Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Медицинские интернет-конференции

Рак шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин

Актуальность. Рак шейки матки (РШМ) представляет собой одну из наиболее частых злокачественных опухолей̆ женской репродуктивной системы. Среди онкологических заболеваний у молодых женщин рак шейки матки имеет самые высокие показатели смертности. Источником раковой опухоли шейки матки служат нормальные клетки, покрывающие шейку матки. Ежегодно эту опухоль выявляют более чем у 600 тысяч пациенток [6]. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и является одним из факторов риска развития плоскоклеточного интраэпителиального поражения или squamous intraepithelial lesion (SIL), возникающего в результате нарушения иммунного контроля. С течением времени SIL переходит в инвазивный рак шейки матки.

Цель работы. Изучить особенности возникновения, течения, диагностики, лечения рака шейки матки у ВИЧ- инфицированных женщин.

Задачи исследования. Установить взаимосвязь прогрессирования рака шейки матки у женщин с ВИЧ-положительным статусом.

Материалы и методы. По классификации выделяют LSIL, или Low grade SIL, или легкая степень и HSIL, или Hight grade SIL, или тяжелая степень. SIL должна своевременно лечиться (путем удаления или уничтожения внешних слоев клеток шейки

матки), чтобы не дать ей перерасти в инвазивный рак.

У ВИЧ инфицированных женщин переход SIL в рак шейки матки происходит намного быстрее, чем у здоровых женщин, вследствие поражения иммунной системы. ВИЧ поражает клетки крови человека, имеющие на своей поверхности CD4-рецепторы, а именно: Т-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки. Инфицированные Т-лимфоциты гибнут из-за разрушения вирусом, апоптоза и уничтожения цитотоксическими Т-лимфоцитами. Если число CD4+ T-лимфоцитов становится ниже 200 в одном микролитре крови, система клеточного иммунитета перестает защищать организм [3]. Исследования показали, что нелеченая неоплазия шейки матки с большей вероятностью переходит в инвазивный рак у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых [4, 5].

Диагностируют неоплазию с помощью таких методов, как биопсия шейки матки, которая представляет собой медицинскую манипуляцию, позволяющую прицельно взять патологически изменённую ткань шейки матки с целью морфологического исследования. В диагностики используется мазок по Папаниколау – это соскоб тканей поверхностного слоя шейки матки и исследование полученных клеток под микроскопом после обработки красителями. Метод жидкостной цитологии – более современный и информативный вариант скрининга с помощью теста по Папаниколау (ПАП-теста), «золотой стандарт» диагностирования неоплазий слизистой шейки матки, применяемый при подозрении у пациенток на рак или дисплазию. В связи с тем, что в стабилизирующий раствор попадает абсолютно все клеточное вещество, качество материала улучшается.

При жидкостной цитологии забор материала проводится цитощетками, которые предназначены для взятия биологического материала с поверхности шейки матки и из цервикального канала для цитологических и бактериологических исследований, при этом образец не сразу переносится на стекло, а цитощетка с собранным материалом погружается в специальный раствор и затем с помощью прибора готовится образец для исследования. Цитощетка удобна в применении, атравматична для взятия материала. При необходимости рабочая часть может быть согнута под любым углом по отношению к рукоятке. Это позволяет адаптировать инструмент в зависимости от анатомических особенностей зоны, с которой выполняется забор материала.

