Врачи из Самары рассказали, как победить остеопороз

Врачи из Самары рассказали, как победить остеопороз

Корреспондент ProGorod поинтересовалась о методе лечения остеопороза у врача ревматолога МЛЦ, Шаяхметовой Риммы Макзумовны.

Что такое остеопороз?

Начнем с того, что остеопороз — это распространенное заболевание, при котором наблюдается повышенная хрупкость костной ткани с высокой вероятностью повреждения при минимальных травматических воздействиях. Заболевание встречается у каждой третьей женщины и у каждого четвертого мужчины в возрасте 50+.

Остеопороз у мужчин, хоть явление и менее распространенное, однако по его причине происходит 20% всех переломов позвонков и 30% переломов шейки бедра.

К основным остеопорозным переломам относят:

• переломы проксимального отдела бедренной кости;
• позвонков;
• дистального отдела предплечья;
• проксимального отдела плечевой кости.

Влияние заболевания на качество жизни

Хрупкость костей приводит к значительному снижению качества жизни, высокой летальности и инвалидности пациентов. В России в настоящее время около 14 млн человек страдают остеопорозом. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в Российской Федерации, показали, что в связи с высоким риском переломов, в назначении терапии нуждается 31% женщин и 4% мужчин старше 50 лет.

Очевидно, что без участия врачей первичного звена (участковые терапевты, врачи общей практики), усилиями только узких специалистов и врачей центров остеопороза, организовать выявление и лечение такого широкого контингента пациентов невозможно.

Диапазон вопросов перед врачом первичного звена, который ведет пациента с остеопорозом, включает не только выбор нужного препарата и оценку эффективности лечения, но и определение критериев нужды и последовательности смены лекарства в связи с неэффективностью или, напротив, при достижении цели лечения.

Лекарственное снабжение пациентов с остеопорозом

Отметим, что принятие решения о выборе варианта терапии зачастую зависит от возможности льготного обеспечения граждан необходимыми лекарственными препаратами. В большинстве случаев пациенты в РФ покупают лекарственные препараты самостоятельно. Пероральные препараты, предотвращающие потерю плотности костной ткани, благодаря невысокой стоимости, доступны большинству больных. Ограничениями в их применении являются побочные эффекты со стороны ЖКТ и низкая приверженность, обусловленная сложностью приема, что может приводить к их малой эффективности.

В перечень лекарственных средств при лечении остеопороза входят препараты стимулирующие костеобразование, а это:

• азотосодержащие препараты, подавляющие потерю плотности костной ткани;
• препараты для предотвращения потери костной массы;
• препараты, усиливающие синтез костной ткани, которые различаются не только по механизму воздействия, но также по эффективности, побочным эффектам и цене.

Данные по эффективности препарата с точки зрения достижения поставленной цели лечения у конкретного пациента — важнейший критерий выбора лекарственных средств и формирования долгосрочной стратегии лечения.

Лечение пациентов с диагнозом − остеопороз

В МЛЦ на первичном приеме врача-ревматолога перед началом лечения пациента с остеопорозом проводят лабораторное обследование для исключения наиболее частых причин вторичного остеопороза и выявления возможных противопоказаний к назначению лекарственных средств.

В дальнейшем в ходе лечения пациента каждые 3-6 месяцев, осуществляется лабораторный контроль безопасности (проверка концентрации общего кальция в крови и уровня креатинина). Все необходимые лабораторные исследования Пациент может сдать в удобное время в любом филиале «МЛЦ».

В каждом отдельном случае препарат для лечения остеопороза выбирается индивидуально, с учетом анализа, соотношения преимуществ, риска и предпочтений пациента. Смена препаратов проводится в случаях непереносимости, неэффективности, а также при достижении цели лечения.

При неэффективности лечения необходимо исключить возможные причины, не связанные с действием препарата, а это:

• правильность и регулярность его приема;
• не диагностированные или некомпенсированные заболевания, которые могут приводить к вторичному остеопорозу.

Стоит учесть тот факт, что переломы костей кисти, пальцев, черепа, стопы и лодыжки не рассматриваются как переломы, ассоциированные с остеопорозом. Частые падения являются одним из усугубляющих факторов, которые приводят к переломам.

