблемная в этом смысле стопа подсказать человеку, что у него, возможно, развивается сахарный диабет? Или этот синдром проявляется только у пациентов «со стажем»?

— Принято считать, что диабетическая стопа является поздним осложнением. Но человек, если он внимательно относится к своему здоровью, может почувствовать, что у него резко снижается чувствительность в стопе. Например, опуская ногу в горячую воду, он будет воспринимать воду лишь теплой. Очень часто при этом синдроме наши пациенты получают ожоги стоп, особенно в зимнее время, когда они, пытаясь согреться, прикладывают стопы к обогревателям. Поэтому мы рекомендуем всегда определять температуру воды рукой и лишь потом опускать в нее ноги. Эти люди не чувствуют тесную обувь. А вот здоровый человек всегда будет ощущать боль в стопе, дискомфорт при ношении тесной обуви. Поэтому у наших пациентов часто возникают различные потертости, мозоли, ссадины.

Потертости и мозоли — это входные ворота для инфекции, которые могут привести в последующем к возникновению гнойного осложнения.

— Получается, они попадают в замкнутый круг: им надо беречь ноги, а они боли не чувствуют и постоянно травмируют их?

— Именно так и происходит, потому что у них страдают мелкие сосуды, питающие нервы, которые отвечают за эту чувствительность. Как результат, очень низкий болевой порог в стопе. Порой человек может серьезно поранить ногу обо что‑то острое, а ему будет казаться, что он лишь слегка укололся. И вот это обманчивое восприятие приводит к тому, что они не придают серьезного значения полученным травмам. И приходят к врачу, когда возникают серьезные трофические проблемы в виде язв, гангрены и, не дай бог, еще и флегмоны.

Кто такой подиатр?

— К какому врачу должны идти пациенты? К эндокринологу или сразу к хирургу? Или есть специалисты, которые занимаются конкретно синдромом диабетической стопы?

— В поликлиниках и в эндокринологических отделениях при стационарах пациенты могут обратиться к такому специалисту, как подиатр. Он занимается обследованием и лечением заболеваний стопы и голени, объединяющим знания по ортопедии, травматологии, сосудистой и гнойной хирургии, нейрохирургии. К сфере подиатрии относится как раз и синдром диабетической стопы. Они на ранних этапах сахарного диабета могут выявить функциональные особенности стопы путем определения чувствительности, ультразвуковых методов исследования сосудов, направленные на оценку микроциркуляции.

— Подиатры и болезнь диагностируют, и прогноз на будущее делают?

— Обязательно! А еще способствуют ликбезу наших больных. Они доводят до них информацию, что синдром диабетической стопы может весьма печально закончиться при несоблюдении определенных рекомендаций. Если при обследовании они выявляют серьезные проблемы, то своевременно направляют к нам в стационары для проведения более глубокого обследования, а при необходимости и хирургического пособия. И тут главный принцип — своевременность.

Как ухаживать за ногами при диабетической стопе

— Какие рекомендации дают людям, у которых уже диагностирован синдром диабетической стопы?

— Главный совет — беречь свои ноги. Мы своим больным говорим, что они должны ухаживать за своими ногами лучше, чем любая светская львица. Нужно приобрести на все сезоны удобную ортопедическую обувь, специальные стельки, чтобы была амортизация при ходьбе, чтобы стопа не «билась» о твердую поверхность. Нужно следить за чистотой стоп, не должно быть никаких условий для развития инфекций. Носки должны быть всегда свежими, желательно хлопковыми, не синтетическими, без «удушающих» резинок на голени. Также необходимо научиться правильной гигиене ног.

— Что здесь принципиально важно?

— Например, такая обыденная процедура, как подстрижка ногтей. У многих больных сахарным диабетом снижено зрение. И подстригая ногти, они травмируют ногтевое ложе. Если ранку своевременно не обработать антисептиком, любая микротравма в итоге может закончиться развитием гангрены и потерей конечности. Иногда этот процесс идет очень стремительно — буквально в течение трех суток. Поэтому ногти желательно перед процедурой распарить в теплой воде, в смягчающих ванночках. Чтобы избежать травмы, механического повреждения ногтевой пластины, можно попросить подстричь ногти родственников или социальных работников, если больной находится в спецучреждении.

— Мозоли, натоптыши, застарелая кожа на стопе — что с ними делать?

— После распаривания можно аккуратно провести процедуры с использованием той же пемзы, но ни в коем случае нельзя их срезать или натирать до крови в домашних условиях. Есть специальные кремы, которые помогают бороться с натоптышами. Если самому сложно с этим справиться, можно обратиться за помощью к медработникам, когда пациент попадает на плановое лечение в стационар. Потому что потертости и мозоли — это входные ворота для инфекции, которые могут привести в последующем к возникновению гнойного осложнения. Стопа вообще не самая стерильная часть нашего тела, поэтому уход за ней должен быть тщательным и постоянным.