Исследования показали, что нелеченая неоплазия шейки матки с большей вероятностью переходит в инвазивный рак у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых. Для лечения дисплазий у ВИЧ-положительной больной на стадии LSIL используют лазер (бесконтактно, бескровно, безопасно). Данная дисплазия хорошо поддастся лечению, так как лазер разрушает поврежденную ткань, запаивая при этом кровеносные сосуды и останавливая кровотечение (одновременно с удалением поврежденных тканей происходит их коагуляция, на участке вапоризации «закрываются» мелкие кровеносные сосуды, что делает вмешательство практически бескровным) [1, 6]. Вся процедура протекает под наблюдением кольпоскопа, который увеличивает нужный участок до пятнадцати раз, тонко сфокусированный луч лазера можно точно, под контролем видеокольпоскопа направить в нужное место, что позволяет удалять только изменённые ткани [1, 2]. На стадии HSIL должно быть только иссечение патологически изменённых тканей. Шансы на рецидив у ВИЧ инфицированных женщин после прохождения лечения довольно высоки. Женщины, имеющие число CD4 клеток меньше 50 на микролитр крови подвержены более высоким шансам рецидива [4]. Рецидивирование SIL у ВИЧ-положительных женщин не связано с ее стадией, а обусловлено общим количеством Т-лимфоцитов и CD4 [1]. Женщинам, у которых диагностировали ВИЧ необходимо проводить цитологический скрининг не реже 1 раза в 6 месяцев после лечения выявленных генитальных инфекций, также тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ), вследствие риска развития SIL, РШМ, определения количества CD4+. Единственным известным в настоящее время методом повышения показателей Т-клеточного звена иммунитета и снижения вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных является высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), которая применяется в комплексном лечении ВИЧ инфицированных [4]. Метод терапии состоит в приёме трёх или четырёх препаратов в противоположность монотерапии (1 препарат), которая применялась ранее. Применение монотерапии нецелесообразно вследствие высокой вероятности развития резистентности вируса в течение первых 3 месяцев лечения. ВААРТ включает три препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), два НИОТ + один или два препарата из группы ингибиторы протеазы (ИП), два НИОТ + один ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ), НИОТ + ННИОТ + ИП.

Терапия требует чёткого соблюдения графика приёма. Недопустимо пропускать приемы препаратов, как и принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска.

Появление и развитие рака шейки матки — это многоступенчатый процесс. Этапы развития рака шейки матки представлены следующим образом: нормальный эпителий шейки матки => дисплазия эпителия (легкая, умеренная, тяжелая) => внутриэпителиальный рак (или рак 0 стадии, неинвазивный рак) => микроинвазивный рак => инвазивный рак. Самыми ранними проявлениями могут быть водянистые обильные выделения, кровянистые выделения, которые у женщин детородного возраста не связаны с менструациями, а у женщин в постменопаузе наблюдаются постоянно или периодически, выделения могут иметь неприятный запах. Выделение мочи и кала через влагалище свидетельство мочевлагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. При IV стадии появляются метастатические паховые и надключичные лимфоузлы.

Рак шейки матки делят на четыре стадии (I, II, III и IV), каждая из стадий делится на две подстадии (A и B), а каждая из подстадий IA и IB еще на две — IA1, IA2 и IB1, IB2. Выбор метода лечения рака шейки матки зависит от стадии заболевания. Хирургическое лечение используют при стадиях IA1, IA2, IB и реже IIA. Объем операции зависит от глубины инвазии, наличии метастазов в тазовых и парааортальных лимфоузлах. При стадии IA1 возможно выполнение конизации шейки матки (клиновидная биопсия, конусовидная эксцизия — ампутация конусовидного участка шейки матки, которая состоит в удалении части шейки матки в виде конуса) или простой экстирпации матки с придатками: трубами и яичниками. При стадиях IA2, IB1, IB2 и IIA показана радикальная экстирпация матки с удалением тазовых, а иногда и парааортальных лимфоузлов. Во время этой операции кроме матки с придатками и лимфоузлов удаляют еще и верхнюю треть влагалища, а также части связок матки и жировую клетчатку параметрия и клетчатку, окружающую шейку матки. При обнаружении метастазов в лимфоузлах, лечение после операции дополняют лучевой или одновременной химиолучевой терапией. Обычно комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) проводят при стадиях IB и IIA. Иногда при инвазивном раке шейки матки (стадии IA2, IB1) выполняют сложную радикальную операцию, которая позволяет сохранить детородную функцию, под названием трахелэктомия. Во время операции удаляют только пораженную раком ткань шейки матки и окружающие лимфатические узлы [4]. Эффективность хирургического лечения и лучевой терапии при ранних стадиях инвазивного рака шейки матки практически одинаковая, лучевая терапия используется в виде дистанционной гамматерапии и брахитерапии. Длительность сочетанной лучевой терапии (дистанционной и брахитерапии) не должна превышать 55 дней. При стадиях IB2–IV стандартным лечением во всем мире признана одновременная химиолучевая терапия (раньше при этих стадиях проводили только лучевую терапию). При IVB стадии возможно применение только химиотерапию. Однако, женщины больные СПИДом и раком шейки матки одновременно, вылечиваются от рака не так успешно, как ВИЧ-отрицательные пациентки [5, 6].

Читать еще:  Периодически влюбляюсь в женщин без ярковыраженного сексуального влечения.