В итоге непосредственный выбор препарата для лечения остеопороза сводится к:

• оценке выраженности снижения минеральной плотности кости;
• отсутствию переломов;
• отсутствию побочных эффектов и противопоказаний,
• потенциальной вторичной пользе от использования того или иного препарата.

Своевременное обращение к специалистам – залог успеха в борьбе с остеопорозом

Своевременное обращение к грамотным специалистам в МЛЦ дает благоприятный прогноз для дальнейшей жизни с остеопорозом. Нужно учитывать, к каким тяжелым последствиям приводит заболевание. Оно способно значительно снизить качество жизни, поменять социальную роль и свести на нет жизненный настрой.

Советую начать профилактику заболевания, тогда риск переломов снизится больше чем на 50%. Постоянство − вот главное правило профилактики.

Профилактикой заболевания является:

1. умеренная физическая активность;
2. потребление продуктов с высоким содержанием кальция и витамина D;
3. профилактическое медицинское обследование;
4. ведение здорового образа жизни.

Также в «МЛЦ» разработана специальная программа диагностики «Профилактика остеопороза». С 1 января до 1 марта 2021 года на обследование действует скидка 23%.

Состав программы:

• КТ денситометрия;
• Лабораторная диагностика (фосфор, креатинин, витамин Д, ионизированный кальций, паратгормон);
• Первичная консультация врача-эндокринолога.

Шаяхметова Римма Макзумовна
Врач-ревматолог, врач-терапевт
Медицинский стаж с 2006 г.

Артроз и остеопороз: тактика лечения двух заболеваний одновременно

После 50-55 лет многие люди сталкиваются с артрозом. Но ничуть не реже среди представителей этой возрастной категории встречается и другое заболевание – остеопороз. Зачастую они сопровождают друг друга. Как строится тактика лечения в этом случае?

Артроз и остеопороз называют «неизбежными спутниками старения»

Что общего у остеопороза и артроза

Остеопороз – это уменьшение плотности костей, вследствие которого они становятся очень хрупкими, а значит, повышается риск переломов. Причина этого заболевания – нарушение обмена веществ. В течение всей нашей жизни костная ткань обновляется: клетки частично разрушаются, а на их месте образуются новые. Пока эти процессы находятся в норме, кости сохраняют прочность. Если баланс нарушен, они становятся пористыми и ломкими.

При артрозе происходят примерно те же процессы, только не в костях, а в суставах – хрящевой ткани. В норме в ней сбалансированы синтез и распад клеток, тогда хрящ остается прочным и эластичным. Если процесс изнашивания преобладает над обновлением, поверхность растрескивается и истончается, появляются боль и дегенеративные изменения.

И артроз, и остеопороз возникают на фоне нарушения обмена веществ – в суставах и костях

Факторы риска артроза и остеопороза

Эти болезни, на первый взгляд, сильно отличаются. Артроз чаще бывает у людей с лишним весом, а остеопороз – у пациентов с хрупким телосложением. Ломкость костей чаще атакует женщин, в то время как лечение остеоартроза проходят в одинаковой пропорции представители обоих полов.

• Общий фактор риска для заболеваний – пожилой возраст.

С годами метаболизм в тканях замедляется. Начальные изменения в хрящах и костях происходят практически у всех людей после 50-55 лет, у многих – развивается артроз или остеопороз, у некоторых – одновременно обе болезни.

• Второй фактор риска – малоподвижный образ жизни.

При дефиците физической активности циркуляция крови замедляется, хрящ не получает достаточно питания и теряет способность к восстановлению. Плотность костей, в свою очередь, зависит от давления прилегающих к ним мышц. Если человек двигается мало, мускулатура ослабевает, возрастает риск остеопороза.

Малоподвижный образ жизни – огромный шаг к артрозу и остеопорозу

В чем сложность сочетания артроза и остеопороза

Даже по отдельности каждая болезнь очень опасна. Если же они дополняют друг друга, клиническая картина ухудшается. Кости, которые образуют сустав, теряют плотность, поэтому увеличивается нагрузка на хрящи – они изнашиваются с утроенной силой. Испытывая боль из-за артроза голеностопа, колена или тазобедренного сустава, человек подсознательно меньше двигается. Из-за этого плотность костей стремительно уменьшается.

Получается практически замкнутый круг, разорвать который может только опытный ортопед-ревматолог. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогнозы, поэтому обращаться за помощью стоит даже при появлении утренней скованности в суставе, не дожидаясь сильной боли.

Артроз плюс остеопороз без лечения – это почти наверняка быстрая инвалидность

Боль в суставах может указывать на разные болезни. Как правильно реагировать на нее и как действовать в таком случае?

Как лечат артроз с остеопорозом

В отличие от артроза, который теоретически вполне можно обнаружить на ранней стадии, например с помощью МРТ, выявить остеопороз в начале развития невозможно. Поэтому медики рекомендуют всем женщинам после 45 лет в профилактическом порядке проходить исследование плотности костей – денситометрию.

Лечить необходимо сразу оба заболевания, атаковать только одно не имеет смысла. От остеопороза назначают препараты, замедляющие разрушение костной ткани, средства с кальцием и витамином D. Если пациентка только вступила в период менопаузы, ей подбирают заместительную гормональную терапию.

Против артроза рекомендуют хондропротекторы, которые улучшают питание хряща, увлажняют его и подавляют разрушительное действие ферментов. Прогрессивные ортопеды назначают пациентам курсы внутрисуставных инъекций протеза синовиальной жидкости, например гипоаллергенного синтетического препарата «Нолтрекс». Он восстанавливает нужный объем суставной жидкости и прекращает трение, эффективно устраняет боль на длительное время.

По статистике, в России остеопорозом страдает около 14 млн человек, артрозом – около 15 млн

И артроз, и остеопороз – заболевания, требующие постоянного, долгого, упорного лечения. Чтобы увеличить плотность костей, некоторые препараты необходимо принимать годами. Эффект сохранится также на несколько лет, после чего курсы повторяют. То же самое касается и курсов протеза синовиальной жидкости (1-4 укола с интервалом в неделю) или хондропротекторов (каждый день в течение нескольких месяцев). Не будет лишней и лечебная гимнастика, а также позитивный настрой – только так можно успешно справиться с таким «букетом» неприятных заболеваний.

Лазерная терапия при лечении осложнений остеопороза

Всемирный день борьбы с остеопорозом ежегодно отмечается в 90 странах мира 20 октября. В России этот день отмечается с 2005 года. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) остеопороз занимает четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Согласно статистике ВОЗ в мире остеопорозом страдают каждая третья женщина и каждый восьмой мужчина, 68% всех переломов, требующих госпитализации,происходят на фоне остеопороза.

В России при обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у каждой третьей женщины и пятого мужчины. Частота диагностирования остеопороза ежегодно увеличивается.

Остеопороз – прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости и повышением риска переломов.

При этой патологии, кости теряют свою прочность, становятся хрупкими, структура кости становится более разреженной, что в итоге приводит к перелому кости.

Потеря массы костной ткани происходит исподволь и часто остеопороз диагностируется уже после случившегося осложнения – перелома позвоночника, шейки бедренной кости – эти переломы представляют наибольшую опасность для здоровья, так же переломы лучевой кости, костей верхней и нижней челюсти или другой локализации.

Какие переломы чаще происходят при остеопорозе?

Наличие данных переломов у пациента и его родственников (в первую очередь у его родителей) является основанием для обследования опорно-двигательной системы и костной ткани на наличие остеопороза.

По статистике один клинически выраженный перелом выявляется у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше. При остеопорозе переломы костей возникают даже при небольшой травме, например: при резком закрытии форточки, при тряске во время езды, при подъеме тяжестей, реже при кашле или чихании. Возможны даже варианты выявления на рентгенограмме компрессионного перелома без клинических проявлений. Отрицательной особенностью остеопороза костей является тот факт,что имеющийся перелом повышает в 4-5 раз последующие переломы.

Переломы костей могут приводить к сильной боли, деформациям и выраженным двигательным нарушениям. Переломы позвонков сопровождаются снижением роста, острой или хронической болью в спине появлением горба. Для остеопороза характерен длительный период восстановления после перелома и нередко лечение перелома при остеопорозе требует дополнительного хирургического вмешательства.

К сожалению, ни один человек не застрахован от этого заболевания, так как факторов риска возникновения остеопороза множество и наличие 2-3-х из них может привести к развитию данного заболевания:

— низкая минеральная плотность костной ткани
— наличие остеопороза и остеопении у ближайших родственников
— женский пол
— возраст старше 65 лет
— принадлежность к европеоидной и азиатской расам
— предшествующие переломы
— ранняя менопауза у женщин
— низкий индекс массы тела и/или низкий вес
— прием гормонов
— глюкокортикоидов
— длительная неподвижность
— постельный режим более 2 месяцев
— недостаточное потребление кальция
— дефицит витамина Д
— алкоголь, курение
— низкая физическая активность
— склонность к падения

По типам различают остеопороз : первичный и вторичный.

— Первичный остеопороз, который может быть постменопаузальным и старческим.
— Вторичный остеопороз, возникающий вследствие эндокринных заболеваний, заболеваний почек, печени, алкоголизма, системных заболеваний крови, нервной анорексии (отказе от еды), при химиотерапии и облучении, при нарушениях питания.

Диагностика остеопороза

— Метод рентгенографии имеет значение только для диагностики переломов,но не позволяет поставить диагноз остеопении и начальных проявлений остеопороза. При рентгенологическом обнаружении остеопороза потеря минеральной плотности костной ткани составляет 25-30%.

— Метод количественной компьютерной томографии позволяет оценить только макроструктуру кости.

— Метод двухэнергетической рентгеновской денситометрии (ДЕХА) позволяет выявить остеопороз на ранних стадиях, когда переломов еще нет. Согласно рекомендациям ВОЗ (1944) DEXA рассматривается как «золотой» стандарт обследования на остеопороз и остеопению.

Данный метод обследования позволяет выявить малейшие изменения костной ткани (0,5-0,1%). DEXА позволяет проводить измерение минеральной плотности костей осевого скелета, периферических участков и предсказать риск развития переломов. При денситометрии врач-рентгенолог находится рядом с обследуемым без средств защиты, лучевая нагрузка при этом методе диагностики минимальная.

Существуют следующие стандарты ВОЗ по оценке результатов денситометрии:

Норма — при значении Т-критерия более 1 SD
Остеопения — при значении Т-критерия от 1 до 2,5 SD
Остеопороз — при значении Т-критерия менее – 2,5 SD
Тяжелыйостеопороз — при наличии перелома при минимальной травме

Данное исследование необходимо повторять 1раз в год

— Метод трепанобиопсии применяется редко, это диагностическая операция и заключается она во взятии маленького кусочка кости для морфологической оценки костной ткани.

— Из лабораторных методов исследования проводятся общие анализы крови, определение количества лейкоцитов, альбумина, фосфатазы, печеночных ферментов и анализа мочи с определением суточного выделения кальция и окси-пролина с мочой.

Важно знать, что уровень кальция в крови не характеризует состояние костной ткани.

При остеопорозе уровень кальция в крови, как правило остается нормальным.

Лечение

Остеопороз — заболевание серьезное и потому самолечение недопустимо. Залог успешного лечения – выполнение всех рекомендаций врача. Лечение должно быть комплексным и назначаться врачом индивидуально.

Наряду с правильно подобранной лекарственной терапией, пациенты с остеопорозом должны придерживаться диеты, обогащенной кальцием и витамином D, регулярно заниматься лечебной физкультурой и гулять на свежем воздухе.

В случаях диагностирования остеопороза после перелома, помните, что применение лазерной терапии (ЛТ) при переломах костей дает удивительные результаты.

Клиническими исследованиями доказано, что ЛТ способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, уменьшению отеков и воспаления, стимуляции репаративных (восстановительных) процессов, быстрому формированию костной мозоли, ускорению консолидации (укреплению) остистых отломков, активации иммунитета и сокращению сроков выздоровления в 3-4 раза.

ДО ПОСЛЕ

R-логические данные случая заживления перелома у пожилой пациентки из Ливии, больной сахарным диабетом, фото перелома до и после лазерной терапии (15 сеансов, началось окостенение)

Сеанс ЛТ включает в себя :

1. Чрескожное воздействие на кровь над крупным сосудом в зоне, максимально приближенной к месту перелома;

2. Воздействие над зоной перелома через «окно» в гипсе.

Процедуры проводятся ежедневно, в течение 10-15 дней. По окончанию курса ЛТ проводится рентгенологический контроль. В сложных случаях курс лазерной терапии рекомендуется повторить через 3-4 недели.

Сеансы ЛТ аппаратами серии РИКТА рекомендуется проводить со 2-го дня после перелома. С целью повышения защитных сил организма 2-м курсом эффективно провести ЛТ по универсальной реабилитационной программе.

Советы врача:

— Следите за массой тела, помните,что уменьшение массы тела менее 57кг – один из главных факторов риска снижения прочности костей.

Советы по питанию:

— Обязательно употребляйте в пищу продукты, содержащие кальций и витамин Д.

Знайте и помните, что кальций содержится в молочных продуктах: молоке, твороге, кефире, йогурте, сыре, белом и молочном шоколаде, мороженом, белом и черном хлебе, шпинате, бобах, халве, миндале, рисе, яйце и др.; в то время как витамин Д содержится в рыбе — лососе, сельди, сардинах, печени трески, икре, рыбьем жире и др.

Витамин Д способствует усвоению кальция и регулированию фосфорно-калиевого обмена.

Если по каким-либо причинам нет возможности употреблять необходимое количество кальция и витамина Д с пищей, то эффективно принимать препараты кальция и витамина Д, обязательно посоветуйтесь с врачом.

Людям, предрасположенным к остеопорозу или страдающим им, следует исключить из рациона питания консервированные продукты.

Ограничьте употребление соли с пищей, откажитесь от курения и алкоголя, ограничьте употребление кофе, занимайтесь физическими упражнениями, больше двигайтесь,ходите пешком. Для людей с остеопорозом (не в тяжелой форме) полезны танцы,плавание, бег, аэробика. Проводите профилактику падений: носите обувь на не скользкой подошве, при ходьбе по лестнице держитесь за перила, оборудуйте ванную комнату специальными поручнями, не держите в доме скользящие коврики и т.д.

Выполняйте эти несложные советы,надеюсь, что они помогут Вам сделать Ваши кости прочнее и предотвратить остеопороз.

Форстео®: формирует новую кость!

Сегодня в рамках V Российского конгресса по остеопорозу и другим метаболическим заболеваниям скелета фармацевтическая компания Эли Лилли объявила о выходе на российский рынок препарата Форстео® (терипаратид) для лечения тяжёлого остеопороза. Форстео® является первым и единственным препаратом, способствующим формированию новой костной ткани, а не торможению костной резорбции. На сегодняшний день терипаратид широко используется во всём мире, а в 2012 году он был назначен миллионному пациенту.

Остеопороз и связанные с ним переломы во всем мире представляют собой серьезную проблему здравоохранения. В Российской Федерации в группу потенциального риска остеопоротических переломов входит 24% (34 млн.) жителей. Подсчитано, что каждую минуту в стране у людей старше 50 лет происходит 7 переломов позвонков, каждые 5 минут – перелом шейки бедра. Хотя наибольшую опасность остеопороз представляет для женщин в постменопаузе и пожилого возраста, нередко заболевание встречается и у мужчин.

Евгений Львович Насонов, Академик РАМН, Президент Ассоциации ревматологов России, г. Москва: «На сегодняшний день в нашей стране остеопорозом страдают 33,8% женщин и 26,9% мужчин старше 50 лет. Как правило, о своём диагнозе пациенты узнают только после перелома. До этого болезнь может долго «жить» тихо, никак себя не проявляя. Более того, эпидемия остеопороза влечёт за собой удручающие последствия: до 52% пациентов умирают в течение первого года после перелома шейки бедренной кости. Часто это происходит из-за осложнений вызванных заболеванием».

Ольга Михайловна Лесняк, профессор, Президент Российской ассоциации по остеопорозу, г. Санкт-Петербург: «По своим клиническим проявлениям, влиянию на продолжительность и качество жизни, а также высокому риску последующих переломов наиболее тяжелыми проявлениями остеопороза являются переломы позвонков и проксимального отдела бедра. Как правило, риск перелома позвонков в течение года после предшествующего перелома увеличивается в 6,1 раза независимо от минеральной плотности кости. При этом ситуации с множественными переломами требуют немедленного и эффективного вмешательства с целью улучшения качества костной ткани и быстрого снижения риска последующих переломов».

За последние несколько лет в терапии остеопороза был достигнут значительный прогресс благодаря появлению в арсенале врачей антирезорбных препаратов. Их действие заключается в подавлении остеокластов — клеток, разрушающих костную ткань, что способствует улучшению механической прочности и увеличивает минерализацию кости. Однако антирезорбная терапия только «консервирует», но не восстанавливает разрушенную микроархитектонику. Поэтому в тяжёлых случаях остеопороза одного прекращения потери костной ткани может быть недостаточно для предотвращения будущих переломов.

Ольга Борисовна Ершова, профессор, Вице-президент Российской ассоциации по остеопорозу, г. Ярославль: «Основными критериями ответа на лечение антирезорбтивными препаратами являются отсутствие новых переломов и увеличение минеральной плотности кости. Однако необходимо помнить, что эффективное медикаментозное вмешательство снижает, но не устраняет риск переломов. Кроме того, даже при хорошей приверженности терапии лечение может быть слишком поздно начато. Что же касается пациентов с выраженными изменениями микроархитектоники, исследования показали, что им предпочтительнее назначать терапию анаболическими препаратами, которые повышают функцию остеобластов – клеток, отвечающих за формирование новой костной ткани».

Препарат анаболического действия Форстео® представляет собой рекомбинантный активный фрагмент эндогенного человеческого паратиреоидного гормона (ПТГ1-34), который способствует формированию кости, влияя непосредственно на остеобласты, что по механизму действия принципиально отличает его от других средств, применяемых для лечения остеопороза.

Ян Штепан, профессор, Карлов Университет, Чехия, г. Прага: «Данные многочисленных клинических исследования показали, что терапия остеопороза прерывистыми дозами ПТГ1-34 не только способствует ремоделированию и образованию новой трабекулярной и кортикальной костной ткани, но и значительно стимулирует периостальное моделирование и повышает толщину кортикального слоя. Кроме того, терипаратид способствует улучшению архитектоники и прочности кости».

Убедительные результаты Форстео® продемонстрировал у пациенток с тяжёлым постменопаузальным остеопорозом, которые в наибольшей степени подвержены риску развития повторных переломов.

Людмила Яковлевна Рожинская, профессор, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, г. Москва: «Результаты клинического исследования, проведённого в России, показали, что лечение препаратом в виде ежедневных инъекций 20 мкг в течение 12 месяцев у женщин с постменопаузальным остеопорозом приводит к значительному увеличению минеральной плотности кости поясничного отдела позвоночника. Кроме того, при терапии Форстео® наблюдалось улучшение качества жизни пациенток, снижалась интенсивность болей в спине, связанных с остеопоротическими переломами».

С 2013 года терипаратид стал доступен и для российских пациентов. Форстео® выпускается в предзаполненных шприц-ручках, предназначенных для введения подкожных инъекций в область живота или бедра в течение 18 месяцев. Основными показаниями к применению препарата являются лечение остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде, а также терапия первичного остеопороза или остеопороза, обусловленного гипогонадизмом, у мужчин. Кроме того, экспертным советом, в состав которого вошли члены президиума Российской ассоциации по остеопорозу, назначение терипаратида было рекомендовано в рамках зарегистрированных показаний у следующих групп пациентов:

• у пациентов с тяжёлым остеопорозом в качестве терапии первой линии
• у пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии
• у пациентов с непереносимостью препаратов для лечения остеопороза или при наличии противопоказаний для их назначения

Справка о компании Лилли

Лилли — ведущая инновационная фармацевтическая корпорация, которая вот уже более 135 лет остаётся приверженной разработке препаратов, помогающих значительно улучшить качество жизни пациентов. Инновационные препараты компании направлены, прежде всего, на удовлетворение медицинских потребностей пациентов в области эндокринологии, онкологии, психиатрии, инфекционных заболеваний, неврологии, кардиологии и урологии. Лекарственные препараты Лилли представлены в 125 странах.