Laiveko.ru

Медицина и здоровье
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Атрезия хоан у новорожденного

Атрезия хоан у новорожденного

Арезия хоан у новорожденных – это врождённая патология, при которой нет сообщения полости носа с носоглоткой в результате их заращения. Ведущим признаком этого заболевания является нарушение дыхания через нос (носовое дыхание) различной степени выраженности.

Атрезия хоан – это тяжёлая патология новорожденных, приводящая к задержке развития, гипотрофии и истощению ребёнка, так как носовое дыхание у маленьких детей является преобладающим и, следовательно, отсутствие его приводит к трудностям во время кормления (отказ от груди, быстрая утомляемость во время кормления, увеличение времени кормления, уменьшение объёма съеденной пищи).

Что приводит к атрезии хоан у новорожденных?

Впервые атрезия хоан описана в 1829 году Отто (Otto).

По литературным данным эта патология имеет место у 1 из 7 000 новорожденных.

Возникает врожденная атрезия хоан из-за прерывания или задержки деорганизации ткани в хоанальной области. В эмбриональном развитии наступает стадия, в процессе которой происходит разграничение полости носа от краниального отдела глотки глоточно-носовой мембраной, которая состоит из слоя мезенхимы, который в свою очередь покрыт эпителием на носовой и глоточной поверхности. Между 36-м и 38-м днем у эмбриона (на стадии 10 мм) из-за рассасывания мезенхимы эта мембрана истончается и, наконец, исчезает вовсе. Это ведет к образованию первичных хоан, которые отделяются перегородкой друг от друга.

Если же мембрана не исчезает, а продолжает существовать, то это приводит к атрезии хоан. Толщина атрезии может быть различной— от тонкой пластинки до 1—1,5 см.

Виды атрезии хоан

По локализации процесса атрезию хоан делят на одно- и двустороннюю;

по распространённости – на полную и частичную;

по характеру ткани, из которой сформировано заращение – на костную, перепончатую и смешанную (костно-перепончатую. Чаще всего ( в90% случаев) наблюдается костная атрезия, реже (в 10% случаев) — перепончатая. Двусторонняя атрезия хоан у новорожденного ребёнка быстро приводит к развитию гипоксии и дыхательной недостаточности, может возникнуть асфиксия.

Причины, вызывающие атрезии хоан

Среди причин способных вызвать внутриутробное развитие атрезии хоан в отоларингологии относят хронические заболевания матери (хронический пиелонефрит, бронхит, сахарный диабет и пр.), перенесенные ею в период беременности инфекции (корь, краснуха, грипп, хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз), прием медикаментов с эмбриотоксическим действием, воздействие ионизирующего излучения и других тератогенных факторов. Также прослеживается генетическая предрасположенность к возникновению атрезии хоан.

Диагностика и лечение атрезии хоан

Для диагностики атрезии хоан используют разные методы: зондирование полости носа, рентгендиагностика с контрастным веществом. В настоящее время широкое применение получила компьютерная томография придаточных пазух носа. Двусторонние полные или частичные атрезии диагностируют у новорожденных и у детей раннего возраста. Односторонние частичные же атрезии хоан могут быть диагностированы и в более позднем возрасте, связано это с тем, что при таких атрезиях носовое дыхание лишь затруднено, а с одной стороны и вовсе не нарушено.

Лечение атрезии хоан только хирургическое (удаление ткани в хоанальной области, препятствующей сообщению полости носа с носоглоткой). Существуют несколько доступов к проведению данного вида лечения: троакарный (прокол в месте заращения с последующим введением катетера), трансназальный (эндоназальный транссептальный доступ), транспалатинный (доступ через твёрдое нёбо).

Обструкция полости носа и хоан может быть диагностирована и у взрослых, но, как правило, возникает эта патология у них в результате осложнений после хирургических вмешательств или в результате рубцовых изменений на фоне хронического воспалительного процесса.