Результаты исследования. Таким образом, в связи с большой вероятностью возникновения рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин и с целью раннего его выявления, им необходимо сделать ПАП-мазок, при отсутствии выявления атипичных клеток, необходимо повторить исследование через полгода, а затем, при отрицательных результатах, 1 раз в год. При обнаружении в ПАП-мазке всех видов SIL выполняется кольпоскопия с прицельной биопсией изменённых участков слизистой матки. Это позволяет не только выявить рак шейки матки на начальных стадиях, но также предупредить его развитие, путём диагностирования предопухолевых изменений эпителия шейки матки, лечение которых не позволяет развиться опухоли.

Выводы. СПИД-ассоциированный рак шейки матки развивается более стремительно, чем рак шейки матки ВИЧ-отрицательных женщин и приводит к многочисленным осложнениям. У женщин с положительным ВИЧ статусом предопухолевое состояние шейки матки с большей̆ вероятностью переходит в инвазивный рак, чем у ВИЧ-отрицательных женщин. Женщины, больные СПИД и ВИЧ-инфицированные женщины, должны находиться под постоянным наблюдением системой здравоохранения, так как имеют более высокий риск развития рака шейки матки.

Список литературы

1. У В.Н. Ошибки в лечении дисплазии шейки матки / В.Н. Беляковский // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2008. – №1. – С. 83-87.

2. Биджиева Б.А. Генетическая нестабильность и аллельный полиморфизм у больных с дисплазиями и раком шейки матки, вызванными персистенцией ДНК вируса папилломы человека / Б.А. Биджиева. – М.: МИА, 2008. – 34 с.

3. Красногольский В.И. Патология влагалища и шейки матки / В.И. Красногольский. – М.: Медицина, 2007. – 172 с.

4. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова С.А. Кольпоскопия: практическое руководство / В.Н. Прилепская, С.И. Роговская, С.А. Межевитинова. – М.: МИА, 2001. – 100 с.

5. Садовникова В.Н., Вартапетова Н.В., Карпушкина A.B. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин / В.Н. Садовникова, Н.В. Вартапетова, А.В. Карпушкина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2011. – №6. – С. 4-10.

6. Трушина О.И., Новикова Е.Г. Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки матки / О.И. Трушина, Е.Г. Новикова // Российский онкологический журнал. – 2009. – №1. – С. 45- 51.

Лечебная вакцина против ВИЧ оказалась эффективна у части больных

—> +7 926 604 54 63 address

 Руководительница исследования Беатрис Мот (Beatriz Mothe) полагает, что новая терапия может помочь многим ВИЧ-инфицированным и одновременно позволит сократить расходы на лечение.

Руководительница исследования Беатрис Мот (Beatriz Mothe) полагает, что новая терапия может помочь многим ВИЧ-инфицированным и одновременно позволит сократить расходы на лечение.

Пятеро ВИЧ-инфицированных пациентов оказались избавлены от необходимости принимать антиретровирусные препараты благодаря экспериментальной лечебной вакцине. При этом вирус в крови прошедших вакцинацию не определяется.

Большинство людей, живущих с ВИЧ, вынуждены ежедневно принимать специальные препараты, подавляющие размножение вируса. Даже если концентрация ВИЧ в крови становится такой низкой, что современные лабораторные методы её не определяют, терапию всё равно приходится продолжать пожизненно. Дело в том, что вирус «прячется» в клетках организма, что и приводит к рецидивам после отмены лекарств. Антиретровирусная терапия (АРТ) эффективна, но она дорого стоит, требует от пациента строгого следования графику приёма и сопровождается рядом неприятных побочных эффектов.

Три года назад Беатрис Мот (Beatriz Mothe) и её коллеги из Института изучения СПИД IrsiCaixa (катал. IrsiCaixa Institut de Recerca de la Sida) в Бадалоне (провинция Барселона), Испания, начали испытания новых лечебных вакцин против ВИЧ. 24 пациента, у которых инфекция была диагностирована незадолго до запуска исследования, получили две вакцины, разработанные в Оксфордском университете (University of Oxford) под руководством Томаса Ханка (Tomas Hanke). Затем добровольцам была назначена АРТ. Испытуемых регулярно обследовали, чтобы определить, когда их организм под воздействием вакцин выработает устойчивый иммунный ответ.

В этом году 15 участников работы получили повторную дозу одной из двух вакцин. После вакцинации добровольцам был проведён курс из 3 доз ромидепсина (romidepsin), противоопухолевого препарата, известного своей способностью «выгонять» ВИЧ из клеток, в которых он «прячется». По окончанию курса ромидепсина испытуемые получили ещё одну дозу вакцины — и были сняты с АРТ.

У 10 из 15 добровольцев вирус немедленно вернулся, что привело к повторному назначению антиретровирусных препаратов. Но у 5 участников потребность в лекарствах отпала, поскольку их иммунная система оказалась способна справиться с вирусом самостоятельно.

На сегодняшний день один из добровольцев не принимает АРТ уже 7 месяцев. У остальных четверых вирус в крови не определяется на протяжении 6, 14, 19 и 21 недель соответственно. Мот, представлявшая результаты работы на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections) в Сиэтле отметила, что собирается продолжать наблюдение за испытуемыми, чтобы выяснить, на протяжении какого времени они будут способны подавлять размножение вируса без АРТ.

Однако такое лечение требует чёткого соблюдения графика приёма (в определённое время суток или за сколько-то минут до или после еды). Нельзя пропускать приёмы препаратов, нельзя принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска. Все это создаёт большую нагрузку на ВИЧ-инфицированного, но несоблюдение этих правил может привести к необходимости замены назначенных препаратов на более дорогие — или обладающие большим количеством побочных эффектов.

Пока неясно, почему 2/3 участников не отреагировали на вакцину. Мот и её коллеги сейчас изучают этот вопрос. Но, как отметила Шэрон Луин (Sharon Lewin), руководителя Института инфекций и иммунитета Питера Догерти (Peter Doherty Institute for Infection and Immunity) при Мельбурнском университете (University of Melbourne), даже небольшое количество ответивших на терапию — это уже хорошая новость. По словам Лёвин, новый подход стал первым, позволившим остановить репликацию вируса в отсутствие АРТ.

В разработке обеих вакцин использовались гены, которые связаны с белками, синтезируемыми всеми известными разновидностями ВИЧ. Как только эти белки попадают в кровь привитого пациента, они распознаются иммунной системой как чужеродные и атакуются — преимущественно цитотоксическими T-лимфоцитами CD8. Если в клетке организма идёт репликация ВИЧ, на её поверхности появляются те же белки, что позволяет T-лимфоцитам CD8 быстро распознать и уничтожить такую клетку.

Второй компонент терапии, ромидепсин, был предназначен для реактивации «спящего» вируса. «Если иммунная система подготовлена должным образом, клетки, на мембранах которых обнаруживаются специфические вирусные белки, будут быстро обнаружены и атакованы», — рассказывает Мот.

Хотя результаты первых испытаний выглядят многообещающе, восторгаться пока рано. Ранее уже появлялись сообщения о препаратах, способных «вылечить» ВИЧ, однако вирус обязательно возвращался. Так произошло, например, с девочкой, заразившейся ВИЧ от матери. Она получала АРТ на протяжении 18 месяцев, и ВИЧ-инфекция, как показалось врачам, «исчезла». Рецидив произошёл, когда девочке было 4 года. Двое мужчин, перенёсших трансплантацию костного мозга и, по всей видимости, «избавившихся» от вируса, также были вынуждены вернуться на АРТ через два года после процедуры.

По словам Мот, на этот раз ситуация может измениться. Ранее медики либо использовали стратегию ранней атаки на ВИЧ, либо пытались полностью заменить иммунной системы пациента в надежде избавиться от поселившегося в ней вируса. На этот раз специалисты попытались воздействовать на ВИЧ сразу двумя способами. Вакцина «обучила» иммунные клетки максимально быстро распознавать активные вирусы, а противоопухолевый препарат «разбудил» неактивные копии вируса, делая их уязвимыми к воздействию иммунной системы.

Читать еще:  Беспокоят неприятные ощущения в промежности…

Если новое лечение окажется эффективным, экономия на АРТ будет огромной. Общая стоимость терапии в развивающихся странах в 2015 г. составила 15 млрд долларов США — и это при том, что лечение охватило лишь половину из 36,7 млн людей, живущих с ВИЧ.

Мот сообщила, что сейчас её команда работает над определением механизмов, благодаря которым ответ на терапию был получен. Вторая задача исследователей — разработка более простого расписания приёма новых лекарств. Ещё многое предстоит сделать, но, как утверждает исследовательница, «мы на верном пути».

Взгляд онколога. Вопросы и ответы о злокачественных новообразованиях при ВИЧ

ВИЧ-инфекцию можно отнести к числу наиболее опасных и распространенных инфекционных заболеваний человека. Среди наиболее актуальных проблем, связанных с этим заболеванием, особый научно-практический интерес вызывают злокачественные заболевания, которые развиваются у пациентов на фоне иммуносупрессии, обусловленной ВИЧ-инфекцией. В современных условиях, когда появилась возможность мониторинга, диагностики и своевременного лечения оппортунистических инфекций, на первый план выходит проблема злокачественных новообразований. Актуальность этой темы обусловлена масштабностью распространения вируса и закономерным ростом числа онкологических заболеваний у этой популяции.

В начале выступления Н.А. Фалалеева привела несколько цифр по ВИЧ. Согласно данным ФНМЦ по профилактике и борьбе со СПИДом, на 31 декабря 2019 г. количество зарегистрированных случаев ВИЧ среди российских граждан вместе с умершими составило 1 млн 424 тыс., ныне живущих – 950 тыс. человек. Причем 71% из них – это люди молодого возраста, 30–50 лет. Заболеваемость – 728,2 человека на 100 тыс. населения. В 2019 г. впервые выявлено более 94 668 новых ВИЧ-инфицированных пациентов. Только 776 868 человек (70,6%) состоят на учете. Получают лечение 535 тыс. человек.

На самом деле кумулятивный риск развития злокачественного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет 30–40%. Он экспонентно возрастает с каждым прожитым годом. Даже в тех случаях, когда пациент получает высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) и уровень его иммунных клеток соответствует нормальному.

Среди причин, которые обусловливают развитие злокачественного процесса при ВИЧ, прежде всего следует отметить нарушение функционирования иммунной системы или состояние иммунной дисфункции. За ним действует целый каскад событий, который и приводит к развитию онкологического процесса. К этим событиям относятся:

■ утрата антител к онкогенным вирусам (например, к вирусу Эпштейна – Барр, вирусу папилломы человека);

■ утрата цитотоксических CD8-позитивных клеток (противоопухолевых, противовирусных);

■ утрата антител к опухолевым клеткам;

■ угнетение активности NK-клеток (противоопухолевой, противовирусной);

■ избыточная продукция цитокинов, стимулирующая рост клеток, усиливающих клеточную пролиферацию;

■ избыточная продукция цитокинов, подавляющих апоптоз.

Вопрос No 1.
Какова заболеваемость злокачественными новообразованиями при ВИЧ?

Наиболее полная информация по этому вопросу есть у американских коллег. Ежегодно в США регистрируется в среднем более 7 000 новых случаев онкологической патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов. В 2020 г. кумулятивное число заре гистрированных случаев ВИЧ-инфекции в США – 1 100 000 человек. А что же у нас? К сожалению, в России точной информации о количестве онкологических пациентов среди ВИЧ-инфицированных в настоящий момент нет. Но даже их расчетное число является еще одним подтверждением чрезвычайной актуальности проблемы для РФ (рис. 1).

Вопрос No 2.
Какие злокачественные новообразования развиваются при ВИЧ-инфекции?

С учетом применения антиретровирусной терапии в большинстве стран мира наблюдается перераспределение соотношения вирус-ассоциированных и вирус-неассоциированных опухолей в сторону последних.
Однако в нашей стране, по всей вероятности, подобная тенденция пока еще не обозначилась. По данным проведенного на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области исследования, включающего практически все случаи злокачественных новообразований при ВИЧ-инфекции за довольно приличный срок наблюдения, доступность антиретровирусной терапии в нашей стране с 2006 г. пока, к сожалению, не привела к достоверному изменению соотношения вирус-ассоциированных и вирус-неассоциированных опухолей. У нас по-прежнему преобладают вирус-ассоциированные опухоли.

Еще более очевидны различия в структуре злокачественных новообразований при сравнении с пациентами, не инфицированными ВИЧ, как у мужчин, так и у женщин (рис. 2).

Эти очевидные различия еще раз свидетельствуют о том, что, по всей вероятности, онкологический процесс, развивающийся на фоне ВИЧ и обусловленный иммуносупрессией либо иммунной дисрегуляцией, требует отдельного изучения как в контексте детализации каких-то дополнительных механизмов патогенеза, так и направленной на эти механизмы возможной дополнительной терапии.

Вопрос No 3.
Каков портрет пациента?
Н.А. Фалалеева уточнила, что в докладе рассматривает данные по Российской Федерации, которые были ей доступны. Что это за люди – онкологические ВИЧ-инфицированные пациенты? 66% – мужчины, причем молодые, средний возраст больны х– 38 лет, 64% из них моложе 40 лет. (При этом в общей популяции российских онкологических пациентов средний возраст заболевших – 64,5 года.) В отличие от попрежнему бытующего мифа это не асоциальные элементы, а абсолютно нормальные люди, они имеют образование, постоянную работу (76%), живут обычной жизнью. В среднем время от установления ВИЧ-инфекции до диагностики злокачественного новообразова ния составляет 5,5 года. Для этих пациентов характерно присутствие вирусных гепатитов и других вирусных инфекций, прежде всего семейства герпеса, принимающих участие и в патогенезе злокачественного процесса, который у них развивается. У 55% обнаружены вирусные гепатиты. У 88% детектируется ко-инфицирование вирусами семейства герпеса.

Вопрос No 4.
Почему так важно взаимодействие между онкологами и специалистами по ВИЧ-инфекции?

Если у онколога не было опыта лечения онкологического ВИЧ-инфицированного пациента, то задача вести такого больного, наверное, соизмерима с лечением злокачественного новообразования у марсианина, говорит Н.А. Фалалеева. Она прекрасно помнит первого своего пациента. Молодой парень в очень тяжелом состоянии. Когда у него обнаружили ВИЧ-инфекцию, пришел на помощь специалист по СПИДу из учреждения, которое располагается в регионе. Инфекционист сказал, что такие пациенты не выживают, зачем возиться с ним, но предоставил онкологам все необходимые антиретровирусные препараты. И сейчас пациент жив, здоров и находится в ремиссии по обоим заболеваниям. Но тем не менее ему просто повезло. Н.А. Фалалеева рассказала о недавней попытке ФГБУ «НМИЦ радиологии» организовать вза имодействие между онкологами и инфекционистами в регионах. «Мы отправили письма специалистам-онкологам, а наши коллеги – специалистам по ВИЧ-инфекции в 43 региона Центрального федерального округа. Результат оказался плачевным, поскольку ответы были получены только из пяти регионов.

По разным причинам, главным об разом правового характера, коллеги не смогли нам предоставить ника кой детальной информации», – кон статировала выступающая. Однако даже при анализе данных от всего лишь пяти респондентов видно, что у большинства пациен тов злокачественные новообразова ния выявлялись на поздних стади ях и значительная часть пациентов страдала заболеваниями, относящи мися к скрининговым, – раком шей ки матки и раком молочной железы, которые могли быть выявлены на ранних стадиях (рис. 3).

Вопрос No 5.
В чем сложности дифференциальной диагностики?

Известно, что высокий процент злокачественных новообразований у ВИЧ-инфицированных пациентов диагностируется на поздних стадиях распространения опухоли. И связано это в том числе с длительностью постановки онкологического диагноза. Причина тому – схожесть клинических и рентгенологических проявлений злокачественного новообразования и различных инфекционных, в том числе оппортунистических, процессов, а также тех процессов, которые характерны для самой ВИЧ-инфекции. Однако и в этих случаях на первый план выходит недостаточная онкологическая настороженность коллег-инфекционистов, что еще раз говорит о важности налаживания междисциплинарных взаимодействий.

Вопрос No 6.
Как лечат онкологические заболевания при ВИЧ?

На самом деле проблема одинаковая практически для всех стран мира. Отсутствие четкого и доступного взаимодействия между онкологами и инфекционистами вызы вает настороженное отношение к такому пациенту врачей обеих специальностей – и инфекционистов, и онкологов. Сочетание двух смертельных заболеваний наводит на мысль о крайне плохой перспективе лечения злокачественного новообразования.

Читать еще:  кровь из члена после полового акта,боли нет,уздечка цела,моча чистая

Американское исследование, опубликованное в 2015 г., свидетельствует о том же. Из 500 врачей-респондентов четверть специалистов отказалась участвовать в анкетировании. Среди врачей-онкологов 18% указали, что они не будут использовать стандартный режим лекарственного противо опухолевого лечения, 48% будут использовать более низкие дозы и меньшее количество циклов, а 51% прекратят терапию вообще, если возникнут побочные эффекты. Таким образом, общая доля врачей-онкологов, которые будут назначать противоопухолевую терапию ВИЧ-инфицированным онкологическим пациентам, составила всего-навсего 77%. Среди врачей-радиологов 20% будут использовать более низкие дозы облучения, 27% будут лечить меньшими полями, а 31% прекратят терапию вообще, если возникнут побочные эффекты. Общая доля радиационных онкологов, назначающих терапию ВИЧ-инфицированным пациентам, составила 80%. Существуют определенные сложности проведения лекарственного противоопухолевого лечения у онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов.

В первую очередь это сложности межлекарственных взаимодействий – антиретровирусной терапии и противоопухолевых препаратов. Возможно как потенцирование токсического действия, так и ослабление лечебного действия. Необходима массивная профилактическая и сопроводительная терапия, которая может добавлять свои положительные и отрицательные эффекты в те же лекарственные взаимодействия с основной терапией, как противовирусной, так и противоопухолевой. Также присутствуют токсические осложнения лечения, связанные с присутствием вирусов гепатитов С более чем у половины онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов.

Также существует риск развития оппортунистических инфекций в процессе самого противоопухолевого лекарственного лечения. Требуется проводить тщательный мониторинг и незамедлительно начинать соответствующую терапию в случае развития грозных осложнений. Для этого врачу следует иметь под рукой специализированные лаборатории, которые есть, к сожалению, не везде. Онкологам требуется определенная подготовка для того, чтобы знать об этих сложностях, распознавать проблему и решать ее. И все это опять сводится к острой необходимости налаживания междисциплинарного подхода между врачами разных специальностей.

Существуют некоторые рекомендации проведения лучевой терапии у онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов. Так, рекомендовано: ограничение дозы облучения на слизистые оболочки, кожу и костный мозг, использование комфортных методов и стереотаксической лучевой терапии, мониторинг осложнений, адекватная поддерживающая терапия. Но данных этих очень мало, и рекомендательные системы как таковые практически не присутствуют.

А вот если посмотреть на осложнения хирургического лечения у ВИЧ-инфицированных онкологических пациентов, то они не связаны ни с уровнем CD4+ Т-лимфоцитов, ни с уровнем вирусной нагрузки, а напрямую зависят от статуса ECOG, нутритивного статуса и степени нарушения функций органов и систем, что в принципе абсолютно соответствует тому же, что наблюдается у не ВИЧ-инфицированных пациентов.

Вопрос No 7.
Каковы пути решения проблемы?

В первую очередь, на взгляд Н.А. Фалалеевой, необходимо создание национальных междисциплинарных клинических рекомендаций. Во-вторых, нужна актуализация нормативно-правовой базы для обеспечения возможности междисциплинарных взаимодействий для обеспечения лечебного процесса в интересах пациента. Пока эта тема очень закрыта, в силу чего и не наладилась у региональных коллег связь со специалистами по ВИЧ-инфекции.
В-третьих, необходима реализация алгоритмов скрининга и специальных программ диспансеризации.

Н.А. Фалалеева напомнила о молодых пациентах, у которых на фоне ВИЧ-инфекции развиваются онкологические процессы. Возможно, программы скрининга и профилактических осмотров у этих пациентов должны быть начаты раньше. Или стоит обратить внимание на учет присутствия и детекцию дополнительных вирусов, которые стимулируют развитие онкологического процесса, – вирусов семейства герпесов или гепатитов в первую очередь. Вероятно, существуют еще какие-то моменты, которые помогут предупредить возникновение злокачественных новообразований у этих пациентов.

В-четвертых, актуально создание либо регистра, либо хотя бы какой-то междисциплинарной базы данных, которую можно будет обновлять и которой можно будет пользоваться для того, чтобы понять, сколько таких пациентов в нашей стране в целом, где они живут, на каких этапах лечения находятся. В-пятых, обязательно нужна организация образовательных мероприятий для врачей всех профилей: для инфекционистов – по онкологии, а онкологов надо знакомить с проблемой самой ВИЧ-инфекции. Кроме этого, помимо онкологов и инфекционистов еще ряд специалистов (фтизиатры, радиологи, клинические фармакологи, работники лабораторных служб, терапевты) участвуют в лечении этих пациентов. Соответственно с ними тоже надо объединиться и вести совместную работу. Единственный выход помочь пациентам, у которых имеется два смертельных заболевания (ВИЧ и ЗНО), – это построить мосты между онкологами и инфекционистами и работать вместе. НОП [2030]

Плюсы и минусы терапии агрессивных лимфом с включением мабтеры
(презентация трех случаев)

Больной Г.Д.А., 1969 г.р. Диагноз ВИЧ-инфекции установлен в 2000 г. Жизнь в группе риска 10 лет.

В июне 2001 г. вирусная нагрузка – 7,5 млн. копий в мкл. СД4 20 кл/мкл, выявлены герпес, орофарингеальный кандидоз, кондиломы. Начало ВААРТ. Без гепатитов.

С января 2004 года больной стал отмечать потерю веса, беспокоили лихорадка, диарея. При обследовании на КТ – опухоль брюшной полости.

В марте 2004 г. госпитализирован в хирургическое отделение КИБ №2, где произведена резекция нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, тощей кишки, наложение позадиободочного дуоденоилеоанастомоза, дренирование брюшной полости (рис.1).

Биопсия удаленной опухоли: лимфома Беркитта, подтвержденная ИГХ (рис.2).

Трепанобиопсия: костный мозг не изменен.

Следы лапаротомии и дренирования желчного пузыря

Рис.1. Октябрь 2005 г. Следы лапаротомии и дренирования желчного пузыря.

Лимфома Беркитта, гистологический препарат лимфомы кишечника

Рис.2. Лимфома Беркитта, гистологический препарат лимфомы кишечника.

Начата предфаза программной терапии тремя блоками A-B BFM-90 (дексаметазон 40 мг, циклофосфан 400 мг 1-5 дни). В дальнейшем проводилась терапия мабтерой 500 мг на введение в каждом курсе блоков A-B.

Блок А: ифосфамид 2.0 грамма 1-5 день + дексаметазон 20 мг 1-5-й день + метотрексат 1000 мг в 1-й день + цитозар 300 мг 4-5-й дни + вепезид 200 мг 4-5-й дни.

Блок В: циклофосфан по 200 мг 1-5 день + метотрексат 1000 мг в 1-й день за четыре часа с лейковорином через сутки 25 мг 4 раза в день – три дня + доксорубицин 50 мг 3-4-й день + винбластин 10 мг 1 день.

Динамика вирусной нагрузки и CD4 в процессе проведения ПХТ с мабтерой

Рис.3. Динамика вирусной нагрузки и CD4 в процессе проведения ПХТ с мабтерой.

Проводились люмбальные пункции с введением 3 препаратов (преднизолон 30 мг, цитозар 15 мг, метотрексат 30 мг). Такие пункции выполнялись в каждом из 6 курсов.

В нулевой день каждого курса вводилась мабтера 500 мг.

После завершения предфазы и первого блока А у больного развилась флегмона правой боковой стенки живота. В хирургическом отделении КИБ №2 произведено вскрытие, некрсеквестрэктомия и дренирование абсцесса правой боковой стенки живота.

Через четыре недели курсовая ПХТ продолжена с сохранением интервалов.

Каждый курс ПХТ осложнялся коротким (3-5 дней) агранулоцитозом, купировался нейпогеном.

В ноябре 2004 г. после завершения шестого курса выписан в удовлетворительном состоянии, со значительной прибавкой веса и активности. Достигнута полная ремиссия, подтвержденная УЗИ и КТ. Весь период химиотерапии продолжал получать ВААРТ с короткими перерывами на несколько дней курса.

Через год CD4 190 кл/мкл, ВН – 400 копий в мкл.

Больной вернулся к активному образу жизни, набрал вес до нормы, 2007 г. – CD4 240 кл/мкл. ВН не определяется.

В 2008 году представлен как демонстрация случая на конференции по злокачественным лимфомам. 2010 год – остается в полной ремиссии лимфомы. Продолжает ВААРТ. Вирусная нагрузка не определяется, CD4 около 300 кл/мкл.

Приведенное наблюдение показывает, что проведение стандартных мероприятий при абдоминальной катастрофе, при запущенной агрессивной лимфоме приводит к излечению от этих заболеваний, определяющих СПИД, оставляя в дальнейшем контроль ВИЧ с помощью ВААРТ.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector