Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ или ВАРТ)

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ или ВАРТ)

Январь 2019: современные режимы терапии в Центрах СПИД

Ниже пойдет речь не о самообеспечении, а о современной терапии, что некоторые получают или могут получать в системе Центров СПИД в РФ. Теоретически.

За ориентиры мы возьмем последние рекомендации DHHS для США (от 25 октября 2018 года) и рекомендации версии 9.1 (октябрь 2018) EASC для стран ЕС. Мы рассматриваем режимы терапии для людей старше 18 лет, а режимы для беременных женщин или детей и подростков в этом же ключе мы разберём отдельно.

Что мы будем считать современным режимом? Это все рекомендованные режимы, а также часть альтернативных (в терминологии EACS) или режимов для особых клинических ситуаций (в терминологии DHHS), та часть, что не является legacy, то есть не находится там по историческим причинам и не является кандидатами на выбывание в следующих редакциях рекомендаций.

Напомним, что современная антиретровирусная терапия все еще строится из трех препаратов: два препарата из класса НИОТ + препарат из класса ингибиторов интегразы или ингибиторов протеазы или ННИОТ.

Потому сначала рассмотрим первое слагаемое – так называемые NRTI-backbone, то есть «хребет», «остов» из двух НИОТ. Сегодня это комбинации из тенофовира, тенофовира алафенамида (TAF), абакавира, ламивудина и эмтрицитабина. Не любая комбинация, а комбинация одного из двух в первой паре с одним из двух во второй паре. Попробуем упростить. Тенофовира алафенамид (TAF) в РФ не зарегистрирован – минус один.

Мы будем придерживаться той известной позиции, что ламивудин = эмтрицитабин, т.е. это два абсолютно взаимозаменяемых компонента режима, ламивудин (3TC) в дозе 300 мг, а эмтрицитабин (FTC) в дозе 200 мг. Из актуальных вариантов у нас также имеется абакавир и тенофовир. Абакавир мы все же исключаем, причина – он может вызывать реакции гиперчувствительности (средние шансы примерно 1 к 20), но чтобы уточнить шансы индивидуально, нужно провести тест на аллель HLA-B * 5701, реальность такова, что сегодня, в 2019 году, вам вряд ли проведут данный тест в Центре СПИД. Если же тест доступен в вашем СЦ, или у вас уже есть данные теста на HLA-B * 5701, то вы вполне можете рассматривать абакавир и комбинацию абакавира с ламивудином как вполне современную базу из двух НИОТ.

• тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC);
• тенофовир (TDF) + эмтрицитабин (FTC).

Вот два варианта базы, основы терапии из двух НИОТ, которые следует рассматривать как современные, и которые реально получать сегодня в Центрах СПИД в РФ. Данные препараты в России вы можете встретить под следующими торговыми марками:

• тенофовир – Тенофовир Канон, Тенофолек, Тенофовир ВМ, Тенофовир, Тенофовир ТЛ, Вирфотен, Виреад;
• ламивудин – Ламивудин Канон, Ламивудин, Ламивудин Тева, Амиверен, Ламивудин Виал, Ламивудин-3TC, Гептавир-150, Эпивир, Виролам, Зеффикс, Эпивир ТриТиСи;
• эмтрицитабин – Эмтритаб, Эмтрицитабин;
• тенофовир + эмтрицитабин (комбинированный препарат) – Тенофовир+Эмтрицитабин ВМ, Дабловир, Доквир, Тенофовир+Эмтрицитабин, Трувада.

Третий компонент классической терапии ВИЧ-инфекции может быть из трех разных классов: ингибиторы интегразы (ИИ), ингибиторы протеазы (ИП) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ).

Три варианта из класса ННИОТ можно считать актуальными: рилпивирин, этравирин и элсульфавирин. Последний – условно, так как по данному препарату мало качественных данных. Эту молекулу приобрели у компании Roche 10 лет назад, данный препарат проходил клинические испытания в России, а качество данных испытаний в России всегда под вопросом. Не все просто и с этравирином: несмотря на то, что это довольно современный препарат, постмаркетинговые данные показали риски возникновения синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза и мультиформной эритемы, а также реакции гиперчувствительности, характеризующиеся сыпью, нарушениями конституции и иногда дисфункцией органов, включая печеночную недостаточность. Хотя риски развития таких явлений не велики, но этого было достаточно для того, чтобы исключить этравирин из руководств США и ЕС.

Данные препараты, а также их комбинации, в России вы можете встретить под следующими торговыми марками:

• рилпивирин – Эдюрант;
• этравирин – Интеленс;
• рилпивирин + тенофовир (TDF) + эмтрицитабин (3TC) – Тенрилтаб, Эвиплера (полный режим в одной таблетке).

Из класса ингибиторов протеазы (ИП) ВИЧ актуальным следует считать лишь дарунавир. Напомним, что препарат может использоваться только в сочетании с фармакокинетическим усилителем (бустером), который не считают компонентом режима терапии – он будет в классическом режиме терапии четвертым компонентом. В качестве бустера в России доступен только ритонавир. Атазанавир можно было бы рассматривать как актуальный вариант, но из-за его способности часто вызывать гипербилирубинемию, которая может приводить к небольшой желтушности, все же данный вариант следует рассматривать, только если нет иных приемлемых альтернатив. Торговые марки дарунавира и ритонавира в РФ:

• дарунавир – Дарунавир, Дарунавир-ТЛ, Кемерувир, Презиста;
• ритонавир – Ретвисет, Ритонавир-100, Ритонавир, Ринвир, Норвир.

Ингибиторы интегразы ВИЧ (ИИ) в РA представлены долутегравиром и ралтегравиром. Оба препарата весьма актуальные, их можно встретить под следующими торговыми марками:

• ралтегравир – Исентресс;
• долутегравир – Тивикай.

Итак, повторим списком все доступные в Центрах СПИД РФ режимы, что мы рассмотрели выше и сочли актуальными без оговорок:

1. долутегравир + тенофовир + эмтрицитабин или ламивудин;
2. ралтегравир + тенофовир + эмтрицитабин или ламивудин;
3. рилпивирин + тенофовир + эмтрицитабин или ламивудин;
4. дарунавир + ритонавир + тенофовир + эмтрицитабин или ламивудин.

Впрочем, некоторые из этих схем также подойдут не всем: режимы на базе рилпивирина не следует использовать, если базовая вирусная нагрузка на момент начала терапии данным режимом более 100000 копий РНК ВИЧ в мл.

Двойные режимы

В 2019 году мы не можем обойти вниманием двойные режимы терапии, и сегодня можно перечислить в качестве потенциально актуальных четыре подобных варианта терапии. Важно понимать, что рассматривать данные режимы сегодня нужно только под руководством опытного врача, который в курсе самых последних данных исследований в области двойных режимов и в состоянии учесть все тонкости их применения.

Режим долутегравир + ламивудин сегодня имеет наилучшую базу исследований по эффективности и безопасности. Данный режим неплохо себя показал даже у наивных пациентов, то есть без исходно подавленный вирусной нагрузки. В условиях подавленной вирусной нагрузки переход на данный режим сегодня выглядит крайне надежным.

Дарунавир + ритонавир + ламивудин также имеет неплохие перспективы. Данные исследований показали очень высокие результаты, однако, исследования данного режима пока имеют достаточно скромные объемы.

Дарунавир + ритонавир + ралтегравир (последний – только в режиме дважды в день) – данный режим имеет существенные ограничения и не годен для людей с иммунным статусом менее 200 клеток в мкл или вирусной нагрузкой более 100000 копий РНК ВИЧ в мл.

Для опытных пациентов, которые уже достигли подавления вирусной нагрузки на тройных режимах, в странах ЕС и США доступен препарат Juluca (долутегравир + рилпивирин). В российских условиях этот режим также доступен, но в виде двух таблеток.

СПИД излечим

Вылечить ВИЧ-инфекцию (уничтожить все вирусы СПИДа в организме) пока нельзя. Но с помощью современной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) можно предотвратить переход ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа и избежать смерти. А если постараться, то можно спасти человека и на стадии СПИДа: вылечить оппортунистические инфекции, задавить вирус. Например, Энди Беллу, солисту Еразуры, диагноз «СПИД» был поставлен еще в 1998 году, но Энди и сегодня успешно функционирует.

Задание №1: помогите мне дополнить список более-менее известных в России живущих сейчас ВИЧ-инфицированных людей: Энди Белл (музыкант), «Мэджик» Джонсон (баскетболист).

ВААРТ подразумевает одновременный прием трех-четырех препаратов против ВИЧа. Эти 3-4 препарата человек должен принимать всю оставшуюся жизнь, каждый день, несколько раз в день – и здесь от пациента потребуется железная воля. Необходимо очень точно (с точностью до часа) соблюдать график приема препаратов. Пропуск приема приводит к тому, что ВААРТ становится бесполезным: стопроцентная точность приема препаратов дает 80% выздоровления (не-перехода ВИЧ-инфекции в СПИД), а уже 90%-ная точность дает всего лишь 40% выздоровления.

Еще одна проблема заключается в том, что антиретровирусные препараты дорогие. В Википедии написано «стоимость высококачественных препаратов, в том числе современных, составляет несколько тысяч рублей за один препарат в месяц». Примем «несколько» за 3-5, тогда стоимость месячного курса ВААРТ составит 10-20 тысяч рублей. Хорошая новость: в России эти лекарства выдаются бесплатно. Плохая новость: федеральная программа по борьбе со СПИДом закончилась в 2012 году, сейчас лекарства для ВААРТ должны покупаться за счет бюджетов регионов.

Задание №2: на дворе 2014 год. Доступны ли в вашем регионе лекарства для ВААРТ? (Москвичам можно не отвечать.)

Есть и третья проблема: препараты против ВИЧ очень токсичные (обладают большим количеством побочных действий), поэтому жить совсем уж долго и счастливо у ВИЧ-инфицированного человека вряд ли получится. «Пациенты, получающие антиретровирусную терапию в течение длительного периода, могут иметь сопутствующие заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, скелета, раковые опухоли, слабоумие. Не всегда четко понятно, являются ли эти сопутствующие заболевания следствиями ВИЧ-инфекции или побочными эффектами лечения». (Википедия) Но, по крайней мере, ВААРТ увеличивает среднюю продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных в 2 раза – это уже очень неплохо.

Развивающиеся страны против

Гуманные американские и западноевропейские производители препаратов для ВААРТ, конечно, никогда бы не стали опускать цену своих лекарств ниже 10.000 долларов за курс – ведь процесс создания этих лекарств долог и труден, а бассейн рядом со своим домом хочется не только иметь, но и периодически наполнять водой.

Но в некоторых странах встречаются правительства, думающие о своем народе, прикиньте. Например, Бразилия с 2001 по 2005 года успешно шантажировала западные фармкомпании тем, что начнет выпускать их таблетки без лицензии. Капиталисты выли, но соглашались на снижение цены. В 2006 терпение буржуев лопнуло, они отказались продавать бразильцам таблетки задёшево, после чего бразильское правительство приступило к производству препаратов на своей территории без лицензии.

Выпуск лекарств без лицензии называется «принудительная лицензия» и, в принципе, предусмотрен международными соглашениями. Но какие это потери денег для западных фармацевтов! Вот, почитайте о том, как они в аналогичной ситуации прессовали Таиланд.

До 2006 года компания Abbott продавала тайскому правительству лопинавир/ритонавир по цене 2967 дол. на пациента в год. В результате настойчивого международного давления Abbott снизила цену до 2200 дол. на пациента в год для стран со средним уровнем доходов, включая Таиланд. Однако стоимость производства этого препарата в 2006 г., по подсчетам, не превышала 400 долларов. В период с 2004 по 2006 гг. Таиланд пытался вести переговоры с правообладателями о снижении цен на эти лекарства, но существенного успеха не добился. В 2006 году власти Таиланда приняли решение начать собственное производство препаратов без лицензии (по государственному заказу).

Это решение вызвало ожесточенную реакцию СМИ, политиков, фармацевтических компаний и их лоббистских групп. Комиссар ЕС по торговле Питер Мандельсон призвал тайского министра торговли вступить в дополнительные переговоры с фармкомпаниями. Такую же позицию заняла генеральный директор ВОЗ Маргарет Чан. Международная кампания в СМИ изображала тайское правительство как военную хунту, которая занимается пиратством и не уважает права собственности. В серии редакционных статей газета "Wall Street Journal" характеризовала действия Таиланда как "принудительное изъятие иностранных патентов на лекарства" и "лобовую атаку на права собственности". источник

Ситуация с ВИЧ в России на конец 2013 года

В Российской Федерации антиретровирусную терапию получают 145 709 ВИЧ-инфицированных (95,5% от числа нуждающихся в лечении). Благодаря реализации программы лечения, летальность среди ВИЧ-инфицированных удалось снизить вдвое по сравнению с расчетными данными и стабилизировать на уровне 3% в год. Наиболее вероятной причиной сохраняющегося уровня смертности, связанной с ВИЧ-инфекцией, является позднее начало лечения: половина ВИЧ-инфицированных, взятых на лечение в 2012 г, начинала терапию на уровне СД4 ниже 200 кл/мкл.

За 9 месяцев 2013 г. зарегистрировано 54 603 новых случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации, что на 7,1% больше, чем за аналогичный период 2012 года. Основной причиной заражения ВИЧ-инфекцией в стране продолжает оставаться внутривенное введение наркотиков нестерильным инструментарием (57,9% от всех новых случаев заражения), гетеросексуальные контакты составляют 40,3%.

Среди женщин в возрастной группе 25-34 года с учтановленным диагнозом ВИЧ-инфекция живут 1,2%. Среди молодых мужчин в возрастной группе 30-34 года официально зарегистрировано 2,5% ВИЧ-инфицированных. В ряде территорий, например в Пермском крае, среди женщин в возрасте 25-34 года зарегистрировано 1,9% ВИЧ-инфицированных, среди мужчин 30-34 лет 4,1% жили с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция.

В Российской Федерации сохраняется высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией и не снижающиеся темпы прироста новых случаев заражения, активизировался выход эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию, в эпидемию вовлечены социально адаптированные люди трудоспособного возраста. источник

О вирусе, иммунитете и путях передачи ВИЧ

Вирус — это микроорганизм, способный размножаться только внутри клеток живого организма. Одни вирусы не причиняют вреда, другие могут вызывать заболевания.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это вирус, который, проникнув в организм человека, воздействует на иммунную систему, постепенно разру­шая ее.

Иммунная система защищает организм от воздействия различных чужерод­ных агентов, таких, как бактерии, грибки, вирусы, другие чужеродные белки и клетки, как попадающие извне, так и зарождающиеся в организме, напри­мер, раковые. Поэтому эта система защищает организм от различного рода инфекций и также играет важную роль в предотвращении развития онколо­гических заболеваний.

Иммунитет— результат работы иммунной системы по защите организма.

Иммунодефицит означает «ослабленный иммунитет».

Заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека, называется ВИЧ-инфекцией.

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. Это состояние, кото­рое характерно, как правило, для поздних стадий развития ВИЧ-инфекции.

Синдром — это совокупность признаков, характерных для определенного болезненного состояния.

Приобретенный — то есть, полученный в процессе жизни человека.

Организм преодолевает инфекции с помощью:

• гуморального;
• клеточного иммунитета.

Роль гуморального иммунитета основана на выработке в организме и де­ятельности антител.

Антиген — термин, обозначающий любое распознанное иммунной системой чужеродное вещество, проникнувшее в организм извне (например, вирус, бактерия, в нашем случае ВИЧ) или появившееся внутри (мутантная раковая клетка, трансплантат, т.е. пересаженный чужой орган, например почка, сер­дце).

Антитело — белковое образование, иммуноглобулин, вырабатываемое бе­лыми кровяными клетками в ответ на появление чужеродных веществ (анти­генов), в нашем случае вирусов. Антитела связываются только с определен­ными (специфичными) антигенами. Такое связывание помогает разрушать антигены.

Клеточный иммунитет основан на реакции особого вида лимфоцитов — белых кровяных телец. В плане ВИЧ-инфекции нас интересуют лимфоциты CD₄(их называют Т-помощники).

В целом организм использует клеточный иммунитет для борьбы с вирусами, в том числе и с ВИЧ.

Пути передачи ВИЧ-инфекции

ВИЧ довольно трудно заразиться, но в то же время люди могут стать ВИЧ позитивными даже после однократного контакта с вирусом.

Риск передачи ВИЧ-инфекции зависит от количества вирусов, содержащихся в биологической жидкости организма, с которой контактирует здоровый человек. Концентрация вируса неодинакова в разные периоды развития инфекции и в разных жидкостях организма у человека — источника ВИЧ-инфекции.

Биологические жидкости, в которых вирус содержится в максимальной концентрации (или концентрации, достаточной для заражения):

• кровь;
• сперма;
• вагинальный, влагалищный секрет;
• грудное молоко;
• спинномозговая жидкость (контакт с ней может произойти только в экстремальных случаях, например, травмах позвоночника с истечением спинномозговой жидкости).

в низкой концентрации (не представляющие опасности в плане заражения):

• моча;
• слезы;
• слюна;
• мокрота;пот.

Инфицирование человека вирусом происходит при попадании биологичес­ких жидкостей, содержащих ВИЧ в максимальной концентрации, в кровоток или на слизистую оболочку.

ВИЧ передается только тремя путями:

• половым

Половой путь заражения становится все более актуальным в распростране­нии ВИЧ-инфекции и составляет на сегодняшний день в Тульской области около 50% вновь выявленных случаев инфицирования. Он реализуется во время любого незащищенного (без использования презерватива) полово­го контакта при любых видах сексуальных практик (анальный, вагинальный, оральный секс).

• парентеральным или «кровь в кровь»

Данный путь передачи ВИЧ может быть реализован при использовании инс­трументов с остатками инфицированного материала или при пользовании общими иглами и шприцами, переливании зараженной донорской крови и ее компонентов и т.п. В настоящее время наиболее активно парентеральный путь передачи ВИЧ реализуется среди потребителей инъекционных наркотиков.

• от инфицированной матери ребенку

Данный путь передачи ВИЧ может быть реализован во время беременности, родов и кормления младенца грудным молоком инфицированной матери. Этот путь инфицирования реализуется в 15-45% случаев при отсутствии специальных мер профилактики. При применении полного комплекса профилактических мер у беременных ВИЧ-инфицированных женщин риск инфицирования будущего ребенка может быть снижен до 2-х и менее %.

ВИЧ не передается:

• воздушно-капельным,
• контактно-бытовым путями,
• через пищу и воду,
• через животных
• или укусы насекомых.

АРВ-препараты — антиретровирусные препараты

АРТ — антиретровирусная терапия

АГ — антигены

АТ — антитела

ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия

ВБИ — внутрибольничная инфекция

ВГ — вирусный гепатит

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВН — вирусная нагрузка

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ИБ — иммунный блотинг

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

ИФА — иммуноферментный анализ

КСР — коммерческие секс-работники

МСМ — мужчины, вступающие в сексуальные отношения с мужчинами

НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ПИН — потребители инъекционных наркотиков

РНК — рибонуклеиновая кислота

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

CD4 — клетки, несущие на своей поверхности клеточный рецептор СД4

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ или ВАРТ)

после каждой недели лечения и методики плановых перерывов ВААРТ, назначавшихся в зависимости от уровня CD4 клеток. После промежуточного анализа, показавшего высокий процент неудачи терапии в группе ВААРТ «через неделю», эту ветвь исследования остановили.
Данная работа ставила целью сравнить эффективность и безопасность непрерывной ВААРТ и ВААРТ с плановыми перерывами (ВПП) для ВИЧ инфицированных больных.
Методы и ход исследования.
В многоцентровое проспективное открытое рандомизированное исследование Staccato в 2001–04 гг. были включены 548 больных (439 – в Таиланде, 100 – в Швейцарии, 9 – в Австралии) с ВИЧ-1 инфекцией и положительным вирологическим и иммунологическим ответом на ВААРТ (CD4 подсчет не менее 350 клеток на мкл, РНК ВИЧ менее 50 копий на мл в течение 3 и более месяцев, отсутствие признаков лекарственной резистентности ВИЧ).
В Таиланде больные получали ВААРТ, включающую два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (stavudine и didanosine до марта 2003 г., tenofovir и ламивудин – с марта 2003 г. по сентябрь 2004 г., и далее – tenofovir и emtricitabine) плюс saquinavir/ritonavir (1500 mg или 1600 mg/100 mg один раз в день). В Швейцарии и Австрии больные получали различные режимы ВААРТ по усмотрению лечащего врача.
Рандомизация больных была стратифицирована по стране проживания и вирусной нагрузке до лечения. В группе ВПП больные возвращались на ВААРТ минимум на 12 недель, если CD4 уровень снижался ниже 350 клеток на мкл. Затем, если уровень CD4 повышался до > 350 клеток на мкл, ВААРТ снова прерывалась до следующего анализа крови (прием ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы прерывался на неделю раньше приема остальных препаратов).
Лабораторная диагностика проводилась каждые 4 недели в течение 12 недель и каждые 12 недель впоследствии. Конечной точкой служила доля больных с вирусной нагрузкой менее 50 копий на мл и количество принятых препаратов. Анализ проводился в соответствии с назначенным лечением (intention to treat).
Результаты.
В окончательный анализ вошли данные 284 больных, рандомизированных на прерывистую ВААРТ, и 146 больных, рандомизированных на непрерывный прием антиретровирусных препаратов.
Исходные клинико-демографические характеристики групп были сходными (46% – мужчины, средний возраст – 35,5 лет, 60% больных – в стадии А ВИЧ инфекции по классификации CDC, медиана длительности ВААРТ до исследования – 15 месяцев [6-91]).
Медиана наблюдения была равна 21,9 месяцев, что составило 746 пациенто-лет лечения, на которое больные были рандомизированы: 484 пациенто-лет ВПП и 262 – непрепрывной ВААРТ.
В течение первых 18 недель исследования возвращение на ВААРТ после планового перерыва произошло у 50% больных (n=134) из группы ВПП, а в течение 100 недель наблюдения – у 75% (n=197) больных. Более быстрому возвращению к ВААРТ способствовали бόльшая исходная вирусная нагрузка и более низкий исходный уровень CD4.
Средний уровень CD4 клеток, определенный к концу исследования в группе непрерывной ВААРТ и перед периодами возвращения на ВААРТ в группе ВПП составил 619 (от 178 до 1295) и 402 (от 102 до 1037) на 1 мкл соответственно. Средний уровень CD4 клеток в группе ВПП после повторных 12-недельных курсов ВААРТ оказался выше (484), но не достиг уровня группы непрерывной ВААРТ.
Была отмечена значительная экономия антиретровирусных препаратов в группе ВПП, больные которой получали препараты в течение 37,5% дней наблюдения в отличие от больных группы непрерывной ВААРТ, получавших препараты 99% дней. Это вылилось в экономию 61,5% противоретровирусных средств.
К концу периода наблюдения вирусная нагрузка менее 50 копий РНК ВИЧ-1 на 1 мл наблюдалась у 257 из 284 (90,5) больных из группы ВПП и у 134 из 146 (91,8%) больных, т.е. статистически значимых различий в вирусной нагрузке между группами не было (Р=0,90).
Доля больных с развившейся в ходе исследования резистентностью ВИЧ к антиретровирусным препаратам также не различалась между группами: 7 (2,5%) больных в группе ВПП и 3 (2,1%) – в группе непрерывной ВААРТ (Р=0,70).
Ни у одного участника исследования не зафиксировано новое СПИД событие. Умерли по 1 больному в каждой группе от причин, не связанных с ВИЧ инфекцией или ВААРТ.
У 17 больных (5,9%) из группы ВПП наблюдался острый ретровирусный синдром в период первого перерыва ВААРТ. Только 6 из них имели вирусную нагрузку выше, чем 100 000 копий на мл.
Диарея и нейропатия как побочные явления антиретровирусной терапии чаще наблюдались в группе непрерывной ВААРТ (23,3% против 15,8% и 4,6% против 1,9% соответственно). В группе ВПП чаще наблюдались такие явления как тромбоцитопения (2,5% против 0%) и кандидозы рта и половых органов (3,8% против 0,7%).
Выводы.
Авторы исследования констатируют тот факт, что плановые перерывы ВААРТ принесли значительную экономию антиретровирусных препаратов. При этом вирусная нагрузка у больных из группы ВПП, получивших хотя бы один 12- недельный цикл ВААРТ, не отличалась от вирусной нагрузки больных, получавших непрерывную ВААРТ.
Между тем, исследователи отмечают большее число осложнений терапии в группе непрерывной ВААРТ, более низкий уровень CD4 и большее число малых проявлений ВИЧ инфекции в группе ВПП.
Авторы исследования подчеркивают, что их результаты полностью расходятся с результатами большого многоцентрового исследования SMART , которое также сравнивало непрерывную и прерывистую методику ВААРТ, но в котором пороговым значением CD4 было 250 клеток на мкл (350 – в Staccato). Исследование SMART, набравшее 40 000 пациенто-лет терапии, было остановлено по причине значительной разницы между группами в прогрессировании ВИЧ инфекции (частота развития СПИДа/смерти – 3,2 на 100 пациенто-лет терапии в группе ВПП и 1,5 – в группе непрерывной ВААРТ).
Авторы настоящего исследования считают, что результаты исследования SMART не означают конца идеи плановых перерывов ВААРТ. Они приводят данные о том, что в Швейцарии только 40% участников ВПП ветви исследования SMART вернулись к непрерывной ВААРТ, несмотря на то, что все они были многократно проконсультированы о результатах и причинах остановки исследования.
Безопасность перерывов ВААРТ может быть увеличена, считают исследователи. У ВИЧ-больных, не имевших иммуносупрессии в анамнезе, при CD4 500 клеток на мкл на момент начала перерыва в лечении период времени, свободный от ВААРТ, вероятно, может длится несколько месяцев, пишут авторы исследования.
Источник.
Jintanat Ananworanich, et al. the Staccato Study Group, the Swiss HIV Cohort Study. CD4-guided scheduled treatment interruptions compared with continuous therapy for patients infected with HIV-1: results of the Staccato randomised trial. Lancet. Aug. 5, 2006; 368: 459–65

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения ( АМСЗ ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ < http :// www . eurasiahealth . org / aids >)