Хирургическое лечение атрезии хоан в Национальном медицинском исследовательском Центре оториноларингологии ФМБА РОССИИ

В Отделе детской ЛОР патологии ФГБУ НМИЦО ФМБА России с успехом проводят хирургическое лечение атрезии хоан, используя разработанную авторскую методику транссептального доступа, которая позволяет сформировать хоаны, не травмируя слизистую оболочку полости носа, что имеет большое значение для профилактики рецидива заболевания и формирования синехий, то есть послеоперационных осложнений.

Пример из практики

Приводим пример из практики

Ребенок (девочка), П, 1 мес 16 дн., находилась на стационарном лечении в Научно-клиническом отделе детской оториноларингологии с 30.06.2015 по 13.07.2015 г. с основным клиническим диагнозом: Врожденная двусторонняя полная костная атрезия хоан. Сопутствующий диагноз: Перинатальное поражение ЦНС. Синдром тонусных нарушений. МАРС. Анемия легкой степени.

Мама предъявляла жалобы на отсутствие носового дыхания у ребёнка и выделение из носа слизистого характера.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы беспокоят с рождения. Ребенок родился в срок 40-41 неделя (27.05.2015), на фоне нарастания дыхательной недостаточности, через два часа после родов проведена интубация трахеи. Экстубация трахеи — 29.05.2015. С 01.06.2015 по 20.06.2015 с диагнозом нижнедолевая сегментарная правосторонняя пневмония, пиодермия, ринит, конъюнктивит девочка была на стационарном лечении в ОГБУЗ «Детской областной клинической больницы» г. Белгород. Проведено СКТ: картина двусторонней атрезии хоан. Рекомендовано консультация в НКЦО г. Москва. Ребёнок консультирован проф. Юнусову А.С. 22.06.2015 г. и направлен на хирургическое лечение в Отдел детской ЛОР патологии ФГБУ НКЦО ФМБА России.

Состояние при поступлении тяжелое.

Кожи и видимые слизистые чистые, бледные. При пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких пуэрильное, проводится в обоих легких, хрипов нет. ЧД 46 в минуту. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС 150 в минуту. Пульс удовлетворительных качеств. АД 70 / 50 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень пальпируется у реберного края, не выступает. Локальной болезненности при пальпации не выявлено. Стул 1-2 раза в день, кашицеобразный. Со стороны мочеполовой системы патологии не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Со стороны нервной системы патологии не выявлено. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

атрезия хоан

Форма наружного носа не изменена, слизистая оболочка полости носа бледно-розового цвета. Носовые ходы сужены, больше справа, за счет атрезии носовых ходов. Слизистое отделяемое в носовых ходах. Видимые нижние и средние носовые отечны, при анемизации сокращаются хорошо. Слизистая их бледно-розовая. Видимая часть перегородка носа не искривлена. Область придаточных пазух носа не изменена. Носовое дыхание отсутствует с обеих сторон. По другим ЛОР-органам без особенностей.

Формирование левой хоаны транссептальным доступом под эндотрахеальным наркозом проведено 01.07.2015 г.. Операционный и послеоперационный период без особенностей.

Трубка-протектор удалена на 11 сутки. Ребёнок выписан на 13 день после операции в удовлетворительном состоянии. Носовое дыхание восстановлено слева.

Апноэ у новорожденных

Ребенок спит

Молодым родителям, как никому другому, знакомо то чувство, когда с упованием смотришь на своего малыша, любуясь его трепетным младенческим сном. Но моментальная паника охватывает, когда становится не слышно дыхания ребенка. Чтобы не паниковать в подобной ситуации, нужно выяснить сущность проблемы и обучиться её устранению и предотвращению.

Что такое апноэ?

Апноэ у новорожденных – редкое, но серьёзное явление, за протеканием которого нужно внимательно следить. Проявляется в задержке дыхания, которая может быть как кратковременной, так и более длительной. Опасность для жизни малыша представляет отсутствие дыхания на протяжении 10 и более секунд.

Читать еще:  Мелкая сыпь на крайней плоти

Новый для себя мир ребенок встречает криком, что сигнализирует о правильной работе легочной системы: глубоко вдыхая, дети пропускают кислород в легкие, тем самым расправляя их. Из-за недостаточного поступления кислорода может наблюдаться остановка дыхания, а незрелость организма – главная причина, по которой этому состоянию подвергаются именно груднички.

Вдох-выдох

Прежде чем приступить к борьбе с апноэ, педиатры рекомендуют ознакомиться с видами дыхания у новорожденных. Ведь даже такой универсальный процесс у каждого ребенка проходит по-разному и может характеризоваться различной динамикой, ритмом и темпом.

Выделяют 4 разновидности дыхания:

  • регулярное – характеризуется стабильным поступлением воздуха с одинаковыми интервалами между вдохами и выдохами;
  • нерегулярное – прерывается и наблюдается нестабильность дыхательной системы, выраженная в неодинаковых временных интервалах;
  • периодическое – свойственны прерывания, а также смена усиленного дыхания ослабленным; подобные приступы происходят поочередно с интервалом до 3 секунд;
  • ярко выраженное апноэ – самый опасный тип дыхания, требующий постоянного контроля, так как поглощения воздуха может не быть до 10–15 секунд.

Блокировка дыхательных путей провоцирует четвертый вид дыхания младенца. И также может прекратиться поступление сигнала от центра ЦНС к дыхательным путям. Кроме отсутствия дыхания, для этого явления характерна брадикардия, когда миокард сокращается до 60 ударов в минуту.

Этот диагноз страшен тем, что длительная остановка дыхания может привести к летальному исходу. А родители о произошедшем могут узнать только наутро, потому что в большинстве случаев характерные звуки отсутствуют. Но бывают и такие случаи, когда можно расслышать сбои в дыхании ребенка, и если такое уже происходило ранее, впредь нужно быть очень внимательным и стараться больше времени проводить у кроватки.

Провоцирующие факторы

Апноэ зачастую настигает недоношенных детей, у которых в головном мозге не успел сформироваться центр регулирования дыхания. Чем раньше был рожден малыш до установленного срока – тем более вероятность появления этого диагноза. К счастью, с возрастом это проходит.

Причинами возникновения апноэ также могут быть:

  • наследственность;
  • тяжелые роды, во время которых ребенок получил травму;
  • воспаление горла и другие болезни дыхательных путей;
  • гематома мозга;
  • сбои в работе пищеварительной системы, когда содержимое желудка поступает обратно в пищевод;
  • сердечная недостаточность и другие осложнения сердечно-сосудистой системы;
  • эпилепсия, менингит, асфиксия;
  • кислородное голодание (особенно актуально для жаркого периода, когда духота не позволяет нужному количеству воздуха свободно поступать в легкие грудного ребенка);
  • болезни инфекционного характера.

У недоношенных детей апноэ может проявляться сразу после рождения. И когда врачи ставят такой диагноз – грудничка помещают под аппарат для вентиляции легких. Находится он там до тех пор, пока не окрепнет и легочная система не начнет функционировать самостоятельно.

Кювез

Ребенок при апноэ после родов помещается в кювез для новорожденных

Позднее апноэ проявляется в период от 6 месяцев до года. В таком случае безотлагательно нужно обратиться к доктору, который назначит диагностику. После года тоже могут появляться подобные патологии, но при нормальном развитии эти явления нечастые.

Характерные признаки или как распознать апноэ

Зачастую молодые родители путают апноэ с периодическим дыханием и заблаговременно бьют тревогу. Чтобы понапрасну не тратить силы и нервы, лучше ознакомиться с типичными симптомами апноэ:

  • Респираторные движения не наблюдаются (не движется грудная клетка, как это бывает в процессе нормального дыхания).
  • Брадикардия, т. е. снижение пульса до отметки ниже 100 ударов.
  • Кожа в районе носа и губ приобретает синеватый оттенок.
  • Преобладание дыхания через рот, когда ребенок пытается «поймать» воздух, которого недостаточно поступает через нос.
  • Проблемы с глотанием, что может быть обусловлено частичной блокировкой дыхательных путей.
  • Потливость.
  • Непривычное положение тела во время сна. Таким образом ребенок старается занять более удобное положение, которое компенсирует недостаточное количество поступающего воздуха лежа на спине.

Еще существует синдром обструктивного апноэ, для которого характерны непривычные признаки в форме свиста, шумов во время дыхания и звуков, подобных храпу. Наблюдается как у новорожденных, так и у детей постарше, которым уже исполнилось 2 года. Спровоцировать осложнение могут ангина или лимфоидная гипертрофия.

Методы диагностики

Чтобы меры по устранению этого патологического явления не прошли впустую, нужно верно определить причину появления апноэ и в соответствии с ней сформировать арсенал действий. Для диагностирования апноэ у младенцев используют следующие меры:

  • УЗИ сердца и головного мозга;
  • томография;
  • рентгенограмма;
  • томография магниторезонансная;
  • кардиография сердца;
  • фиксирование движения глазного яблока;
  • пульсоксиметрия;
  • прослушивание дыхательных потоков;
  • наблюдение за движением грудной клетки и анализ поведения организма во сне.

ЭКГ ребенку

Проведение кардиографии для диагностирования апноэ

При необходимости специалист назначает сразу несколько видов обследования, дополняя или сокращая имеющийся список. Данные о состоянии здоровья ребенка получают с помощью электродов, фиксируемых на теле, а также камеры и инфракрасной подсветки. Процедура обязательно должна проводиться под присмотром квалифицированных специалистов.

Лечение ночного апноэ у детей

Ночное апноэ лечат только после установления точной причины его появления, что прямым способом и влияет на дальнейший ход терапии. В целом различают 3 вида апноэ у детей:

  • центральное – причина кроется в сбоях ЦНС или недоразвитости дыхательной системы;
  • обструктивное – дословно слово «обструкция» может толковаться как закупорка, и патология «сидит» в дыхательных путях (наиболее распространенный вид апноэ);
  • смешанное – когда на задержку дыхания влияют оба фактора.

Вылечить эту патологию можно как с помощью терапевтического, так и хирургического вмешательства. Лечение в больнице происходит путем помещения ребенка в бокс, где он находится до того времени, пока характерные особенности апноэ не сойдут на нет. В это время предпринимают все усилия по восстановлению показателей здоровья, отклоняющихся от нормы.

Недоношенным детям для того, чтобы быстрее набрать массу и начать дышать самостоятельно, проводят витаминотерапию, а также вводят препараты, содержащие эуфиллин, который помогает восстановить дыхание. Особенно осторожными нужно быть мамам, чей ребенок подвержен аллергии. Ведь популярный гистаминный препарат против раздражителей «Фенистил» в качестве побочного эффекта имеет апноэ.

К терапевтическому лечению также относят такие методы:

  • стимулирование дыхательного процесса (с помощью тактильного контакта пальцем легко ударяют по тельцу, пятке или спинке);
  • инкубаторы, оснащенные вибрационным оборудованием;
  • кислородная ингаляция;
  • искусственная вентиляция легких;
  • сипап-терапия, заключающаяся в использовании специальной маски, которая надевается ребенку на ночь, чтобы не допустить остановку дыхания.

Синап-терапия

Проведение сипап-терапии для младенца с апноэ

Оказание первой помощи

Ночное апноэ у детей – серьёзное явление, и во избежание усугубления состояния ребенка, родители должны обладать приемами первой медицинской помощи. Она предполагает воспроизведение следующих манипуляций:

  • зафиксировать время начала приступа, одновременно взяв ребенка на руки;
  • начать несильно тормошить ребенка, параллельно проводя пальцем по стопе или позвоночнику (снизу вверх);
  • растереть грудную клетку, уши, ноги;
  • брызнуть на ребенка небольшое количество прохладной воды;
  • если все перечисленные методы не дали результата – приступить к искусственному дыханию. Здесь важно учитывать тот факт, что объем легких взрослого человека в разы превышает габариты детского, поэтому важно рассчитать объем воздуха, чтобы не навредить младенцу.
Читать еще:  Рассеянный склероз: Нарушения зрения

В то время, как отец или мать оказывает первую помощь, второй родитель вызывает скорую помощь.

Меры предотвращения

Всегда легче не допустить проблему, чем потом решать ее последствия, апноэ у новорожденных – не исключение. Рекомендуемая профилактика заключается в соблюдении следующих условий. Отказ от курения во время беременности. Часто это основной фактор появления апноэ. До 2-х летнего возраста ребенку желательно спать без подушки и на жестком матрасе.

Избегать ситуаций, когда ребенок спит на животе. Стараться переворачивать его на спину или бок. Температура воздуха в комнате, где спит малыш, не должна подниматься свыше 22 о С; помещение должно регулярно проветриваться. Духота способствует замедлению дыхания, поэтому не нужно заматывать недоношенных детей в кучу одеял.

До 2-х лет ребенок спит в комнате с родителями, чтобы те регулярно контролировали его сон и дыхание. Существуют специальные приборы, фиксирующие динамику дыхания ребенка, и если во время сна оно пропадет – прозвучит звук. Но использовать такие приспособления нужно только по предписанию доктора.

Итак, дети, предрасположенные к обструкции, должны находиться под наблюдением доктора. А молодым родителям в случае начала приступа нужно соблюдать спокойствие и четко выполнять все прописанные действия. С возрастом эта патология проходит и дыхание нормализируется.

Дыхательная недостаточность у новорожденных

Дыхательная недостаточность новорожденных — клинический синдром ряда заболеваний, в патогенезе которых главная роль принадлежит нарушениям легочного газообмена.

Причины респираторной патологии у новорождённых

Дыхательная недостаточность у новорожденных

I. Патология воздухоносных путей.

  • Пороки развития с обструкцией дыхательных путей (атрезия, гипополазия хоан, передние мозговые грыжи, макроглоссия, микрогнатия, врождённые стенозы гортани, трахеи, бронхов и др.).
  • Приобретённые заболевания (отёки слизистой оболочки носа, респираторные инфекции, ларингоспазм и др.).

II. Патология альвеол или паренхимы лёгких с нарушением утилизации кислорода в лёгких.

  • Респираторный дистресс-синдром (СДР I типа).
  • Транзиторное тахипноэ.
  • Синдром аспирации мекония.
  • Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.
  • Утечки воздуха, свободный воздух в грудной клетке.
  • Пневмонии.
  • Ателектазы.
  • Кровоизлияния в лёгкие.

III. Патология легочных сосудов.

  • Врождённые пороки развития сердечно-сосудистой системы.
  • Легочная гипертензия (транзиторная или персистирующая).

IV. Пороки развития лёгких.

V. Приступы апноэ.

VI. Хронические заболевания лёгких.

  • Бронхолёгочная дисплазия.
  • Хроническая лёгочная недостаточность недоношенных.
  • Синдром Вильсона-Микити.

VII. Внелегочные причины расстройств дыхания.

  • Застойная сердечная недостаточность разного генеза.
  • Повреждения головного и спинного мозга.
  • Метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, нарушение электролитного обмена).
  • Шок (после кровопотери, септический).
  • Миопатии.
  • Синдром отмены лекарств, влияющих на ЦНС ребенка.
  • Врождённый гиповентиляционный синдром.

Наиболее частой причиной дыхательной недостаточности у недоношенных новорождённых является синдром дыхательных расстройств — заболевание, связанное с недостаточной продукцией или избыточной инактивацией сурфактанта в лёгких.

Клинические проявления синдрома дыхательных расстройств:

  • Одышка (более 60 дыханий в 1 минуту).
  • Экспираторные шумы, называемые "хрюкающим выдохом".
  • Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок); парадоксальное дыхание (западение передней брюшной стенки на вдохе); раздувание щек (дыхание "трубача"). Аускультативно: резко ослабленное дыхание, возможно появление высоких сухих, крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов.
  • Напряжение крыльев носа.
  • Приступы апноэ.
  • Цианоз (периоральный, позднее акроцианоз или генерализованный) на фоне бледности кожных покровов.
  • Ригидный сердечный ритм. Аускультативно: Нарушения сердечно-сосудистой деятельности: низкая лабильность сердечного ритма, тахи-, затем брадикардия, глухость тонов сердца, систолический шум.
  • Пена у рта.
  • Гипотермия.
  • Вялость, бедность движений, гипорефлексия вплоть до адинамии, артериальная и мышечная гипотония.
  • Олигурия.
  • Срыгивания, вздутие живота.
  • Большие потери первоначальной массы тела.
  • Периферические отеки подкожной клетчатки.

Для оценки тяжести СДР у новорождённых используется шкала Сильвермана:

Признак

0 баллов

1 балл

2 балла

Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъёме передней рюшной стенки на вдохе

Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъёма передней брюшной стенки на вдохе

Втяжение межребий на вдохе

Втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе

Движение подбородка при дыхании

Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт

Опускание подбородка на вдохе, рот открыт

Экспираторные шумы (“экспираторное хрюканье”) слышны при аускультации грудной клетки

Экспираторные шумы (“экспираторное хрюканье”) слышны при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа

При суммарной оценке в 10 баллов – крайне тяжёлый СДР; 6-9 баллов – тяжёлый;

5 баллов – средней тяжести; менее 5 баллов – лёгкий, начинающийся СДР.

Обследование:

  1. Мониторный контроль
    • ЧД, ЧСС, АД, сатурация кислорода — SaO2 (по возможности)
    • контроль веса ребёнка 1-2 раза в сутки
    • оценка по шкале Сильвермана каждый час
    • температура тела
    • диурез
  2. Клинический анализ крови + гематокрит.
  3. Кислотно-основное состояние (КОС), газовый состав крови.
  4. Уровень гликемии.
  5. Электролиты крови (K, Ca, Mg, Na).
  6. Рентгенография грудной клетки.
  7. ЭКГ.
  8. По показаниям — мочевина крови, билирубин, общий белок, коагулограмма.
  9. По показаниям – посев крови, содержимого трахеи.

Лечение:

1.Поддержание нормальной температуры тела (>36,5°С).

  • Ребенка поместить в кувез (t — 34-36°С). На голову надеть шапочку, на ноги носочки.
  • Не допускать охлаждения при осмотре ребёнка!
  • Оптимально – использовать сервоконтроль.

2.Поддержание проходимости дыхательных путей.

  • положение со слегка запрокинутой головой (“поза для чихания”), под верхнюю часть грудной клетки подложить валик толщиной 3-4 см.)
  • каждые 2-3 часа изменять положение ребенка (поворот слегка набок, на живот и др.)
  • по показаниям санация трахеи.

3. Энтеральное питание, как правило, начинают на 2-3 сутки жизни после стабилизации состояния (уменьшение одышки, отсутствие длительных апноэ, упорных срыгиваний). Способ кормления – рекомендуется орогастральный зонд (преимущественно – разовый). Режим введения – непрерывный (с помощью инфузионного насоса) или дробный (частота 8-12 раз в сутки). Оптимально – кормление сцеженным нативным материнским молоком. В динамике при улучшении состояния ребёнка (отчётливые глотательный, сосательный рефлексы) – кормление сцеженным материнским молоком из пипетки, шприца, ложки, мензурки с возможным переходом в дальнейшем на сосание ребёнком груди матери.

Наличие значительного количества застойного содержимого в желудке, упорные срыгивания или рвота с примесью желчи, вялая или усиленная перистальтика кишечника, кровь в стуле, симптомы раздражения брюшины служат противопоказанием для начала энтерального питания. В этих случаях ребенок нуждается в проведении парентерального питания.

4. Оксигенотерапия различными методами, в зависимости от тяжести СДР:

  • ингаляции кислорода.

Могут проводиться с помощью палаток, масок, назальных катетеров, а также при прямой подаче кислорода в кювез. Кислород должен быть тёплым (кислород подогревать!) и увлажнённым, чтобы предотвратить избыточные потери тепла и жидкости. Необходимо поддержание сатурации на уровне 90-95%.

  • метод спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД).

СДППД проводится с помощью назальных канюль (требует большого потока газа), лицевой маски (фиксируется с помощью эластических завязок или сетчатого бинта), через интубационную трубку. Концентрация кислорода 50-60 % , влажность 80-100 %, температура смеси 36,5-370 С, скорость не менее 3 л/мин. Начинают с давления 3-4 см водного столба. Если сохраняется гипоксия, давление увеличивается на 1-2 см водного столба (не > 8 см. вод. ст.) или повышается концентрация кислорода в смеси до 70-80%.

Читать еще:  Пропали позывы к мочеиспусканию

На практике ППД применяется при лечении среднетяжелых форм СДР, при оту-чении больных от респиратора, а также для профилактики и лечения приступов ап-ноэ у недоношенных детей.

Противопоказания к методу ППД:

  • гиперкапния (РаСО2 >50 мм рт.ст)
  • гиповолемия;
  • шок;
  • пороки развития верхних дыхательных путей.
  • искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Среди показаний наибольшую практическую значимость имеют клинические критерии:

  • резко увеличенная работа дыхания в виде тахипноэ более 70 в минуту, выраженного втяжения уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области или дыхания типа "качелей" (соответствует оценке по шкале Сильвермана 7-10 баллов),
  • часто повторяющиеся приступы апноэ с брадикардией и цианозом, из которых ребенок не выходит самостоятельно.

Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава крови:

  • SaО2 < 90% на фоне оксигенации 90 -100% кислородом.
  • PCO2 > 60 мм рт.ст..
  • рН<7.20.

Стартовые параметры вентиляции:

  • концентрация кислорода / FiО2 — 50-60% (0.5-0.6)
  • поток воздушно-кислородной смеси (Flow) — 5 -6 л/мин
  • время вдоха (Ti) — 0.4-0.6 сек
  • время выдоха (Те) — 0.6-0,8 сек
  • частота дыхания (R) — 40-60 в 1 мин
  • соотношение времени вдоха и выдоха (Ti:Te) — 1:1.5
  • пиковое давление вдоха (PIP) — 20-25 см вод.ст.
  • положительное давление в конце выдоха (PEEP )- +3-4 см вод.ст.

Выбор метода оксигенотерапии:

  • При лёгком СДР (оценка по шкале Сильвермана менее 5 баллов) можно ограничиться подачей кислорода со скоростью 1-2 л/мин в кювез или под лицевую маску. Это повысит содержание кислорода в дыхательных путях до 25-30%. При отсутствии положительной динамики назначается кислородотерапия методом СДППД через носовые канюли.
  • При среднетяжёлом СДР (5 баллов) требуется подача кислорода 2-4 литра в минуту через кислородную палатку или плотно наложенную маску, а новорождённым с массой менее 1250 г. – СДППД через носовые канюли или интубационную трубку, хотя предпочтительной является аппаратная ИВЛ. Однако, всем новорождённым может проводится СДППД или через носовые канюли, или через интубационную трубку. Показанием к применению СДППД у новорождённых является падение сатурации ниже 90% при дыхании 60% кислородом.
  • При СДР тяжёлой степени необходимо немедленно начать ИВЛ через интубационную трубку респиратором или при его отсутствии дыхательным мешком типа Амбу до приезда реанимационной бригады.

5. Поддержание водно-электролитного баланса, потребности в жидкости и электролитах должны определяться строго индивидуально.

Ориентировочные потребности в жидкости детей на первой неделе жизни (в мл/кт/сут)

Подход к ребенку со свистящими хрипами

Бронхиальная астма относится к наиболее частым хроническим.

Бронхиальная обструкция может быть как легким, доброкачественным, самостоятельно проходящим состоянием, так и симптомом тяжелых респираторных заболеваний. Роль лечащего врача состоит в том, чтобы попытаться поставить верный диагноз в максимально короткие сроки, потому что от этого зависит тактика лечения и прогнозирование осложнений.

Наиболее вероятным диагнозом у детей с рецидивирующими обструктивными хрипами является бронхиальная астма (независимо от возраста начала обструкции, наличия сопутствующих симптомов атопического заболевания, причины возникновения данного обострения или частоты обострений). Тем не менее, и другие заболевания могут проявляться бронхообструкцией в детском возрасте, и наоборот — пациенты с бронхиальной астмой могут не иметь свистящих хрипов. Дифференциальный диагноз обструктивных хрипов включает в себя различные врожденные и приобретенные заболевания: (см. таблицу 1).

таблица 1

Стартовый подход к ребенку с бронхиальной обструкцией состоит в исключении альтернативных диагнозов, а затем, если складывается подозрение о бронхиальной астме – проведении проб с бронхолитиками.

В данной статье будет рассмотрен диагностический подход к обструктивным хрипам у детей. Обзор причин неастматических хрипов у детей, а также диагностика и лечение бронхиальной астмы будут рассмотрены отдельно. Вирус-индуцированные свистящие хрипы, а также принципы тактики у детей с острой дыхательной недостаточностью также разбираются в других статьях справочника UpToDate

Обструктивные хрипы. Определение и физиология

Вакцинация от пневмококка. Влияние на заболеваемость отитом

Почти полное исчезновение 13 серотипов пневмококка, включ.

Хрипы, вызванные крупнокалиберной или центральной обструкцией дыхательных путей, имеют постоянный акустический характер по всей поверхности легких, но изменяются по громкости в зависимости от расстояния до места обструкции. Такие хрипы называют одноканальными или монофоническими хрипами. Напротив, обструкция мелкокалиберных дыхательных путей имеет изменчивую акустическую картину в разных участках легкого, звуки различаются по качеству и акустическому характеру, и называются многоканальными, или полифоническими.

Некоторые эксперты пытаются различать, помимо прочего, еще и доминирующую частоту или высоту хрипов, предлагая разделять хрипы с частотой выше и ниже 400 Гц. Однако клиническое значение такой классификации, даже если оно существует, пока не определено.

Анамнез

При наличии указаний на обструктивные хрипы в анамнезе крайне важно попросить пациента или родителей описать то, что они чувствуют/слышат. Нередко словом «хрипы» пациенты называют любое необычно шумное дыхание, в том числе храп, сопение носом, собственно обструктивные хрипы, влажные хрипы, или стридор. В случаях, когда жалобы родителей являются единственным указанием на наличие хрипов, а при аускультации они не определяются, важно исследовать функцию внешнего дыхания.

Было проведено несколько исследований, которые сравнивали частоту жалоб родителей на хрипы у детей раннего возраста с ОРВИ, с частотой клинически подтвержденных хрипов у этих детей. Совпадение родительских жалоб и клинической картины составляло менее 50%. 14% родителей использовали термин «хрипы» для описания других шумов, обычно – из верхних дыхательных путей.

Внебольничная пневмония у детей. О выборе антибиотиков

Сравнительная эффективность эмпирической антибиотикотерапии .

Тем не менее, всегда есть вероятность того, что изначальная причина уже осложнилась вторичным процессом, что делает диагностику на основе характера кашля значительно более сложной (например, механическая обструкция может привести к нарушению клиренса слизи, что приводит к инфекции дыхательных путей и влажному характеру кашля).

Среди детей в возрасте до двух лет частота респираторных заболеваний с обструктивными хрипами составляет около 30% с пиком в возрасте от двух до шести месяцев. Как правило, эти дети имеют классические симптомы катара, переходящие в кашель, свистящие хрипы, иногда – одышку в течение трех-пяти дней; разрешение этих симптомов происходит постепенно и занимает обычно около двух недель. Эти симптомы с переменным успехом реагируют на введение бронходилятаторов и системных глюкокортикоидов и вовсе не реагируют на введение антибиотиков, отхаркивающих или антигистаминных препаратов. У половины таких детей светлые промежутки без симптомов чередуются с рецидивами бронхиальной обструкции на фоне вирусной инфекции.

Критерии для постановки диагноза бронхиальной астмы и начала лечения подробно обсуждаются в отдельной статье и в таблицах 3 и 4.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector